Mission d'information situation psychiatrie mineurs en France

Réunion du 25 janvier 2017 à 14h35

Résumé de la réunion

Les mots clés de cette réunion

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  • pathologie
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Sommaire

La réunion

Source

Le compte rendu de cette audition sera publié ultérieurement.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Mesdames, merci tout d'abord d'avoir accepté notre invitation. La protection maternelle et infantile, compétence des départements est très souvent présente dans nos débats au Sénat. Dans le cadre de notre mission d'information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs, la question de la détection précoce et celle des liens entre médecins spécialisés dans la prise en charge psychiatrique des mineurs et les médecins des autres structures de prise en charge, école notamment, se pose de manière aiguë. Nous avons donc souhaité vous entendre afin de connaître votre analyse de la situation et des besoins en matière de prise en charge psychiatrique des mineurs du point de vue de la Protection maternelle infantile (PMI). Je vous passe donc la parole après quoi notre rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront quelques questions. Je rappelle que notre audition est ouverte au public et à la presse.

Docteur Maryse Bonnefoy, médecin au centre de PMI de Lyon. - Nous parlons ici de notre place de médecins de PMI, médecins assurant des actions de prévention précoce et de dépistage. Des médecins aussi qui doivent être capables d'assurer le suivi et l'accompagnement des publics reçus dans le cadre d'une prise en charge globale. Nous avons cinq publics prioritaires : les jeunes, les femmes enceintes, les enfants de moins de six ans, les enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) et les professionnels des modes d'accueil de la petite enfance. Nos remarques et nos propositions sont centrées sur les besoins de l'enfant, en particulier des tout-petits, dont le développement au cours des premiers mois de la vie est très sensible. L'enfant est capable de développer des relations d'attachement avec les personnes qui s'occupent de ses besoins primaires et de ses besoins particuliers s'il est en situation de handicap. Mais il faut aussi que ces personnes soient prêtes à partager ses émotions. Le bébé, dès trois mois, manifeste des réponses différentes selon les personnes présentes et développe des liens affectifs spécifiques avec celles qui prennent soin de lui. Les parents sont le plus souvent les premières figures d'attachement. Pour développer l'estime de soi et ses compétences sociales, l'enfant a besoin d'interactions compréhensibles, prévisibles et régulières. Le soin à l'enfant est indissociable du travail auprès de ses parents. Nous constatons régulièrement l'effet positif d'un mode de garde extérieur quand les liens des enfants avec leurs parents sont difficiles et nécessitent une guidance et un accompagnement. La PMI est souvent très présente pour soutenir la socialisation de l'enfant également quand ses parents ont besoin de répit pour des enfants présentant des troubles de développement. Il faut pour autant assurer un soutien et pouvoir offrir une supervision psychologique ou des temps de synthèse avec les professionnels de l'accueil de la Petite enfance et le secteur de la pédopsychiatrie. Notre accompagnement et celui des établissements d'accueil ne peuvent pas se substituer aux soins psychiques. La particularité du champ périnatal est que les frontières du normal et du pathologique sont incertaines : elles se situent dans un registre dynamique où une grande partie du soin consiste à favoriser ou à créer des conditions qu'on juge favorables à la meilleure évolution possible de l'enfant. La famille y joue donc un rôle capital et souvent cette part du soin n'est abordable qu'au plus près de ses conditions de vie. Il faut ainsi tenir compte des aspects développementaux de l'enfant mais aussi des difficultés parentales, sociales ou psychologiques. Nous nous situons ainsi dans ce champ comme professionnels de PMI.

Ma collègue, le Dr Sylvaine Gissinger, va à présent vous présenter les problèmes rencontrés de façon générale, en raison notamment d'un meilleur dépistage des troubles envahissants du développement.

Docteur Sylvaine Gissinger, pédiatre. - Les problèmes que nous rencontrons sont parfois majorés en raison d'un meilleur dépistage actuel de l'autisme. En effet, la prise en charge pluridisciplinaire nécessite beaucoup de temps et d'investissement pour les équipes pédopsychiatriques et ralentit, de ce fait, la prise en compte des nombreux autres problèmes ou pathologies que nous rencontrons, à savoir des problèmes d'accordage parents-enfants, la dépression parentale ou de l'enfant, le retard psychomoteur ou psycho-intellectuel, ou encore le trouble du comportement.

La pénurie des pédopsychiatres et des autres professionnels des centres médico-psychologiques (CMP) domine et entraine des difficultés d'accès aux soins avec des délais de prise en charge allant de six à dix-huit mois, alors que l'adhésion de la famille pour ces soins a dû être travaillée pendant plusieurs mois en amont de l'adresse elle-même. Quel sens cela peut-il avoir pour les familles ? Cette pénurie de professionnels ne peut se compenser par un bon réseau ou un bon maillage seulement ! Les diagnostics et prises en charge en sont retardés, alors que nous connaissons tous l'intérêt d'un diagnostic précoce, décrit et reconnu depuis longtemps. Nous savons tous également que les prises en charge précoces sont hautement souhaitables et recommandées.

Dépister précocement, sans pouvoir proposer une prise en charge précoce, individuelle et adaptée, induit des conséquences lourdes pour l'enfant et sa famille. Du fait de la diminution des CMP, les distances aux soins augmentent ; cette situation est particulièrement vraie en milieu rural où le regroupement des consultations entraîne de longs trajets pour les familles. Les inégalités entre territoires sont accrues, du fait que les Agences régionales de santé (ARS) ne prennent pas en compte les pédopsychiatres libéraux pour déterminer l'inter-secteur en fonction de la population.

Les services de pédopsychiatrie sont sectorisés. Or, les prises en charge au sein des CMP sont souvent hétérogènes et cette organisation sectorisée ne permet pas toujours de respecter les choix des parents. Nous ne souhaitons pas prendre position pour un type de thérapie unique mais nous aimerions que le choix des parents puisse être pris en compte. La mise en place d'interventions globales est souvent difficile, avec des demi-postes d'orthophonie, de psychomotricienne dans les CMP. Les familles doivent alors aller en secteur libéral pour les soins d'orthophonie et de psychomotricité, ce qui peut induire des délais d'attente importants. Les familles se perdent alors dans un méandre d'interlocuteurs, de lieux ou encore d'organismes parfois décourageants. Mais cette double prise en charge doit rester possible, afin que ni les enfants, ni les professionnels ne soient pénalisés financièrement.

L'impossibilité de prescrire des prises en charge par les psychologues et les psychomotriciens en libéral, faute de leur remboursement, amène à faire des demandes à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais cette prise en charge n'est pas toujours acceptée car l'enfant n'est pas toujours dans le champ du handicap. Ne faudrait-il pas mieux être préventif ? Ce passage par la MDPH, dès qu'il y a une difficulté pécuniaire pour la famille, pour avoir les aides financières et humaines n'est pas simple. Tous les enfants relevant de soins pédopsychiatriques ne sont bien sûr pas nécessairement du côté du handicap mais ce passage obligé peut accroître la difficulté pour les familles d'admettre la nécessité de soins pour leurs enfants et retarder, voire compliquer, la prise en charge ou cristalliser le problème de l'enfant qui existe, peut-être, à un instant donné seulement.

La prise en charge de pathologies lourdes retarde, voire empêche, parfois d'autant le travail de prévention pour des situations plus légères qui en ont pourtant vraiment besoin, au risque de voir les pathologies s'aggraver et la santé des enfants se détériorer. Nous assistons à la diminution, voire à l'absence, de la guidance parentale dans les CMP, faute de personnels. Des prises en charge trop cloisonnées entre l'ASE, les services éducatifs, les CMP, entraînant des ruptures ou des retards de prise en charge. Comment peut-on développer les partenariats pour éviter ces ruptures quand les professionnels de chaque service manquent de temps pour les missions primaires ? Actuellement, la priorité absolue accordée au traitement des informations préoccupantes risque de se faire au détriment du travail global dans les services départementaux concernés et peut également aggraver l'état psychologique de certains enfants. Comment répondre aux besoins pour des problèmes plus intenses, plus urgents pour les enfants de l'ASE qui demandent des réponses adaptées ? J'ai en tête l'exemple de ces enfants ayant des pathologies lourdes qui passent de nombreux mois en foyer de l'enfance, sans prise en charge adaptée, faute de place dans un établissement spécialisé.

Nous déplorons le manque de partenariats entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie, un manque de pédopsychiatres de liaison avec l'hôpital et en ambulatoire, mais aussi entre les services de psychiatrie adulte et les maternités. Nous déplorons également l'insuffisance des unités mères-enfants, le manque de jardins d'enfants et de familles d'accueil thérapeutique. Nous déplorons aussi la rareté, voire l'absence, de structures adaptées aux soins et à l'éducation des enfants présentant certaines pathologies lourdes, conduisant à des retards de prise en charge ou à éloigner les enfants de leurs parents. Beaucoup d'instituts médicaux éducatifs (IME) ou d'instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) sont avec internat en raison notamment des coûts financiers des transports pour les établissements par exemple, même pour de très jeunes enfants. C'est vrai dans les métropoles et plus encore dans les départements ruraux. On adresse d'ailleurs un grand nombre d'enfants en Belgique, faute d'établissements en France. En ce qui concerne les adolescents, il faut réfléchir à la question des tentatives de suicide, des hospitalisations en service adulte, des insuffisances de prises en charge et au passage entre service de psychiatrie de l'enfant vers celui de psychiatrie adulte, qui n'est simple ni pour les jeunes ni pour les parents. On manque également de maisons des adolescents en zone rurale.

Docteur Colette Bauby, médecin pédopsychiatre au centre de PMI de Gennevilliers. - Nos propositions sont les conséquences des problèmes que nous venons d'évoquer. Nous sommes des professionnelles de première ligne dont la mission est d'assurer le développement global de l'enfant le meilleur possible. Il est nécessaire d'élaborer des dispositifs qui rapprochent la dimension pédiatrique de la dimension pédopsychiatrique. Pour ce faire, il faut actuellement une convention entre les services de PMI et de pédopsychiatrie mais celle-ci n'est pas pour autant pérenne. Il existe pourtant de multiples exemples de travail en commun, à l'instar de la collaboration conduite dans le Département de la Côte d'Or par le Dr Fritz, alors médecin responsable. Je participe à un groupe d'accueil parents-enfant, qui a commencé ses travaux à Gennevilliers, en janvier 1998 et qui s'est transformé en une unité de petite enfance au sein du CMP qui assure également des consultations, le travail avec une psychomotricienne et une prise en charge beaucoup plus large des enfants. Ces activités font l'objet d'un rapport que je laisse à votre disposition. En France, de nombreux moyens de travail commun ont été créés par des centres de PMI et de pédopsychiatrie : des pédiatres travaillent ainsi dans les CMP et organisent des consultations conjointes tandis que des pédopsychiatres et des psychologues travaillent en PMI. De telles démarches, qui aboutissent à un soin commun et au partenariat si important pour la prise en charge des enfants, doivent être développées. A l'issue de vingt années d'expérience, il me paraît judicieux qu'un pédopsychiatre soit présent à chaque inter-secteur de pédopsychiatrie. A trop séparer ce qui concerne le corps et l'esprit, on fait fausse route. Ces réflexions, qui concernent les tout-petits, sont aussi valables pour les plus grands.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Ne faudrait-il pas qu'il y ait un pédopsychiatre dans chaque service de PMI ?

Dr Colette Bauby. - Peut-être. Telle a également été ma réflexion lorsque j'ai préparé cette audition.

Dr Sylvaine Gissinger. - En général, les PMI comprennent au moins des psychologues.

Dr Colette Bauby. - En effet, la présence de psychologues est plus fréquente dans les PMI. Il faut également augmenter la capacité de formation initiale des différents professionnels spécialisés - les pédopsychiatres, les psychologues, les orthophonistes ou encore les psychomotriciens - ainsi que leur formation continue, de façon à pouvoir recruter plus de professionnels dans les inter-secteurs de pédopsychiatrie, tout en conservant la pluridisciplinarité. Il est nécessaire d'assurer des formations communes entre les professionnels qui s'occupent des enfants. Les professionnels de PMI doivent être formés en même temps que les professionnels de pédopsychiatrie. L'inter-secteur dans lequel je travaille comprend cinq communes, parmi lesquelles Gennevilliers et Clichy. Nous allons y créer une formation, dans le cadre du plan de travail pour les enfants autistes, destinée aux assistantes maternelles et les professionnels des établissements d'accueil du jeune enfant, ainsi que les enseignants.

Notre troisième piste de propositions vise à permettre et à garantir la compatibilité des prises en charge par les différentes structures que sont les Centres d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP), les Centres médico-psychologiques (CMP) ou encore les professionnels libéraux. En effet, les établissements ne peuvent tout assurer pour un même enfant qui doit parfois consulter un orthophoniste ou un psychomotricien dans le secteur libéral. Il faut ainsi assurer des possibilités de passerelles et de complémentarité entre les divers organismes qui existent, tout en assurant les possibilités de remboursement. Il faut pouvoir réaliser tout ce qui est utile et nécessaire pour un enfant.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Est-ce que le réseau peut apporter une ébauche de réponse à vos préconisations ?

Dr Colette Bauby. - Ma collègue, le docteur Maryse Bonnefoy, abordera cette question des réseaux dans le traitement de l'autisme.

Dr Sylvaine Gissinger. - La question des réseaux se pose également pour le suivi des enfants vulnérables. Certains fonds de l'ARS peuvent abonder le suivi des enfants en secteur libéral s'il n'y a pas d'autres solutions.

Dr Colette Bauby.°- Il faudrait pouvoir trouver des solutions qui ne soient pas stigmatisantes. Un enfant qui présente des troubles du comportement n'est pas forcément handicapé et il est assez troublant de devoir passer par la MDPH pour obtenir une auxiliaire de vie scolaire qu'on désigne désormais comme une aide humaine.

J'entends que l'orientation par la MDPH présente une dimension stigmatisante mais elle permet d'obtenir certains financements. Sans doute, trop d'enfants peuvent être orientés vers la MDPH sans relever du handicap au sens strict. Les familles disent parfois l'inverse. De telles situations s'avèrent fort compliquées !

Dr Colette Bauby. - L'incitation financière biaise également les choses.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

La psychologue ne relève pourtant pas de la MDPH !

Dr Maryse Bonnefoy. - Demander l'allocation enfant handicapé permet de payer les psychomotriciens ou l'ergothérapeute.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Pensez-vous que ces prises en charge pourraient être financées autrement ?

Dr Colette Bauby. - Si les psychomotriciens et les psychologues étaient pris en charge par la Sécurité sociale, il y aurait moins de dérapage.

Nous sommes un certain nombre d'élus départementaux dans notre mission d'information qui sont en prise directe avec la PMI. Votre constat était relativement pessimiste. Aussi, y-a-t-il des facteurs d'espoir dans nos départements ? La question de l'harmonisation des dispositifs sur l'ensemble du territoire national implique celle des moyens. Point n'est en effet besoin d'emboliser la MDPH qui est suffisamment sollicitée si l'on peut trouver une solution. Il serait également intéressant de renforcer la présence des psychologues à l'école.

Dr Colette Bauby. - En effet, les psychologues à l'école seraient indispensables.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Parmi les préconisations les plus concrètes possibles, le remboursement d'une sorte de panier de soins psychologiques serait une option évitant de passer par les MDPH déjà surchargées et d'éviter que les organes concernés déclinent leurs responsabilités en matière financière. Faire en sorte que les psychologues cliniciens, qui suivent des enfants, puissent être remboursés à hauteur par exemple d'une dizaine de séances, a d'ailleurs fait l'objet de demandes récurrentes durant nos précédentes auditions.

Dr Colette Bauby. - A l'instar de ce qui se produit pour les maisons des adolescents (PASSADO). Dans certains cas, une telle démarche pourra s'avérer suffisante.

C'est si ce panier de prise en charge s'avère insuffisant que la MDPH pourra alors être sollicitée.

Dr Maryse Bonnefoy. - L'idée sous-jacente à la constitution de réseaux dédiés aux enfants vulnérables est de proposer aux familles des temps de psychomotricité ou d'ergothérapie qui soient pris en charge. Tous ces actes hors-nomenclature nous posent vraiment problème malgré leur nécessité. Dans les secteurs les plus précaires, le réseau des enfants vulnérables de Lyon propose une prise en charge conjointe en orthophonie et en psychomotricité avec des groupes de parents.

Comment définissez-vous la grande vulnérabilité ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Dans le réseau préalpin, cette grande vulnérabilité est définie par la prématurité, intervenant avant trente-deux semaines d'aménorrhée, ou les séquelles d'un accident périnatal, ainsi que l'ensemble des enfants présentant une pathologie génétique ou un trouble du développement, voire ceux dont les parents ont eux-mêmes des troubles psychiatriques.

Cette définition est de nature plus sanitaire plus que sociale ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La grande précarité est aussi prise en compte.

Quel regard portez-vous sur l'évolution de votre profession ainsi que sur l'application de la loi du 5 mars 2007 ? Vous avez évoqué les informations préoccupantes dont le traitement peut prendre beaucoup de temps. Cette loi a-t-elle permis des avancées ou, au contraire, engendré des difficultés supplémentaires ?

Dr Colette Bauby. - J'ai été médecin dans les Hauts-de-Seine entre les années 1970 et 2010 où le service de PMI a connu une montée en charge durant mes premières années d'exercice. Ce service est malheureusement aujourd'hui en cours de destruction. A terme, il ne restera plus qu'un seul centre de protection maternelle et infantile par ville, quelle que soit sa dimension. De ce fait, le service proposé, tant aux enfants, aux jeunes, aux parents, qu'aux femmes enceintes, n'a plus à rien à voir avec ce qui était proposé il y a une décennie. Le travail de dépistage et de prévention primaire et globale ne peut plus être conduit, ce qui est extrêmement problématique dans ce département. Notre groupe de travail associant le service de pédopsychiatre à la PMI repose sur une convention qui ne devrait pas être renouvelée, ce qui me paraît fort dommageable.

L'extinction de la PMI s'impose-t-elle à vous, puisque les médecins ne sont plus attirés par ce métier, ou met-elle en cause une volonté politique ?

Dr Maryse Bonnefoy. - La Métropole de Lyon vient de recruter un certain nombre de jeunes médecins et nous accueillons des internes qui peuvent ensuite décider d'opter pour cette spécialité. Je ne pense pas qu'une baisse des vocations soit inéluctable et à l'origine de cette extinction. Avec les difficultés des autres services, notamment hospitaliers ou pédopsychiatriques, la PMI est revenue sur le devant de la scène avec les demandes de dépister les situations le plus précocement possible avec des visites de puéricultrices à domicile. Nous avons ainsi été davantage demandés par la suite.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Heureusement, de nombreux départements possèdent un service de PMI qui fonctionne. Dans vos départements respectifs, certaines missions ont-elles été reprises par d'autres collectivités et, si tel est le cas, pour quelles raisons ? Les bilans sensoriels pour les enfants de quatre ans y sont-ils conduits et selon quel taux ?

Dr Sylvaine Gissinger. - On parle désormais d'un bilan sensoriel tandis qu'auparavant, on conduisait un bilan de santé plus global qui impliquait un dialogue avec les parents, le cas échéant. Les exigences ont ainsi été diminuées.

Ce n'est pas vrai que dans ce domaine. On peut également évoquer la diminution de la médecine scolaire.

Dr Sylvaine Gissinger. - Le déconventionnement des actes de PMI par la Caisse d'assurance maladie a induit, pour le seul département du Val-de-Marne où je travaillais, une perte d'un à deux millions d'euros ; les actions conduites par les PMI s'en trouvant fatalement diminuées. L'application de la loi du 5 mars 2007 a progressivement congestionné la PMI au profit de la protection de l'enfance. Comme médecin de circonscription d'action sanitaire et sociale, mon temps s'est progressivement accentué vers la protection de l'enfance, au détriment des actions de prévention primaire.

Un tel constat correspond à la situation de nombreux départements qui connaissent une augmentation des informations préoccupantes induisant celle des enfants placés confiés au président du département. A moyens constants, une telle situation est déjà compliquée, alors que dire lorsque les moyens diminuent !

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Vu le nombre des mineurs isolés dont il faut s'occuper, on atteint manifestement la limite de l'exercice ! Il est nécessaire de trouver des solutions puisque ces nouvelles missions doivent être assumées au détriment des fonctions initialement attribuées aux services !

Dr Colette Bauby. - De ce fait, le travail de prévention globale ne peut plus être conduit. L'aide sociale à l'enfance connaît une situation analogue, avec une charge de travail grandissante qui contraste avec une baisse de ses personnels. Ainsi, nous avons accueilli dans notre groupe d'accueil un petit enfant, placé au mois de juin après avoir changé de famille parce que l'assistance familiale était surchargée. En effet, l'aide sociale à l'enfance n'a eu ni le temps ni les moyens de prévenir la mère elle-même handicapée, physique et mental, de ce changement familial. C'est là un cas de maltraitance institutionnelle !

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

S'agissant à nouveau de la loi du 5 mars 2007 qui a été importante pour la protection de l'enfance, comment effectuez-vous l'examen du quatrième mois de grossesse et que vous apporte-t-il en termes de périnatalité ?

Dr Colette Bauby. - Cet examen est très important mais doit être conduit dans le respect des parents par les sages-femmes. Il ne faut pas forcément dévier tout de suite vers la protection de l'enfance. Un tel état d'esprit prévaut depuis plusieurs années.

C'est certes un risque, du fait de la définition de cet examen par la loi elle-même. Parvenez-vous à organiser cet examen dans les structures qui sont les vôtres ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Conduire un tel examen est très complexe, en raison du manque grandissant de sages-femmes qui accomplissent un travail remarquable, lorsqu'elles peuvent le faire, notamment dans les milieux de grande précarité. Leur action préventive est remarquable et permet d'éviter le sur-handicap, mais encore faut-il les garder.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Vous nous avez brossé un tableau relativement apocalyptique de la situation. Comme président de département, la situation ne me paraît guère aisée mais je ne pense pas qu'elle soit aussi désespérée. Pensez-vous que la formation devrait être différente pour répondre aux nouveaux enjeux et devenir pluridisciplinaire ? Encore faudrait-il surmonter toutes les inerties pour amorcer cette évolution ! Il faudrait que nos propositions permettent d'ébaucher les services du XXIème siècle.

Dr Sylvaine Gissinger. - A la fois en matière de formation initiale et continue dans une perspective interdisciplinaire.

Dr Colette Bauby. - Également, en matière de formation commune dans des services différents, qu'il s'agisse notamment des services de pédopsychiatrie et de l'aide sociale à l'enfance. Il est très important de disposer de ces formations communes. Il faut également faire attention au maintien et veiller au développement des liens entre ces différents services, que ce soit entre la PMI et la pédopsychiatrie, la psychiatrie adulte et infantile. La situation des territoires est, à cet égard, inégale. Sans solidité de ces liens, il ne peut y avoir de maillage.

Dès qu'il manque un acteur, le maillage ne peut fonctionner convenablement. L'un des professeurs que nous venons d'auditionner nous a signalé la confusion dans le jugement des travailleurs sociaux sur la parentalité des parents se trouvant dans une situation difficile. On peut parfois signaler comme maltraitance ce qui relève de troubles mentaux. Confirmez-vous une telle évolution ?

Dr Maryse Bonnefoy. - Nos services de PMI ne confondent pas ce qui relève de la maltraitance avec les difficultés de la famille.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Une telle remarque nous a en effet interpellés. Avez-vous l'impression que la loi du 5 mars 2007 a fait surgir la maltraitance de partout ?

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Les propos du professeur soulignent la tendance des travailleurs sociaux à culpabiliser les parents au lieu de voir un trouble chez eux.

Dr Sylvaine Gissinger. - D'où l'intérêt des évaluations pluridisciplinaires conduits par la PMI Pour comprendre la situation d'un petit enfant.

Dr Colette Bauby. - D'où l'intérêt également d'un travail commun consistant notamment à recevoir ces familles et à comprendre ce qui s'y passe ! On croise nos informations. Dans certaines situations qui ne relèvent ni de la maltraitance ou de l'insuffisance, une guidance parentale, avec un regard bienveillant et positif, va permettre à ces parents de surmonter un certain nombre de difficultés. Un tel regard individualisant implique également du temps et des moyens.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Vous ne partagez pas un tel constat par conséquent ?

Dr Colette Bauby. - Pas vraiment.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Nous avons trouvé un tel constat caricatural, à l'instar de certaines assertions qui nous ont été faites lors d'une autre audition. Ces dernières évoquaient une défaillance du secteur médico-social alors qu'en tant que responsables départementaux, nous constatons plutôt une défaillance de la pédopsychiatrie ! Notre point de vue sur cette situation diffère nécessairement.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Etes-vous bien impliqués dans les schémas départementaux de la petite enfance et de la parentalité ?

Dr Colette Bauby. - Le schéma départemental dans les Hauts-de-Seine a précipité la destruction assez importante de ce qui existait il y a une dizaine d'années.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

D'un département à l'autre, la situation peut varier. Mais je m'étonne d'une telle décision car le département des Hauts-de-Seine n'est pas un département pauvre !

Dr Sylvaine Gissinger. - C'est pour cela que nous avions formulé des recommandations nationales pour la PMI afin d'atteindre cette uniformisation.

Dr Colette Bauby. - Et de garantir l'amélioration des normes en vigueur !

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Il existe toutefois un observatoire des normes qui vise leur uniformisation. Toutefois, on ne saurait occulter les disparités territoriales liées à des questions de moyens et consécutives à des choix politiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Christine Prunaud

Je trouve que le bilan que vous venez de nous dresser est apocalyptique. Comme élue, je suis choquée par ce que je viens d'apprendre. Dans mon territoire, j'ai l'impression que les choses se déroulent de manière relativement satisfaisante et bénéficient du travail d'équipes constamment motivées. Votre évocation de la situation des Hauts-de-Seine, qui serait selon vous en cours de destruction, semble emblématique de ce qui se passe au niveau national.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ne faisons pas de cette situation difficile une généralité, mais il est vrai que des lacunes existent et ne peuvent que nous interpeller comme législateurs. Dans mon département nous peinons à recruter des médecins pour les services de PMI. Au-delà de cela, celle-ci bénéficie de moyens inchangés et je suis très attachée à ce que les bilans sensoriels soient effectués à la totalité des enfants d'une classe d'âge donnée. C'est là une première porte d'entrée.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

L'esprit de la décentralisation est de confier la responsabilité dans un cadre précis. Plus le cadre est précis, plus la situation se complique et ce d'autant plus lorsque les demandes se multiplient sans que des moyens financiers nouveaux n'y soient consacrés. Le projet de l'enfant, tel qu'en dispose la loi, peut devenir une source de complication à l'échelle locale, du fait de son caractère évolutif et de ses aspects contraignants. A force de trop demander, on ne peut atteindre le résultat escompté.

Dr Colette Bauby. - On ne peut pas dire que le tableau est pire qu'il y a plusieurs d'années. Des progrès ont été enregistrés sur ces quarante dernières années, au niveau psychiatrique et dans la prise en charge globale de la santé des enfants. Nous ne souhaitons pas régresser, à l'issue de ces avancées importantes. S'occuper des problèmes des enfants au niveau du collège est déjà tardif, lorsqu'il est possible de le faire dès la petite enfance. Il est dommage d'attendre une dizaine d'années et on ne peut tout rattraper.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Il faut rappeler le contexte qui a présidé à la création de la protection de la petite enfance. Faut-il faire évoluer les missions de la PMI en fonction de l'évolution de la société et des soins ? Je me suis longtemps posé la question avec les directeurs dans les Bouches-du-Rhône.

Dr Maryse Bonnefoy. - Il faut toutefois préserver cet unique service de prévention !

Dr Colette Bauby. - Avec la santé scolaire !

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

C'est sur cette note d'espoir que nous terminons cette audition. Merci Mesdames de votre participation.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Si nous avons souhaité vous entendre conjointement, c'est pour aborder une question centrale pour notre mission d'information sur la prise en charge des troubles psychiatriques des mineurs qui est celui de l'épidémiologie et des connaissances statistiques sur les prises en charge. Sur ces deux points, il semble que le niveau d'incertitude soit plus important que pour d'autres disciplines du fait notamment d'une réticence de certains praticiens à fournir des chiffres pour éviter toute stigmatisation de telle ou telle population.

L'épidémiologie est cependant au coeur de toute politique de santé publique, de même que les statistiques de la Drees sont un élément essentiel pour le bilan que l'on peut faire des politiques menées, des réussites, comme des besoins.

Je vous cède donc la parole pour un bref propos introductif à la suite duquel le rapporteur, Michel Amiel, puis les autres sénateurs présents, vous poseront des questions. Je rappelle que cette audition est ouverte au public et à la presse.

Professeur Bruno Falissard, pédopsychiatre et biostatisticien. - Je tiens à préciser mes conflits d'intérêts : je suis consultant en méthodologie des statistiques pour la plupart des firmes pharmaceutiques et je m'occupe de l'association internationale de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. J'ai donc un lien d'intérêts très fort avec ma spécialité clinique.

Vous nous avez demandé de quels éléments nous disposons sur la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs en France. De fait, nous avons des informations assez précises sur la prévalence des maladies mais pas sur celle des malades. C'est la même chose pour la plupart des maladies ayant un phénotype dimensionnel. A peu près la moitié d'entre nous avons des signes cliniques et radiologiques d'arthrose du genou, le plus souvent sans le savoir. Il ne s'agit donc pas d'un problème de santé et la société n'a pas à le prendre en charge. C'est la même chose pour les problèmes psychiatriques. La prévalence des maladies psychiatriques dans la plupart des pays occidentaux, à l'exception des addictions, est à peu près constante. Nous avons des données de grande qualité, chaque pays a réalisé une grande étude pour une maladie donnée. En ce qui concerne les addictions, l'observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) produit lui aussi des données de grande qualité. Avoir des données sur les malades est beaucoup plus compliqué. Cela renvoie d'ailleurs à la définition de ce qu'est un malade.

L'apport des études de cohorte dans la mesure de la prévalence des maladies est nul. Ces études ne servent pas à cela. Pour mesurer la prévalence, il faut des études transversales répétées. Les cohortes permettent d'avoir des trajectoires de soins.

Vous nous avez également demandé si le profil des pathologies psychiatriques au sein de la population, en particulier des mineurs, a évolué au cours du temps. L'évolution observée est essentiellement liée aux instruments de mesure, par exemple en ce qui concerne l'autisme. La question se pose de savoir si les troubles du comportement alimentaire ont augmenté. C'est vraisemblable. Mais les données ne montrent qu'une augmentation mineure et on peut donc dire que la plupart des pathologies psychiatriques chez les enfants et les adolescents sont stables.

Les études épidémiologiques permettent-elles de faire des hypothèses sur les causes et/ou les éléments déclencheurs de ces troubles ? Je milite pour l'abandon du mot « cause » en épidémiologie analytique car il est trop chargé de culpabilité et a amené beaucoup de déboires dans le passé. Il existe tellement d'éléments déclencheurs, qui sont en interaction, qu'il est en fait très difficile d'avoir une action de santé publique sur ces éléments, à l'exception de quelques-uns d'entre eux comme par exemple les actes de violence dans l'environnement des enfants en bas âge.

Dispose-t-on d'éléments sur l'évolution dans le temps des troubles psychiatriques des malades ? Nous disposons de données assez solides à partir d'études de cohorte qui montrent que l'on passe de l'anorexie à la boulimie, d'un état dépressif à un trouble bipolaire. Ces données participent à un étayage des pathologies psychiatriques, contrairement à ce que beaucoup de personnes pensent.

Pour améliorer la prise en charge psychiatrique des mineurs, il faudrait tout d'abord arrêter la déqualification des professionnels que l'on observe en ce moment et qui est une catastrophe sanitaire. Il faut ensuite un socle commun de connaissances entre tous les acteurs car la pédopsychiatrie est un soin pluriel, qui mobilise beaucoup d'intervenants, des enseignants aux psychiatres. Il faut un vocabulaire commun qui n'existe pas aujourd'hui. Cela passe par la formation. Il faut enfin une réorientation des tâches des uns et des autres. Par exemple, beaucoup de pédopsychiatres ont une activité de psychothérapie. Je ne suis pas sûr que cela soit raisonnable. Dans la plupart des pays du monde, les pédopsychiatres peuvent avoir une activité de psychothérapie à la marge mais certainement pas en coeur de métier.

En ce qui concerne la recherche en France dans le domaine de la santé et de la médecine, c'est normalement l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) qui est concerné. De fait, à l'exception de la génétique de l'autisme qui ne sert globalement à rien sauf pour prendre la décision de réaliser une interruption thérapeutique de grossesse lorsque celle-ci est à risque, ce qui est respectable, les résultats des travaux des neurosciences au cours des vingt dernières années n'ont eu aucun impact sur la prise en charge des enfants. C'est un constat. Il faudrait investir l'argent public dans des choses qui servent aux patients. Dans l'immédiat, il faudrait pouvoir évaluer les psychothérapies, savoir quelles sont les pratiques de nos collègues en France. Celles-ci sont-elles conformes à des recommandations nationales ou internationales, plus ou moins valides mais qui existent ? Il faudrait voir l'évolution des patients en fonction de l'utilisation de tels ou tels soins.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Et sur les outils d'évaluation ?

Pr Bruno Falissard. - C'est une question qui revient souvent. L'un de nos ministres avait dit il y a quelques années que la souffrance psychique ne se mesure pas et qu'on ne peut donc pas évaluer les psychothérapies. Il est vrai qu'on ne peut pas mesurer la souffrance psychique d'un point de vue philosophique. Mais en pratique c'est possible. En ce qui concerne l'enfant, on est en présence du regard des parents, de l'enseignant, de l'enfant et du soignant. On sait statistiquement que ces quatre regards peuvent avoir des corrélations très faibles. Mais cela contribue à la complexité du tableau clinique. Par exemple, un enfant dépressif peut être vu comme tel uniquement à la maison et donc pas à l'école. C'est la réalité clinique de la dépression. Nous avons aujourd'hui un arsenal d'évaluations qui sont même compatibles avec des théories psychanalytiques. Il y a eu des essais randomisés de thérapies psychanalytiques, y compris de méta-analyses, qui montrent que c'est efficace. Donc la page a été tournée.

Docteur Anne-Laure Sutter-Dallay, responsable de l'unité fonctionnelle, réseau de psychiatrie périnatale du pôle universitaire de psychiatrie adulte du centre hospitalier Charles Perrens. - Je suis d'accord avec les développements du Professeur Falissard. Je m'occupe plus spécifiquement de la santé mentale périnatale.

En ce qui concerne la prévalence des maladies psychiatriques chez les mineurs, il faut bien prendre en compte le fait qu'un enfant évolue. Il y a la perspective développementale, en distinguant les troubles des 0-3 ans, des 3-6 ans, des 6-12 ans et des adolescents. Nous disposons d'un assez grand nombre d'éléments sur la prévalence des troubles chez les enfants à partir de 6 ans. Mais en ce qui concerne les troubles de l'attachement, les troubles du développement précoce, les pathologies du sommeil ou encore les pathologies interactives, il manque des données consistantes. Il en va de même pour la question de savoir ce que deviennent ces troubles chez les enfants par la suite.

Les études de cohorte nous éclairent beaucoup sur les facteurs qui peuvent interagir sur le déclenchement des troubles. Ce sont des choses difficiles à évaluer mais grâce à des cohortes intéressantes qui permettent un suivi longitudinal des enfants, on pourra mieux connaître les facteurs de risque.

Les troubles psychiatriques évoluent avec le temps et avec la société. Il est très difficile de mettre en évidence les interactions de la société sur le développement des troubles, l'effet de la qualité des soins qui évolue et des diagnostics qui sont de meilleure qualité. Ces facteurs influencent forcément les résultats des études.

Il faut prendre en compte la place des parents et celle des pathologies mentales des parents sur le développement des enfants et la survenue des troubles, du tout-petit à l'adolescent, quelles que soient les études. La santé mentale des parents est primordiale dans le développement des enfants, y compris pour les jeunes adultes. Les études tendent à montrer que les familles monoparentales auraient plus de difficultés. Cela renvoie à l'importance du soutien à la parentalité, du début de la vie à l'adolescence et après.

Le retard de diagnostic des pathologies psychiques est avéré chez l'adulte, notamment pour les troubles de l'humeur. Chez les enfants, c'est peut-être moins évident, il y a aussi la notion de symptôme à recadrer dans la notion de développement puis de pathologie avérée. On parle facilement de pathologie pour les troubles neuro-développementaux. C'est plus compliqué à mesurer pour les autres troubles, le retard de diagnostic étant aussi lié aux difficultés des parents à amener leurs enfants aux soins. Le recours à la psychiatrie reste très stigmatisant.

En ce qui concerne les troubles plus légers, il faudrait pouvoir partager un socle de connaissances communes et de savoir-faire avec les pédiatres et avec les médecins généralistes. En psychiatrie périnatale, nous sommes très en lien avec les sages-femmes, les puéricultrices de la protection maternelle et infantile (PMI). Elles sont nos premiers interlocuteurs. On essaie de les former au fil du temps et des avancées du travail en commun. Elles ont vraiment besoin d'aide au même titre que les pédopsychiatres ont besoin de formations sur l'approche sociale, les moyens d'activer un travailleur social etc., aspects qui ne font pas nécessairement partie de la formation initiale.

Debut de section - Permalien
Franck von Lennep, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

directeur de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). - Nous avons peu investi le champ de la psychiatrie des mineurs ces dernières années. Nous avons fortement investi un certain nombre de problématiques sur la question des majeurs au sens large et sur le suicide en particulier. A la demande de la ministre des affaires sociales et de la santé, nous pilotons l'observatoire national du suicide depuis quatre ans. Il y a des sujets à l'interface avec les mineurs, en particulier les adolescents, tout particulièrement le suicide, sur lesquels nous avons mené des travaux. Mais nous ne pouvons pas travailler sur toutes les thématiques en même temps. La mission que vous menez nous oblige à nous poser des questions sur nos futurs travaux. Lorsque nous envisageons nos futurs travaux, nous établissons la liste des différentes données disponibles et de leurs limites. De manière générale, quelles que soient les pathologies, il est de toute façon toujours difficile d'estimer des besoins de soins. Les économistes de la santé ont des difficultés à aborder la question sous le prisme des besoins au motif que dans le domaine de la santé le besoin est toujours infini. Cela vaut d'autant plus pour la santé mentale que le diagnostic est compliqué. Sur des données parfois partielles, on a quelques fois des prévalences qui peuvent être assez variables dans la littérature. Cela étant, il nous paraît tout de même important de ne pas uniquement se pencher sur le recours aux soins mais de s'interroger également sur la prévalence des pathologies. Pour avoir une vision transversale, le facteur d'entrée retenu par les études doit être la personne. C'est ce qu'on appelle les travaux en population générale. Cela est assez compliqué pour les enfants. Nous avons des travaux en cours pour mener une grande enquête sur la santé mentale en population générale dans deux ou trois ans. Cela n'a pas été fait en France depuis quinze ans. Mais cela sera probablement ciblé sur les adultes. Même si on voulait intégrer les adolescents, on se heurterait assez vite à la difficulté liée aux relations avec les parents, à la question de savoir s'ils doivent être informés de tout ce qui figure dans le questionnaire et à toutes les implications que cela peut avoir sur la qualité de l'information obtenue. C'est une question à laquelle la Drees s'est confrontée l'année dernière dans des enquêtes relatives à la périnatalité et une autre en cours sur la santé à l'école des élèves de troisième. Nous avons inclus dans cette dernière un auto-questionnaire avec quelques questions sur les pensées suicidaires, les automutilations, etc.

Le deuxième type d'entrée par laquelle la prise en charge des mineurs peut être évaluée est le recours aux soins, soit par les établissements de santé, soit par la ville et le libéral. De plus en plus, ces données sont chaînées, ce qui permet d'étudier les parcours des personnes, y compris maintenant un peu dans le secteur médico-social. Cependant, les enfants qui consultent en ambulatoire dans un établissement ont un numéro anonymisé qui diffère du numéro qui leur sera attribué lorsqu'ils seront hospitalisés. On sait donc compter les recours aux soins en ambulatoire en établissement mais on ne sait absolument pas d'où viennent les enfants et où ils vont après. Il y a certainement ici des choses qui pourraient évoluer, sachant que l'anonymisation se fait aujourd'hui dans des conditions de sécurité élevées.

L'autre manque dans les données est celui des diagnostics en ville. Lorsqu'on essaie d'évaluer comment se forment les parcours, par exemple le recours au psychiatre en aval du médecin généraliste, on ne sait pas quels sont les diagnostics établis chez les médecins généralistes. Des systèmes d'information plus riches existent maintenant à l'étranger. Nous aurons également accès à ce genre d'outils dans une dizaine d'années lorsque les dossiers médicaux alimenteront des bases de données de recherche. Aujourd'hui, on ne sait pas quel est le motif d'un recours aux soins d'un médecin généraliste, ni pour les adultes, ni pour les enfants. Pour avoir cette information, il faut passer par des enquêtes et des cohortes spécifiques, et donc à des outils lourds et coûteux.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Cet état des lieux devrait-il selon vous déboucher sur une préconisation qui serait de « lever ce tabou » sur le premier point que vous évoquez ?

Debut de section - Permalien
Franck von Lennep, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

En tant que directeur de la Drees, je le pense.

Pr Bruno Falissard. - Je le pense également.

Nous pensons également, et nous y réfléchissons avec la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), qu'il faut construire un outil de suivi de la médecine générale au sens large, tout particulièrement du premier recours. L'objectif est de pouvoir alimenter cette base de données avec des diagnostics. Il faut pour cela l'accord des professionnels et en particulier des médecins. Le collège de médecine générale y est assez favorable.

S'agissant du retard de diagnostic, nous n'avons ni données, ni la capacité à imaginer aujourd'hui un outil qui répondrait à la question. En revanche, se pose la question du délai d'attente pour accéder à un psychiatre dès lors que l'on a cherché à prendre un rendez-vous. Sur ce sujet, il existe très peu de données. C'est d'ailleurs le cas de manière transversale pour l'ensemble du système de soins. Il en existe dans le domaine de la cancérologie où l'on utilise des indicateurs. Il en va de même pour certains secteurs de soins comme les IRM où cela fait l'objet de mesures. Une enquête sur une cohorte de l'Inserm est actuellement en cours pour mesurer le délai entre le moment où la personne ou sa famille cherche à obtenir un rendez-vous et celui où le rendez-vous est décroché et pour savoir ce qui se passe entre ces deux moments et les raisons pour lesquelles le rendez-vous n'est pas obtenu. Nous espérons que les effectifs seront suffisants pour pouvoir cibler les enfants sur le thème de la santé mentale. Cela me semble possible car c'est une enquête menée sur 30 000 personnes. C'est une enquête innovante que nous avons débutée il y a trois mois.

La plupart des données sont publiées. Il existe environ 500 000 contacts en établissement de santé, 90 % en ambulatoire et 10 % en hospitalisation partielle ou totale, s'agissant des mineurs. Ces chiffres concernent les établissements qui disposent d'une autorisation en psychiatrie. Les hospitalisations complètes sont en augmentation. La prise en charge en ambulatoire est quant à elle en légère diminution depuis quelques années. Une partie des enfants en ambulatoire sont peut-être passés en ambulatoire mais on ne sait pas les suivre, ce qui pose la question des doubles comptes. Il existe également un peu plus de 20 000 hospitalisations dans les établissements MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), dans lesquels on retrouve probablement des séjours qui ont vocation à se dérouler dans ces établissements. En particulier, un cinquième de ces séjours concernent l'alcoolisme, donc plutôt des adolescents entrés par les urgences. D'autres ont peut-être lieu en MCO par manque de places dans les établissements spécialisés en psychiatrie.

S'agissant des chiffres sur l'activité dans le secteur libéral, il faut les demander à la Cnam, en particulier en ce qui concerne les recours aux psychiatres pour les enfants. Pour le moment, nous n'avons pas accès à la totalité des données du Sniram (système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie).

Nous décomptons entre 2 000 et 2 500 pédopsychiatres, dont 778 qui ont la spécialisation, environ 1 200 qui ont une compétence en psychiatrie et 400 qui ont un diplôme non qualifiant. Le nombre de pédopsychiatres qui disposent de la spécialisation est en forte baisse ces dernières années. Leur âge moyen est élevé, avec un grand nombre d'entre eux âgés de plus de 55 ans. La question se pose bien sûr de savoir si ces différentes formes de qualification sont ou non équivalentes et donc s'il faut prendre en compte l'ensemble de ces professionnels en tant que pédopsychiatres. Nous pouvons vous fournir des chiffres plus précis sur la répartition entre l'exercice en établissement et celui en libéral. Dans une perspective de long terme, le volume des psychiatres est relativement stable. L'alerte porte donc surtout sur les pédopsychiatres.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Qu'est-ce que les psychiatres attendent des statistiques et de l'épidémiologie ?

Pr Bruno Falissard. - Nous avons vraiment besoin d'évaluer les stratégies de soins non pharmacologiques. L'évaluation des soins se fait par essais randomisés. Lorsqu'il s'agit de médicaments, ce sont les entreprises pharmaceutiques qui financent. Lorsqu'il s'agit de soins non pharmaceutiques, on ne peut bien sûr pas demander aux psychanalystes de payer pour évaluer les thérapies. En l'absence d'évaluation, on considère que ces soins n'entrent pas dans la « evidence-based medecine » et on propose donc de ne pas utiliser ces soins, ce qui est absurde. C'est le cas dans l'ensemble des pays du monde. C'est peut-être même encore pire ailleurs qu'en France. On sait pourtant quelle méthodologie utiliser pour évaluer des soins non pharmacologiques. Mais c'est un véritable investissement.

S'agissant des trajectoires des patients, il nous faut savoir pour un patient donné de quel diagnostic il fait l'objet à tel âge, où il est pris en charge ensuite, comment il évolue au cours du temps, combien il a vu de soignants, ce que ses parents en pensent. Il s'agit d'un travail de cohorte, qui ne nécessite pas de prélèvements d'ADN... Aujourd'hui dans une cohorte, 75 % du budget correspond aux prélèvements et aux congélateurs.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je confirme que l'on manque cruellement d'évaluation de nos systèmes de soins en dehors des prises en charge médicamenteuses et des vulnérabilités génétiques.

On n'évalue pas non plus le temps qu'il est nécessaire de passer en réunions dans notre discipline et cela nous est reproché à l'hôpital. Or la souffrance mentale doit être métabolisée par les soignants et cela demande du temps et nécessite de l'échange entre membres de l'équipe.

Il faut aussi du temps d'échange entre les différents professionnels, la PMI, les travailleurs sociaux et medico-sociaux, les soignants mais aussi les familles pour trouver la prise en charge adaptée et acceptée par tous. L'utilité de ce temps n'est pas évaluée.

Avec le recul, que pensez-vous de la mesure connue sous le nom d'amendement Accoyer ?

Pr Bruno Falissard. - Cela a été un prurit nécessaire et salvateur. Beaucoup de psychothérapeutes ont une formation littéraire et un positionnement philosophique par rapport à leurs soins qui est extrême et qui s'intègre à leur pratique de soignant. Ils ont donc vécu comme un choc l'arrivée d'un arsenal juridique. Mais le public doit savoir à qui il a à faire.

Depuis dix ans cela va mieux.

Qu'en est-il de la formation des pédopsychiatres ?

Pr Bruno Falissard. -Quand il s'agit d'une discipline à contours flous, il faut être encore plus rigoureux sur la définition des acteurs qui la pratiquent.

Les pédopsychiatres ont besoin d'une formation aux neurosciences et au système de soins qu'il a en face de lui. Il leur faut aussi une ouverture aux sciences humaines et sociales. Il faut savoir ce qu'est un fonctionnement familial, ce que c'est que l'enseignement face aux élèves. Le déterminisme d'une pathologie ne se trouve pas que dans les neurones. A l'inverse il faut prendre en compte des phénomènes sociaux comme la religion par exemple qui peut protéger des pathologies mentales. On ne peut d'ailleurs étudier cette question car la Cnil s'y oppose.

Il faut donc une culture généralise large et pas seulement biologique ce qui implique quatre à cinq ans d'études après l'examen classant national.

Quelle est la place de la pédopsychiatrie dans les études médicales aujourd'hui ?

Pr Bruno Falissard. - Il y a actuellement sur la planète deux modèles. Les pays où les pédiatres deviennent pédopsychiatres et les pays, comme la France et les États-Unis, où les psychiatres deviennent pédopsychiatres. Je pense que notre modèle est le bon car, comme nous l'avons vu, le pédopsychiatre s'occupe aussi des parents.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Je pense important d'améliorer les connaissances des étudiants pendant leurs années de médecine et notamment de mieux les former à l'entretien avec les malades (les enfants) et les familles.

Pourquoi parliez-vous tout à l'heure de déqualification ?

Pr Bruno Falissard. - Je suis pour ma part professeur de biostatistique et pas de pédopsychiatrie. En parlant de déqualification, je visais le discours sur l'incompétence supposée de la pédopsychiatrie française, notamment sur l'autisme qui ne correspond pas à la réalité.

Sur certains points comme l'autisme il semble que la Belgique fasse mieux que nous.

Pr Bruno Falissard. - Les Belges ont su repenser les tâches des uns et des autres dans le soin. Du coup, ils disposent de plus de personnels pour un coût moindre. Mais cela joue essentiellement pour la prise en charge des enfants lourdement handicapés. Pour le reste, la formation et la pratique des pédopsychiatres de Belgique francophone est proche de celle de leurs confrères français. Les pédopsychiatres néerlandophones sont plus proches pour leur part des pratiques de l'Europe du Nord avec notamment une forte prescription de médicaments.

En France, à l'inverse, on prescrit peu de psychotropes. Moins de 1 % des enfants sont sous psychostimulants contre 10 % aux États-Unis.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est l'interdisciplinarité qui est importante avec la connaissance et le respect des compétences de l'autre. Aujourd'hui tout le monde croit pouvoir faire de la psychiatrie mieux que les psychiatres et pédopsychiatres.

Il faut mettre en place une coordination des réseaux de soins.

Du bien-être à la maladie avérée, comment articuler les choses le mieux possible ?

Pr Bruno Falissard. - C'est un problème dans tous les pays. En tous cas, ce n'est pas aux psychiatres de gérer le bien-être des populations. Tous les psychiatres ne sont pas d'accord avec cette limite. Comme l'expliquait Canguilhem, on passe du côté du pathologique dès lors qu'il y une plainte. En pédopsychiatrie la seule différence est que cette plainte ne vient pas de l'enfant mais du groupe qui l'entoure.

Quant à la prévention primaire, elle ne relève pas de la psychiatrie mais de la politique de santé publique.

L'analyse de Canguilhem est-elle toujours d'actualité sur la définition du normal et de la pathologie en psychiatrie?

Pr Bruno Falissard. - Je le pense. On a aujourd'hui la tentation, notamment le National Institute of Mental Health américain, du phénotype biologique qui permettrait de déterminer qui souffre ou non d'une pathologie psychiatrique. On pourrait ainsi se placer dans une position d'autorité pour dire à quelqu'un qu'il est malade. Or Salvador Dali était bizarre mais c'était un grand artiste qui ne relevait pas de la psychiatrie. A l'inverse, Antonin Artaud était aussi un grand artiste mais il était en souffrance et relevait d'une prise en charge psychiatrique. La maladie mentale est un effondrement du sujet. Cela renvoie au problème que j'évoquais tout à l'heure, nous disposons de statistiques sur la prévalence des maladies mais pas sur le nombre de malades.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Il faut aussi prendre en compte le fait que la maladie des adultes et celle des enfants peut constituer une boucle à la pathologie des uns créant ou renforçant celle des autres.

La Drees dispose-t-elle d'éléments sur le recours aux psychotropes en pédopsychiatrie ?

Debut de section - Permalien
Franck von Lennep, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

Nous ne disposons pas de moyens de suivre finement des indicateurs relatifs à la santé mentale à partir des données françaises.

Nous avons néanmoins en cours une mission sur l'évaluation du médicament en vie réelle et les bases de données dans le monde permettent de plus en plus ce type d'évaluation de l'usage des médicaments. On constate néanmoins que ces évaluations sont faites moins dans le domaine de la psychiatrie que dans les autres.

Pr Bruno Falissard. - S'agissant de la prescription des psychotropes, mon équipe Inserm avait mené une évaluation de leur usage à la demande du Parlement il y a quelques années. Les médicaments que nous utilisons ne sont en général prescrits qu'en pédopsychiatrie, nous pouvons donc suivre leur prescription à partir des bases de l'assurance maladie.

Debut de section - PermalienPhoto de Henri Tandonnet

Quel est l'impact de l'environnement culturel et des nouvelles technologies sur les troubles des enfants et des adolescents ?

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - C'est une illustration de la boucle dont je parlais à l'instant. Les parents en bonne santé permettent une utilisation rationnelle des nouvelles technologies. En soi, elles ne sont cependant pas un élément déclenchant des troubles.

Pr Bruno Falissard. - Des études ont montré que la violence par un enfant sur écran aux côtés d'un adulte n'a pas d'impact sur lui mais qu'elle en a un si l'enfant est seul. Plus que les nouvelles technologies en elles-mêmes, c'est l'accès facile à la pornographie, y compris pour de jeunes enfants, qui me paraît problématique.

Dr Anne-Laure Sutter-Dallay. - Ceci pose la question de la place de la pornographie dans les familles.

Avec la situation économique et sociale, la santé mentale des parents est un des facteurs prédictifs majeurs de la bonne santé et du bon développement des enfants.

Le compte rendu de cette audition sera publié ultérieurement.

La réunion est close à 18 h 45.