Mission d'information situation psychiatrie mineurs en France

Réunion du 1er février 2017 à 15h10

Résumé de la réunion

Les mots clés de cette réunion

  • GHT
  • articulation
  • infanto-juvénile
  • mentale
  • psychiatrie
  • pédopsychiatrie
  • territorial
  • équipe

La réunion

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Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Merci tout d'abord de vous être rendue disponible pour cette audition qui est au coeur des préoccupations de notre mission d'information. L'organisation des soins psychiatriques sur le territoire a été modifiée par la loi de modernisation de notre système de santé et les communautés psychiatriques de territoires qu'elle prévoit sont en train de se mettre en place. Des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont également été créés dont certains pourront être uniquement dans le domaine de la psychiatrie. La ministre a également mis en place le conseil national de la santé mentale dont nous auditionnerons le président prochainement. Sur tous ces points, votre analyse de la situation nous sera particulièrement utile.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armenteras-de Saxcé, directrice générale de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS)

Nous sommes particulièrement intéressés par le rapport que vous rendrez à l'issue de cette mission d'information. Le rôle de la psychiatrie infanto-juvénile est exigeant car il suscite beaucoup d'attentes. Nous sommes à un croisement de cycles d'organisation, ce qui nous oblige à nous interroger sur un certain nombre d'enjeux.

Les dernières lois de santé ont fait une large part à la psychiatrie et à la santé mentale. La psychiatrie infanto-juvénile est organisée en secteurs qui couvrent l'ensemble du territoire national et dont la gestion est confiée à des établissements psychiatriques assurant une responsabilité populationnelle. La loi de modernisation de notre système de santé a insisté sur la nécessité politique de garantir à l'ensemble de la population un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l'organisation de soins ambulatoires, l'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ainsi que la continuité de ces soins. Autre acquis majeur de cette loi, le territoire est reconnu comme le bon endroit pour faire le diagnostic et pour libérer l'initiative des acteurs, qu'il s'agisse des élus, des représentants des organisations professionnelles ou des structures. L'organisation du territoire est primordiale et la création des GHT est de ce point de vue secondaire. Tel est le sens du décret du Conseil d'État actuellement en concertation pour poser les principes fédérateurs autour desquels les acteurs pourront élaborer un projet territorial de santé mentale, dans les territoires, en collaboration avec les agences régionales de santé. La psychiatrie est incluse dans ce parcours de santé mentale.

Il existe à ce jour 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile qui prennent en charge les enfants et adolescents jusqu'à l'âge de 16 ans. Que faut-il faire pour la tranche des 16-18 ans ? Le sujet est en discussion et nous n'avons pas d'a priori sur la question. Le professeur Moro et Michel Laforcade ont rédigé des rapports sur le panier de soins qui devrait exister dans chaque territoire, quelle que soit l'offre proposée. Ils mentionnent l'opportunité qu'il y aurait à faire passer la prise en charge des enfants âgés de 16 ans dans le secteur des 16-18 ans car on éviterait ainsi une rupture trop brutale entre l'enfance et l'âge adulte. La réflexion mérite d'être approfondie en tenant compte du fait que l'accessibilité aux soins et la démographie des professionnels qui portent les structures de psychiatrie infanto-juvénile influent bien évidemment sur l'élasticité de la prise en charge.

L'offre de soins hospitalière de psychiatrie infanto-juvénile est majoritairement le fait des établissements publics ou à but non lucratif, même s'il existe aussi une offre libérale. Sur les 2 465 psychiatres infanto-juvéniles recensés en 2015, 38 % étaient des libéraux purs et 14 % avaient un exercice mixte, ce qui représente au total 1 287 praticiens. La prise en charge est essentiellement à temps partiel et très peu en hospitalisation complète. Les chiffres sont publics. Nous dénombrons 2 257 lits d'hospitalisation complète, dont 2 000 concentrés au sein d'établissements publics et privés à but non lucratif et 230 dans les établissements privés à but commercial. Sur les 9 500 places d'hospitalisation de jour, 9 400 sont dans des établissements publics ou à but non lucratif.

Cette offre d'hospitalisation est inégalement répartie, puisque 10 départements sont sans aucun lit d'hospitalisation en psychiatrie infanto-juvénile. Cependant, les enfants présentant des troubles psychiques peuvent aussi être pris en charge dans des structures médico-sociales comme les centres médicaux psychopédagogiques et les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Cette offre est en très légère progression depuis 2001, avec une hausse de 4,5 % entre 2012 et 2014. Le nombre de centres médico-psychologiques est resté stable entre 2012 et 2014, oscillant entre 1 453 et 1 467. Les effectifs de l'ensemble des personnels exerçant dans les structures de psychiatrie infanto-juvénile ont augmenté de 4,5 % sur la même période.

L'activité est en forte croissance dans les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, puisque la file active a connu une augmentation de 82 % entre 1991 et 2003. Cette augmentation s'est poursuivie entre 2007 et 2014, à + 22 %, pour s'atténuer ensuite. On recense 530 000 enfants et adolescents suivis dans les secteurs depuis 2014. Cette augmentation de l'activité est difficile à absorber pour les établissements, de sorte que les délais d'attente sont devenus trop longs pour les familles, les enfants et les professionnels.

La démographie des pédopsychiatres est très défavorable. La France est relativement bien dotée en nombre de psychiatres : on en recense 15 000 en 2015, soit 22,8 pour 100 000 habitants, alors que la moyenne de l'OCDE est de 15,6. Ce nombre tend à s'accroître en raison de l'augmentation du numerus clausus depuis les années 2000 (+ 4 %). Cependant, la part des spécialistes de psychiatrie infanto-juvénile reste très insuffisante.

Il convient de préciser que le dénombrement de ces spécialistes est malaisé du fait que le diplôme d'études spécialisées (DES) est commun à la psychiatrie et à la psychiatrie infanto-juvénile considérée comme une qualification supplémentaire à acquérir dans un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC). Les pouvoirs publics ne régulent que l'entrée dans le DES de psychiatrie générale. Le nombre de postes ouverts a augmenté de 500 en 2012 à 559 en 2015 pour retomber à 505 en 2016. Cependant, il ne suffit pas de déclarer des postes ouverts pour qu'ils soient pourvus.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Le DESC de psychiatrie infanto-juvénile est-il ouvert uniquement à ceux qui ont un diplôme de psychiatrie générale ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Je pense que oui. Il faudrait vérifier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Un étudiant qui voudrait se consacrer d'emblée à la pédopsychiatrie ne pourrait donc pas y accéder.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

En 2015, le numerus clausus en psychiatrie générale a augmenté de 59 postes par rapport à 2012. Sur les 559 postes ouverts, 543 seulement ont été pourvus. Et en 2016, 497 postes ont été pourvus sur les 505 postes ouverts.

Une soixantaine de DESC en psychiatrie infanto-juvénile sont délivrés chaque année, soit plus précisément 55 en 2011-2012, 66 en 2012-2013 et 57 en 2013-2014. S'y ajoute le dispositif de la validation des acquis de l'expérience (VAE), soit 20 diplômes délivrés en 2013, 12 en 2014, 6 en 2015 et 5 en 2016. S'ajoute également la procédure de VAE ordinale en vigueur depuis 2015, avec 13 demandes et 9 validations cette année-là.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Sous quelles conditions est acquise la VAE en matière de psychiatrie infanto-juvénile ? Combien d'années faut-il exercer ? Qui valide ces années : le Conseil de l'ordre, l'université ? Il serait intéressant que vous puissiez nous transmettre des précisions là-dessus.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

La réforme du troisième cycle des études médicales est en cours et la maquette du DES de psychiatrie n'est pas encore stabilisée. Nous y travaillons avec le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. Nous sommes encore en concertation sur le nombre de stages prescrits en pédopsychiatrie, par exemple.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

C'est un point crucial. S'oriente-t-on plutôt vers un DES de pédopsychiatrie à part entière ou envisage-t-on de maintenir le système actuel avec un DESC de pédopsychiatrie ? Je découvre la notion de VAE qui ne peut que me surprendre. L'enfant n'est pas un adulte en miniature. Obtenir une formation en pédopsychiatrie par le biais d'une VAE me choque en tant que médecin.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Non. La VAE existe dans tous les diplômes. Dans le cadre de la réforme du troisième cycle, la pédopsychiatrie sera une option. Les pédopsychiatres universitaires ont demandé la création d'un co-DES. Cela supposerait qu'il y ait suffisamment d'unités encadrées par des spécialistes sur le territoire pour accueillir des internes, ce qui n'est pas le cas. La solution retenue est plutôt celle d'une option de pédopsychiatrie d'une durée de un an à réaliser au terme du DES, dans le cadre d'une cinquième année d'études. Les questions relatives au nombre de stages à effectuer sont encore en discussion. Nous pourrions envisager deux ans de formation spécialisée en pédopsychiatrie dans le cadre de la formation initiale avec des stages répartis en deuxième et troisième cycles.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

La demande d'un co-DES est-elle par défaut ou a-t-elle un caractère volontariste ? C'est le serpent qui se mord la queue. Si l'on forme moins de pédopsychiatres universitaires, on n'en aura jamais assez pour augmenter le nombre de praticiens et on renforcera l'inadéquation entre l'offre et la demande.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Voilà pourquoi le calendrier de la réforme du DES et celui de l'élaboration des projets territoriaux de santé mentale sont les piliers sur lesquels repose le chantier. À la fin 2016, il était déjà un peu tard pour demander la création d'un co-DES. Depuis, on a constaté les difficultés qu'il y avait à organiser ce diplôme. Nous avons mis cette question à l'ordre du jour de notre comité de pilotage et nous avons rencontré les représentants universitaires de la discipline, dont le professeur Benoît Schlemmer qui coordonne l'élaboration des maquettes et la mise en forme du diplôme. L'objectif est de remettre la problématique universitaire sur le devant de la scène car il est essentiel que nous parvenions à augmenter le nombre d'enseignants en pédopsychiatrie.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Comment se profilerait le co-DES par rapport au DES ou au DESC existant ? Pouvez-vous préciser le concept ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Il s'agit de répartir les enseignements dans le diplôme, en prévoyant par exemple, deux tiers de psychiatrie générale pour un tiers de pédopsychiatrie.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Dans le DES de psychiatrie générale, il y a déjà une part non négligeable d'enseignement de la pédopsychiatrie. Je ne vois pas la différence. Il faudrait avoir une définition précise de ce que serait ce co-DES.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

La question qui se pose est celle de l'incarnation de la discipline dans des universités où il n'y a pas d'enseignants pour la transmettre. Cela nuit à l'attractivité de la filière et aux vocations car, sauf à changer de région, les étudiants ne pourront pas se destiner à la pédopsychiatrie. La démographie des spécialistes en psychiatrie infanto-juvénile est descendante et particulièrement inquiétante.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Vous dites « sauf à changer de région ». Ma génération a connu l'internat local. On est passé à un examen national. N'est-il pas temps de préconiser une vision régionale pour la fin du troisième cycle, de manière à former le nombre de spécialistes nécessaire en fonction d'une carte régionale ? Vous avez insisté sur la notion de territoire. Pourquoi ne pas imaginer une déclinaison des études universitaires en fonction des besoins sur le territoire ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Cette question relève du ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. Cette discipline connaît de telles difficultés que nous devons examiner toutes les options possibles.

La formation est cruciale. L'articulation avec l'action des autres professionnels de santé qui prennent en charge l'enfant et l'adolescent l'est tout autant. Le comité de pilotage de psychiatrie co-présidé par le professeur Halimi travaille sur ce chantier avec nous. Il faut renforcer la coopération entre les pédopsychiatres et des professions telles que les orthophonistes, les psychomotriciens, les psychologues cliniciens, etc. Vous avez sans doute eu vent de l'initiative prise par le ministère de lancer un programme expérimental de prise en charge d'enfants par des psychologues dans trois régions. Mme Moro insiste sur la nécessité d'établir ce type d'articulation dans la prise en charge. Le comité de pilotage en fait une priorité.

Enfin, l'élaboration des projets territoriaux de santé mentale doit se faire en lien avec d'autres secteurs que le secteur sanitaire, et c'est particulièrement vrai pour la prise en charge des troubles et des maladies de l'enfant et de l'adolescent. On favorisera ainsi le dépistage précoce des troubles psychiatriques, notamment les troubles graves du développement qui se déclarent la plupart du temps au cours de l'enfance et de l'adolescence. L'efficacité de leur traitement dépend de la précocité du diagnostic. Après ce diagnostic, il est essentiel que les structures prennent le relais.

Il faut également favoriser l'accès aux soins des enfants et des adolescents dans le champ de la santé mentale, en veillant à ne pas psychiatriser toutes les situations, pour éviter d'allonger les délais d'attente. Cela suppose un travail collaboratif dans tous les territoires en fonction de la diversité de l'offre pour dessiner un parcours qui variera d'un endroit à l'autre. La mobilisation des acteurs dans le cadre du projet territorial de santé mentale est essentielle.

L'articulation de la pédopsychiatrie avec l'action des autres intervenants garantira un parcours sans rupture qui préservera les chances d'intégration et d'inclusion sociale du jeune. Les secteurs concernés sont ceux de l'Éducation nationale, de la petite enfance et les secteurs médico-sociaux.

Les politiques engagées par le Gouvernement n'ont pas abandonné la pédopsychiatrie à elle-même. Au contraire, le président de la République a lancé en novembre dernier un plan « bien-être et santé des jeunes » pour favoriser les interventions précoces, diversifier et améliorer les prises en charge, et réduire les inégalités. Parmi les mesures, figurent l'accès facile aux consultations de psychologues, avec l'expérimentation dans trois régions du remboursement des consultations de psychologues libéraux pour les jeunes en situation de mal-être.

Autre dispositif pivot du plan, les maisons des adolescents ont été renforcées. La DGOS a publié le 28 novembre 2016 une circulaire qui conforte ces structures et solidifie leurs missions en faisant une pierre angulaire du dispositif de réponse à la souffrance psychique et au mal-être des jeunes. En offrant aux jeunes des accès sans rendez-vous, ces lieux pluridisciplinaires contribuent au dépistage de leur souffrance. On peut y proposer des prises en charge de courte durée ou orienter les jeunes vers des centres médico-psychologiques. Un réseau d'acteurs s'y mobilise, médecins généralistes, professionnels de la protection de l'enfance, personnel de l'Éducation nationale, protection judiciaire de la jeunesse et missions locales. En 10 ans, nous sommes parvenus à un maillage territorial quasi-complet, avec 104 maisons des adolescents, soit presque une par département. Chaque année, nous renforçons le soutien financier que nous leur accordons. Un supplément est prévu en 2017 pour accompagner les ambitions que les agences régionales de santé nourrissent au sujet de ce dispositif.

L'article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé organise les conditions d'accès à la population, en précisant que le projet territorial de santé mentale doit inclure tous les acteurs de la santé mentale et pas seulement les pédopsychiatres. Dans un territoire où l'offre est insuffisante, l'ensemble des professionnels de la santé mentale, tout secteur confondu, devront travailler à pallier ce manque, soit en le comblant, soit en développant une meilleure organisation. Ils devront orienter les familles et leur suggérer un parcours.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Le projet territorial de psychiatrie est inclus dans le projet territorial de santé mentale et il est nécessaire que l'ensemble des acteurs de santé travaillent en commun. Le décret précise qu'il faut un projet médical de territoire pour constituer un GHT. Quelle est la place du projet territorial de santé mentale dans ce projet médical de territoire ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Le projet territorial de santé mentale engage tous les secteurs et tous les acteurs, sans se limiter à la psychiatrie : services médico-sociaux, services de la protection de l'enfance, services du logement social. Toute la vie du malade est prise en considération et les acteurs travaillent à déterminer un parcours intersectoriel.

En ce qui concerne les GHT, le parti pris est de privilégier les plus généralistes d'entre eux de manière à y insérer les établissements spécialisés en psychiatrie. Depuis le 1er juillet, 12 établissements spécialisés en psychiatrie ont bénéficié d'une dérogation. Les directeurs généraux des agences régionales de santé ont autorisé 5 GHT à ne représenter que des établissements spécialisés en santé mentale, soit 13 établissements au total. Cette décision correspond à des situations particulières liées au territoire ou à une conjonction de projets. Pour le reste, tous nos établissements de psychiatrie se sont insérés dans des GHT généralistes. À l'issue du débat parlementaire, on a autorisé la constitution de communautés psychiatriques de territoire rassemblant plusieurs établissements pour développer des champs de formation initiale, d'accueil d'internes ou de formation continue et des projets d'accueil des patients.

Le projet territorial de santé mentale s'articulera avec ces projets.

Il ira au-delà des questions relevant de la seule psychiatrie et interrogera des équipes qui travaillent déjà dans des collectivités de projet, soit de groupements hospitaliers de territoire, soit de communautés psychiatriques de territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

La question de la méthode a donné lieu à un débat au Sénat. N'avez-vous pas l'impression qu'il aurait mieux valu commencer par un projet et se donner ensuite les moyens d'y répondre, plutôt que par les aspects de structure ?

Je sais qu'il est délicat de répondre à cette question mais c'est un point important pour les préconisations que nous serions susceptibles de faire.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

En juillet 2016, 98 % des groupements hospitaliers de territoire avaient identifié une filière psychiatrie-addiction. En janvier 2016, ils étaient 60 % à l'avoir fait. On voit que la dynamique est en marche.

Pour le ministère de la santé, qui a porté la réforme des GHT, il y avait urgence à obliger les établissements à coopérer, compte tenu notamment de la démographie des professionnels.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Nous en sommes conscients. L'orientation prise en la matière n'est pas tout à fait celle que le Sénat souhaitait au départ !

Créer des GHT psychiatriques, des communautés psychiatriques de territoire revient en quelque sorte à ignorer les services de psychiatrie des hôpitaux généraux. Cela pose un vrai problème.

Dans le Vaucluse, par exemple, l'établissement de Montdevergues-Montfavet fait partie d'une communauté psychiatrique de territoire et de plusieurs GHT, du fait qu'il dessert à la fois les Bouches-du-Rhône, le Vaucluse et le Gard. Qu'il fasse partie de plusieurs GHT, soit ! Mais qu'il crée son propre GHT...

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Monsieur le président, c'est précisément avec ces arguments que notre ministre et mon administration ont oeuvré pour réduire au strict minimum les groupements hospitaliers spécialisés en psychiatrie et pour en faire l'exception. La création de quelques-uns tient vraisemblablement à des moments particuliers de leur histoire.

Montfavet bénéficie d'une dérogation.

Pour aller dans votre sens, le taux d'admission dans un établissement MCO, au cours des trois dernières années, pour les patients hospitalisés dans un établissement spécialisé en psychiatrie, s'élève à 60 %.

Il nous semble fondamental aujourd'hui, pour l'organisation des parcours des patients hospitalisés en psychiatrie, d'améliorer l'accès aux soins somatiques. Comment y parvenir si chacun reste derrière ses murs ? Il est tout de même plus simple d'inscrire cette question dans le projet général de plusieurs communautés médicales, celle des établissements en médecine-chirurgie-obstétrique et celle des établissements de psychiatrie.

Au demeurant, vous savez que je réunis quasiment tous les mois un comité national de suivi des groupements hospitaliers de territoire. Depuis un certain temps, des équipes viennent nous raconter comment elles travaillent et nous parler de leur projet. J'en suis très heureuse. Demain, le comité entendra justement des équipes d'établissements spécialisés en psychiatrie qui se sont insérés dans des groupements hospitaliers de territoire. Nous avons eu pléthore de candidats, si bien que nous devrons organiser trois séances au lien d'une...

Le débat sur le commencement - par la structure ou par le projet - est tout à fait légitime. Mais nous avons l'impression que nos équipes, en France, sont embarquées. La réforme est encore jeune. Il faut du temps pour que les équipes se l'approprient ! La date-butoir a été fixée en juillet 2017, soit un an après la mise en place de la réforme.

Dans cette période, le docteur Müller et certains de ses confrères nous ont demandé de réunir un comité de pilotage sur la psychiatrie, ce qui n'avait pas été fait depuis très longtemps. Mme la ministre et son cabinet ont considéré que c'était effectivement le bon moment de le faire, compte tenu des très nombreux sujets en cours.

Le sujet de la structuration d'une offre ne niant pas les spécificités de la psychiatrie, mais plurielle dans son articulation et soucieuse de la demande des familles est très important. Toutes les équipes doivent y travailler, au-delà de la seule administration centrale.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Merci de cet exposé dense qui répond à la plupart des questions que nous vous avions adressées.

Pensez-vous que la pédopsychiatrie et la psychiatrie en général mériteraient une loi spécifique ?

Quid de l'urgence en pédopsychiatrie ? Je pense à l'accueil en période d'urgence, mais aussi à l'aval, qui sont deux problématiques bien distinctes.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Vous dites que la loi de modernisation de notre système de santé a réaffirmé l'importance du secteur. Cependant, je relève des contradictions entre les informations que vous nous communiquez, qui corroborent d'ailleurs ce que nous avons entendu lors d'un certain nombre d'autres auditions, et ce que nous disent, sur le terrain, les professionnels soignants, infirmiers ou psychiatres.

La psychiatrie, notamment infanto-juvénile, a toujours été un secteur très novateur et précurseur. Il a permis un travail en réseau extrêmement dense qui a pu inspirer d'autres secteurs de la médecine.

Votre exposé donne l'impression que l'on ne part de rien. Les mesures que vous préconisez visent à une meilleure articulation des différents professionnels entre eux, pour répondre à une demande. Pour ma part, j'ai plutôt le sentiment que, sous couvert de réaffirmer l'importance du secteur, celui-ci est mis en miettes ! Ce sont les actes qui importent, et non les mots.

La réalité de terrain que nous percevons, c'est une pénurie de moyens pour les professionnels travaillant dans les CMP et les CMPP, une souffrance de ces personnels et des attentes importantes.

J'aimerais que vous abordiez de manière plus précise et plus concrète la question des moyens réellement mis en oeuvre.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Vous avez évoqué une démographie très défavorable en matière de pédopsychiatrie. Avez-vous réalisé une projection sur le nombre de diplômés annuel qui permettrait, au moins, de répondre aux besoins ?

Debut de section - PermalienPhoto de Maryvonne Blondin

Voilà quelques jours, j'ai discuté avec une pédopsychiatre à la retraite qui se félicitait que les établissements publics de santé mentale puissent désormais accueillir des internes. Sans cette relève, m'a-t-elle dit, on irait droit à la catastrophe.

Les établissements ont la volonté de travailler en transversalité avec les autres professionnels. Vous annonciez une plus grande articulation entre les professionnels de santé et les travailleurs sociaux ou médico-sociaux, pour éviter les ruptures. Mais c'est déjà une réalité grâce à la volonté de certains ! Fallait-il vraiment mettre en place des GHT pour inciter ceux qui ne l'avaient pas encore fait à travailler ensemble ?

Vous avez soulevé le problème des jeunes âgés de seize à dix-huit ans. Comment assure-t-on leur prise en charge ? On sait très bien que leur placement avec des adultes présente des inconvénients néfastes.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Les choses me paraissent encore plus confuses qu'auparavant.

Le projet territorial de santé mentale, c'est bien sur le papier, mais est-ce complémentaire du projet territorial de santé somatique ? On continue la mise en silo de l'usager tout en recherchant la mise en réseau.

Par ailleurs, l'articulation entre les GHT et la sectorisation des établissements publics de santé mentale me semble relativement complexe.

Pour siéger dans les conseils de surveillance de GHT, je constate des problèmes de hiérarchie. Qui est le chef ?

Dans son GHT, dont relève l'EPSM de Châlons-en-Champagne, le directeur du CHU de Reims prend les choses en main. Quid de l'articulation avec les autres GHT qui, par exemple, n'ont pas d'EPSM dans leur ressort ?

On le voit, l'application sur le territoire est assez compliquée.

Je veux également vous interroger, madame, sur la prise en charge de l'urgence, qui nous pose problème depuis longtemps. En trente ans de carrière, je n'ai pas vu d'évolution !

Cherchez-vous à définir une stratégie de la prise en charge de l'urgence psychiatrique, notamment en psychiatrie juvénile, comme on traite aujourd'hui l'AVC ? Ce n'est finalement pas si compliqué : il suffit de constituer un réseau organisé d'acteurs en relais d'acteurs et veiller à ce qu'il n'y ait pas de rupture dans la chaîne. Pour le reste, tous les ingrédients sont là : les CMP, les CAMSP, les EPSM, les travailleurs sociaux, les pédopsychiatres, même si leur nombre n'est évidemment pas suffisant.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

La psychiatrie a-t-elle aujourd'hui besoin d'une loi ? Elle avait besoin d'orientation et d'organisation.

Comme vous le constatez vous-même, les structures en France sont très nombreuses. Cela tient à l'historicité du secteur. Depuis 1960, le secteur psychiatrique s'est structuré en France. Il a démontré depuis très longtemps l'efficacité de l'articulation entre la ville et l'hôpital, le suivi au domicile, le suivi en ville d'un patient chronique qui vient de sortir de l'hôpital. Les professionnels des secteurs se posent tous les jours la question du logement, celle du travail, de l'insertion ou de la réinsertion.

Dans un contexte de hausse de la démographie et d'augmentation du mal-être, tant chez les jeunes que chez les adultes, avec, en même temps, un effet ciseaux de la population des professionnels de santé, il était urgent de rappeler que l'ensemble des structures de prise en charge travaillent ensemble. Il était urgent d'inscrire le projet territorial de santé mentale dans la loi.

La rédaction du décret fait actuellement l'objet d'une concertation. Elle a déjà reçu beaucoup d'assentiment. L'ensemble des acteurs se disent très satisfaits de l'attention que nous portons au territoire, qui est le bassin de vie et le champ d'intervention de ces acteurs qui ont envie de travailler ensemble.

Vous paraissez étonné que l'on doive remettre l'accent sur des collaborations anciennes. Nous savons que les ruptures de prise en charge viennent aussi du repli sur soi des acteurs et des institutions. L'ensemble des représentants réunis dans le cadre du Conseil national de la santé mentale saluent l'attention portée par les pouvoirs publics au rassemblement de tous, du professionnel de santé à l'instituteur, en passant par ceux qui ont en charge le suivi du parcours d'insertion dans la vie sociale de celui qui est handicapé par sa maladie. C'est vraiment cela l'obligation du projet territorial de santé mentale, avec, à la clé, le panier de soins et le panier de prise en charge. Nous sommes en train d'y travailler.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Lorsque vous avez parlé de l'articulation avec les différents professionnels, vous n'avez pas cité les médecins généralistes. Est-ce un lapsus révélateur ou un simple oubli ?

Qui va orienter l'enfant en souffrance vers les professionnels spécifiques ? Comment le généraliste peut-il trouver le temps d'acquérir une approche suffisamment fine de ces questions ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Monsieur le rapporteur, je regrette si je n'ai pas cité les médecins généralistes !

Le maillage, par exemple, des maisons des adolescents permet au généraliste de trouver un recours auprès d'un confrère sans rendez-vous.

Récemment, un représentant de la médecine générale avec qui je discutais s'est dit très satisfait de la montée en gamme des généralistes en matière de psychiatrie générale et de psychiatrie de l'enfant, dont témoignent le nombre et le niveau des thèses de médecine générale consacrées à ces sujets. La progression dans les maquettes de formation, pour les généralistes comme pour les spécialistes, y compris les pédiatres, est en marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Comment expliquer que les réseaux que vous encouragez aient été à ce point fragilisés, en particulier sur le plan financier ?

Les budgets des ARS consacrés aux réseaux - en tout cas, c'est vrai dans la région PACA - montrent un grand appauvrissement financier en la matière.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Les agences régionales de santé, poussées en cela par de nombreux rapports d'inspection, ont travaillé avec les réseaux pour chercher à les insérer davantage dans leurs territoires.

En France, de nombreux réseaux étaient monothématiques et se concentraient sur la prise en charge des patients au début ou à la fin de la maladie. C'est ainsi qu'ils avaient été créés. Tout le travail de ces dernières années, qui porte aujourd'hui ses fruits, a justement consisté à rendre ces réseaux pluri-thématiques. Cela a parfois été perçu par les professionnels concernés comme un appauvrissement des réseaux mais, en fait, il ne s'agit là que de redéploiement de financements.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Les fonds spécifiques existent-ils encore et, si oui, sous quelle forme ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Oui mais je n'ai plus les chiffres en mémoire.

Dans notre pays, les réseaux sont de plus en plus pluri-thématiques. Ils sont financés par les fonds d'intervention régionaux des ARS. Pour beaucoup, des fusions, des réorganisations ou des regroupements sont à l'oeuvre, avec parfois des redéploiements financiers.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Nous avons vraisemblablement besoin, dans les territoires, de réseaux qui organisent les parcours. Le projet territorial de santé mentale vient aussi, en miroir, répondre à ce besoin.

Force est de constater que, jusqu'à présent, toutes les organisations, malgré des équipes volontaires, voire militantes, n'ont pas réussi à combler tous les trous dans les dispositifs visant la population entrante, de plus en plus nombreuse.

Dans le projet de loi qui a été soumis à l'Assemblée nationale figure la question des plateformes territoriales d'appui à la coordination pour les patients complexes. Il y a aujourd'hui, dans toutes les régions, des réflexions sur la manière dont les initiatives des professionnels peuvent venir en appui des médecins généralistes, dans le cadre des réseaux ou en dehors de ceux-ci. Il faut laisser ces initiatives émerger parce qu'elles créent de la richesse et parce qu'elles s'adaptent, au fond, à des situations très ponctuelles.

La loi de modernisation de notre système de santé est venue donner un ancrage général à la nécessaire coopération de tous les acteurs intéressés par la prise en charge du patient atteint de maladie mentale, au-delà des seuls psychiatres et pédopsychiatres.

La question de l'urgence est extrêmement importante. Ce sujet, auquel nous prêtons attention depuis au moins vingt ans, n'a pas encore reçu de réponse satisfaisante dans tous les territoires. C'est la raison pour laquelle un paragraphe complet des dispositions relatives au projet territorial de santé mentale est consacré à la prévention et à la prise en charge des situations de crise et d'urgence, notamment par l'intervention des professionnels de la psychiatrie sur les lieux de vie des personnes - institution, domicile ou logements protégés - et par leur présence au sein des services d'urgence des établissements de santé.

L'obligation que des psychiatres fassent partie des équipes des services d'accueil d'urgence a été un apport considérable. Je ne saurais en dater l'apparition mais mon expérience d'une collaboration des secteurs de psychiatrie avec les services d'accueil d'urgence dans la capitale, en 2000, me laisse penser que c'est antérieur à cette année. Néanmoins, cela n'est pas suffisant. Nous le voyons notamment dans les établissements de pédiatrie ou les services d'accueil d'urgence généralistes, qui accueillent adultes et enfants.

Nous devons remettre sur la table le sujet des unités de crise en psychiatrie, qui, pour l'heure, ne maillent pas suffisamment le territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Ces unités ne sont pas spécifiques : elles conduisent à mêler des populations ne devraient rien avoir à faire ensemble.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Cela pose la question de l'association, dans les territoires, entre plusieurs équipes de pédopsychiatrie. On estime qu'il faut à peu près sept praticiens pour porter une liste de garde, ce qui n'est possible qu'à très peu d'endroits aujourd'hui.

Ce sujet, que nous avons mis à l'ordre du jour de notre comité de pilotage de psychiatrie, sera majeur dans la constitution des projets territoriaux de santé mentale. Pour avoir dirigé un hôpital d'enfants pendant de nombreuses années, puis des établissements qui comprenaient des services de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, j'y suis très sensible. Je connais bien cette difficulté et la nécessité des associations territoriales pour offrir de la lisibilité aux parents. Les familles n'ont pas toujours connaissance des structures et des initiatives existantes.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Il faut plutôt repartir de la base, des difficultés que l'on rencontre sur le terrain.

Il me semble que l'on aurait pu améliorer l'organisation des réseaux par le biais de la numérisation. Nous avons pris un certain retard dans ce domaine. Or le B.A.-BA, c'est que la fibre et le très haut débit arrivent partout !

Il faut lever les barrières de temps et d'horaires et faire avec les moyens du bord - n'oublions pas que notre modèle social est à crédit. Les praticiens sont insuffisamment formés et en nombre insuffisant. En tant que président de département, je connais bien ces difficultés !

S'il y a beaucoup de bonnes volontés, manque une organisation fonctionnelle. La numérisation doit nous permettre de parvenir à une meilleure articulation, sur la base du dossier personnalisé. Sur le terrain, les moyens numériques actuels pourraient rendre la chaîne beaucoup plus simple.

On sait faire des schémas mais les schémas cloisonnent !

L'avenir est de remettre l'usager au centre du dispositif et de travailler à l'organisation qui apporte la meilleure réponse.

Vous voyez encore trop les choses « d'en haut », madame. Mieux vaudrait laisser la liberté sur les territoires. C'est peut-être aux ARS de faire remonter leurs projets d'articulation en fonction de l'existant.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

C'est l'ambition !

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Les fonds d'intervention régionaux viennent souvent abonder des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, des CPOM, ou des objectifs fixés en début d'année, alors que les moyens n'arrivent qu'en fin d'année. Ce décalage empêche d'avoir les moyens de ses objectifs...

Il faudrait parfois inverser les dispositifs.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Je pense, comme vous, que nous devons introduire la révolution numérique dans tous nos programmes. Mme la ministre le dit souvent.

La télémédecine résout tout un tas de situations. Cependant, je ne crois pas qu'elle puisse résoudre la question de la crise de l'enfant et de l'adolescent...

La question de la prise en charge des jeunes âgés de seize à dix-huit ans est sur la table. Le chantier est ouvert. Michel Laforcade l'a évoquée dans son rapport et Mme Moro en parle souvent.

Le groupement hospitalier de territoire, c'est des équipes de médecine, de chirurgie, de psychiatrie, de maternité, qui se demandent comment mêler les forces de plusieurs établissements pour que les habitants soient mieux pris en charge sur l'ensemble du territoire, compte tenu des problèmes démographiques et financiers. C'est accepter que, tout seul, on est petit et que, ensemble, on est plus fort.

Le projet de groupement hospitalier de territoire est défini par les professionnels. Le ministère n'a pas défini de principe normatif prescriptif en la matière.

Il est tout à fait normal que les établissements spécialisés en psychiatrie aient un projet médical et un projet d'organisation qui leur soient spécifiques. Cependant, ils doivent tenir compte de l'expérience et du travail des communautés médicales sur un certain nombre de sujets.

Tous les hôpitaux n'ont pas résolu le problème du suivi psychiatrique des malades somatiques. Certains, qui n'ont pas d'équipe de psychiatrie, se sont déjà organisés avec des équipes mobiles ou des professionnels de l'hôpital voisin. Mais, que je sache, nous ne sommes pas encore arrivés, dans tous les territoires, au bout de la prise en charge des besoins somatiques des patients pris en charge dans les établissements de psychiatrie ! C'est ce que doivent permettre les projets communs de GHT.

Le GHT est quelque chose de très pratico-pratique. Il ne s'agit pas de faire de l'idéologie ni de réformer les structures. Le projet territorial de santé mentale, lui, sert à évoquer des questions posées par la pédopsychiatrie dans un territoire, en réunissant autour de la table l'ensemble des acteurs concernés - membres de l'éducation nationale, professionnels médicaux et représentants de toutes les institutions qui prennent en charge les enfants.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Vous n'avez pas répondu à la question de Mme Cohen sur l'avenir des secteurs.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Je n'ai pas le sentiment que la politique de sectorisation soit mise à mal. Certes, des représentants de la psychiatrie se plaignent que leur ARS veuille modifier le périmètre géographique de leur secteur. Ainsi, en Ile-de-France, l'ARS demande à certains établissements s'ils trouvent normal que des patients du XVème arrondissement soient hospitalisés à 80 kilomètres de leur domicile, avec tous les problèmes que cela pose aux familles. Ne serait-il pas préférable qu'ils soient rapatriés à proximité de leur lieu de vie ? Des problèmes identiques se posent en région où il n'est pas rare que des patients soient pris en charge à 120 kilomètres de chez eux. Selon que vous habitez d'un côté de la rue ou de l'autre, vous ne serez pas soigné dans le même établissement. Pour notre part, nous trouvons normal que les directeurs généraux des ARS essayent de modifier le tracé de certains secteurs : il s'agit d'une simple humanisation. Mais certains professionnels qui travaillent dans ces secteurs ne souhaitent pas que leur périmètre géographique soit modifié. Ils estiment que de telles évolutions déstabilisent leurs équipes. Nous devons donc agir avec prudence.

Pour moi, il n'y a donc pas de contradiction dans la politique que nous menons : la prééminence du secteur est assurée et les modifications géographiques ne le remettent pas en cause. Dans l'ARS où j'exerçais, je l'ai fait et je ne le regrette pas.

L'allocation budgétaire est une question qui préoccupe beaucoup les psychiatres et les représentants de la psychiatrie sectorisée. Ils s'interrogent sur la répartition des allocations : dans les régions, pour un nombre de lits équivalent, les dotations ne sont en effet pas toujours les mêmes. Nous avons accepté d'aborder cette question dans le comité de pilotage de la psychiatrie, même si cela ne pourra pas se traduire concrètement dans les budgets pour l'année à venir.

Je rappelle que nous avons affirmé dans la loi le rôle prééminent du secteur. Que pouvions-nous faire de mieux ?

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je constate pour ma part que de nombreux professionnels expriment leur souffrance.

Certes, certains patients sont soignés loin de leur domicile mais que faites-vous de la continuité des soins, des équipes qui travaillent en lien avec les familles et avec les professionnels ?

Je vous rappelle que c'est nous qui votons la loi, mais pour qu'elle ait une réelle efficacité, il faut des moyens. Or, tel n'est pas le cas pour la psychiatrie. Dans les CMP, les manquements sont criants. Il manque du personnel, des psychiatres, certes, mais aussi de nombreux autres professionnels dans les réseaux. Ces professions en outre ne sont pas reconnues ; je pense notamment aux orthophonistes.

Une psychiatre nous a rappelé que les familles avaient beaucoup évolué ces dernières décennies : le modèle traditionnel du père et de la mère ne tient pas compte des familles recomposées. Or, le temps qu'elle consacre à ces familles est comptabilisé comme un seul acte, alors qu'elle doit avoir plusieurs entretiens.

Les réseaux sont asphyxiés par manque de moyens.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Les dotations affectées aux secteurs sont celles qui sont versées aux établissements. L'ARS donne une enveloppe globale aux établissements. Les représentants de la psychiatrie nous ont demandé de réactualiser les critères de répartition nationaux entre région et de rendre plus transparents les critères de dotation annuelle de fonctionnement opérés par les ARS entre les établissements. Le chantier est donc devant nous.

Le ministère de la santé est attentif à la prise en compte de la reconnaissance et de la revalorisation d'un certain nombre de métiers. Certains de ces métiers entrent dans le cadre de la réingénierie des professions, évoqués lors de la grande conférence de santé. Au ministère, nous avons travaillé avec les représentants des orthophonistes.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Et ils sont très mécontents ! Ils vous ont d'ailleurs adressé une fin de non-recevoir. Nous ne serons pas d'accord sur les arguments échangés. Il faut prendre en compte la réalité de terrain, avec ce grand malaise qui est perceptible. Il y a un manque criant de professionnels, notamment d'orthophonistes dans le milieu hospitalier.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

C'est pour cette raison que le ministère s'est préoccupé de toute la filière rééducation. Mais les travaux ne sont pas terminés pour toutes les professions, qu'il s'agisse des orthophonistes, des kinésithérapeutes ou des ergothérapeutes. Nous avons essayé d'embrasser toutes ces professions.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Au final, n'a-t-on pas trop fermé de lits en psychiatrie ?

Vous avez évoqué cette expérimentation intéressante de dix séances de psychologues cliniciens dans trois départements. Compte tenu de la pénurie en pédopsychiatrie, ne faudrait-il pas prendre en charge, en ambulatoire, le remboursement de séances de psychologues cliniciens pour les jeunes ?

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Cette expérience porte sur 500 jeunes par an, pendant trois ans. Sur la base de cette expérimentation, nous verrons s'il y a lieu de la généraliser.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Ce dispositif a un périmètre très précis. Il ne s'agit pas du remboursement de séances de psychologue en ville.

Debut de section - Permalien
Anne-Marie Armanteras-de Saxcé

Cette expérimentation est à visée évaluative ; assez logiquement, elle va nous montrer l'intérêt de la généraliser.

Le nombre de lits en pédopsychiatrie a progressé depuis 2011. Entre 2012 et 2014, l'augmentation a été de 4,5 %, à la fois dans les établissements publics et dans les établissements non-lucratifs et lucratifs. Les CMP sont restés stables, voire en légère augmentation. D'après nos statistiques, les personnels ont augmenté.

Pour autant, le comité de pilotage de psychiatrie estime qu'il faut continuer à travailler sur tous les incitatifs permettant la non-hospitalisation. Nous devons également visiter les dispositifs de prise en charge de l'hospitalisation dans les territoires pour vérifier qu'ils sont en adéquation avec les besoins.

Le compte rendu sera publié ultérieurement.

Le compte rendu sera publié ultérieurement.

La réunion est close à 18 h 45.