Séance en hémicycle du 17 novembre 2017 à 14h30

Résumé de la séance

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La séance

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La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Philippe Dallier.

Photo de Philippe Dallier

La séance est reprise.

Dans la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018, nous poursuivons l’examen de l’article 40.

L'amendement n° 390 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Bonhomme, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Paul, Le Gleut, Charon et Pellevat et Mme Deromedi, n’est pas soutenu, non plus que l’'amendement identique n° 554 rectifié ter, présenté par MM. Danesi, de Nicolaÿ, Gremillet, Husson, Paccaud et Genest et Mme Bories.

L'amendement n° 131, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 56

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du précédent alinéa sont applicables aux établissements de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 6111-1. »

La parole est à Mme la rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Cet amendement vise à étendre les mesures prévues par l’article 40 s’agissant de l’encadrement de la publicité en faveur des produits de santé au sein des établissements de santé à l’ensemble de ces établissements, y compris ceux qui relèvent du secteur privé ou du secteur privé non lucratif.

En effet, la rédaction proposée ne vise que les établissements publics de santé.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Évidemment, madame la rapporteur, je souscris à l’objet de votre amendement, mais le problème est que le rôle du directeur d’établissement n’est pas du tout le même dans le secteur privé et dans le secteur public. Dans les établissements privés, les médecins, étant libéraux, ne sont pas soumis à l’autorité du responsable d’établissement.

Le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement, qui n’est pas acceptable juridiquement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 131 est retiré.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

L'article 40 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 489, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 138-19-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À défaut d’accord amiable sur les prix des médicaments proposés ou leurs tarifs de remboursement entre les entreprises mentionnées au même premier alinéa et le Comité économique des produits de santé, le ministre chargé de la propriété industrielle peut, sur la demande du ministre chargé de la santé publique, soumettre par arrêté tout brevet au régime de la licence d’office au titre de l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Ce n’est pas la première fois que nous déposons cet amendement, qui porte sur la licence d’office.

Pour rappel, la licence d’office a été créée il y a une vingtaine d’années pour soigner les malades atteints du VIH. Elle permet, pour des raisons de santé publique, de contourner un brevet existant et de créer un médicament de même intérêt thérapeutique à un tarif abordable.

Prévu dans le code de la propriété intellectuelle, ce dispositif, utilisé notamment au Brésil, en Inde et dans plusieurs pays européens, ne l’a jamais été en France.

Chaque fois que nous présentons cet amendement, on nous rétorque, sans nous fournir davantage d’explications, que son dispositif n’apporte rien sur le plan législatif, puisqu’il est déjà possible d’utiliser cette procédure. S’il est possible d’utiliser la licence d’office, pourquoi ne le fait-on pas ?

Le Gouvernement nous a invités, depuis le début de l’examen du PLFSS, à faire preuve d’innovation et à voter des pratiques nouvelles, afin de casser certains cadres dits « archaïques ». Aussi, l’adoption de cet amendement offrirait à l’État une belle possibilité de disposer d’un moyen de pression, notamment sur les industriels, pour prendre en main la production de médicaments indispensables à la santé de nos concitoyens et de nos concitoyennes.

Je sais que vous avez eu beaucoup de discussions au sujet des médicaments et de leur prix ; nous en avons déjà parlé. Les rencontres avec vos partenaires internationaux, notamment du G7, madame la ministre, vous ont permis d’aborder l’intérêt, les limites et les manques de la licence d’office, dont nous pensons, vous l’aurez compris, qu’il s’agit d’un bon moyen de continuer à être maître d’une politique de santé et du médicament digne d'un pays comme la France du XXIe siècle.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Le régime de la licence d’office est défini par l’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. Il me paraît inutile de le rappeler pour l’appliquer aux seuls médicaments contre l’hépatite C.

En outre, le rapport de la commission sur le prix du médicament, rédigé par notre collègue Yves Daudigny et notre ancien collègue Gilbert Barbier, a établi que « le risque en cas de recours à la licence d’office est donc que le juge national impose à l’État de payer le prix demandé par le laboratoire, lequel prix viendra, du point de vue des finances publiques, s’ajouter au coût d’achat ou au moins de production des médicaments produits sur le fondement de la licence d’office ».

Des doutes subsistent quant à l’intérêt de cette mesure dans le but de faire baisser le prix des médicaments onéreux.

C’est pourquoi la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Madame Cohen, vous avez raison de toujours essayer de trouver des moyens de réduire les coûts des médicaments. Cependant, le présent amendement vise uniquement à rappeler l’existence d’un dispositif en vigueur. C’est pourquoi je vous propose de le retirer.

Pour autant, nous pourrons discuter de l’intérêt effectif de la licence d’office. Mme Deroche en a tout de même rappelé les risques. C’est un métier de fabriquer des médicaments !

Aujourd’hui, nous privilégions la négociation conventionnelle et, jusqu’à présent, nous avons toujours réussi à aboutir à un prix négocié, acceptable pour la communauté. Mais peut-être aurons-nous un jour à nous servir de ce dispositif si nous n’aboutissons pas à un accord.

Dans ces conditions, le Gouvernement demande le retrait de l’amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Non, monsieur le président. Non que je ne sois pas convaincue du bien-fondé de son dispositif, mais les éléments d’information qu’a communiqués Mme Deroche et qu’elle avait déjà évoqués en commission posent une vraie question, et nous n’avons pas été en mesure de l’approfondir depuis.

Nous avons encore des doutes, parce que ce dispositif est d'ores et déjà employé au Brésil ou encore dans des pays qui rencontrent des difficultés, comme l’Inde, ce qui leur a permis de ne pas se voir imposer des prix exorbitants.

Il doit donc bien y avoir un moyen de dépasser cette barrière. Nous allons continuer à réfléchir. Si jamais un groupe de travail se constituait sur cette question, nous sommes volontaires pour y participer.

Je retire l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 489 est retiré.

L'amendement n° 487, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces conventions et les remises accordées sont publiques. » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Au terme de chaque année, une entreprise exploitant une spécialité de référence commercialisée transmet au Comité économique des produits de santé le chiffre d’affaires réalisé en France attribuable à cette spécialité. Le Comité économique des produits de santé rend publique cette information. » ;

2° Après l’article L. 162-16-4, il est inséré un article L. 162-16-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-4-… – L’entreprise exploitant le médicament remet un rapport annuel à la direction de la sécurité sociale détaillant médicament par médicament le prix de vente au public, le prix réel et la justification du différentiel entre prix de vente et prix réel.

« Les informations transmises sont évaluées par un auditeur indépendant.

« La direction de la sécurité sociale rend publiques ces informations dans des conditions précisées par décret. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Cet amendement prévoit une plus grande transparence des dépenses de santé et, de manière plus générale, de l’économie du médicament, de la phase de recherche à celle de commercialisation.

On sait que l’opacité qui peut régner parfois nourrit des suspicions. C’est pourquoi nous proposons que soit rendu public le chiffre d’affaires par produit réalisé chaque année par les entreprises.

L’accès à une information complète, notamment sur les différences entre prix facial et prix réel à la suite des diverses remises – taux L, clauses et remises spécifiques, dispositifs alternatifs de conventions, contrats de performance… –, permettrait une vision éclairée, pour les parlementaires et la société civile, des finances publiques et de la politique publique du médicament.

Actuellement, seul le montant global des remises est publié chaque année.

Nous souhaitons aller plus loin dans cette transparence et améliorer la clarté concernant les dépenses de santé, afin de permettre une approche mieux informée de l’économie générale du médicament, de sa recherche à sa commercialisation.

Cette transparence accrue est d’autant plus pertinente que le chiffre d’affaires réalisé peut, lorsqu’il dépasse un certain seuil, conduire au versement de contributions à l’assurance maladie par l’entreprise exploitant le médicament, ce qui entre en jeu lors de la fixation du prix de certains médicaments.

On nous oppose régulièrement le secret des affaires. Or on ne saurait se contenter de cet état de fait et laisser perdurer certaines dérives et certains conflits d’intérêts. Mais nous avons déjà échangé sur ce sujet.

Tel est le sens de notre amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Il a semblé à la commission qu’une telle publicité serait, en effet, contraire au respect du secret des affaires auquel la France est tenue.

Elle aboutirait, en outre, à priver la négociation conventionnelle de tout intérêt.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

J’ai moi-même beaucoup réfléchi à ce sujet, parce que j’avais le même sentiment que vous, madame Cohen : je pensais que le secret des affaires et l’opacité nuisaient.

En réalité, le système est construit de telle façon que l’adoption de votre amendement serait contre-productive.

Le Comité économique des produits de santé, le CEPS, rend publique la remise globale, pour l’ensemble des industries. L’année dernière, par exemple, cette remise s’est élevée à 1 milliard d’euros.

Si la remise de chaque industriel était rendue publique, cela obligerait les industriels, qui s’appuient sur le prix négocié dans un pays pour négocier avec les autres pays, à accorder les mêmes remises dans tous les pays. Ils seraient donc amenés à négocier plus durement les prix avec le CEPS français, ce qui aboutirait, me semble-t-il, à des remises de prix plus faibles.

C’est la raison pour laquelle on doit repenser le système de fixation du prix des médicaments de façon globale et cohérente. Si on le fait par petits bouts, on induit des effets pervers.

Je pense réellement que l’adoption de votre amendement aboutirait à des négociations moins faciles pour le CEPS. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

À la lumière de ces explications, nous retirons notre amendement, monsieur le président.

Nous verrons, au cours de l’année, comment les choses bougent et, en fonction de cette évolution, nous présenterons, lors du prochain PLFSS, un amendement enrichi.

Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 162-17-3, il est inséré un article L. 162-17-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -17 -3 -1. – I. – Les caisses nationales d’assurance maladie peuvent participer au fonctionnement du Comité économique des produits de santé par la mise à disposition de leurs personnels. Par dérogation au premier alinéa de l’article 43 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État, ces mises à disposition ne sont pas assorties de remboursement par l’État. Les conditions d’application du présent I, notamment le nombre maximum de personnels mis à disposition, sont fixées par décret.

« II. – Les systèmes d’information portant sur la gestion économique ou administrative, le recueil d’informations ou l’information des acteurs du système de santé relatifs aux médicaments et aux produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 sont mis à la disposition du Comité économique des produits de santé et de ses membres ou de l’État par la Caisse nationale d’assurance maladie, qui en assure le développement et la maintenance. Un décret détermine les conditions d’application du présent II. » ;

2° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17-5 est ainsi rédigée : « Le Comité économique des produits de santé peut fixer, pour les médicaments inscrits sur l’une des listes ouvrant droit au remboursement au titre de leur autorisation de mise sur le marché ou pour les produits et prestations pris en charge au titre de la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ou pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation au titre des articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6, le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le prix ou le tarif de responsabilité, mentionnés aux articles L. 162-16-4 à L. 162-16-5, L. 162-16-6, L. 165-2, L. 165-3 et L. 165-7, des produits et prestations concernés. » ;

3° Après l’article L. 165-2, il est inséré un article L. 165-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 165 -2 -1. – Lorsque, dans le cadre de l’inscription ou du maintien de l’inscription, sous quelque forme que ce soit, de produits ou prestations sur la liste prévue à l’article L. 165-1, ou dans le cadre d’une négociation tarifaire, le fabricant ou le distributeur produit, à son initiative ou sur demande, des données manifestement erronées relatives aux conditions de prise en charge, aux volumes de vente ou aux montants remboursés par les régimes d’assurance maladie dans d’autres États membres de l’Union européenne, ainsi qu’aux conditions réelles ou prévisibles d’utilisation ou aux volumes de vente en France, le Comité économique des produits de santé peut prononcer, après que le fabricant ou le distributeur a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à la charge de ce fabricant ou de ce distributeur.

« Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d’affaires, hors taxes, réalisé en France par le fabricant ou le distributeur au titre du dernier exercice clos pour les produits ou prestations considérés. Dans le cas d’une première demande d’inscription de produits ou prestations sur la liste prévue à l’article L. 165-1, la pénalité ne peut être supérieure à 10 % du chiffre d’affaires annuel, hors taxes, pour la France, estimé sur la base de la population de patients ayant vocation à bénéficier du traitement correspondant aux produits ou prestations concernés. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement constaté.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137-3 et L. 137-4 sont applicables au recouvrement de la pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours présenté contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

4° Le II de l’article L. 165-3-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation à l’avant-dernier alinéa du présent II, les pharmaciens titulaires d’officine sont considérés comme étant représentés par le ou les syndicats représentatifs, au sens de l’article L. 162-33, des pharmaciens titulaires d’officine, sauf opposition d’un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine qui, dans ce cas, relèvent alors des modalités prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent II. Les volumes de vente affectés à chaque syndicat sont établis sur la base des données de l’assurance maladie, en multipliant l’audience de ce syndicat par les volumes de vente de l’ensemble des pharmaciens titulaires d’officine, à l’exception de ceux ayant notifié leur opposition. » ;

5° L’article L. 165-4 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

– la première phrase est complétée par les mots : «, les dépenses remboursées par l’assurance maladie, le cas échéant par indication thérapeutique, les conditions réelles d’usage des produits ou prestations, les niveaux de recours au sein d’une catégorie de produits ou prestations comparables, ainsi que sur les autres critères prévus aux I et II de l’article L. 165-2 » ;

– après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces critères peuvent être considérés pour un ensemble de produits ou prestations comparables même si la convention ne porte que sur certains de ces produits ou prestations. » ;

– à la deuxième phrase, après le mot : « produits », sont insérés les mots : « ou prestations » ;

b) Après le même premier alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le remboursement par l’assurance maladie des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 peut être subordonné au versement obligatoire de remises par les fabricants ou distributeurs. Le cas échéant, une décision du Comité économique des produits de santé précise si ces remises sont dues par les fabricants ou par les distributeurs. Les remises peuvent concerner un produit ou une prestation ou, le cas échéant, un ensemble de produits ou prestations comparables ou répondant à des visées thérapeutiques similaires. Les remises peuvent notamment prendre en compte l’évolution globale des volumes de ventes pour cet ensemble de produits ou prestations.

« S’agissant des produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 sous forme de marque ou de nom commercial, les remises sont fixées par convention entre le fabricant ou le distributeur et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision du comité.

« S’agissant des produits ou prestations inscrits sur la liste par description générique ou description générique renforcée, les remises sont fixées par convention entre le comité et un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs dans les conditions prévues à l’article L. 165-3-3 ou, à défaut, par décision du comité. » ;

c) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

– au début, est ajoutée la mention : « III. – » ;

– à la première phrase, après la seconde occurrence du mot : « produits », sont insérés les mots : « ou prestations » ;

6° L’article L. 165-7 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le prix d’achat des produits ou prestations acquitté par l’établissement ne peut, le cas échéant, être supérieur au prix mentionné à l’article L. 165-3. »

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 491, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies du régime minier sont ouvertes aux ressortissants du régime général. » ;

La parole est à M. Dominique Watrin.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Le dispositif de cet amendement constitue une mesure de justice et d’égalité de traitement.

Si les pharmacies libérales sont ouvertes aux assurés du régime minier, l’inverse n’est actuellement pas possible.

Derrière ce refus se cache, en fait, une forme d’anticipation de la fermeture des pharmacies minières, qui a permis d’accélérer l’ouverture de nouvelles officines libérales.

Notre propos, je le dis très clairement, n’est pas d’opposer les unes aux autres. Ce qui est en jeu, c’est le traitement équitable des pharmacies minières.

On en est loin : tout est fait, en effet, pour justifier et accélérer la fermeture des pharmacies du régime minier. Par exemple, la méthode comptable sépare les résultats très excédentaires de la vente du matériel médical des résultats globaux de l’officine minière, ce qui fragilise ces derniers.

Madame la ministre, mes chers collègues, vous connaissez l’enjeu : historiquement, les excédents des pharmacies minières ont comblé les déficits des centres de santé, lesquels proposent une offre de soins sans dépassements d’honoraires et sans avances de frais et sont ouverts depuis quinze ans à toute la population du territoire, à tel point qu’ils sont aujourd'hui fréquentés à 60 % en moyenne par des assurés du régime général. Ce n’est donc pas un problème minier stricto sensu. C’est un problème d’offre de santé.

C’est l’offre de soins globale qui est impactée par la fermeture accélérée des officines minières dans le bassin minier, territoire qui cumule – il importe de le rappeler – pauvreté et surmortalité évitable jusqu’à 70 % au-dessus de la moyenne nationale. Reste un message d’espoir : sur ce territoire plus ou moins déserté par les médecins aujourd'hui, les centres de santé existants constituent déjà, lorsqu’ils ont été modernisés et adaptés, un levier de lutte contre la désertification médicale, notamment parce qu’ils accueillent de plus en plus de médecins stagiaires, auxquels on va donner l’envie de s’y installer.

C’est pourquoi nous vous proposons de permettre l’ouverture des pharmacies du régime minier aux assurés du régime général, en vue de stabiliser les excédents de ces pharmacies et de redonner des perspectives au personnel, et ce, bien évidemment, au bénéfice du développement sanitaire du territoire.

Une telle mesure s’inscrirait aussi, madame la ministre, dans votre programme général de développement des centres de santé sur les différents territoires.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur Watrin, vous savez que l’autorisation d’ouverture aux affiliés des autres régimes a été appliquée dans trois pharmacies minières, qui ont été autorisées à recevoir les patients de tous les autres régimes.

En fait, ces nouveaux patients n’ont contribué qu’à hauteur de 10 % à peu près du chiffre d’affaires des trois pharmacies, et il a été montré que cet apport était trop faible pour compenser la baisse d’activité de ces pharmacies minières. L’expérimentation n’a donc pas été concluante. Face à ce constat, nous considérons qu’il n’est pas souhaitable de la généraliser.

En réalité, dans les territoires où subsistent aujourd'hui des pharmacies minières, le maillage territorial des pharmacies est correct. Dès lors, l’ouverture des pharmacies minières à l’ensemble des affiliés du régime général aboutirait à déstabiliser les pharmacies existantes.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Madame la ministre, vous me faites la même réponse que Mme Touraine.

Vous confondez les territoires : c’est dans le sud de la France qu’il y a eu deux ou trois ouvertures bilatérales de pharmacies minières. Moi, je vous parle d’un autre territoire, où la perspective d’ouverture des pharmacies minières aux assurés du régime général permettrait de consolider l’offre de soins généraliste.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 132 est présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 222 est présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 348 rectifié est présenté par M. Kennel, Mme Lopez, MM. Carle, Pellevat et Bas, Mme Gruny, MM. Dallier et Genest, Mme Bories, MM. Ginesta et Savary, Mme Keller, M. Paul, Mmes Estrosi Sassone et Procaccia, MM. Husson, Panunzi, Dufaut et Paccaud, Mme Micouleau, MM. Pillet, Mandelli et Pierre, Mmes Thomas et Lanfranchi Dorgal, MM. Leroux, Revet, H. Leroy et D. Laurent, Mmes Delmont-Koropoulis, Duranton et Deromedi et M. B. Fournier.

L'amendement n° 490 est présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 132.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Cet amendement vise à supprimer le dispositif d’ajustement à la baisse des prix et des tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées au-delà d’un plafond de dépenses.

L’article 41 met en place plusieurs mesures de régulation économique du secteur des dispositifs médicaux. Si leur philosophie peut aisément être partagée compte tenu du dynamisme des dépenses associées à ces dispositifs, il est à craindre que leur caractère ambitieux et soudain n’aboutisse à une déstabilisation profonde de ce secteur. Celui-ci est, en effet, en cours de structuration et repose encore principalement sur un réseau de petites entreprises produisant le plus souvent en petites séries et avec un gain marginal faible.

En outre, la croissance des dépenses en matière de dispositifs médicaux et de prestations associées s’explique en partie par le développement des prises en charge ambulatoires, qu’il s’agit, par ailleurs, d’encourager.

Il est donc proposé de supprimer ce dispositif, en conservant les autres mécanismes d’ajustement prévus par l’article 41. Il sera toujours possible aux parties prenantes de convenir d’une mesure de régulation équivalente par voie conventionnelle.

Tous les secteurs, notamment celui du soin à domicile, nous ont fait part des vives préoccupations que leur inspire l’alinéa 5. Tel est l’objet de la suppression de cet alinéa.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l'amendement n° 222.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Je ne dirais pas mieux que Mme la rapporteur.

Je veux simplement faire trois remarques.

Premièrement, la mesure est un peu brutale pour les associations et les entreprises qui font de la prestation à domicile, car elles n’ont pas eu le temps de se préparer à élaborer des budgets qui tiennent compte des éventuelles atténuations de remboursements.

Deuxièmement, elle est un peu contradictoire – je dirais même : totalement contradictoire ! – avec la nécessité de développer le secteur ambulatoire et, par conséquent, de disposer d’outils – je pense notamment aux prestataires à domicile – suffisamment performants et en capacité de répondre en temps utile et rapidement à la demande qui s’exprime.

Troisièmement, je ne vois pas aujourd'hui l’intérêt de cette mesure. La plupart des associations concernées sont de petite taille ou n’ont pas les capacités financières susceptibles de leur permettre d’absorber ces difficultés.

Par conséquent, je souhaite à tout le moins que l’on mette à l’étude les conséquences d’une telle mesure. Nous pourrons alors prendre une décision parfaitement réfléchie et argumentée.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l'amendement n° 348 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l'amendement n° 490.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Il est également défendu, monsieur le président.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements identiques.

L’article 41 étend aux dispositifs médicaux utilisés en ville un mécanisme de régulation qui existe déjà pour les dispositifs médicaux utilisés à l’hôpital.

L’idée n’est absolument pas d’empêcher le virage ambulatoire. Il s’agit, dans l’hypothèse où l’utilisation d’un dispositif par un prestataire dépasserait la population cible envisagée, de se doter d’une méthode de régulation possible si nous ne parvenons pas à réguler les prix par la voie conventionnelle des négociations.

Cet outil est indispensable pour réguler le secteur ambulatoire, que nous souhaitons évidemment développer. L’objectif n’est pas de l’utiliser de façon régulière : il ne servirait que si la négociation n’aboutit pas.

Aussi, le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements identiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Nous souscrivons bien évidemment à l’idée que l’ambulatoire peut être une bonne solution. Personne ne veut rester des journées entières à l’hôpital.

L’ambulatoire ne pose pas de problème en soi. Le problème est celui des conditions dans lesquelles on assure le retour à domicile. Je peux témoigner, madame la ministre, de deux ou trois exemples de retours à domicile absolument catastrophiques. Le maire a été alerté de ces situations inacceptables.

En exerçant de nouvelles pressions économiques ou comptables ou en cherchant à encadrer les dépenses, on passe à côté du sujet. Il y a encore beaucoup à faire pour assurer la transition de l’hôpital au domicile. En particulier, on pourrait procéder à une évaluation de la qualité du retour à domicile des usagers.

D’ailleurs, celui-ci peut aussi avoir un impact économique sur les hôpitaux, puisque, lorsqu’il ne se passe pas bien, les patients reviennent à l’hôpital, avec des coûts induits. Il s’agit donc là d’une vraie question.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

L’ambulatoire n’est pas une panacée.

On peut aborder le sujet de plusieurs façons : sanitaire, économique et sociale.

D’un point de vue sanitaire, le raccourcissement du délai n’est pas une fin en soi. Toutefois, raccourcir le délai d’hospitalisation, c’est aussi diminuer le risque de maladies nosocomiales ; il faut mettre en exergue cette donnée. Les statistiques le prouvent : plus on reste hospitalisé longtemps, plus on a de risques de développer une telle maladie.

Je n’insisterai pas sur l’aspect économique : il est évident que l’ambulatoire fait faire des économies.

Sur le plan social, je voudrais juste m’attarder sur une catégorie de personnes chez qui l’hospitalisation peut être particulièrement délétère : je veux parler des personnes âgées.

Certes, les personnes âgées peuvent se retrouver seules quand elles regagnent leur domicile, mais, bien évidemment, tout dépend de leurs conditions de vie. Je rappelle tout de même que l’hospitalisation est la meilleure façon de provoquer un basculement neuropsychologique des personnes âgées, puisque, en milieu hospitalier, celles-ci ne retrouvent évidemment plus leurs repères habituels.

Je n’interviendrai plus sur l’ambulatoire – cette question mérite d’être développée avec des éléments chiffrés. Quoi qu’il en soit, il faut bien prendre en compte ces trois dimensions. Dire qu’il s’agit simplement de fermer des lits pour faire des économies est un peu caricatural.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Je soutiens ces quatre amendements identiques. Je m’associe à ce que vient de dire mon collègue Michel Amiel.

Sur le plan social, il faut surtout que le retour à domicile soit préparé en amont. Souvent, les personnes sortent de l’hôpital brutalement.

Même si la prise en charge à domicile est organisée à l’échelle du canton, les organismes doivent pouvoir connaître la date de sortie des patients, au plus tard la veille.

Le développement de l’ambulatoire ne va pas sans une dimension sociale : l’assistante sociale doit prévenir les organismes pour que ceux-ci puissent préparer ce qu’il y a à faire, comme la mise à disposition d’un lit médicalisé. Bien évidemment, cette coordination entre l’hôpital et le domicile repose sur un dossier médical partagé.

Permettez-moi également de formuler une réflexion pratique « de base » sur certains dispositifs médicaux.

J’ai souvent vu, par exemple, que des appareils de glycémie capillaire fonctionnant encore très bien devaient être changés parce que l’on ne trouvait plus de bandelettes. J’ai aussi souvent vu, à la sortie de l’hôpital, des kits de pansements énormes, alors que, même si cela peut paraître un peu vieillot, on peut très bien, avec des mesures d’hygiène, panser une petite plaie avec une compresse et un sparadrap.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 327 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 162-17-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les produits et prestations, la fixation de ce montant tient également compte des facteurs structurels influençant le niveau des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale, tels que l’évolution démographique et la prévalence des pathologies concernées, ainsi que des économies permises par la prise en charge de ces pathologies en ville par rapport au coût d’une prise en charge en établissement de santé. » ;

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Nous restons sur le même sujet.

Le Comité économique des produits de santé, le CEPS, peut désormais fixer, pour les produits et prestations pris en charge au titre de la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le prix ou le tarif de responsabilité, mentionné aux articles L. 162-16-4 à L. 162-16-5, L. 162-16-6 et L. 165-7, des produits et prestations concernés.

Ce nouvel outil de régulation sur les produits et prestations relevant de la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie s’inspire des mécanismes utilisés pour le médicament.

Il est, à notre sens, incompatible avec les spécificités du secteur de la santé à domicile. En effet, l’évolution démographique et épidémiologique conjuguée à une volonté politique forte en faveur du virage ambulatoire – ces sujets ont déjà été évoqués – conduit à une augmentation inéluctable du nombre de patients souffrant de maladies chroniques.

L’objet de l’amendement est de garantir que, dans l’hypothèse où le CEPS fixe un montant maximal des dépenses de l’assurance maladie au-delà duquel une baisse de prix pourra être décidée, ce montant maximal ne soit pas uniquement déterminé au regard des critères posés par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, mais prenne également en compte les facteurs de cette évolution, en lien avec la démographie, l’épidémiologie et la volonté politique d’un accroissement des prises en charge à domicile, tel que l’inscrira, d'ailleurs, la stratégie nationale de santé.

Tel est l’objet de cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Outre le fait que cet amendement nous a semblé présenter quelques défauts rédactionnels, il est assez difficile d’évaluer objectivement le montant des économies que permettrait une prise en charge en ville et, surtout, de l’actualiser.

Pour ces raisons, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

La Haute Assemblée venant de voter la suppression du dispositif visé, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 327 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 383 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert et Morhet-Richaud, M. Morisset, Mme Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Poniatowski, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi, est ainsi libellé :

Alinéa 12, première phrase

Supprimer les mots :

sauf opposition d’un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine qui, dans ce cas, relèvent alors des modalités prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent II

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

En 2015, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine, l’USPO, et la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, la FSPF, ont été déclarées représentatives par le ministère de la santé, respectivement à 42, 6 % et 48, 8 %.

Ces résultats permettent ainsi aux syndicats de représenter l'ensemble des pharmaciens d'officine au sein des différentes autorités compétentes. Il semble donc inopportun, voire inutile, de permettre à quelques pharmaciens non représentatifs de venir défendre devant le CEPS leurs propres intérêts économiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 133, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 12, première phrase

Supprimer les mots :

, dans ce cas,

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 133 et donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 383 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

La commission émet un avis de sagesse sur l’amendement n° 383 rectifié ter.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements. La rédaction proposée par la commission nous semble moins claire.

L'amendement est adopté.

L'amendement est adopté.

L'article 41 est adopté.

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 4° de l’article L. 162-4, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Lorsqu’ils prescrivent des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 en l’absence de l’accord sur la prise en charge de ces prestations prévu à l’article L. 315-2. Lorsque cette demande d’accord est en cours d’instruction, les médecins inscrivent que la prise en charge est subordonnée à un accord préalable du service du contrôle médical. » ;

2° L’article L. 315-2 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

– au début, est ajoutée la mention : « II. – » ;

– après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. » ;

– à la fin de la seconde phrase, les mots : « les prestations dont » sont remplacés par les mots : « une prestation dans l’un des cas suivants » ;

c) Au troisième alinéa, le mot : « la » est remplacé par le mot : « sa » et sont ajoutés les mots : «, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage » ;

d) Au quatrième alinéa, le mot : « la » est remplacé par le mot : « sa » et le mot : « leur » est remplacé par le mot : « son » ;

e) Au début du cinquième alinéa, les mots : « le caractère particulièrement couteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie ou de » sont remplacés par les mots : « la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement couteux pour l’assurance maladie ou pour » ;

f) Après le même cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« – le recours à une autre prestation est moins coûteux. » ;

g) Au début du sixième alinéa, est ajoutée la mention : « III. – » ;

h) Après le septième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une proposition tendant à l’application de la procédure d’accord préalable à certaines prestations. En l’absence de décision de mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable par ce collège à l’expiration d’un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.

« Indépendamment des dispositions des deuxième et troisième alinéas du présent III, la décision peut être prise par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à l’occasion de l’inscription ou du renouvellement d’inscription d’un produit sur les listes ou sur l’une des listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, aux articles L. 162-22-7, L. 162-23-6 et L. 165-1 du présent code et à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, à la suite d’une autorisation temporaire d’utilisation prévue à l’article L. 5121-12 du même code ou à la suite d’une prise en charge en application des articles L. 162-16-5-2 ou L. 162-17-2-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

i) L’avant-dernier alinéa est ainsi modifié :

– au début, est ajoutée la mention : « IV. – » ;

– à la première phrase, les mots : « des deuxième à cinquième alinéas » sont remplacés par les mots : « du présent article relatives à la procédure d’accord préalable » ;

j) Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « V. – » ;

3° L’article L. 315-3 est ainsi rétabli :

« Art. L. 315 -3. – I. – Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.

« II. – Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.

« III. – Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4. »

II. – Les décisions du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relatives à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale prises antérieurement à la publication de la présente loi demeurent en vigueur tant qu’elles ne font pas l’objet d’une nouvelle décision prise au titre de la présente loi.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 134, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« - le recours moins coûteux à une autre prestation susceptible de présenter la même efficacité thérapeutique doit être préalablement vérifié eu égard notamment à l’état du bénéficiaire. » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’article 42 ajoute un nouveau cas de recours à la procédure de demande d’accord préalable, lorsque « le recours à une autre prestation est moins coûteux », ce qui est d’ailleurs quelque peu contradictoire avec les objectifs annoncés dans l’exposé des motifs.

Il nous a semblé utile d’encadrer cette disposition de plus fortes garanties, afin de s’assurer que celle-ci ne conduise pas à une perte de chance pour les patients. Cette autre prestation doit en effet présenter la même efficacité thérapeutique.

La formulation est ainsi davantage alignée sur celle des autres cas de recours à cette procédure prévus par le code de la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 181 rectifié ter, présenté par M. Gilles, Mme Bories, MM. Panunzi, Houpert et Forissier, Mme Micouleau, MM. Paul et Cuypers, Mme Garriaud-Maylam, MM. Pellevat et Lefèvre, Mme Giudicelli, MM. Cambon et Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, M. Laménie et Mmes Lamure et Berthet, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 392 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Morhet-Richaud et MM. Panunzi, Chaize, Mandelli, Bazin et Paul, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Remplacer les mots :

moins coûteux

par les mots :

plus efficient au sens de l’article L. 161-37

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

L’article 42 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale uniformise et renforce le mécanisme d’autorisation préalable du service de contrôle médical des caisses d’assurance maladie.

Ce mécanisme conditionne la prise en charge, par l’assurance maladie, d’une prestation ou d’une prescription de produits par les praticiens. Cette extension de l’autorisation préalable s’inscrit pleinement dans les objectifs de réduction des dépenses de l’assurance maladie annoncés par le Gouvernement, car c’est bien le montant du coût qui conditionnera la prise en charge, ou non, d’une prestation ou d’une prescription.

Dans le cas des médicaments, l’accord préalable de prise en charge par l’assurance maladie se base sur le prix unitaire du produit. Or il est de notoriété publique que certains médicaments, plus coûteux que d’autres – notamment les nouvelles molécules –, offrent de meilleurs résultats, épargnent aux patients beaucoup d’effets secondaires ou de complications. Les médicaments anticoagulants oraux directs, par exemple, sont considérés comme des produits coûteux, mais ont un niveau d’efficience élevé là où d’anciens traitements anticoagulants, certes moins coûteux, entraînaient environ 5 000 décès chaque année.

Dès lors, le coût d’un médicament ne peut être considéré comme un indicateur pertinent pour déterminer sa prise en charge, ou non, par l’assurance maladie, ne serait-ce qu’en raison de son caractère incomplet : le coût des accidents, des hospitalisations, des soins de suite ou de la prise en charge d’un handicap provoqué par la prise d’un traitement, n’est pas comptabilisé dans le prix unitaire d’un médicament à l’achat en officine.

La seule efficience d’un produit ou d’une prestation ne peut pas, et ne doit pas, être considérée comme une variable d’ajustement. La santé est un service public. Les besoins de santé ne doivent pas être subordonnés à des logiques de financement. Au contraire, c’est le financement qui doit être adapté aux besoins de santé.

C'est la raison pour laquelle je vous propose d’adopter cet amendement, qui vise à répondre à l’objectif d’une plus grande efficience des prescriptions, tout en assurant une meilleure sécurité juridique et une meilleure prise en compte de la valeur ajoutée médicale.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Cet amendement ayant la même finalité que celui de la commission, je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir le retirer au profit de celui de la commission.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

L’avis est défavorable. Il s’agit d’un enjeu de pertinence.

Voilà plusieurs jours que nous discutons de l’intérêt à réguler notre système de santé, notamment en matière de pertinence des soins, des actes, des parcours et des prescriptions. Or nous savons que des dérives existent aujourd'hui dans le cadre de certaines prescriptions. Nous savons aussi qu’il y a des alternatives potentielles à certains médicaments excessivement coûteux.

La mise sous entente préalable n’aboutirait pas du tout à une perte de chances pour les malades, mais elle permettrait simplement de vérifier que les indications thérapeutiques de ces médicaments coûteux sont bien respectées. Ce dispositif a donc pour objet d’éviter des prescriptions inappropriées, c’est-à-dire délivrées dans un cadre où la pertinence de ces médicaments n’aurait pas été prouvée.

Tel est le sens de la mise sous entente préalable, mécanisme maintenant éprouvé et bien toléré par les professionnels de santé et répondant à des critères très stricts en termes d’évaluation de l’intérêt du médicament, ou de l’acte, dans des indications données.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements, dont l’adoption reviendrait à restreindre le champ d’application de cet article.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

En conséquence, l'amendement n° 392 rectifié n'a plus d'objet.

L'amendement n° 135 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 17, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

mentionnées au I de l’article L. 315-1

III. – Alinéa 18, première phrase

1° Remplacer les mots :

deuxième et troisième alinéas du présent III

par les mots :

deux précédents alinéas

2° Après le mot :

décision

insérer les mots :

de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical

IV. – Alinéa 20

Remplacer la référence :

IV

par la référence :

III

V. – Alinéa 22

Remplacer la référence :

V

par la référence :

IV

La parole est à Mme la rapporteur.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Favorable, monsieur le président.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 398 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno et Mizzon, Mme Billon, MM. Bonnecarrère, Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Kern, Lafon et Laugier, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mmes Sollogoub et de la Provôté, est ainsi libellé :

Alinéa 17, première phrase

Avant les mots :

Les ministres chargés

insérer les mots :

Pour des motifs de santé publique,

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Il s’agit d’un amendement de précision, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Cet amendement vise à circonscrire de manière opportune la possibilité pour les ministres concernés de saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, lorsque des « motifs de santé publique » sont en jeu.

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Vu le sujet, le Gouvernement s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

L'amendement est adopté.

L'article 42 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 5 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, Leroux, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

La parole est à Mme Christine Lavarde.

Debut de section - PermalienPhoto de Christine Lavarde

Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement n° 6 rectifié quater, car ils ont le même objet.

Ces deux amendements visent tous les deux à supprimer la mention « sous forme exclusivement manuscrite » à deux endroits du code de la santé publique.

La loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a introduit dans la partie législative du code de la santé publique l’obligation, pour le médecin, d’inscrire sur l’ordonnance la mention « non substituable » sous forme exclusivement manuscrite.

À l’heure où les médecins sont fortement incités à informatiser les cabinets médicaux et où des expérimentations ont lieu sur les prescriptions électroniques, il n’est pas concevable d’obliger les médecins, pour chaque ligne de prescription, à porter la mention « non substituable » sur l’ordonnance de façon manuscrite.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 6 rectifié quater, présenté par Mmes Deseyne et Lassarade, MM. Cornu, de Legge, Vaspart, Paccaud et Dallier, Mmes Morhet-Richaud et F. Gerbaud, MM. Bonne, Danesi, Savary et B. Fournier, Mme Gruny, M. Cardoux, Mme Imbert, MM. Lefèvre et Paul, Mme Deromedi, MM. Gilles, Chatillon, Courtial et Vogel, Mme Procaccia, M. Darnaud, Mme Lavarde, MM. Gremillet, D. Laurent, Buffet, Poniatowski, Husson, Raison et Perrin, Mmes Bonfanti-Dossat et Lamure et MM. Laménie, Pellevat et Mayet, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

Cet amendement a été défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’avis de la commission sera identique concernant les deux amendements, l’un portant sur les génériques et l’autre, les biosimilaires.

La précision selon laquelle la mention « non substituable » doit être manuscrite peut effectivement poser question à l’heure de l’informatisation des cabinets médicaux et du déploiement de logiciels d’aide à la prescription.

Toutefois, cette obligation implique une attention particulière de la part du médecin lors de la prescription. Aussi, la commission a choisi de maintenir la rédaction « sous forme exclusivement manuscrite ».

Je vous demanderai donc, ma chère collègue, de bien vouloir retirer ces amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Même avis, monsieur le président : retrait, sinon défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Madame Lavarde, les amendements n° 5 rectifié quater et 6 rectifié quater sont-ils maintenus ?

I. – L’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, aux 1° et 2° et au dernier alinéa du I et aux première et seconde phrases du II, le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;

bis Au 2° et à la première phrase du 5° du I, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « professionnels de santé » ;

2° Au 2° du même I, après le mot : « exerçant », sont insérés les mots : « la même profession » ;

3° Au 2° et à la première phrase du 5° du même I, les mots : « consultations effectuées » sont remplacés par les mots : « patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée » ;

4° Au 3° du même I, les mots : « nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées » sont remplacés par les mots : « montant de remboursement de transports occasionné par lesdites prescriptions, ou encore d’un tel nombre ou d’un tel montant rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée, » ;

5° Le 5° du même I est ainsi modifié :

a) À la première phrase, après le mot : « exerçant », sont insérés les mots : « la même profession » ;

b) Après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Pour la constatation du nombre de réalisations d’actes, sont exclus ceux réalisés en application et dans le respect d’une prescription médicale précisant expressément leur nombre. »

II. – À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 du même code, après les mots : « refus de prise en charge », sont insérés les mots : « ou en l’absence de demande d’accord préalable ».

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 136, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. – À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 du même code, les mots : « malgré une décision de refus de prise en charge », sont remplacés par les mots : « en l’absence d’accord préalable »

La parole est à Mme la rapporteur.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Favorable, monsieur le président.

L'amendement est adopté.

L'article 43 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 432, présenté par M. Médevielle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 161 rectifié ter, présenté par M. Houpert, Mme Gruny, M. Frassa, Mme Lassarade, MM. Joyandet, Paul, Cambon et Longuet, Mmes Deromedi et Goy-Chavent, MM. Carle et Charon, Mme Loisier, MM. Médevielle et Leroux, Mme F. Gerbaud et MM. Laménie, Paccaud et Pierre, est ainsi libellé :

Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés.

La parole est à M. Alain Houpert.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Houpert

Il s’agit d’un amendement de pertinence : il vise à supprimer deux articles du code de la sécurité sociale.

Le premier article crée une commission des équipements matériels lourds – scanner, IRM, TEP-scan – et fixe également sa composition.

Le second article arrête la procédure des tarifs et la classification des équipements matériels lourds. Il précise également que le directeur général de l'UNCAM peut établir unilatéralement les tarifs et la classification des équipements lourds.

Ces deux articles sont très préjudiciables à l’activité radiologique, privée ou publique, en ce qu’ils rompent avec les principes de la négociation conventionnelle.

De plus, l’article donnant un pouvoir unilatéral au directeur général de l'UNCAM pour fixer les tarifs et les classifications des équipements lourds réduit le champ de compétence de la convention médicale.

On va aboutir à une diminution de l’utilisation des appareils les plus sophistiqués. Quand on interroge le SNITEM, le syndicat national de l’industrie des technologies médicales, …

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Houpert

Il ne s’agit pas d’un lobby, je me suis contenté de les interroger.

Le SNITEM m’a donc répondu qu’on achetait aujourd’hui en France des scanners de basse et moyenne gamme par rapport aux autres pays. Qui en souffre ? Le patient, qui subit une perte de chance sur le diagnostic et ne bénéficie pas du logiciel de calcul des doses de radiation.

C’est pourquoi je propose la suppression de ces deux articles du code de la sécurité sociale, car ils sont lourds de conséquences sur l’avenir de la radiologie. La baisse des forfaits techniques ne nuit pas qu’à la radiologie privée, elle nuit surtout à l’hôpital.

Je reprends à mon compte les propos tenus par Mme la ministre voilà quelques instants sur la pertinence et la qualité des soins dans le sens desquels s’inscrit cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Attachée à la négociation conventionnelle, la commission s’était opposée à l’article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui a introduit des dispositions pour partie dérogatoires aux pratiques conventionnelles dans le domaine de la radiologie.

Même s’il s’agit d’une procédure de dernier recours, et donc exceptionnelle, par cohérence avec sa position passée, la commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Les dispositions introduites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 que vous souhaitez supprimer créent les conditions d’une révision régulière des forfaits techniques des équipements lourds d’imagerie médicale.

Il s’agit de mieux prendre en compte les innovations techniques et organisationnelles dans la fixation des tarifs. Cet objectif nous semble très judicieux, et je souhaite que la commission réunissant l’ensemble des acteurs concernés soit mise en place.

Dans le cadre de cette procédure, le pouvoir des partenaires conventionnels pour fixer les différentes composantes des tarifs des forfaits techniques et de la classification des appareils est bien entendu préservé : le directeur général de l’UNCAM n’intervient qu’en absence d’accord entre les partenaires.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Houpert

Je tiens à préciser que, en cas de désaccord entre le directeur de l’UNCAM et les syndicats, le directeur de l’UNCAM opte toujours pour une baisse des forfaits techniques. Il s’agit donc d’un rapport non pas « gagnant-gagnant », mais « perdant-perdant » entre médecins et patients.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 43.

L'amendement n° 193 rectifié bis, présenté par Mme Deromedi, M. Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Buffet, Cadic, Cuypers, Danesi et Darnaud, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Keller, MM. Kennel et Kern, Mme Lamure, MM. Le Gleut et H. Leroy, Mme Morhet-Richaud et MM. Paccaud et Pierre, est ainsi libellé :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 5125-23-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5125 -23-… – La délivrance dans des officines de pharmacie des médicaments à usage humain appartenant à la classe des antibiotiques se fait à l’unité, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.

« L’opération de division du conditionnement en vue de la délivrance au détail des médicaments par les pharmaciens d’officine ne constitue pas une opération de fabrication au sens du présent code. Elle est réalisée par le pharmacien ou, sous sa responsabilité, par le préparateur en pharmacie ou par un étudiant en pharmacie dans les conditions prévues à l’article L. 4241-10.

« Un décret définit, pour ces médicaments, les modalités de délivrance, d’engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, de conditionnement, d’étiquetage, d’information de l’assuré et de traçabilité, après la consultation des professionnels concernés. Il détermine, en fonction du prix de vente au public mentionné à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, les règles de fixation du prix à l’unité de vente au public, de prise en charge par l’assurance maladie et de facturation et prévoit les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre.

II. – Le I du présent article entre en vigueur dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. Olivier Cadic.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Cadic

Cet amendement proposé par Jacky Deromedi vise à lutter contre le gaspillage de médicaments.

Un médicament sur deux n’est pas consommé. L’objectif de ce dispositif est triple : lutter contre le gaspillage, car « chaque Français conserve en moyenne 1, 5 kilogramme de médicaments non utilisés dans son armoire à pharmacie », limiter l’automédication et réduire le déficit de la sécurité sociale.

Dans un contexte de crise économique, et au regard de la nécessité urgente de trouver de nouvelles ressources pour la sécurité sociale comme de faire des économies durables, il nous a paru nécessaire d’accélérer la mise en œuvre du dispositif adopté voilà un an et de le généraliser.

Toutefois, dans le souci de préparer les officines à cette nouvelle mesure, le nouveau dispositif n’entrerait en vigueur que dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Déjà en place en Angleterre ou en Allemagne, la délivrance de médicaments à l’unité peine à se développer en France.

Pourtant, trois candidats à l’élection présidentielle de 2017, dont M. Emmanuel Macron, ont préconisé, dans leurs programmes, la vente des médicaments à l’unité.

En campagne à Nevers, en janvier 2017, l’actuel Président de la République a affirmé que le passage au médicament à l’unité est un « impératif sanitaire, une nécessité économique et une évidence environnementale ». Il ajoutait : « Une expérimentation a déjà été lancée. Mais il faut aller beaucoup plus vite. Cela demandera une adaptation importante pour les industriels et les pharmaciens. » « Si certains préfèrent faire des économies en déremboursant, il est préférable de faire des économies en déployant de nouvelles manières de dispenser les médicaments », avait également indiqué le candidat sur Twitter.

Madame la ministre, à quelle vitesse nous mettons-nous « en marche » dans ce domaine ?

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Nous discutons régulièrement de ce sujet, qui répond à un objectif de juste prescription des médicaments et de lutte contre le gaspillage.

La commission a toutefois relevé que l’application de ce dispositif poserait plusieurs difficultés, notamment un problème de traçabilité, voire de pharmacovigilance.

Pour les pharmaciens, la préparation des doses à administrer pour certains publics, notamment les personnes âgées, serait une évolution plus intéressante.

En l’état, la commission n’est pas favorable à cet amendement. Néanmoins, mon cher collègue, comme vous l’avez souligné, dans la mesure où le Président de la République s’est engagé sur ce sujet durant la campagne présidentielle, la commission souhaiterait connaître les intentions du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Vous avez raison, monsieur Cadic, il s’agit bien d’une promesse du Président de la République. Il s’agit également d’une vraie piste que nous devons explorer.

Les expérimentations ont eu lieu. Nous venons de recevoir le rapport final ; nous allons voir comment utiliser ces résultats.

À l’instar de Mme la rapporteur, je souligne que se pose la question de la traçabilité. Par ailleurs, les économies réalisées risquent d’être compensées par la rémunération des pharmaciens pour cet acte supplémentaire. En plus, il y a également un risque pour les malades, notamment les personnes âgées – il faut mettre ce dispositif en regard des initiatives récentes sur le pilulier électronique.

Il faut donc tenir compte de la globalité des enjeux. Un tel dispositif ne présenterait aucun intérêt pour les maladies chroniques, quand les médicaments sont prescrits pour trois ou six mois. Par contre, il peut s’avérer intéressant pour les médicaments à visée courte, comme les antibiotiques. Mais le conditionnement de ces derniers correspond normalement au nombre de jours de traitement, comme l’a validé la Haute Autorité de santé voilà peu de temps.

Nous devons peser le pour et le contre, afin de trouver le bon schéma de mise en œuvre d’une mesure qui paraît judicieuse, ne serait-ce qu’au regard de l’environnement, vous avez raison de le souligner.

À ce stade, nous ne sommes pas prêts pour aller plus loin. Je vous propose de retirer votre amendement pour nous permettre de travailler sur ce sujet d’ici au prochain PLFSS.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Essayer de délivrer la bonne dose au bon endroit est une idée séduisante. Le problème, c’est que les endroits sont multiples, et c’est ce qui pose un certain nombre de difficultés.

Vous dites que les Français conservent en moyenne 1, 5 kilogramme par personne. En tant que médecin généraliste, j’ai eu des surprises extraordinaires en ouvrant l’armoire à pharmacie, notamment chez les patients dits chroniques qui ne consomment pas entièrement leurs boîtes de médicaments, mais les stockent de peur que le remboursement ne soit supprimé s’ils ne les rachètent pas au moment du renouvellement !

Il faut donc, me semble-t-il, mener une véritable éducation auprès des malades et des médecins ; c’est de cette façon qu’on aura des résultats. S’ils ne sont pas consommés, les médicaments se retrouvent dans la chaîne du recyclage. Or les médicaments qui entrent dans le dispositif de recyclage Cyclamed finissent dans l’usine d’incinération. Pour éviter ce gaspillage, ne peut-on pas prendre quelques mesures simples pour voir simplement, au moment de la récupération, si la boîte a été ouverte ou non ?

Cette question pose aussi un problème économique : il faudrait que le pharmacien achète une boîte complète pour ne délivrer qu’un comprimé ; les stocks seraient ainsi à sa charge et non à celle du répartiteur. Une autre solution consisterait à demander au répartiteur d’investir pour être en mesure de délivrer un ou deux comprimés en deux heures et demie, mais il est aujourd’hui rémunéré en fonction du coût du médicament… Dans tous les cas de figure, les coûts de distribution vont augmenter, ce qui réduira d’autant l’économie réalisée.

Cette question mérite une réflexion approfondie, en vue de nous rapprocher le plus possible de cet objectif, mais dans des conditions tout à fait adaptées à la réalité du terrain.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Une idée me vient ; c’est d’ailleurs ce qui se passait il y a quelques années. Quand on contrôle l’armoire à pharmacie des patients, on constate bien souvent que beaucoup de médicaments très récents n’ont pas été utilisés. C’est encore plus vrai quand le malade a été hospitalisé et qu’il rentre chez lui avec une seconde prescription. Or ces médicaments ne vont pas être utilisés. Auparavant, sous l’autorité du pharmacien, on pouvait ramener ces médicaments dans les EHPAD. Cela ne paraît plus autorisé. Or je ne vois pas pourquoi, car cela pourrait se faire sous l’autorité du pharmacien.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Une fois n’est pas coutume, je suis plutôt d’accord avec tout ce que viennent de dire mes collègues.

Je suis un peu déçue de votre réponse, madame la ministre. J’entends bien la complexité du sujet et je comprends qu’il faille tenir compte, par exemple, des observations des laboratoires sur le conditionnement. Mais pourquoi attendre le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ?

Ce n’est pas la première fois que vous avancez cet argument cette semaine. Mais, je le répète, pourquoi attendre ? Donnons dès à présent le signal du départ en adoptant cet amendement : les annonces et les engagements suivront. Je soutiendrai cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

J’ai écouté avec attention ce qu’a dit Mme Meunier, et je voudrais lui rappeler que nous abordons, depuis plusieurs années, cette question récurrente.

L’année dernière, on nous avait dit que l’on nous préparerait quelque chose et qu’un dossier serait prêt cette année. Mais je constate avec…

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

… non pas avec effroi, mais avec une certaine désillusion – sans surprise, en tout cas ! –, que le dossier n’a pas été préparé par le ministère précédent. Mme la ministre ne peut pas nous apporter de réponse aujourd'hui, elle n’était pas aux affaires voilà un an…

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Cadic

Je ne serai pas désagréable, je vais le retirer.

J’apprécie, comme le président de la commission, l’engagement de la ministre. Nous aussi, nous prenons l’engagement de le redéposer dans un an !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 193 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 224, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6152-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6152 -3-… – Les établissements de santé privés d’intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens détachés dès la fin de la période probatoire d’un an d’exercice effectif des fonctions mentionnées à l’article R. 6152-13 du présent code. »

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division et de son intitulé ainsi rédigés :

Chapitre …

Élargir les possibilités d’exercice de certains professionnels de santé

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cet amendement concerne la désertification médicale et ses conséquences sur les établissements médico-sociaux présents dans les territoires concernés.

La possibilité pour un praticien hospitalier d’être détaché dans un établissement de santé privé non lucratif, avant l’accomplissement de la période de service de trois années exigée par le code de la santé publique, a été supprimée par le décret du 29 septembre 2010.

Désormais, aucun praticien ne pourra être détaché dans un établissement de santé privé non lucratif avant la réalisation de trois années de service.

Ces restrictions ont profondément fragilisé l’offre de soins assurée par les établissements privés à but non lucratif, avec le concours des praticiens hospitaliers détachés.

Nous proposons donc d’insérer un nouvel article dans le code de la santé publique permettant aux praticiens hospitaliers d’être détachés à l’issue de la fin de la période probatoire d’un an d’exercice effectif.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’objectif poursuivi par les auteurs de cet amendement a paru louable à la commission pour répondre à la situation des établissements privés non lucratifs, comme l’a souligné notre collègue Jean-Louis Tourenne. Nous aimerions connaître l’avis du Gouvernement sur cette question.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je comprends le sens de votre amendement, monsieur le sénateur.

Toutefois, recruter un praticien hospitalier représente un investissement important : il faut publier une annonce au Journal officiel, trouver un candidat, négocier… Tout cela prend au moins un an. Il faut donc un peu de visibilité aux établissements hospitaliers. Si ces praticiens n’assurent même pas un ou deux ans d’exercice dans l’établissement et partent en détachement au moment même de leur nomination, nos hôpitaux publics, qui souffrent déjà aujourd'hui, nous le savons, d’un problème d’attractivité, vont avoir de plus en plus de mal à recruter. Votre proposition est de nature à réduire encore l’attractivité de l’hôpital public.

Aussi, je ne suis vraiment pas favorable à cet amendement.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 223 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol et Van Heghe, MM. Montaugé, Cabanel et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 8° de l’article L. 162-9 est complété par les mots : « et pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social » ;

2° Le 3° de l’article L. 162-12-9 est complété par les mots : « et celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés :

Chapitre…

Élargir les possibilités d’exercice de certains professionnels de santé

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cet amendement procède de la même logique : il concerne les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

Alors que les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux contribuent pour une large part à leur formation, la grande majorité des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes s’orientent dès leur diplôme obtenu vers un exercice libéral.

Une telle situation, aggravée par un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements. Dans certains territoires, elle est même particulièrement alarmante et engendre des effets cumulatifs. En effet, le surcroît de travail lié au manque de personnel de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés.

Ainsi est-il proposé de transposer, concernant l’exercice libéral des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, le dispositif mis en œuvre pour les infirmières, lequel prévoit une durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.

Les modalités d’accomplissement de cette durée minimale seraient définies par les conventions nationales conclues entre les professionnels et l’assurance maladie.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission n’est pas favorable à l’instauration, sans concertation avec les représentants des professions concernées, qui plus est, d’une condition préalable à l’accès au conventionnement.

Elle a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement. En effet, des avenants conventionnels viennent d’être conclus entre l’UNCAM et les deux professions dont il est question. Ils incluent notamment des éléments de régulation des modalités d’exercice.

À ce stade, il ne nous paraît donc pas opportun de modifier et d’introduire de nouvelles mesures de régulation par voie législative, alors que les avenants datent de cette année.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Le problème soulevé par notre collègue est réel. Les questions posées sont les mêmes que pour les médecins. Se pose effectivement un problème pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

Pour les orthophonistes, dont je connais mieux la situation, j’attire votre attention sur un point, madame la ministre, mes chers collègues : si l’on veut que ces professionnels puissent exercer dans des établissements de santé, il faut revisiter leur statut. Il y a une mobilisation très forte de la profession – on a pu le voir au cours du précédent quinquennat –, s’agissant notamment de la reconnaissance des études et du diplôme.

La question salariale est tellement importante qu’elle dissuade un certain nombre de professionnels de choisir cette filière. Il faut envisager tous ces aspects. En effet, s’il y a des choix à faire, la reconnaissance des orthophonistes et des masseurs-kinésithérapeutes doit intervenir à tous les niveaux, y compris salarial.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Chapitre IV

Moderniser le financement du système de santé

Les relations entre les caisses d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes autorisés à exercer en France et exerçant leur activité à titre libéral sont régies, à compter du 1er janvier 2018, par les dispositions du règlement arbitral approuvé en application de l’article 75 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, sous réserve des modifications suivantes :

1° Aux articles 3 et 4 et à l’annexe I du règlement, les mentions des années 2017, 2018, 2019, 2020 et 2021 sont remplacées, respectivement, par les mentions des années 2018, 2019, 2020, 2021 et 2022 ;

2° À l’article 2 du H de la même annexe I, les montants de référence et attendus calculés pour le déclenchement de la clause de sauvegarde prévue à l’article 3 sont remplacés par ceux figurant dans le tableau suivant :

En milliards d’euros

Octobre 2017 – septembre 2018

Octobre 2018 – septembre 2019

Octobre 2019 – septembre 2020

Octobre 2020 – septembre 2021

Honoraires totaux remboursés (HRTOT)

Entente directe (ED)

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 263 rectifié, présenté par MM. Decool et Wattebled, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 234 rectifié bis, présenté par MM. Morisset, Mouiller, D. Laurent, Leroux et Revet, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’article 75 de la loi n° 2016-1827 de financement de sécurité sociale pour 2017 est abrogé.

II. – Il est instauré un moratoire sur les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes mentionnés à l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale pendant une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Madame la ministre, chacun le sait, l’accès aux soins dentaires pour tous est primordial. Le candidat Macron n’a-t-il d’ailleurs pas promis la prise en charge totale des prothèses dentaires ?

Toutefois, nous sommes ici pour évoquer non pas ce plan de prise de charge, mais un article de ce texte, conséquence des dispositions adoptées à l’article 75 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2017. Nous nous penchons donc sur la situation que vous a léguée votre prédécesseur, madame la ministre, en utilisant cet article pour imposer, au mois de mars dernier, un règlement arbitral aux dentistes.

À la suite de ce règlement, vous avez entendu le mécontentement des dentistes et, dans une volonté d’apaisement, vous avez convoqué une nouvelle négociation conventionnelle, en repoussant d’un an l’entrée en vigueur du règlement arbitral concernant l’application des plafonnements, la revalorisation tarifaire, la réévaluation des actes et, par voie de conséquence, le déclenchement de la clause de sauvegarde.

Que veulent les dentistes ? Ils vous l’ont dit, ils ne veulent pas que le règlement arbitral vienne de nouveau menacer l’équilibre économique de leur profession et, ainsi, réduire leur capacité à fournir des soins de qualité à la population.

Ils ne veulent pas que le règlement arbitral s’arrête à la seule revalorisation des consultations, en contrepartie du plafonnement du prix des prestations et à la mise en place d’une clause de sauvegarde. Ils veulent en finir avec les ajustements de circonstance. Ils veulent qu’une véritable discussion s’engage pour refondre un modèle qui n’a pas évolué depuis trente ans. Et ils veulent surtout qu’il soit tenu compte, dans le système de régulation et d’encadrement, des techniques innovantes et des enjeux de la prévention.

Dans ce dossier, où les relations devaient être rénovées, nous pouvons saluer votre esprit de dialogue. D’ailleurs, vous avez écouté les dentistes, en donnant déjà, en vue de la négociation, des orientations très précises concernant la prévention bucco-dentaire.

Nous nous interrogeons toutefois sur le résultat des négociations, dans la mesure où ces dernières sont rouvertes dans un cadre de réflexion obsolète, au regard des progrès de la science et des besoins de santé des Français, et, surtout, toujours sous la contrainte d’un éventuel nouveau règlement arbitral.

Les négociations sont en cours. La voie conventionnelle doit être privilégiée, vous l’avez dit. C’est pourquoi la procédure du règlement arbitral, qui a été imposée aux dentistes par votre prédécesseur, doit être supprimée. Celle-ci n’est jamais une bonne solution ; c’est l’échec de la négociation. Or vous tenez à la réussite de la négociation.

Aussi, il convient de supprimer l’article 75 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, que le Sénat n’avait d’ailleurs pas voté l’année dernière.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 267 rectifié, présenté par MM. Decool et Wattebled, n'est pas soutenu, non plus que l'amendement n° 201 rectifié, présenté par Mme Gatel, MM. Canevet et Janssens, Mme Imbert, MM. Longeot et Kern, Mme Sollogoub et M. L. Hervé.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 234 rectifié bis ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’an dernier, il est vrai – je l’ai dit lors de la discussion générale –, la commission des affaires sociales était tout à fait défavorable au règlement arbitral, car cela revenait à modifier les règles conventionnelles en cours de négociation.

La procédure arbitrale est en effet prévue pour être applicable, en cas de blocage des négociations, à l’élaboration d’une nouvelle convention et non à la mise en œuvre d’un avenant ponctuel.

Nous sommes aujourd'hui dans une situation différente, après la fronde des chirurgiens-dentistes face à ce qu’avait mis en place le gouvernement précédent.

Madame la ministre, vous vous êtes engagée à relancer les négociations et le dialogue avec les professions de santé. Pour autant, je crains qu’il ne soit trop tard pour supprimer purement et simplement ce règlement arbitral, dans la mesure où certaines de ses mesures, notamment celles qui sont relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles, sont déjà entrées en application.

Enfin, il n’a pas semblé pertinent à la commission de mettre en place un moratoire s’agissant des relations entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, alors même que tout devrait être fait pour restaurer la confiance et le dialogue dans les voies de droit commun.

Les professions de santé dentaire sont très attentives, madame la ministre, aux engagements que vous avez pu prendre. Pour notre part, nous serons attentifs à ce qu’ils soient tenus.

Une confiance avait été rompue entre votre prédécesseur et les professions de santé en général et les professions de santé dentaire en particulier. Nous sommes désormais dans une autre démarche, et nous saluons votre volonté de dialogue.

Par conséquent, la commission vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, mon cher collègue ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Pour les mêmes raisons, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Je veux bien retirer cet amendement, qui visait à démontrer que la procédure de règlement arbitral n’est pas une bonne procédure, comme j’aurai l’occasion de le dire dans le cadre de la présentation d’un autre amendement.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir rouvert ces négociations, ce que les dentistes, me semble-t-il, ont apprécié. Vous leur avez montré que la discussion est préférable à une décision imposée par un arbitre. On ne peut être que d’accord avec votre démarche.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 234 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 236 rectifié, présenté par MM. Morisset, Mouiller, D. Laurent et Leroux, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer l'année :

par l'année :

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Vous l’avez compris, il s’agit d’un amendement de repli, puisqu’il est proposé que la mise en application de ce règlement arbitral soit reportée en 2019, pour donner du temps aux négociations. Je pense que votre position sera la même que précédemment.

Pour autant, je souhaite que la procédure du règlement arbitral soit bien précisée, madame la ministre. En effet, que risque-t-il de se passer ? Vous avez différé le règlement arbitral procédure, et les dentistes vont commencer les négociations. Mais si celles-ci n’aboutissent pas, vous introduirez, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, une disposition prévoyant que, à compter du 1er février 2019, un arbitre sera mis en place.

Il faut annoncer la procédure aux dentistes, pour éviter toute confusion.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement, qui vise à reporter à 2019 l’application de l’ensemble du règlement arbitral.

Notre collègue Jean-Marie Morisset a bien expliqué les raisons pour lesquelles il demandait un tel report.

Je rappelle que les mesures relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles sont déjà entrées en application. Parallèlement, il convient en effet que les professions dentaires sachent où elles vont dans le cadre du report. Nous souhaitons donc connaître l’avis du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

La procédure que nous avons engagée aboutit à un report jusqu’au 1er janvier 2019 du règlement arbitral, ce qui donne du temps pour la négociation.

Par ailleurs, les orientations ont quelque peu changé par rapport aux négociations antérieures. La prévention occupe une plus grande place, et nous avons inclus de nouveaux sujets, notamment celui d’une filière de soins permettant un reste à charge zéro pour les soins indispensables.

À mon avis, il sera toujours temps de reparler de la disposition que vous proposez, monsieur le sénateur. Aujourd'hui, votre amendement me semble satisfait par la procédure engagée lorsque je suis arrivée au mois de juin dernier. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

J’entends bien votre réflexion, madame la ministre. Cet amendement ne vise pas à remettre en cause le système. Si cela se passe bien au 1er janvier 2019, tant mieux pour tout le monde ! C’est la raison pour laquelle je ne retire pas cet amendement. Les dentistes vont continuer les négociations. Si celles-ci n’aboutissent pas, vous lancerez, au 1er janvier 2019, la procédure du règlement arbitral ; et le résultat sera identique.

Il s’agit simplement de donner, dans le cadre d’une relation apaisée, une marque de reconnaissance aux dentistes. Aussi, je maintiens mon amendement.

L'amendement n'est pas adopté.

L'article 44 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 237 rectifié est présenté par MM. Morisset, Mouiller et Revet.

L'amendement n° 264 rectifié est présenté par MM. Decool et Wattebled.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – L’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés. »

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 237 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Je poursuis la discussion en évoquant quelque chose, qui, je l’espère, n’aura pas lieu, à savoir la mise en place d’un nouveau règlement arbitral dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Si tel était le cas, il est prévu, à l’article 75 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, que le Sénat n’a pas voté l’année dernière, que l’arbitre est désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et au moins une organisation syndicale.

Par cet amendement, il est proposé que l’arbitre soit désigné par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’ensemble des organisations syndicales représentatives.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 264 rectifié n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 237 rectifié ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’année dernière, nous nous sommes opposés au règlement arbitral parce qu’il intervenait dans le cadre d’une négociation en cours, en constituant une forme d’avenant à une convention.

Dans le cas qui nous occupe, la situation est différente. On le sait bien, lorsqu’il y a blocage, un règlement arbitral est nécessaire.

Il s’agit, par cet amendement, de modifier le mode de désignation de l’arbitre intervenant en cas de rupture conventionnelle. J’ai plusieurs réserves s’agissant d’une telle disposition.

En premier lieu, il me semble que cette question se situe à la marge du champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale et qu’elle mériterait d’être traitée dans le cadre d’un texte plus organisationnel. Il s’agit en effet de revoir les équilibres entre les différents acteurs de la négociation conventionnelle, qui peut aller bien au-delà de questions financières.

En second lieu, la rédaction proposée ne comprend pas de mécanisme de désignation en cas de désaccord entre l’assurance maladie et les organisations syndicales. La rédaction actuelle de l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale précise que, en cas d’opposition, l’arbitre est désigné par le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Si je comprends le souhait de ne pas contourner les professionnels, il me semble cependant qu’il faut également pouvoir sortir d’une situation de blocage.

La commission a émis un avis de sagesse.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. En effet, la procédure actuelle a été éprouvée, et on sait qu’elle fonctionne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Je le retire, monsieur le président.

S’il devait y avoir un nouveau règlement arbitral, il y aurait un nouvel article, et nous aurions alors l’occasion d’en rediscuter !

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 237 rectifié est retiré.

Les amendements n° 266 rectifié, 265 rectifié et 269 rectifié, présentés par MM. Decool et Wattebled, ne sont pas soutenus.

I. – Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 162-1-21 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -1 -21. – Sans préjudice des articles L. 381-30-1, L. 432-1, L. 861-3 et L. 863-7-1, les bénéficiaires de l’assurance maternité et les bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 160-14 bénéficient du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour les soins en relation avec l’affection concernée. Les professionnels de santé exerçant en ville le mettent en œuvre dans les conditions prévues aux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4. »

II. – L’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifié :

1° Les 1°, 2° et 5° du I sont abrogés ;

2° Le II est complété par un 3° ainsi rédigé :

« 3° Avant le 31 mars 2018, aux fins de rendre le tiers payant généralisable, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le calendrier de mise en œuvre opérationnelle du tiers payant intégral et les prérequis techniques à cette mise en œuvre tant sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire que sur celle prise en charge par les organismes complémentaires. Ce rapport est réalisé sur la base d’une concertation menée avec les caisses nationales d’assurance maladie, les organismes d’assurance maladie complémentaire, les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux conventionnés, l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé et des représentants des éditeurs de logiciels de professionnels de santé. Cette concertation doit permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés dans des conditions techniques fiabilisées. Elle doit également identifier les publics prioritaires pour lesquels un accès effectif au tiers payant devrait être garanti, au-delà des patients déjà couverts obligatoirement. »

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Feret

Madame la ministre, vous avez indiqué que le tiers payant ne pourrait pas être généralisé à l’ensemble de la population dans le calendrier et les conditions fixés en raison de problèmes techniques. Ainsi, vous revenez sur une mesure phare permise par le gouvernement précédent dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé.

Pourquoi remettre en cause une réforme fondamentale pour nos concitoyens, qui s’applique déjà en partie ? Le rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur lequel vous vous appuyez, est beaucoup plus nuancé que ce que vous avez dit.

On ne peut pas tirer si rapidement un trait sur un tel progrès social. Rappelons que le tiers payant s’adresse non pas aux personnes les plus démunies, mais essentiellement aux classes intermédiaires, dont les salaires sont un peu plus élevés. Ce n’est pas rien de ne plus avoir à avancer d’argent pour se soigner ! C’est même essentiel pour de nombreuses personnes et de nombreuses familles, dont les étudiants : un tiers d’entre eux déclarent renoncer à se soigner pour des raisons financières.

En substituant le terme « généralisable » à celui de « généralisé », c’est toute la dynamique que nous avions portée et qui fonctionne très bien auprès des pharmaciens que vous remettez en cause. Quelles conséquences cela aura-t-il sur la santé des Français ?

Sur cette question du tiers payant, bien que vous ayez promis une nouvelle concertation et qu’un rapport sera remis avant la fin du mois de mars prochain – cette précision est apportée à l’alinéa 6 de cet article –, je considère que ce texte va à l’encontre de l’idée qui est la mienne de l’intérêt général et de la solidarité.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

Madame la ministre, le rapport que vous avez demandé à l’IGAS témoigne de difficultés réelles à généraliser et rendre obligatoire le tiers payant pour les professionnels de santé.

Ainsi, la part relevant de l’assurance maladie obligatoire est considérée comme « globalement satisfaisante dans son fonctionnement technique ». Toutefois, on peut lire également que « la pratique du tiers payant intégral demeure complexe, de l’avis des professionnels rencontrés ». La conclusion du rapport est claire : il existe des « freins à la pratique immédiate du tiers payant. »

Par ailleurs, lorsqu’il est déjà obligatoire, le tiers payant n’est pas forcément effectif. En octobre 2016, il était mis en place pour près de 74 % des patients atteints d’une affection de longue durée, une ALD, et pour 64, 5 % des femmes enceintes, selon la direction générale de la santé.

On est donc très attentif au déploiement de cet outil, mais dans une logique d’appropriation par les médecins, conformément à la volonté de ne pas aggraver leur charge administrative. En tant que patient potentiel, je préfère que le médecin s’occupe de moi pour ce qui concerne la prise en charge médicale plutôt qu’administrative !

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 328, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Cet amendement s’inscrit dans le cadre de l’excellente argumentation développée par notre collègue Corinne Féret.

Madame la ministre, je l’ai dit au cours de la discussion générale, vous avez tort d’abandonner le caractère obligatoire de la mise en place du tiers payant.

Comme vous pouvez le constater, après ces cinq jours de débat, le groupe socialiste et républicain n’a pas changé d’avis. Non pas que nous considérions votre argumentation comme indigne, nous ne nions pas les difficultés techniques. L’intérêt d’une mise en place simultanée du tiers payant pour l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire est également un argument recevable. Cela correspond d’ailleurs à la position initiale de Marisol Touraine. De même, la volonté d’identifier les publics prioritaires – il en existe déjà –, dans le cadre d’une mise en place progressive, aurait pu faire l’objet d’un point de vue partagé.

Toutefois, nous sommes toujours opposés, j’y insiste, à l’abandon du caractère obligatoire.

Dans le contexte si souvent évoqué depuis lundi dernier des difficultés d’accès aux soins, le signal qui aurait été adressé aux populations aux revenus modestes – pour les plus précaires, il existe déjà des dispositifs –, aurait eu valeur de progrès social et non pas de simple symbole. Nous sommes donc en désaccord s’agissant de la substitution du caractère « généralisable » à celui de « généralisé », alors même, je l’ai déjà souligné, que la mise en place de la mesure aurait pu se faire dans un climat apaisé avec les médecins. En effet, les textes ne prévoyaient pas de sanction, ce qui constituait un signe de modération. Cela aurait au moins montré une volonté clairement affirmée.

Peut-être, madame la ministre, allez-vous me dire qu’elle l’est encore. Mais elle est beaucoup plus faible, ce que nous regrettons. D’où cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission s’était opposée à la généralisation du tiers payant lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé. Cette mesure, qui avait fait l’objet de vives discussions, justifiait en partie notre opposition au texte.

L’IGAS a confirmé que la mise en place du tiers payant obligatoire au 30 novembre 2017 était « irréaliste ». Pour notre part, nous avons toujours souligné la complexité, pour les médecins, d’appliquer ce tiers payant, eu égard au nombre d’organismes complémentaires. Les médecins doivent, en effet, se concentrer sur le soin.

Nous sommes en revanche toujours très favorables – et nous l’avons toujours été ! – aux dispositifs permettant d’élargir la couverture santé aux publics fragiles.

La commission salue donc la décision qui a été prise par la ministre et émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression de l’article 44 bis.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je répondrai un peu longuement sur cet amendement, afin de ne plus avoir à revenir sur la question du tiers payant.

En tant que ministre de la santé, je dois répondre à un double impératif : d’une part, favoriser l’accès aux soins, car il est insupportable que ceux-ci ne soient pas accessibles pour des raisons financières, et, d’autre part, rendre du temps médical au médecin – c’est une priorité, nous en avons discuté toute la journée. Il me faut donc faire coïncider ces deux objectifs.

Vous le savez, le rapport de l’IGAS, comme celui de la CNAM, montre que le tiers payant généralisé au 1er décembre n’était pas réalisable techniquement. J’ai donc pris une décision pragmatique, qui s’imposait, à savoir le report de cette date, en proposant, surtout, une autre façon de travailler qui permette de répondre aux deux objectifs que je viens d’évoquer.

Je veux bien qu’on rende le tiers payant « généralisé ». Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que certaines populations n’accèdent pas aujourd'hui aux soins parce qu’elles n’ont pas envie de faire des avances de frais. Mais les gens comme nous, dans cet hémicycle, n’avons pas besoin du tiers payant généralisé pour accéder aux soins.

Par conséquent, dans le cadre d’une généralisation, il faut faire en sorte que les gens qui en ont besoin accèdent au tiers payant. Or je rappelle que, d’ores et déjà, le tiers payant généralisé existe et est obligatoire pour toutes les personnes les plus précaires, c’est-à-dire les personnes qui bénéficient de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire ; cela concerne donc les plus pauvres des Français. Il est également opérationnel pour toutes les personnes prises en charge à 100 %, qui souffrent d’une affection de longue durée, d’une maladie chronique, soit près de 11 millions de personnes.

Aujourd'hui, les patients qui ne peuvent pas accéder au tiers payant généralisé sont ceux qui ont une complémentaire santé, en raison de la difficulté technique d’accéder à 250 complémentaires différentes, avec des niveaux de contrats très hétérogènes.

Vous donnez les pharmaciens en exemple. Ce faisant, vous étayez, en quelque sorte, mon argumentation. En effet, le tiers payant n’a jamais été obligatoire pour ce qui concerne les médicaments vendus dans les pharmacies. Simplement, il s’agissait dans ce cadre d’une procédure tellement simple qu’elle s’est imposée d’elle-même, les complémentaires santé n’ayant qu’à compenser le coût du médicament.

En revanche, pour ce qui concerne les consultations des médecins, les complémentaires santé offrent une multitude de contrats différents. Outre le fait qu’il existe 250 complémentaires santé, comme je l’ai souligné, le niveau de remboursement peut évoluer d’une année sur l’autre, en fonction du statut de la personne, si elle change d’entreprise, par exemple. Tout cela est horriblement compliqué.

En outre, les pharmaciens sont des entrepreneurs, qui ont pu embaucher, pour faire, en back-office, le travail de paperasserie, des concentrateurs, que ne peuvent pas se payer la plupart des médecins libéraux. Par conséquent, le passage au tiers payant est, techniquement, beaucoup plus complexe pour les médecins.

Il faut donc nous laisser le temps de travailler avec les organismes complémentaires pour trouver des solutions techniques.

J’ajoute que je souhaite m’engager en faveur des Français pour lesquels la situation est difficile, en identifiant les populations qui devraient bénéficier du tiers payant obligatoire. Vous avez évoqué les étudiants. Nous avons déjà travaillé sur certaines populations, et la situation est juridiquement complexe. J’ai promis de rendre un rapport au Parlement le 31 mars prochain, pour identifier les populations de Français qui n’accèdent pas aux soins pour des raisons financières.

Somme toute, il serait indécent de penser que 100 % des Français ont besoin aujourd'hui du tiers payant généralisé. Ce n’est pas vrai, nous n’en avons pas besoin, nous pouvons avancer 25 euros pour une consultation. Je mène donc une action pragmatique en la matière.

Pour ce qui concerne les étudiants, il y a un vrai sujet : ils sont aujourd'hui très pauvres et ont beaucoup de difficultés à accéder aux soins. Dans le plan Étudiants présenté par ma collègue Frédérique Vidal, un volet entier est dédié à la santé des étudiants. Nous mettrons en place, au sein des universités, des centres de santé, en modifiant les statuts et les missions des SUMPPS, les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé. Ces centres pourront ainsi rédiger des prescriptions et offrir des consultations de spécialistes, notamment d’ophtalmologie et de gynécologie. Nous nous adressons là spécifiquement aux étudiants ; il s’agit là d’un vrai sujet.

Nous sommes également en train d’identifier, dans le cadre du rapport qui sera remis le 31 mars prochain, les sous-populations ayant besoin du tiers payant. Toutefois, soyons raisonnables ! Certes, il faut rendre le tiers payant accessible à la majorité des gens. Mais il convient également de ne pas obérer le temps du médecin, qui est vraiment précieux. Pour ce faire, le dispositif doit être techniquement simple, afin qu’il s’impose progressivement de lui-même. C’est tout l’enjeu de la réforme que je propose.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Je remercie Mme la ministre de ses propos, qui reflètent une vision pragmatique.

Les personnes en ALD, celles qui bénéficient de la CMU-C et les femmes enceintes ne rencontrent aucun problème avec le tiers payant. Pour les autres, il existe des difficultés techniques liées au remboursement des mutuelles. Pour le moment, le dispositif n’est pas opérant, même si l’on y passe un temps fou ! Je suis désolé, mais c’est ainsi dans la vraie vie.

Les patients pouvant faire l’avance des 25 euros de la consultation sont remboursés dans les huit jours si la télétransmission est quotidienne.

Permettez-moi de proposer quelque chose de très simple, qui pourrait sûrement être validé par tout le monde. Puisque certains patients, comme les étudiants, ne peuvent pas avancer 25 euros, pourquoi le médecin n’appliquerait-il pas le tiers payant, à la demande de ces patients ? Cela ne poserait aucun problème.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

C’est encore une fois un rendez-vous manqué ! Si j’entends les arguments techniques, je conserve en mémoire d’autres difficultés, qui ont trouvé leur solution, tel le passage à l’euro. On nous avait dit que ce serait impossible techniquement, et cela a réussi. Donc, outre cet exemple, j’ai du mal à être convaincue par l’infaisabilité technique du tiers payant généralisé.

Pour ma part, je pense surtout aux patients, aux hommes et aux femmes qui ont besoin d’une consultation médicale. Or, j’en suis persuadée, le prix de la consultation a une incidence sur la décision de consulter.

Votre décision vient en contradiction avec la mise en place récente des consultations complexes, dont les tarifs varient. Par exemple, une jeune femme devra débourser 46 euros dans le cadre d’une consultation pour avoir une contraception.

J’entends bien que la consultation est un peu plus compliquée et demande plus de temps : le médecin doit envisager la question dans son ensemble. Mais vous avez aussi dit, madame la ministre, qu’il n’était pas exclu que des consultations complexes, liées à des annonces difficiles, puissent faire l’objet de tarifications allant jusqu’à 80 euros.

Mme la ministre le conteste.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Pour en revenir à notre sujet, il est injuste qu’un tel dispositif puisse être mis en place pour certains, et pas pour d’autres. Certains médecins l’appliquent. Aujourd’hui, nous pouvons marquer le coup, et je voterai pour la suppression de cet article.

M. Xavier Iacovelli applaudit.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je suis absolument persuadée, comme vous, madame la sénatrice, que les tarifs des consultations peuvent être un frein – je ne le nie pas. C’est la raison pour laquelle je souhaite identifier des populations qui rencontrent encore des freins financiers, sachant que les freins sont souvent les dépassements d’honoraires, davantage que les tarifs opposables et l’avance des 25 euros.

Je dois reconnaître à ma prédécesseur, Marisol Touraine, d’avoir beaucoup travaillé sur les dépassements d’honoraires et d’avoir proposé des mesures en faveur de la régulation de ces dépassements.

En revanche, concernant le tiers payant généralisé, son inscription dans la loi a malheureusement été une inscription idéologique. Elle s’est faite pour de bonnes raisons, que je comprends, mais rien n’a été préparé en amont. J’ai demandé, au sein de mon ministère, si des rapports préparatoires sur la faisabilité de la mesure existaient ; il n’y en a aucun. On peut toujours inscrire dans la loi que nous irons tous sur Mars au 1er décembre 2025. Mais si nous ne savons pas le faire, ce sera impossible !

Je reconnais, je le répète, le travail accompli sur les dépassements. Mais, s’agissant du tiers payant généralisé, rien n’a été préparé. Je suis donc malheureusement obligée de prendre une mesure pragmatique.

Je m’engage à ce qu’aucun Français ne rencontre de difficultés d’accès aux soins pour des raisons budgétaires. Vous pouvez imaginer combien je serai vigilante sur cette question.

Mais, sincèrement, vous ne pouvez pas, aujourd’hui, nous reprocher de revenir sur une mesure irréaliste, qui n’a pas été préparée par le gouvernement que vous souteniez.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires et du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Procaccia

Mme la ministre vient de le dire, la mesure qui avait été prise était purement d’affichage, et l’avait été sans aucune concertation.

Tout à l’heure, l’un de mes collègues a évoqué le problème des chirurgiens-dentistes. Peut-être la mesure dont nous débattons aurait-elle été techniquement faisable, avec le temps, si nous avions pu discuter. Mais pour un gouvernement qui parlait toujours de dialogue social et de concertation, cet épisode a donné la preuve que la concertation était inexistante.

En tout cas, madame la ministre, je vous félicite d’avoir permis non pas la remise en cause du tiers payant, mais le report de cette mesure. De toute façon, celle-ci n’aurait fait que des déçus, puisqu’elle était absolument irréalisable : les médecins n’étaient pas être prêts à gérer ces tâches, contrairement aux pharmaciens, comme vous l’avez dit.

Madame la ministre, vous avez évoqué les étudiants pauvres. Vous le savez, nous avons fait, au nom de la commission des affaires sociales, un rapport sur la santé des étudiants, et le Sénat a même voté une proposition de loi tendant à réformer le système de sécurité sociale des étudiants. À l’époque, le problème de l’accès aux soins des étudiants était déjà et avant tout apparu comme celui du délai d’obtention de la carte vitale, qui mettait parfois trois ou quatre mois à leur parvenir. C’est tout ce système qu’il faut remettre en cause, sachant qu’en réglant le problème de la carte vitale on peut déjà mettre en œuvre un certain nombre de solutions.

Un certain nombre de SUMPPS ont déjà pris le rôle de centres de soins. Malgré tout, ils ne seront jamais configurés pour recevoir 15 000 ou 25 000 étudiants.

Il faut bien, comme l’ont fait certaines universités – je pense, par exemple, à l’UPEC, l’Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne –, organiser des sortes de partenariats avec des médecins libéraux.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous sommes là au cœur de la question : quel système de santé souhaitons-nous promouvoir ?

Je ne fais pas l’injure à Mme la ministre de penser qu’elle renonce au tiers payant. Je ne dis pas qu’elle est insensible ou inattentive au problème du renoncement aux soins. Que les choses soient claires !

Madame la ministre, lorsque vous vous engagez à ce qu’aucun Français ne renonce aux soins pour des raisons financières, je vous crois, je ne mets pas votre parole en doute. En revanche, les moyens que vous employez pour y parvenir ne me semblent pas être les bons. Pourquoi ?

Que vous tiriez les conséquences du fait que la généralisation du tiers payant n’avait pas été préparée, soit. Mais vous avez vous-même soulevé le problème en parlant, s’agissant des complémentaires, de contrats multiples et variés, qui compliquent les choses. Cela fait un moment que la question se pose : lorsque M. Macron était ministre, déjà – il le disait –, il voulait tout simplifier.

Mais la meilleure façon de simplifier, c’est la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ! C’est pour cette raison que je dis que c’est notre conception du système de santé qui est en jeu. La prise en charge intégrale est possible ; et elle est possible dès 2017 !

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je ne dis pas demain, en claquant des doigts. Mais il y a là une orientation politique différente de celles qui sont prises, et cela permettrait de régler le problème dont nous discutons. C’est ce que je veux souligner. Il me semble que c’est le point le plus important.

Depuis un moment – malheureusement, des années et des années même ! –, le système de protection sociale est attaqué par la fiscalisation et la substitution croissante du privé au public. Vous évoquez le renoncement aux soins de telle ou telle catégorie, et vous dites que vous allez tenter de faire quelque chose. Attention, poursuivez-vous, telle autre catégorie, les étudiants, par exemple, est également concernée, et vous voulez faire autre chose. Mais tout cela, c’est du bricolage !

Enfin, madame la ministre, puisque vous tenez compte des problèmes rencontrés par les médecins libéraux eu égard à la complexité du tiers payant, en termes de paperasserie notamment – je peux entendre cet argument –, je vous encourage à aider également les centres de santé : le coût de gestion des dossiers de tiers payant est à leur charge. Faites quelque chose !

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

C’est une mesure de bon sens, madame la ministre. Lorsque la CMU, la couverture maladie universelle, a été mise en place – j’exerçais encore à cette époque –, le système de remboursement était très complexe, les vérifications se faisant sur le site Ameli. La généralisation compliquerait vraiment tout.

Vous avez raison : le tiers payant doit être généralisable ; lorsqu’il sera généralisable, tout le monde l’utilisera, …

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Autant dire dès maintenant qu’il doit être généralisé !

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

… et il ne sera plus nécessaire de le rendre obligatoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Madame la ministre, nous ne sommes pas en désaccord sur tout. Je l’ai indiqué, nous ne réfutons pas tous les arguments que vous avez avancés. Là où nous ne sommes pas en phase, c’est sur la définition de l’objectif.

Vous écrivez, à l’article 44 bis : « Cette concertation doit permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés. » L’accord se serait fait si vous aviez mentionné « selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisé à tous les assurés ». Vous auriez même pu écrire, de façon plus nuancée : « pourra progressivement être généralisé. » C’est l’utilisation du mot « généralisable », et le symbole qu’il représente, qui motive notre désaccord.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je veux réagir à certaines expressions utilisées au cours de cette discussion.

Il y a ici, dans cet hémicycle, quelques médecins, qui ont exercé ; lorsqu’ils recevaient des patients en difficulté financière, ils n’exigeaient pas d’eux un paiement immédiat. Nous sommes aussi des hommes et des femmes ; nous savions nous rendre compte que certains patients avaient besoin de soins, mais n’avaient pas les moyens de payer. Nous attendions qu’ils aient les moyens de nous payer, c’est-à-dire qu’ils soient remboursés – nous l’avons tous fait.

Exiger la généralisation du tiers payant, c’est suspecter les médecins de ne pas être avant tout des hommes et des femmes capables de comprendre les situations particulières que rencontrent certains de leurs patients. C’est un peu outrageant pour eux ! Je parle là des médecins en secteur 1.

Pour ce qui est du secteur 2 et des dépassements d’honoraires, des mesures ont été prises par le gouvernement précédent – je pense en particulier au contrat d’accès aux soins. Il a été interdit aux mutuelles de rembourser les médecins conventionnés secteur 2 qui pratiquaient des tarifs plus de deux fois supérieurs au tarif opposable.

Résultat de ce dispositif : les médecins qui exerçaient en secteur 2 sans dépasser ce seuil ont fixé leur tarif à deux fois le tarif opposable, les mutuelles ayant jusqu’à cette somme l’obligation de rembourser ; ceux qui étaient au-dessus y sont restés. Les patients de ces derniers, qui ne pouvaient pas être remboursés par les mutuelles, se sont rabattus sur les premiers, qui restaient dans la limite de deux fois le tarif opposable. Vous voyez le tableau, une médecine à deux vitesses s’est très vite installée.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 137, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer les mots :

Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par

par les mots :

Après l’article L. 162-1-20 du code de la sécurité sociale, il est inséré

La parole est à Mme le rapporteur.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Avis favorable.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 340, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, première phrase

Remplacer les mots :

de rendre le tiers payant généralisable

par les mots :

de généraliser le tiers payant intégral

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

J’ai suivi avec beaucoup d’attention ce débat ; nous n’allons pas le refaire.

Cet amendement vise à lever une ambiguïté que mon collègue Yves Daudigny a soulevée : dans la rédaction proposée, le terme « généralisable » induit un doute sur la volonté d’aboutir.

J’en donne acte à Mme la ministre, le caractère obligatoire – je m’excuse si mon propos heurte Yves Daudigny – n’est pas forcément la meilleure piste à suivre. Il vaut mieux un bon système généralisé – naturellement, il s’imposera – qu’une obligation mal vécue.

L’exemple des pharmaciens a été abondamment cité ; on pourrait citer également les spécialistes à actes techniques, qui pratiquent massivement la dispense intégrale de paiement. Il faut viser un système simple, à flux unique. Alors, madame la ministre, il n’y aura pas de perte de temps médical. Au contraire, il y aura gain de temps médical : le médecin se contentera d’introduire la carte vitale dans le lecteur, entraînant le paiement en quelques jours, sans aucune autre formalité.

Je souhaite donc, madame la ministre, que vous indiquiez très clairement que votre objectif est bien de généraliser le tiers payant intégral.

Par ailleurs, dans le dispositif que vous proposez, je m’interroge sur l’identification de populations prioritaires. Certaines d’entre elles sont déjà bénéficiaires de la CMU, et même de l’ACS, l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Mais quid del’ensemble des personnes pour qui régler 25 euros représente une difficulté ? Il suffit de constater, après le 15 du mois, le nombre de patients qui font un chèque et demandent que nous l’encaissions le mois suivant pour comprendre l’ampleur du phénomène.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

C’est très difficile à appréhender. Vous avez cité les étudiants pauvres, madame la ministre ; mais sont également concernés des familles, des jeunes, des vieux, des célibataires. Quel est le niveau pertinent de revenus ? On peut avoir 2 500 euros de revenus et payer une partie de la facture de sa grand-mère domiciliée en EHPAD.

Vous entrez là dans une logique technocratique, qui est incompréhensible, alors qu’il serait beaucoup plus simple de proposer à tout le monde le tiers payant, c’est-à-dire la généralisation, à caractère certes non obligatoire – dont acte ! –, d’un système simple, à flux unique. Alors, le tiers payant se diffusera.

On ne peut pas contester qu’aujourd’hui des personnes sont gênées dans l’accès aux soins, d’autant que, comme l’a rappelé ma collègue Michelle Meunier, le tarif est à 25 euros pour les consultations simples, mais que, pour certaines consultations, y compris en secteur 1, il dépasse les 50 euros.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Elles sont prises en charge à 100 % !

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Mais je ne suis pas certain que cette situation continuera à prévaloir à l’issue des négociations conventionnelles.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Les consultations complexes qui ont été ajoutées dans la convention médicale de 2016 concernent presque exclusivement des maladies chroniques, comme la maladie d’Alzheimer. Les patients sont pris en charge à 100 % et bénéficient d’ores et déjà de l’AMO, l’assurance maladie obligatoire, et du tiers payant généralisé. Ils ne sont donc pas concernés.

L’avis du Gouvernement est défavorable.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 339, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 6, troisième phrase

Remplacer le mot :

généralisable

par le mot :

généralisé

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Il s’agit d’un amendement rédactionnel. Mais je profiterai de mon temps de parole pour dire à Mme la ministre que sont maintenant instituées des consultations de prévention pour les jeunes femmes, ce qui est une très bonne chose. Je ne sais si elles seront prises en charge à 100 % – le texte ne le précise pas –, mais j’imagine que tel sera le cas.

Néanmoins, le coût du développement des actions de prévention sera-t-il, à l’avenir, pris en charge à 100 % ? Nul ne peut le dire aujourd’hui. L’avance actuelle est de 25 euros chez un médecin généraliste, elle est plus élevée chez un spécialiste. D’autres actes vont apparaître qui, nécessairement, ne seront pas pris en charge à 100 % et induiront des coûts difficiles à avancer pour les assurés sociaux.

J’observe enfin que ce débat sur la dispense d’avance de frais me rappelle un débat qui a eu lieu il y a une dizaine d’années sur le paiement à l’acte. On nous expliquait alors que le paiement à l’acte était l’alpha et l’oméga de la médecine libérale française.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Pas vous, bien sûr, madame la ministre, je le sais ! Mais nous avons quelques secondes pour faire un peu d’histoire.

Mettre en cause le paiement à l’acte, c’était porter atteinte à la liberté des praticiens. Les esprits ont évolué, et nous discutons tous aujourd’hui de la part des rémunérations forfaitaires, que de nombreux collègues, sur toutes les travées de cette assemblée, appellent désormais de leurs vœux.

Je peux vous dire, madame la ministre, que les arguments sont à peu près de même nature sur le tiers payant : une dispense d’avance de frais simple, qui ne fait pas perdre de temps, est un progrès social pour les assurés sociaux, et il faut clairement assumer d’aller au plus vite dans ce sens.

En commission des affaires sociales, nous avons interrogé le directeur de la CNAM sur le délai nécessaire. Nous avons compris que la mise en œuvre d’un tel dispositif prendrait un peu de temps. Une rédaction non ambiguë nous aurait rassurés et nous aurait permis d’avancer tous ensemble.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement, qui, en définitive, n’est pas si rédactionnel que cela ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Avis défavorable, comme sur les amendements précédents.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Avis défavorable.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je mets aux voix l'article 44 bis, modifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 25 :

Le Sénat a adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 498, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 44 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les agents de la fonction publique d’État, territoriale et hospitalière.

Ce rapport distingue les pathologies déclarées éliminées, les nouvelles pathologies qui pourraient les remplacer, et le nombre potentiel de fonctionnaires que ces mesures pourraient concerner.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous avons déjà présenté cet amendement ; la Haute Assemblée l’avait adopté, avant de rencontrer une opposition de l’Assemblée nationale.

Notre ancien collègue Jean-Pierre Bosino fut à l’initiative de cette proposition visant à réviser la liste des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires.

Pour rappel, le congé de longue durée est accordé aux agents de la fonction publique pour cinq pathologies : la tuberculose, la poliomyélite, les affections cancéreuses, les maladies mentales et le déficit immunitaire grave et acquis ou SIDA.

Notre amendement tend à demander la remise d’un rapport, article 40 oblige, dont l’objet serait d’examiner s’il faut maintenir ces cinq pathologies dans la liste, élargir cette dernière, voire y substituer certaines maladies à d’autres.

En France, en 2014, 80 000 personnes étaient recensées atteintes de la sclérose en plaques. Il faudrait au moins ajouter la sclérose en plaques à ladite liste, afin que ceux qui en sont atteints puissent bénéficier du congé de longue durée. Une révision de cette liste, dont je rappelle qu’elle date de 1984, est donc nécessaire. Il serait important que nous puissions savoir où nous en sommes aujourd’hui, comment la situation a évolué, pour mieux répondre aux besoins de la population.

Vous le savez, en plus de trente ans, de nouvelles pathologies sont apparues, d’autres ont disparu, ce qui est tout à fait positif ; il faudrait donc en tirer les conséquences.

Mme Touraine, ministre de la santé du gouvernement précédent, nous avait demandé d’attendre les conclusions des travaux des organisations syndicales sur la santé et la sécurité au travail. Ces travaux devaient aboutir à la révision de la liste. Or nous n’avons jamais reçu d’informations sur leur résultat. Madame la ministre, il vous est évidemment compliqué de nous en donner. Mais nous voudrions au moins savoir si des travaux ont bel et bien été menés en la matière, et, le cas échéant, si, à un moment donné, nous pouvons espérer en connaître les conclusions. À défaut, de tels travaux pourraient-ils être engagés afin de nous donner satisfaction sur ce point ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Les trois fonctions publiques, et non la seule fonction publique hospitalière, sont visées. Il y va donc du statut de la fonction publique, objet assez éloigné du domaine du PLFSS.

À nos yeux, l’examen régulier des pathologies ouvrant droit au congé de longue durée devrait découler de la bonne gestion de l’administration. Nous ne sommes donc pas favorables à une demande de rapport sur ce thème.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

La véritable question posée, plutôt que celle de la remise d’un rapport, nous semble être celle du statut de la fonction publique et des congés de longue maladie des fonctionnaires.

Le chantier de réforme des instances médicales de la fonction publique est engagé ; il est inscrit à l’agenda social 2017-2018 fixé par le ministre chargé de la fonction publique, Gérald Darmanin. Ce chantier nous donnera l’opportunité de remettre à plat les règles de gestion des divers congés de maladie des agents publics, pour la sclérose en plaques comme pour d’autres pathologies – vous avez raison, madame la sénatrice : certaines sont aujourd’hui mieux traitées que d’autres.

Une telle remise à plat permettra de faire évoluer cette liste et ces congés en cohérence avec les avancées thérapeutiques. C’est d’ailleurs ce que vous suggérez, madame Cohen.

Pour cette raison, et parce que votre amendement me semble être un cavalier législatif, qui n’a pas vraiment sa place ici, je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable. Je préfère que ce sujet soit discuté dans le cadre de l’agenda social, dont les négociations débutent en ce moment même avec Gérald Darmanin.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Dès lors que nous pouvons espérer que cette question soit placée au cœur de l’agenda social, nous le retirons, monsieur le président, tout en restant vigilants.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité. Ce rapport porte notamment sur les restes à charge en santé liés au handicap, le niveau des avances de frais et le renoncement aux soins pour motif financier, afin d’identifier les mesures à prendre pour réduire les inégalités sociales d’accès à la santé pour les personnes fragiles.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 175 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Bazin, Mme Billon, MM. Bonne et Cambon, Mme Canayer, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cornu, Cuypers, Dallier et Danesi, Mmes de Cidrac, Dumas et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Frassa, Mmes Garriaud-Maylam et F. Gerbaud, M. Grosperrin, Mmes Gruny et Lassarade, MM. Lefèvre et Leroux, Mmes Lopez et Morhet-Richaud, MM. Morisset et Paul, Mme Puissat, MM. Revet, Savary et Sol, Mme Deromedi, MM. Kennel, Gilles et Chatillon, Mmes L. Darcos et Gatel, M. Kern, Mme Malet, MM. Brisson, Canevet, Darnaud, Genest, Mandelli, Longeot, Maurey et Laménie, Mmes Bories et Bonfanti-Dossat, MM. Rapin, L. Hervé et Husson et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Première phrase

Supprimer le mot :

financier

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

L’article 44 ter prévoit la remise d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité.

Mon amendement vise à supprimer le terme « financier », afin d’élargir le champ du rapport à l’accès aux soins en général. Certes, il existe des rapports récents, mais ils se fondent sur des données qui datent généralement de 2012. Quitte à demander la rédaction d’un rapport, s’il doit être remis – avec beaucoup de « si » ! –, autant lui donner une dimension plus globale.

L'amendement est adopté.

L'article 44 ter est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 545 rectifié, présenté par MM. Jomier, Antiste, Cabanel, Courteau, Féraud, Iacovelli, Jeansannetas, Temal et Tissot et Mmes Ghali, Grelet-Certenais, Féret, Lepage, Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol et Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l'article 44 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre de l’intégration du dispositif d’aide médicale d’État au sein de l’assurance maladie et sur l’accès à une complémentaire santé pour les plus précaires.

Ce rapport établit notamment un état des lieux des dysfonctionnements dans l’accès des personnes aux dispositifs de l’Aide Médicale d’État (AME), de la Protection universelle maladie, et des complémentaires santé (Aide à la complémentaire santé, Couverture maladie universelle complémentaire). Il établit également une évaluation de l’impact de cette intégration en termes de coûts évités et/ou induits pour le système de santé et des propositions opérationnelles pour sa mise en œuvre effective ainsi que les mesures nécessaires pour garantir un accès effectif des personnes en situation de précarité sociale à une couverture maladie.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement a pour objet l’intégration du dispositif de l’aide médicale de l’État, l’AME, dans l’assurance maladie.

Ce problème recoupe celui de l’accès aux soins : de nombreuses études ont démontré que le dispositif de l’aide médicale de l’État n’était pas suffisamment efficient pour garantir un bon accès aux soins, que les ruptures étaient multiples dans les parcours de soins.

De fait, l’Inspection générale des affaires sociales a préconisé, il y a déjà un certain temps, la fusion des deux dispositifs. Elle a d’ailleurs été suivie, sur ce sujet, par l’Inspection générale des finances, pour des raisons cette fois économiques, cette dernière estimant que la fusion des deux dispositifs était de nature à engendrer des économies d’échelle – bien qu’une telle perspective ne soit pas au cœur de mon amendement, il faut le noter.

Le Défenseur des droits, pour des raisons d’accès aux soins des populations précaires, a également préconisé cette fusion. Enfin, très récemment, l’Académie nationale de médecine, dans son rapport rendu le 20 juin dernier, a pris la même position, afin de remédier aux ruptures dans les parcours de soins et à une prise en charge défaillante.

Je ne vous invite pas à mettre en œuvre ex abrupto une telle mesure. Mais reportons-nous aux débats qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale : la commission des affaires sociales avait préconisé à l’unanimité la fusion des deux dispositifs, avant de retirer sa proposition en séance publique.

Je souhaite simplement que nous soit présenté un rapport complet – j’ai bien noté qu’une demande de rapport sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap avait, à juste titre, été acceptée – sur les avantages et les inconvénients d’une fusion des deux dispositifs, avec une évaluation des effets attendus en termes de coûts évités et d’amélioration du parcours de soins des personnes concernées.

Tel est l’objet de cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission juge important de maintenir la spécificité de l’AME.

Le rapprochement de cette prestation sociale, qui est destinée aux personnes en situation irrégulière, impliquerait de revoir l’un des principes sur lesquels est bâti le droit de la sécurité sociale. Cela conférerait à cette dernière une universalité inédite, par l’attribution du statut d’assuré social aux étrangers en situation irrégulière, alors même que la régularité du séjour constitue le discriminant entre assuré social et bénéficiaire de l’AME.

En revanche, il est vrai qu’il faut peut-être améliorer en profondeur le pilotage des relations financières entre l’État et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, au titre des prises en charge de l’AME.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Cet amendement à deux objets bien distincts : la couverture maladie des plus précaires et l’intégration de l’AME dans l’assurance maladie.

Vous le savez, l’accès effectif aux droits des personnes les plus précaires est une priorité du Gouvernement. C’est pourquoi j’avais émis un avis de sagesse sur l’amendement présenté non seulement par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, mais également par les députés des groupes Nouvelle Gauche et Les Constructifs, tendant à la remise dans un délai de six mois d’un rapport sur l’accès financier aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité. Cela concerne les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ou CMU-C, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS, de l’AME, ainsi que les publics des permanences d’accès aux soins de santé, les PASS.

Cet amendement ayant été adopté – le rapport est donc désormais prévu par l’article 44 ter du projet de loi de financement de la sécurité sociale –, la première partie de votre amendement me semble satisfaite.

En revanche, je suis extrêmement réservée sur l’intégration des bénéficiaires de l’AME à l’assurance maladie. Je souhaite que nous réfléchissions bien aux implications d’une telle évolution. Ainsi que Mme la rapporteur l’a souligné, l’AME et l’assurance maladie relèvent de deux logiques différentes.

Je suis extrêmement attachée à l’AME, qui a pour objet de soigner des personnes démunies en situation irrégulière vivant sur le territoire. Elle relève, à ce titre, de l’action sociale et humanitaire financée par l’État. De plus, le panier de soins remboursés par l’AME diffère un peu du panier de soins de la sécurité sociale. Il ne donne pas accès, par exemple, aux cures thermales, ce qui paraît judicieux en quelque sorte.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Oui, c’est cohérent !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Notre système de sécurité sociale, lui, est fondé sur les contributions obligatoires des assurés en contrepartie d’une couverture universelle face aux aléas de santé.

Le rapport demandé par les auteurs de l’amendement devrait examiner la fin de cette distinction primordiale. Je pense que les implications pourraient en être lourdes. On peut craindre qu’une telle évolution n’aboutisse à l’effet contraire à celui qui est recherché, en alimentant des fantasmes et des crispations bien connus de l’autre côté de l’hémicycle et en affaiblissant l’adhésion à notre système de protection sociale.

Le Gouvernement est donc très réservé sur une telle initiative. Aussi, je suggère au Sénat de ne pas adopter cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je prends acte de la réponse de Mme la ministre sur la première partie de mon amendement, dont j’avais bien noté qu’elle était effectivement satisfaite.

Je constate que les arguments qui me sont opposés sur la deuxième partie sont extérieurs à la logique de santé publique.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je ne dis pas qu’ils ne sont pas recevables ; je dis juste qu’ils sont extérieurs à la logique de santé publique.

Nous ne demandons pas que la mesure soit mise en œuvre. Nous souhaitons simplement, puisque Mme la ministre nous a indiqué que le sujet méritait réflexion, que l’on nous propose un cadre permettant de mener cette réflexion ensemble.

L'amendement n'est pas adopté.

I. – Par dérogation à l’article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale, pour les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du même code, les prestations hospitalières mentionnées au 1° du même article L. 162-22-6 et les dépenses afférentes aux spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés aux articles L. 162-22-7 et L. 162-22-7-3 dudit code ne sont pas facturées à la caisse désignée à l’article L. 174-2 du même code. Les établissements transmettent à l’agence régionale de santé, à échéances régulières, leurs données d’activité et la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations.

Les établissements transmettent une copie de ces informations à la caisse mentionnée au même article L. 174-2.

L’agence régionale de santé procède, pour chaque établissement, à la valorisation, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, de l’activité et de la consommation des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au premier alinéa du présent I. L’agence régionale arrête le montant ainsi calculé et le notifie à l’établissement et à la caisse mentionnée audit article L. 174-2.

L’agence régionale de santé procède à un contrôle des données transmises. Sans préjudice de l’article L. 162-23-13 du même code, lorsqu’elle constate des anomalies, après que l’établissement a été mis en mesure de faire connaître ses observations, elle déduit les sommes indûment versées du montant des valorisations à venir.

II. – Le I de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est abrogé à compter du 1er mars 2019.

III. – La dérogation prévue au I du présent article prend fin au plus tard le 1er mars 2022 selon des modalités calendaires précisées par décret. –

Adopté.

L’article L. 162-22-9-2 du code de la sécurité sociale est abrogé. –

Adopté.

À la fin du II de l’article 80 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, la date : « 1er mars 2018 » est remplacée par la date : « 1er octobre 2018 ».

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Madame la ministre, je souhaiterais vous alerter sur les conditions de mise en œuvre de la réforme des transports inter-établissements, qui cristallise le mécontentement de l’ensemble des acteurs hospitaliers ; nous les avons reçus.

Vous le savez, cette mesure, prévue par la dernière loi de financement de la sécurité sociale, consiste à transférer la charge de cette dépense de l’assurance maladie aux établissements de santé, dans l’objet affiché de diminuer ce poste budgétaire par une responsabilisation des hôpitaux.

Il semble cependant que le chiffrage proposé par la CNAM pour la détermination de l’enveloppe financière correspondante ne fasse pas – c’est là un euphémisme ! – consensus : les acteurs hospitaliers la jugent très significativement insuffisante. Ils ont souligné le risque d’incitation au contournement des règles qui pourrait résulter de l’application de cette réforme insuffisamment concertée. Les hôpitaux pourraient en effet être encouragés, en cas de besoin de soins relevant d’un autre établissement, à recourir à des sorties plutôt qu’à des transferts, afin de continuer à faire prendre en charge les transports correspondants par l’assurance maladie.

Sans porter de jugement sur le fond de ces arguments, notre commission a estimé que les conditions n’étaient manifestement pas réunies pour l’application sereine de cette réforme.

De nombreux amendements avaient d’ailleurs été déposés sur ce sujet, ce qui témoigne d’une inquiétude forte et partagée. J’aurais moi-même souhaité reporter cette réforme au 1er octobre 2019, afin de permettre un approfondissement de la concertation. Malheureusement, les règles de recevabilité financière des amendements ne l’ont pas permis.

Madame la ministre, il m’a semblé important de relayer ces inquiétudes. Vous pourrez peut-être les apaiser en apportant des précisions sur les orientations que vous fixerez pour la détermination de l’enveloppe budgétaire qui sera transférée au budget des établissements de santé pour la prise en charge des transports inter-établissements.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

J’ai pris note de ces interrogations, et je serai vigilante.

L'article 47 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 329, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Depuis plusieurs années, le niveau des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience de ceux-ci sont ainsi absorbés par le dynamisme des dépenses de soins de ville. L’ONDAM exécuté se révèle éloigné de celui qui était initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans un récent rapport, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, mécanisme actuellement inexistant, à l’exception, nous le savons bien, des dépenses de médicaments. La Cour a ainsi réitéré sa recommandation d’instauration de dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuelle des dépenses de soins de ville.

Un tel mécanisme, s’il existait, permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et de ne pas propager la tension de la maîtrise du sous-objectif soins de ville aux autres sous-objectifs.

Vous le comprendrez, cet amendement est un amendement d’appel, qui nous permettra d’entendre Mme la ministre sur le sujet.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission est sceptique quant à l’opposition qui est souvent faite entre les soins de ville et les soins hospitaliers. Ce n’est qu’en créant les conditions d’une plus forte coopération et d’une meilleure complémentarité entre ces deux pôles de notre système de santé que nous parviendrons à relever les défis de la maîtrise des dépenses.

Je ne suis pas certaine de la portée du dispositif proposé par M. Daudigny. En fait, un tel mécanisme est déjà prévu par l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, avec une formulation certes moins précise et moins directe.

La commission souhaite entendre les éclaircissements du Gouvernement sur la mise en œuvre des dispositions de l’article et connaître son avis.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur Daudigny, le dispositif que vous appelez de vos vœux est justement celui qui est prévu par l’article du code de la sécurité sociale que vous souhaitez modifier. Les revalorisations de tarifs de soins de ville intervenant dans l’année peuvent être suspendues sur l’initiative du comité d’alerte.

Cet amendement étant couvert par le code de la sécurité sociale, j’en propose le retrait.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 329 est retiré.

L'amendement n° 341, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard neuf mois après la promulgation de la présente loi, un rapport sur les modalités de la mise en place d’un établissement financier dédié à l’investissement immobilier des établissements de santé publics.

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Tout d’abord, je voudrais vous adresser des excuses, madame la ministre.

Dans mes fonctions de président de commission, j’ai pour habitude d’être défavorable aux demandes de rapport. En tant que rapporteur du texte sur la santé défendu par Marisol Touraine, dans lequel plus de cinquante rapports étaient prévus, j’avais déclaré, sous forme de boutade, que, pour rédiger tous les rapports demandés, il faudrait nommer un ministre chargé des rapports ! (Sourires.) Or, aujourd'hui, il se trouve que, sur une question qui me tient particulièrement à cœur, je n’ai pas trouvé d’autre solution que de demander un rapport au Gouvernement !

Exclamations amusées.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

En 2012, avec Jacky Le Menn, alors sénateur socialiste, nous avions remis, au nom de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, que présidait à l’époque M. Daudigny, un rapport sur la tarification à l’activité, la T2A. Nous avions conclu que celle-ci avait eu un effet inflationniste sur les budgets des hôpitaux et devait être réformée. Nous souhaitions également que le budget des hôpitaux soit composé d’une part de T2A, d’une part de budget global et d’une part de financement du parcours de soins. Mais le sujet n’est pas là.

Nous avions constaté que la santé devait rembourser les investissements immobiliers des hôpitaux. Cela ne nous avait pas semblé normal. Nous avions alors songé à nous inspirer de l’éducation nationale. Je le rappelle, les enseignants travaillent à l’intérieur de locaux qui ne sont pas financés par cette dernière : ce sont les communes, les départements, les régions et l’État qui financent respectivement les écoles primaires, les collèges, les lycées et les universités. Nous avions ainsi envisagé la mise en place d’une banque d’investissement sanitaire qui prendrait en charge les investissements immobiliers des hôpitaux, afin de retirer ces remboursements à la santé.

Je ne peux évidemment pas déposer un amendement tendant à créer une telle banque d’investissement ; cela m’est interdit par la Constitution. Je demande donc simplement qu’une commission soit chargée de remettre un rapport sur la possibilité d’instituer une telle structure.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Au cours de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale successifs, la commission s’est régulièrement interrogée sur le mode de gestion et de fonctionnement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.

Je souligne d’ailleurs que les rapports d’activité de ce fonds ne sont plus disponibles en ligne ; ce n’est pas de nature à nous éclairer.

Les professionnels que nous avons rencontrés lors des auditions ont mis l’accent sur l’investissement courant plutôt que sur l’investissement immobilier. Selon eux, et ils ont sûrement raison, les modes de financement des établissements de santé ne permettraient plus de dégager les marges de manœuvre suffisantes pour financer, par exemple, le renouvellement des équipements techniques.

Par conséquent, et bien que notre commission s’oppose souvent aux demandes de rapport, nous avons émis un avis favorable sur cet amendement. Bien entendu, cela tient à l’intérêt du sujet, et non au fait que l’auteur de cet amendement soit également président de notre commission.

Marques d’ironie sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Sourires.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Les établissements de santé publics ont un accès à l’emprunt bancaire pour le financement de leur investissement.

Comme vous le savez, le ministère de la santé suit attentivement les conditions du financement des investissements hospitaliers. Ils sont souvent accompagnés pour cela par l’Agence française de développement et la Banque publique d’investissement.

La mise en place d’un établissement dédié à l’investissement immobilier des hôpitaux ne nous paraît pas nécessaire. Cependant, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Pour ma part, je voterai cet amendement. M. Milon soulève une véritable question, certes dans le cadre d’une demande de rapport, mais c’est nécessaire et même indispensable.

Je ne suis pas certain que nous partagerons les mêmes solutions. Mais je pense que c’est possible. Nous nous rejoignons déjà sur le constat : les hôpitaux n’ont plus les capacités de financer ne serait-ce que l’entretien courant de leur parc immobilier. Et les investissements rendus nécessaires par la transition énergétique, dont j’ai déjà eu l’occasion de parler à cette tribune, sont totalement hors de leurs moyens.

La question immobilière est l’une des questions centrales. Elle soulève par ailleurs le problème de l’affectation des ressources de la solidarité nationale et de la santé vers des budgets qui ne sont pas directement liés à l’activité de santé.

Il est vrai qu’il peut y avoir des risques ; j’ai bien entendu les propos de M. le président de la commission des affaires sociales. Il ne s’agit évidemment pas de créer un établissement ayant un but lucratif ou susceptible de déraper en transférant au privé la mainmise sur des fonctions liées à l’activité hospitalière ; nous sommes tous d’accord sur ce point. Cela ressurgira nécessairement pendant les débats.

Mais je souscris à cet amendement ; la piste de réflexion proposée est tout à fait intelligente.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

I. – Aux premier et second alinéas du 3° du I de l’article 82 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, la référence : « L. 162-23-15 » est remplacée par la référence : « L. 162-23-16 ».

II. – L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

A. – Le III est ainsi modifié :

1° Au A et aux premier et deuxième alinéas du B, la date : « 1er mars 2018 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2020 » ;

2° Au dernier alinéa du C, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

3° Au deuxième alinéa du D, les mots : « est réduit chaque année et » sont supprimés ;

4° Le E est ainsi modifié :

a) Le 2° est ainsi modifié :

– au premier alinéa, la date : « 28 février 2018 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 » ;

– après le mot : « sont », la fin du second alinéa du a est ainsi rédigée : « minorés à hauteur de la fraction mentionnée au premier alinéa du b du présent 2° dans des conditions définies par décret en Conseil d’État ; »

– la seconde phrase du premier alinéa du b est complétée par les mots : «, qui peuvent être différentes en fonction des catégories d’établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le niveau des fractions prévues aux a et b du présent 2° peut être différencié par catégorie d’établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; »

b) Le 3° est ainsi modifié :

– à la fin du a, la date : « 1er mars 2018 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2020 » ;

– à la fin du b, les mots : « à compter du 1er janvier 2018 » sont remplacés par les mots : « au plus tard le 1er janvier 2020 » ;

c) Le 6° est ainsi modifié :

– au premier alinéa, la date : « 31 décembre 2018 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 » et, après le mot : « constitué », la fin est ainsi rédigée : « des dépenses afférentes aux activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code dans les conditions prévues aux 2° et 3° du présent E. » ;

– les a et b sont abrogés ;

5° Au premier alinéa du F, la date : « 28 février 2018 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 » ;

B. – Aux V et VI, la date : « 28 février 2018 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 ».

III. – Le troisième alinéa du a du 4° du A du II du présent article entre en vigueur le 1er mars 2018 et est applicable pour le calcul des montants alloués aux établissements à compter de cette date.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 140, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

I. – L’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du 3° du I de l’article 82 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, devient l’article L. 162-23-16.

La parole est à Mme la rapporteur.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Avis favorable.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 302 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

L'amendement n° 346 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, M. Kern, Mmes Joissains, Goy-Chavent et Gatel, MM. Henno, Laugier, Canevet, Médevielle et Janssens, Mmes Sollogoub, Férat et Guidez et M. L. Hervé.

L'amendement n° 547 est présenté par M. Mouiller.

L'amendement n° 549 est présenté par M. Gilles.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Jusqu’au 1er janvier 2020, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale servant de base au calcul de la participation de l’assuré sont communs à toutes les catégories d’établissements. Ces tarifs sont calculés en fonction de l’objectif défini à l’article L. 162-23 du même code.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 302 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Cet amendement vise à instaurer une seule échelle tarifaire pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, les SSR, dans le cadre du modèle de la transition de la réforme du financement SSR sur le volet « Dotation modulée à l’activité ».

L’article 78 modifié de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit la possibilité de mettre en place deux grilles tarifaires nationales, distinctes entre catégories d’établissements, concrétisées par un premier arrêté ministériel en mai 2017. Ces tarifs nationaux « tout compris » correspondent à un périmètre de remboursement identique pour toutes les catégories d’établissements.

Dès lors, et au regard de l’objectif de simplification du dispositif prévu à l’article 48 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, cet amendement a pour objet de fixer une échelle tarifaire unique pour l’ensemble des établissements SSR.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l'amendement n° 346 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Cet amendement a été très bien défendu par notre collègue Daniel Chasseing.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l'amendement n° 547.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Je ferai la même remarque que Mme Doineau : cet amendement a déjà été très bien défendu.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 549 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’article 48 prolonge de deux ans le dispositif transitoire prévu en 2017 pour assurer une mise en œuvre progressive des nouvelles modalités de financement des activités de soins de suite et de réadaptation.

Ces activités sont très hétérogènes, et les tarifs sont censés refléter des différences de coûts de prise en charge.

Tout en partageant les objectifs de la réforme du financement des SSR, la commission avait regretté l’absence d’évaluation de ses effets sur les établissements. Cela se reflète dans les interrogations actuelles de ces derniers.

La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement pour en savoir plus sur les orientations du Gouvernement sur le tarif unique.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous demandons à reporter de deux ans la mise en œuvre du schéma cible pour la réforme du financement des SSR, afin, justement, de nous donner le temps requis pour définir l’ensemble des règles futures de financement de l’activité.

Pendant cette période transitoire, il est nécessaire de ne pas modifier les fondamentaux des financements actuels, ce qui inclut les échelles tarifaires public-privé.

Nous sommes donc défavorables à ces trois amendements identiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je mets aux voix les amendements identiques n° 302 rectifié bis, 346 rectifié bis et 547.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas les amendements.

L'article 48 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 422 rectifié, présenté par M. Antiste, Mme Conconne, M. Devinaz, Mme Ghali, M. Iacovelli, Mmes Jasmin, G. Jourda, Lepage et Lienemann, M. Todeschini et Mmes Espagnac et Blondin, est ainsi libellé :

Après l’article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : « liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique vis-à-vis d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel ».

La parole est à M. Maurice Antiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

Dans tous les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux dépenses de personnel, aux frais d’approche – transports et taxes –, aux évacuations sanitaires, mais également à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cyclonique.

Les coefficients géographiques appliqués dans les outre-mer par la sécurité sociale aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire des établissements de santé, bien que majorés par rapport à l’Hexagone – 26 % pour la Guadeloupe et la Martinique ; 31 % pour la Réunion et la Guyane –, ne compensent pas les charges pesant sur les hôpitaux.

C’est ainsi que, chaque fin d’année, une aide exceptionnelle en trésorerie est accordée a posteriori aux établissements de santé.

C’est la raison pour laquelle, en vue d’assurer un financement réaliste et adapté à la situation des outre-mer, cet amendement vise à préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je souhaite un retrait de cet amendement, monsieur le sénateur.

En effet, les surcoûts liés à l’insularité et l’éloignement géographiques sont d’ores et déjà intégrés dans le calcul du coefficient géographique. Cela inclut l’ensemble des éléments qui sont mis en avant, c’est-à-dire les surcoûts liés aux dépenses de personnel, à la cherté de la vie ou aux risques naturels.

En outre, il convient de souligner que les coefficients géographiques ont été réactualisés, notamment en mars 2017 pour la Corse, les Antilles et la Guyane.

Par conséquent, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 574, présenté par Mmes Lienemann et G. Jourda, M. Durain, Mme Taillé-Polian, MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est supprimée.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Cet amendement portant article additionnel vise à supprimer la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

Nous refusons l’augmentation du forfait hospitalier qui nous est proposé. En 2018, celui-ci passera de dix-huit euros à vingt euros par jour, soit une recette de 200 millions d’euros. Une telle mesure posera de graves problèmes à nos concitoyens n’ayant pas de mutuelles – cela représente 5 % des Français – ou à ceux pour qui l’augmentation du coût de cette complémentaire représentera une charge trop importante.

Et que l’on ne vienne pas nous dire qu’il s’agit de s’aligner sur l’inflation ! Si l’évolution du forfait hospitalier avait été alignée sur l’inflation depuis sa création, il serait aujourd'hui à sept euros, et non à vingt euros.

En réalité, on fait peser sur les malades une charge qui allège les dépenses de la sécurité sociale. Or, je le rappelle, même pour ceux qui ont des complémentaires, les cotisations à l’assurance maladie sont liées aux ressources, alors que les complémentaires ne le sont pas.

Quitte à augmenter les recettes, autant choisir des prélèvements justes ! Et je ne parle même pas de tous ceux qui ne cotisent pas à la sécurité sociale, comme les détenteurs de stock-options !

Avec ces 200 millions d’euros, nous ne sommes pas loin de la somme du doublement des avantages fiscaux accordés aux actions gratuites. Or, pour la société française, il me semble aujourd'hui préférable d’alléger la charge du forfait hospitalier, qui pénalise les plus pauvres, plutôt que de donner des cadeaux aux cadres des multinationales !

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

L’amendement vise, sur la forme, à supprimer la référence à l’arrêté fixant les montants du forfait hospitalier, pour contester sur le fond – Mme Marie-Noëlle Lienemann l’a dit – la hausse de son montant, annoncée au 1er janvier 2018.

La commission a noté que le montant du forfait journalier n’avait pas été actualisé depuis plusieurs années. Certes, il y aura un impact réel sur les assurés, notamment peut-être sur les tarifs des complémentaires santé.

Pour autant, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; faute de quoi l’avis serait défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je tiens à le rappeler, le forfait hospitalier, qui correspond à la participation des patients aux frais d’hébergement lors de leur séjour à l’hôpital, n’a pas été revalorisé depuis 2010. Cette augmentation de deux euros correspond donc à l’inflation cumulée de 2010 à 2017, en incluant 2018 par anticipation.

Je précise également que la grande majorité des assurés sociaux n’auront pas à payer ce forfait journalier.

D’une part, pour certaines catégories de patients, le forfait hospitalier est totalement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Je pense aux femmes enceintes, aux nouveau-nés, aux victimes d’accidents du travail, aux pensionnés militaires, aux victimes d’actes de terrorisme ou aux bénéficiaires de dispositifs spécifiques, comme la CMU-C. L’augmentation du forfait journalier sera donc sans effet pour ces publics.

D’autre part, 95 % des Français verront la hausse totalement prise en charge par leur mutuelle. Il reste 5 % des Français qui n’adhèrent pas à une mutuelle. Mais tous les contrats de mutuelles couvrent le forfait journalier de manière illimitée. Il n’y aura donc pas de répercussion directe sur les patients.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Madame la ministre, nous connaissons bien cette thèse. Cela ressemble à ce que l’on nous dit à propos des aides personnalisées au logement, les APL.

Vous affirmez que l’augmentation du forfait hospitalier ne coûtera rien aux patients, puisque ce sont les mutuelles qui paieront. Mais, à la différence d’ailleurs des HLM, les mutuelles augmenteront leurs tarifs ! Cela aura donc bien un effet sur nos concitoyens !

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Mais si, monsieur Vanlerenberghe ! J’ai eu l’occasion de rencontrer nos amis de la Mutualité française, et ils m’ont expliqué que, dans bien des cas, ils allaient augmenter leurs tarifs.

M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales s’exclame.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je pense que la méthode choisie n’est pas la bonne. Le forfait hospitalier pèse déjà trop lourd pour un certain nombre de nos concitoyens hospitalisés.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

La discussion porte sur le fait de savoir si les mutuelles reporteront ou non la hausse du forfait journalier sur leurs tarifs.

D’abord, si elles le faisaient – nous avons effectué des calculs –, les tarifs augmenteraient de 0, 5 %.

Mais, surtout, nous menons actuellement des négociations avec l’ensemble des complémentaires. Du fait de l’augmentation du nombre de patients en affection de longue durée, qui sont donc pris en charge à 100 %, la part des mutuelles dans les dépenses de santé ne fait que diminuer. Il est donc temps que celles-ci se repositionnent dans leur participation aux dépenses de santé. Ces questions, comme celle du reste à charge zéro, sont sur la table.

Pour l’instant, il n’y a aucun signe laissant à penser que la hausse du forfait serait répercutée sur les assurés sociaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

C’est d’ailleurs un sujet qui mériterait une réflexion du Sénat et de la commission des affaires sociales. Je sais que vous y êtes attachés. Entre 20 et 25 % des frais de gestion…

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Il n’y a qu’à les remettre à la sécurité sociale !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Vous avez sans doute lu comme moi l’excellent article du professeur Tabuteau, grand spécialiste de l’économie de la santé, et de Martin Hirsch, paru voilà quelques mois et qui préconisait cette solution. Non qu’il faille sauter à pieds joints sur cette proposition, mais cela mériterait, madame la ministre, une réflexion beaucoup plus complète. Les mutuelles demandent en effet quatre à cinq fois la cotisation de la sécurité sociale pour offrir une prestation aujourd'hui offerte à tout le monde.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Si l’on réfléchit à l’économie générale du système, il est temps de revoir la place des mutuelles dans le financement de la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Pour faire suite aux propos de M. le rapporteur général, l’assurance maladie sait être une complémentaire pour les patients qui bénéficient de la CMU-C. Il faudrait permettre à tous les assurés sociaux de pouvoir choisir l’assurance maladie comme organisme complémentaire. Ce serait là plus qu’un début de réponse.

Je m’abstiendrai de qualifier les évolutions, ces dernières années, du secteur mutualiste, mais celles-ci devraient nous inciter à agir assez rapidement en ce sens.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 226 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes S. Robert, Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 48

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2018, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la situation des établissements de soins de suite et de réadaptation très spécialisés, du point de vue de la dotation modulée à l’activité attribuée en 2017 et 2018.

Ce rapport présente les solutions budgétaires et tarifaires ainsi que les coefficients de spécialisation que le Gouvernement entend prendre en compte pour éviter que les charges notamment de fonctionnement des structures très spécialisées et les plus indispensables aux personnes handicapées ou présentant les pathologies ou polypathologies les plus sévères et des soins de longues durées ne soient insuffisamment couvertes.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cet amendement s’inscrit dans le droit fil de l’intervention de Mme la ministre s’agissant des services de suite et de réadaptation. Grâce à la tarification à l’activité, la T2A, un certain nombre de moyennes ont été établies pour définir les tarifs de prise en charge des activités des établissements.

À l’heure actuelle, une part des tarifs entre dans le budget des services de soins de suite et de réadaptation. Or il existe des différences considérables entre ces établissements selon les activités qu’ils pratiquent et, surtout, selon les méthodes qu’ils utilisent. La moyenne n’est pas une façon satisfaisante de répondre aux besoins. Au fond, cela revient à dire : « J’ai la tête dans le four et les pieds dans le frigo, et je suis en moyenne à l’aise » ! Cela ne signifie pas pour autant que votre tête et vos pieds vont bien !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Telle est la situation des services de suite spécialisés, ceux qui, notamment, traitent de l’obésité ou prennent en charge des réadaptations lourdes, pour des personnes qui sont complètement cassées et qu’il faut remettre sur pied le mieux possible. Tout cela n’est pas pris en compte, ce qui engendre des difficultés.

Les établissements de services de soins de suite et de réadaptation sont, pour une grande partie d’entre eux, assez bénéficiaires de l’opération, mais les autres rencontrent des difficultés.

J’ai entendu, madame la ministre, que vous aviez décidé de différer de deux ans la réforme – cela me convient parfaitement –, le temps d’engager une réflexion sur de nouvelles modalités, et, surtout, de prévoir une plus grande souplesse et une meilleure adaptation du dispositif à la diversité des établissements.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Comme je l’ai souligné lors de l’examen des amendements sur les SSR, une réflexion générale est souhaitable dans ce domaine. Cependant, selon nous, un rapport supplémentaire sur le sujet ne fera pas avancer cette question.

Un rapport est normalement déjà prévu par le code de la sécurité sociale sur le financement des établissements de santé, qui comporte un volet sur le financement des activités de SSR. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Un rapport sur le financement des établissements de santé, transmis chaque année au Parlement, couvre l’ensemble des activités hospitalières, y compris les soins de suite et de réadaptation. L’amendement est donc satisfait.

Par ailleurs, un point d’étape sur l’avancement de la réforme du financement des SSR est réalisé chaque année. L’année prochaine, un bilan de la première année de mise en œuvre de cette réforme pourra être effectué et concernera l’ensemble des catégories d’établissements, y compris les soins de suite spécialisés.

Pour ces raisons, votre amendement est satisfait, monsieur le sénateur. Je vous demande donc de bien vouloir le retirer.

I. – Après l’article L. 1435-9 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1435-9-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1435 -9 -1. – Par dérogation au b de l’article L. 1435-9 et à l’article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013, les crédits relevant du fonds d’intervention régional destinés au financement des dispositifs prévus au même article 48 et à l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles peuvent être affectés par l’agence régionale de santé à tout autre dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes intéressant en tout ou partie les personnes âgées et handicapées. »

II. – Le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le second alinéa de l’article L. 1432-5 est complété par les mots : «, ainsi que pour la gestion de tout crédit versé à l’agence et destiné à financer une action entrant dans le champ des missions définies au même article L. 1435-8 » ;

2° Le 1° de l’article L. 1435-9 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « des ministres chargés de la santé, du budget, » sont remplacés par les mots : « du ministre chargé » et les mots : « des personnes âgées et des personnes handicapées » sont supprimés ;

b) §(nouveau) La seconde phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le montant de cette dotation prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment les évolutions relatives aux conversions d’activité. Il peut être révisé en fin d’année pour prendre en compte les évolutions réalisées en cours d’année ainsi que les transferts décidés en application de l’article L. 174-1-2 du code de la sécurité sociale ; »

3° L’avant-dernier alinéa de l’article L. 1435-10 est ainsi rédigé :

« Les crédits des budgets annexes non consommés en fin d’exercice peuvent être reportés sur l’exercice suivant, dans la limite d’un plafond fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les sommes notifiées par les agences régionales de santé au titre d’un exercice pour des actions, expérimentations et structures financées par les crédits du fonds sont prescrites au 31 décembre du troisième exercice suivant celui de leur notification. Les crédits non consommés qui ne sont pas reportés sur l’exercice suivant et les crédits correspondant aux sommes notifiées prescrites sont pris en compte pour le calcul du montant des crédits attribués l’année suivante au titre du fonds d’intervention régional fixé par l’arrêté mentionné au deuxième alinéa du présent article. »

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 538, présenté par M. Ravier, n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 304 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, D. Laurent, Lagourgue et Fouché.

L'amendement n° 345 rectifié est présenté par Mme Doineau, MM. Bonnecarrère, Détraigne et Kern, Mmes Joissains, Goy-Chavent et Férat, MM. Henno, Laugier, Canevet, Médevielle et Janssens, Mmes Sollogoub, Gatel et Guidez, M. L. Hervé, Mme Loisier, M. Moga, Mme de la Provôté et M. Delcros.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Les dispositions financières du présent article concernant les décisions des agences régionales de santé et relatives à la fongibilité des financements des dispositifs d'appui à la coordination territoriale ainsi qu'aux règles de gestion du fonds d'intervention régional sont publiées au recueil des actes administratifs.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 304 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise à rendre publiques les décisions des agences régionales de santé, les ARS, en matière d’attribution des fonds aux établissements de santé. Il s’agit donc d’accroître la transparence du financement de l’assurance maladie et de permettre un accès libre aux données d’attribution des fonds publics.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l'amendement n° 345 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

La commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

La publicité de la gestion du FIR, le Fonds d’intervention régional, est assurée dans le cadre d’un rapport transmis au Parlement, prévu dans un article du code de la santé publique.

De surcroît, la mesure proposée ne fournirait qu’une information partielle dans la mesure où elle ne couvre pas l’intégralité des mesures relatives à la gestion du FIR. Pour autant, elle alourdirait considérablement la tâche des ARS, alors qu’il s’agit de mesures visant justement à apporter davantage de souplesse dans la gestion des crédits décloisonnés.

La commission demande le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Défavorable, pour les mêmes raisons.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 304 rectifié bis est retiré.

Madame Doineau, l'amendement n° 345 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Non, je le retire également, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 345 rectifié est retiré.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote sur l'article.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Concernant les FIR, je constate que, en cas d’excédents sur une année, c'est-à-dire de crédits non consommés, il est proposé de les mettre en déduction sur l’année suivante. Ce n’est pas la même démarche qui prévaut pour l’APA 2 pour ce qui concerne les départements. Il serait temps, madame la ministre, de mettre sur pied un article 40 pour les dépenses que le Gouvernement met au compte des départements !

Par ailleurs, il existe dorénavant une fongibilité des crédits FIR par rapport, notamment, à une réorganisation des services d’urgence. Ils peuvent être modifiés, à cheval sur la partie hospitalière, la médecine de ville, les premiers secours, etc.

Un rapport a été fait par Mme Cohen, Mme Génisson et moi-même. Je vous invite à le consulter, car il contient des propositions qui peuvent tout à fait aller dans ce sens.

L'article 49 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 500, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6111 -3 -… – I. – Plus aucun service ou établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, sans l’avis favorable du conseil de surveillance de l’établissement et de la conférence de santé du territoire, jusqu’à ce qu’une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables soit garantie à la population concernée. La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l’établissement et la conférence de santé du territoire et adressé au directeur de l’Agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.

« II. – Le I n’est pas applicable aux services et établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d’autres titres dans l’établissement.

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions dans lesquelles le directeur de l’Agence régionale de santé fait application du I, ainsi que les voies de recours devant l’autorité administrative. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous débattons depuis plusieurs jours de la santé des Françaises et des Français, ainsi que de l’accès aux soins en maintenant et en développant une qualité et une offre de soins partout sur notre territoire.

Or, avec la mise en place des groupements hospitaliers de territoire, les GHT, nous constatons des aggravations : des services et des hôpitaux se regroupent, mais d’autres ferment.

Notre proposition de moratoire sur les fermetures de services et d’établissements de santé ne présentant, bien évidemment, aucun risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels et des usagers est plus que jamais d’actualité.

Si nous demandons un moratoire, c’est que le constat est plus qu’alarmant : entre 1995 et 2005, près de 1 200 recompositions hospitalières ont eu lieu en France ; entre 1992 et 2003, 83 000 lits d’hospitalisation complète ont été supprimés, soit 15 % des capacités installées ; 380 établissements – 11 % des établissements existants en 1992 – ont été supprimés ou regroupés ; le nombre de lits a baissé dans le secteur public de façon beaucoup plus importante que dans le secteur privé, en pourcentage comme en volume.

Le nombre de maternités a, quant à lui, chuté de 60 % en trente ans, sans parler des conséquences que cela a entraîné sur les centres d’interruption volontaire de grossesse : en dix ans, ce sont 130 centres qui ont été fermés.

Dans mon département, une maternité de secteur 1, celle d’Ivry-sur-Seine, a été fermée au profit de celle de secteur 2 du Kremlin-Bicêtre. Nous n’opposions pas ces deux établissements ; nous pensions, au contraire, que les deux structures étaient nécessaires. Résultat, huit ans après, la maternité du Kremlin-Bicêtre est complément saturée !

Je citerai un autre exemple : une mobilisation importante a lieu depuis des mois pour dénoncer le projet de construction du « grand hôpital Nord », à Saint-Ouen. Ce méga-hôpital induit la fermeture d’hôpitaux de proximité et de qualité : celui de Bichat dans le Xe arrondissement de Paris et celui de Beaujon à Clichy. Au final, avec ce nouvel hôpital, 400 lits seront supprimés.

On pourrait multiplier les exemples dans tous les départements, comme le montre très bien la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité.

Selon nous, les motivations de ces fermetures sont avant tout d’ordre financier, tout comme l’est la création des GHT. D’où notre proposition.

Madame la ministre, vous avez lancé un grand plan pour lutter contre les déserts médicaux. Décréter un moratoire pourrait être l’une des réponses concrètes à ce problème.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Permettez-moi de prendre un peu de temps pour répondre.

Pardonnez-moi, madame Cohen, mais il s’agit d’un amendement démagogique.

Mme Laurence Cohen s’exclame.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Voici les raisons pour lesquelles je me permets de vous dire cela. Quand on décide de fermer une maternité ou un hôpital de proximité, ce n’est pas pour des raisons financières, mais c’est pour des raisons de sécurité et de qualité des soins. Le maintien d’un plateau technique très peu utilisé, avec des praticiens qui ne pratiquent pas d’actes ou trop peu, n’est pas sans risques. Les seuils d’activité sur les actes interfèrent énormément sur la qualité des résultats. La qualité des soins et la sécurité des patients ne sont pas au rendez-vous, nous le savons.

Ceux qui, aujourd'hui, réclament un hôpital de proximité, la non-fermeture d’un service d’urgence avec des médecins intérimaires, qui parfois ne parlent pas français, ou d’une maternité, ceux-là mêmes n’iront jamais se faire soigner dans ces établissements ou demanderont à leur fille de ne pas accoucher dans ces maternités !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Nous devons aux patients français la même qualité de soins partout sur le territoire.

Il faut dire aux Français la vérité : il est absolument indigne de laisser ouverts des hôpitaux de proximité qui n’ont pas les bons plateaux techniques, qui ne disposent pas de praticiens formés et où aucun d’entre nous n’irait se faire soigner !

Il convient de faire de la pédagogie à l’égard de nos concitoyens : mieux vaut faire 50 kilomètres de plus pour accéder à un bon praticien, mieux vaut avoir recours à la télémédecine parfois pour bénéficier d’un bon avis, plutôt que d’atterrir dans un service inapproprié. Les établissements n’offrent pas à tous la même qualité de soins sur l’ensemble du territoire.

Je réaffirme par conséquent mon souhait de réorganiser l’offre de soins, ce qui peut passer par la fermeture de certains d’hôpitaux ou de certains services ; mais cela peut aussi passer par l’ouverture d’autres services, car certains secteurs manquent de lits – je pense notamment à la pédopsychiatrie. Je souhaite que l’on soit raisonnable. Je veux offrir à tous les patients français ce que je choisirais pour mon père, ma mère ou mes enfants !

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Ce débat est très intéressant. J’adhère à 100 % aux arguments avancés par Mme la ministre sur la qualité des soins pour toutes et tous. Le problème, c’est que nous n’avons pas la même vision des choses : faire 50 kilomètres de plus pour bénéficier d’un établissement de qualité, c’est bien ! Mais encore faut-il en avoir !

Je pense aux maternités, madame la ministre : en zone montagneuse, 50 kilomètres c’est beaucoup ! On risque fort d’accoucher dans sa voiture ou dans un camion de pompiers.

J’ai cité l’exemple d’Ivry-sur-Seine ; cet établissement ne posait aucun problème de sécurité.

Nos propositions sont différentes des vôtres : elles passent par le maintien d’hôpitaux de proximité de qualité et par la possibilité que des praticiens puissent venir y exercer. Il peut exister des complémentarités entre un CHU et d’autres hôpitaux. Nous pouvons aussi avoir des réflexions innovantes.

Demandez aux femmes qui ont eu un accouchement non pathologique – c’est le cas la plupart du temps – et qui ont accouché dans ces maternités que l’on appelle des « usines à bébés » si elles sont satisfaites de la façon dont elles ont été prises en charge !

Il convient de réfléchir en prenant l’ensemble de ces paramètres en compte, pour mettre en place dans notre pays et sur tous les territoires un vrai tissu d’offre de soins. On parle depuis plusieurs jours des déserts médicaux. Ces derniers sont justement le résultat d’une concentration de moyens sur certains pôles, au détriment d’autres zones où il ne reste plus rien. Il faut donc réfléchir à cette question.

Je n’ai malheureusement pas de chiffres à ma disposition, mais toutes les études prouvent que les GHT, qui sont au départ créés pour faire des économies, sont souvent au final des gouffres d’argent !

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 178 rectifié ter, présenté par M. Courtial, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, MM. Frassa, Cambon, Bonne et Charon, Mme Estrosi Sassone, M. Leroux, Mmes F. Gerbaud et Micouleau, MM. Bazin et Lefèvre, Mme Giudicelli, MM. Bas, Paul et Chatillon, Mme Keller, MM. Daubresse, Mandelli, Gremillet et Genest, Mme Bonfanti-Dossat et M. Longuet, n'est pas soutenu.

Le titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1 est ainsi rédigée : « Toute autorisation est, totalement ou partiellement, réputée caduque si tout ou partie de l’activité de l’établissement ou du service n’est pas ouverte au public dans un délai et selon des conditions fixées par décret. » ;

2° Le IV ter de l’article L. 313-12 est ainsi modifié :

a) Le troisième alinéa du A est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour ces établissements et services, le contrat peut prévoir une modulation du tarif en fonction des objectifs d’activité mentionnés au deuxième alinéa du B, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État. » ;

b) (nouveau) Le dernier alinéa du B est ainsi modifié :

la première phrase est complétée par les mots : « et prévoit l’affectation des résultats d’exploitation par le gestionnaire dans des conditions précisées par décret en Conseil d’État » ;

la seconde phrase est supprimée ;

3° Le premier alinéa de l’article L. 313-12-2 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « services mentionnés au 6° du même I » sont remplacés par les mots : « établissements et services mentionnés au 6° du même I, à l’exception des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés aux I et II de l’article L. 313-12 » ;

b) Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À l’exception des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés aux I et II de l’article L. 313-12, il peut inclure d’autres catégories d’établissements ou de services mentionnés au I de l’article L. 312-1 et relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur général de l’agence régionale de santé, lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial. » ;

c) §(nouveau) Après la troisième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ce contrat prévoit l’affectation des résultats d’exploitation des établissements et services par le gestionnaire dans des conditions précisées par décret en Conseil d’État. » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 314-6 est ainsi modifié :

a) La première phrase est complétée par les mots : «, à l’exception des conventions d’entreprise ou d’établissement applicables exclusivement au personnel d’établissements et services ayant conclu l’un des contrats mentionnés au IV ter de l’article L. 313-12 ou à l’article L. 313-12-2 » ;

b) À la deuxième phrase, au début, les mots : « Ces conventions ou accords » sont remplacés par les mots : « Les conventions ou accords agréés » et, à la fin, les mots : « assurant l’hébergement des personnes âgées et ayant signé un contrat pluriannuel ou une convention pluriannuelle mentionnée aux articles L. 313-11 ou L. 313-12 » sont remplacés par les mots : « et services ayant conclu un contrat mentionné au IV ter de l’article L. 313-12 ou à l’article L. 313-12-2 ».

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Madame la ministre, je souhaite notamment mettre en avant le volet « handicap » pour les Français accueillis en Belgique.

J’ai eu l’occasion d’évoquer ce sujet dans la discussion générale. J’ai également déposé un amendement visant à mettre en place un fonds expérimental pour trouver une solution à ces situations extrêmement difficiles, mais il a été frappé par l’article 40 de la Constitution.

Cela fait plus de deux ans que le sujet est sur la table de façon très précise. À l’heure actuelle, seul un fonds d’amorçage de 15 millions d’euros a été mis en place pour changer le financement de ces opérations.

Je citerai deux chiffres : 6 500 Français sont aujourd’hui accueillis en Belgique, dont environ 1 600 enfants ; le coût résiduel pour l’État et les départements est de l’ordre de 400 millions d’euros.

De nombreuses questions se posent. Certes, pour les départements frontaliers, la proximité avec la Belgique constitue une réponse. Néanmoins, les deux tiers des personnes aujourd’hui accueillies en Belgique viennent de départements éloignés, ce qui crée des situations dramatiques dans les familles, notamment pour les plus jeunes.

Globalement, il s’agit de situations extrêmement complexes d’accueil de polyhandicapés. Aujourd’hui, même si des mesures ont été mises en place au travers de la démarche « Une réponse accompagnée pour tous », nous sommes encore en panne dans l’organisation d’outils adaptés, non seulement pour tarir le flux des départs vers la Belgique, mais aussi pour faciliter le retour de nos concitoyens qui le souhaitent.

C’est un point important qui a beaucoup été évoqué par les associations du monde du handicap. Nous sommes tous conscients de la difficulté, mais, de manière très pragmatique, aucun outil n’a été réellement mis en place. D’où l’idée de créer un fonds. Il importe que nous travaillions ensemble pour trouver rapidement des solutions à ces situations extrêmement dramatiques, qui sont intolérables pour notre pays.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 501, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

L’article 50 vise à généraliser les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, actuellement applicables aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, à tous les établissements du secteur médico-social. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens s’inscrivent trop souvent dans une logique comptable.

Surtout, cet article franchit un cran supplémentaire, en permettant à ces contrats de déroger aux conventions collectives des salariés des EHPAD.

La suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail nous semble tout à fait incompréhensible. Je le sais, le Gouvernement justifie ce choix au motif que les conventions collectives entreraient en contradiction avec les CPOM, surtout avec leur logique de financement.

Alors que le secteur est déjà marqué par une grande précarité, cette mesure nous paraît injuste pour les personnels qui subissent des conditions de travail très difficiles et non reconnues ; je reviendrai sur ce point ultérieurement.

Enfin, cette mesure contribuera au démantèlement du statut collectif des personnels du secteur social et médico-social.

Tel est l’objet de notre amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Vous le comprendrez, je ne peux être que défavorable à cet amendement, qui vise à mettre un terme aux réformes engagées dans le secteur médico-social.

Je rejoins totalement mes collègues du groupe CRCE sur le constat quant aux carences du secteur, mais pas du tout sur le diagnostic.

La responsabilisation des gestionnaires d’établissements, au travers de la contractualisation pluriannuelle, et le regroupement d’entités multiples sont les deux conditions à la redynamisation du secteur, prévues à l’article 50, qu’il convient donc de maintenir.

En conséquence, la commission est défavorable à cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Défavorable, pour les mêmes raisons.

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 141, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

1° La première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1 est ainsi rédigée : « Toute autorisation est réputée caduque pour la part de l’activité de l’établissement ou du service qui n’est pas ouverte au public dans un délai et selon des conditions fixées par décret. » ;

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

La rédaction actuelle de l’article 50 présente le risque d’une caducité totale de l’autorisation en cas d’une installation seulement partielle de places.

Cet amendement tend à sécuriser le dispositif pour les places effectivement ouvertes par les établissements qui ne pourront se voir menacer de caducité.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement ne partage pas tout à fait l’avis de la commission. L’objet de la mesure prévue au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale est de permettre plus de souplesse dans les décisions prises par les autorités.

Alors que, aujourd’hui, l’autorisation ne peut être retirée qu’en totalité, il sera demain possible de ne la retirer que partiellement si une partie de l’établissement est ouverte dans les délais.

L’adoption de cet amendement aurait pour effet de créer un vide juridique en ne traitant plus du cas de caducité totale, ce qui n’est pas votre intention, je suppose. C’est pourquoi je propose de maintenir la rédaction actuelle, qui est plus complète.

Je veux toutefois vous rassurer, monsieur le rapporteur, le Gouvernement partage votre intention de ne pas prononcer la caducité totale de l’autorisation dès lors qu’une partie de l’autorisation aura été mise en œuvre.

Aussi, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 141 est retiré.

L'amendement n° 557 rectifié, présenté par MM. Gremillet et Husson, Mmes Di Folco et Imbert et MM. Morisset, Raison, Perrin, Paul, Pierre, Mouiller et Genest, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…) Le premier alinéa du A est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« IV ter. – A. – La personne physique ou morale qui gère un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionné aux I ou II, à l’exception des petites unités de vie non médicalisées, conclut un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé concernés.

« Les modalités spécifiques de conventionnement de ces petites unités de vie avec le conseil départemental et l’agence régionale de santé sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Cet amendement vise, afin de préserver le modèle des maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie, les MARPA, à permettre aux petites unités de vie ayant opté pour la non-médicalisation en interne de déroger à l'obligation de signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de type EHPAD, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, avec le conseil départemental et l'agence régionale de santé, l’ARS, et à l'obligation de se conformer au dispositif de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, l’EPRD.

Les petites unités de vie non médicalisées dérogent au forfait global relatif aux soins par conventionnement avec un service de soins infirmiers à domicile, un SSIAD. C’est le statut juridique détenu par une part non négligeable des MARPA, la majorité d’entre elles ayant le statut de résidence autonomie.

Concept créé par la Mutualité sociale agricole, les MARPA, établissements relevant de la réglementation médico- sociale, constituent une solution d’hébergement intermédiaire entre le domicile et l’EHPAD.

Outre l’intérêt que représente cette offre pour les seniors du milieu rural et périurbain, ces structures bénéficient à plus d’un titre aux territoires sur lesquels elles sont implantées. Aujourd’hui, les MARPA forment un réseau de près de 200 maisons en fort développement en métropole, mais également hors métropole. Chaque projet de maison reçoit le soutien financier d’une caisse de la Mutualité sociale agricole et résulte de partenariats avec les collectivités territoriales.

Les MARPA, qu’elles soient sous le statut de résidence autonomie, ne perçoivent pas de crédits d’assurance maladie. En outre, le versement de l’allocation personnalisée d’autonomie se fait comme à domicile. Il semble donc injustifié que le CPOM tripartite et l’EPRD s’imposent aux petites unités de vie non médicalisées qui, bien qu’elles soient sous la compétence de l’agence régionale de santé, ne sont pas tarifées par cette autorité de tarification.

L’objet de cet amendement est d’éviter les lourdeurs de gestion administrative.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

L’amendement, dont je comprends l’intention, ne me semble pas pour autant apporter une réponse adéquate.

Les petites unités de vie peuvent déjà déroger, dans des conditions fixées par décret, aux modalités de tarification des EHPAD. Cette possibilité de dérogation, qui s’adresse essentiellement aux petites unités de vie non médicalisées, leur permet de facto d’échapper au droit commun de la tarification et de la contractualisation pluriannuelle.

En ce qui concerne les petites unités de vie médicalisées, qui ont une identité de gestionnaire avec des EHPAD, il me paraît plus sain pour le maillage et la viabilité de ces structures de maintenir l’obligation de CPOM et d’EPRD.

Je souhaite néanmoins demander l’avis du Gouvernement, notamment sur la question des petites unités de vie déconnectées des EHPAD en zones rurales ou isolées.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est en ligne avec l’argumentaire de M. le rapporteur.

J’ajoute que les CPOM ont une visée de qualité et d’efficience. Il ne faut donc pas que ces petites unités de vie renoncent aux critères de qualité qui sont demandés au travers des CPOM.

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Le débat était nécessaire. Deux MARPA sont implantées dans mon département. Imposer la procédure complexe des CPOM aux petites unités de vie est déraisonnable par rapport aux grosses structures des EHPAD.

Quoi qu’il en soit, je rejoins la réflexion du rapporteur et j’accepte de retirer mon amendement comme me le propose Mme la ministre.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 557 rectifié est retiré.

L'amendement n° 142, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après la première phrase, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : « Lorsqu'un organisme gère plusieurs de ces établissements et services situés dans le même ressort territorial et financés par la même autorité de tarification, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens est conclu pour l'ensemble de ces établissements entre la personne physique ou morale qui en est gestionnaire et l’autorité de tarification. Dans les cas où cette dernière réunit le président du conseil départemental et le directeur de l’agence régionale de santé, ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens peut inclure les établissements situés dans d'autres départements de la même région, sous réserve de l'accord des présidents de conseils départementaux concernés et du directeur général de l'agence. » ;

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Cet amendement vise à reproduire dans le champ du handicap l’obligation de CPOM déjà prévue pour les EHPAD gérés par le même gestionnaire dans le même département.

Les établissements et services chargés de la prise en charge du handicap auraient l’obligation de contracter un CPOM unique à la triple condition d’une identité de gestionnaire, de ressort territorial et de mode de tarification.

Il s’agit, à notre sens, d’une contribution à la restructuration efficace de l’offre médico-sociale via l’outil contractuel.

Je précise que, dans la mesure où plusieurs départements peuvent être concernés dans la même région, il est nécessaire que les présidents de département se mettent d’accord entre eux pour ce CPOM.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je ne suis pas très favorable à cet amendement, non pas sur le fond, mais parce qu’il n’est pas nécessaire d’imposer dans la loi une telle mesure.

Tout d’abord, cette disposition est déjà prévue et largement encouragée dans l’ensemble des instructions adressées aux ARS pour la mise en œuvre de la contractualisation dans le secteur médico-social.

Ensuite, il convient de laisser une marge de manœuvre aux ARS et aux conseils départementaux pour qu’ils jugent de l’opportunité et du bien-fondé de ces regroupements, au regard notamment des situations particulières.

Enfin, compte tenu des réformes lancées à partir de 2016 sur le secteur des EHPAD et du handicap, les ARS et les conseils départementaux se sont déjà fortement impliqués dans la programmation et la négociation des CPOM.

Par conséquent, modifier la règle actuelle sur le champ du handicap risquerait d’être contre-productif. Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Je ne suis pas vraiment convaincu, madame la ministre. Je ne voudrais pas que l’on traite différemment le secteur du handicap et celui des personnes âgées. Je maintiens donc cet amendement de façon que les EHPAD comme les établissements pour personnes handicapées puissent avoir la possibilité d’établir un CPOM, même s’ils ne sont pas situés sur le même département.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Nous avons une année d’expérience concernant la tarification des EHPAD. C’est une question compliquée. Il devait y avoir 85 % de gagnants et 15 % de perdants. Or on s’aperçoit qu’ils seront 80 % contre 20 %, voire 75 % contre 25 % !

Par ailleurs, les établissements importants, comme les CHU ou les centres hospitaliers, ont plus de lits d’hébergement. Des sommes importantes sont en jeu. Le CHU de Reims, dans le cadre de la programmation actuelle, perdra 5 millions d’euros de financement répartis sur un certain nombre d’années.

Il faut donc être particulièrement attentif, et corriger certains dispositifs. Cela requiert du personnel, notamment pour mettre en pratique la nouvelle approche de la tarification, tout à fait différente de la précédente, symbolisée par l’état de prévisions de recettes et de dépenses », l’EPRD, dans le cadre du CPOM. La mobilisation des énergies est nécessaire ; cela prend du temps.

M. le rapporteur, qui a aussi été président de conseil départemental, a raison de vouloir aligner l’obligation de CPOM dans le champ du handicap sur celle qui existe pour les EHPAD. Cela dit, en pratique, cette transformation prend du temps ; elle passe, me semble-t-il, par une action volontaire plutôt qu’imposée, du moins dans un premier temps.

L’amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 143, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 11

Remplacer les mots :

Après la troisième phrase, est insérée

par les mots :

Est ajoutée

II. – Alinéa 14

Supprimer les mots :

, à la fin

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 214, présenté par Mmes Lienemann et G. Jourda, M. Durain, Mme Taillé-Polian, MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéas 12 à 14

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cet amendement tend à formuler une demande de suspension des dispositions contenues dans l’article, de façon à nourrir une réflexion, en vue d’examiner les conditions dans lesquelles les nouvelles modalités de financement seront appliquées.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Je comprends tout à fait l’intention des auteurs de cet amendement et les craintes que la fin de l’opposabilité des conventions collectives suscite. Je souhaite néanmoins appeler votre attention sur deux points.

Tout d’abord, la fin de l’opposabilité ne signifie pas pour autant la fin des revalorisations salariales, qui sont intégrées chaque année dans le calcul de l’objectif global de dépenses. La revalorisation était ainsi de 0, 86 % pour 2017.

Ensuite, si nous voulons que le secteur médico-social entame sa mue nécessaire, il nous faut absolument responsabiliser les gestionnaires d’établissements et leur donner des marges de manœuvre.

L’avis est donc défavorable.

Je précise qu’a été adoptée à l’Assemblée nationale, après avis favorable du Gouvernement, la possibilité de voir les excédents conservés dans le secteur des personnes handicapées, comme c’était le cas pour les personnes âgées.

C’est une évolution que nous aurions proposée si l’Assemblée nationale ne l’avait pas déjà fait ! Elle permettra, dans le cadre des CPOM qui seront établis entre les gestionnaires et les structures pour personnes handicapées, d’éviter le problème difficile lié à l’évolution des conventions collectives, lesquelles s’établissent année par année et que subissent souvent les départements gestionnaires de ces établissements.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 143 et défavorable à l’amendement n° 214.

L’amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

En conséquence, l’amendement n° 214 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 303 rectifié quater, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Avec l’accord des deux parties, les personnes en accueil de jour en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent être intégrées au pôle d’activités et de soins adaptés, sauf avis contraire du médecin coordonnateur du pôle.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Le pôle d’activités et de soins adaptés, le PASA, est un espace d’accueil pour les résidents en EHPAD souffrant de troubles cognitifs consécutifs notamment à une maladie neurodégénérative, parfois associée à un syndrome démentiel, afin de conserver les acquis.

Cet amendement prévoit que les personnes en accueil de jour – c’est un maillon du maintien à domicile pour faire souffler les aidants – des EHPAD puissent être intégrées au PASA, sauf avis contraire du médecin coordonnateur.

J’en profite pour ajouter une chose, qui ressortit au pouvoir réglementaire de Mme la ministre : il serait opportun pour certains EHPAD, notamment en zone rurale, d’abaisser le seuil de places d’accueil de jour de six à quatre lits.

Ces deux propositions, qui ne posent pas de problème budgétaire, sont refusées de façon incompréhensible par l’ARS.

Cet amendement est un amendement de bon sens, qui vise à instaurer une solution pragmatique, au bénéfice notamment des petits EHPAD. Certains EHPAD ne souhaitent en effet disposer que de quatre lits pour l’accueil de jour, dont je rappelle qu’il est un maillon essentiel, je le répète, du maintien à domicile, en ce qu’il contribue à faire souffler les aidants.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

L’objet de cet amendement est pertinent. Il est néanmoins satisfait en droit par l’aménagement prévu à l’alinéa 9 de l’article 50 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui ouvre le forfait global de soins et les financements complémentaires aux établissements d’accueil de jour.

Par ailleurs, il formule une possibilité déjà ouverte aux gestionnaires des EHPAD assurant des accueils permanents, qui reçoivent des financements complémentaires au titre des PASA.

La commission demande le retrait de cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Même avis : retrait ; à défaut, défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Je sais très bien comment sont financés les PASA. Je demande seulement que les personnes en accueil de jour, mesure nécessaire pour faire souffler les aidants, puissent être intégrées au PASA.

Je maintiens l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Nous pensons que cette mesure, compliquée à mettre en place, pourrait désorganiser un certain nombre de PASA.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale contient déjà plusieurs mesures dédiées aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou à des maladies apparentées, ainsi que des mesures en faveur de l’hospitalisation de jour.

C’est ainsi que nous créons 1 500 places supplémentaires d’hébergement de jour dans les EHPAD ; que nous renforçons l’offre territoriale de centres dédiés à la maladie d’Alzheimer ; que nous renforçons également les équipes de soins Alzheimer pour le maintien à domicile – pour rappel, on dénombre 5 000 places de maintien domicile aujourd’hui ; et que nous prenons des mesures pour les aidants.

Cette mesure risque de provoquer beaucoup de désorganisation, mais aussi d’exercer une forte pression sur les EHPAD, raison pour laquelle nous y sommes défavorables.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Je tenais à intervenir sur l’article 50, car, à chaque fois que nous légiférons sur le secteur médico-social, il est impératif que nous nous assurions de la compatibilité de nos décisions avec les réalités budgétaires et opérationnelles des organismes gestionnaires.

La mesure de suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, annoncée sans qu’une concertation avec les acteurs du secteur ait eu lieu, risque de fragiliser l’exercice des missions des associations au service des personnes accueillies et accompagnées.

Bien que cette suppression de l’opposabilité soit compensée par la garantie de la libre affectation des excédents d’exploitation éventuels, il est essentiel que les pouvoirs publics n’affaiblissent pas le secteur du médico-social, qui accompagne au quotidien les populations en difficulté.

L’article 50 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 515 rectifié, présenté par MM. Gremillet et Husson, Mme Di Folco, M. Charon, Mme Gruny, MM. Mandelli, Pillet, Duplomb et Dufaut, Mme Deromedi, MM. Danesi, Bizet, Lefèvre, Cuypers, Paccaud et Pointereau, Mmes Bonfanti-Dossat et Micouleau et MM. Pellevat, Vial, de Legge, Paul, D. Laurent, Bonhomme, Chatillon, Huré, Pierre, Raison et Perrin, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 225, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 50

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La section 4 du chapitre II du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 312-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 312-7- … – Les appartements de coordination thérapeutique mentionnés au 9° du I de l’article L. 312-1 peuvent fonctionner en service d’intervention à domicile pour accompagner des personnes malades chroniques et en situation de précarité. Ces interventions visent notamment la prévention des expulsions locatives. Les modalités de ces interventions et de leur financement sont fixées par voie réglementaire.

« Les appartements de coordination thérapeutique peuvent fonctionner en dispositif. Le fonctionnement en dispositif consiste en une organisation des établissements d’appartements de coordination thérapeutique en services constitués d’équipe pluridisciplinaire d’accompagnement à domicile pour les personnes malades chroniques en situation de précarité mentionnés au premier alinéa du présent article. Les interventions de ces équipes sont destinées à prévenir notamment le risque d’expulsion locative par des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins médico-psycho-sociaux des personnes qu’ils accompagnent. Dans le cadre du dispositif, ces services proposent aux bailleurs sociaux et aux locataires, directement ou en partenariat, l’ensemble des modalités d’accompagnement prévues par les équipes pluridisciplinaires des appartements de coordination thérapeutique.

« Un cahier des charges fixé par décret définit les conditions de fonctionnement et de financement en dispositif intégré.

« Le fonctionnement des services d’accompagnement à domicile pour les personnes malades chroniques en situation de précarité est subordonné à la conclusion d’une convention entre l’agence régionale de santé, les organismes de protection sociale et les établissements et services intéressés.

« Les établissements et services signataires de la convention adressent, au plus tard le 30 juin de chaque année à l’agence régionale de santé, un bilan établi selon des modalités prévues par décret. »

II. – Le I est applicable à compter de la conclusion des conventions mentionnées au quatrième alinéa de l’article L. 312-7-1 du code de l’action sociale et des familles, et au plus tard le 31 décembre 2018.

III. – Un rapport portant sur les conséquences du fonctionnement en dispositif à domicile des appartements de coordination thérapeutique sur le parcours des personnes malades chroniques et en situation de précarité et sur les établissements et services concernés est remis par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 31 décembre 2018.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cet amendement traite des appartements de coordination thérapeutique.

Ces services, qui regroupent des professionnels de différentes disciplines allant du domaine sanitaire au domaine social, ont pour vocation d’accueillir dans des appartements relais, qui peuvent être utilisés d’ailleurs pendant un certain temps, des personnes devant subir des traitements ou être aidées dans leurs tentatives de réinsertion.

Ces appartements de coordination thérapeutique regroupent des médecins comme des travailleurs sociaux. Ils sont agréés par la sécurité sociale, mais dans un périmètre qui leur est particulier.

Or, sur l’année 2015, 14 000 expulsions – ce ne sont pas des jugements d’expulsion – ont effectivement été réalisées, dont 20 % concernaient vraisemblablement des personnes atteintes de pathologies chroniques et lourdes et en difficulté.

Nous proposons que les logements dans lesquels se trouvent des personnes atteintes de pathologies lourdes soient intégrés dans le service des appartements de coordination thérapeutique, ce qui non seulement leur évitera l’expulsion, mais leur permettra de continuer à recevoir des soins. Dès lors qu’il y a expulsion, en effet, il n’y a plus de suivi possible, et ces personnes se retrouvent dans une situation extrêmement difficile.

Il s’agit donc simplement d’augmenter le périmètre de ces appartements, en fonction des besoins exprimés localement.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Le dispositif de cet amendement, que je rejoins dans son principe, a l’inconvénient d’être un peu prématuré.

Je le rappelle, le dispositif de l’appartement de coordination thérapeutique se présente comme un dispositif médico-social de suivi rapproché de personnes en situation de très grande vulnérabilité physique ou psychologique. Comme il fonctionne sur le modèle du gestionnaire de cas, son extension en service d’intervention à domicile, qui suppose une forme de généralisation, ainsi qu’une modification profonde de ses pratiques, ne peut se faire sans expérimentation. Celle-ci est actuellement à l’œuvre ; une enveloppe de 150 000 euros lui a été dédiée pour la création de 50 places d’appartement de coordination thérapeutique à domicile sur quatre mois, à compter du 1er septembre 2017.

Nous en attendons avec impatience les résultats, mais, pour l’heure, j’estime plus sage de vous demander de bien vouloir retirer votre amendement, mon cher collègue. À défaut, j’y serai défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Même avis, pour les mêmes raisons.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Cette fois-ci, je ne vais pas obtempérer !

En effet, les réponses apportées ne me satisfont pas. Il s’agit d’une urgence : dès la fin de cet hiver, il y aura de nouvelles expulsions de personnes atteintes de pathologies lourdes et en situation extrêmement précaires.

Ce n’est plus une affaire comptable, c’est une affaire d’humanité. La solution pour faire face à ce problème, qui passe par les appartements de coordination thérapeutique, me paraît tout à fait adaptée. Nous ne pourrons pas échapper à la responsabilité de ce qui pourrait arriver à certaines de ces personnes, si elles venaient à être expulsées de leur logement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Je veux absolument prendre la parole sur cet amendement, d’ailleurs très bien défendu par Jean-Louis Tourenne, car le sujet est d’importance.

L’argument de M. le rapporteur, selon lequel le recours à ces appartements serait prématuré, ne vaut pas : nous parlons ici d’urgence, comme l’a souligné mon collègue. Le rôle des parlementaires n’est-il pas d’anticiper les choses afin de pouvoir répondre aux urgences et aux difficultés, quand elles se présentent ? On ne peut donc pas invoquer le caractère prématuré d’un amendement de ce type. Je le voterai donc avec beaucoup de conviction.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 497 rectifié, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 50

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Il est instauré un moratoire sur la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes à compter de la promulgation de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2018. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Une étude officielle fait état d’une augmentation attendue des coûts de l’aide aux personnes âgées. Ces données arrivent dans un contexte particulièrement tendu : convergence à la baisse des budgets de nombreux établissements ; arrêt des contrats aidés ; rapport parlementaire rappelant les restes à charge de plus en plus élevés pour les résidents et leur famille ; étude de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés faisant état d’une baisse des accidents du travail dans tous les secteurs d’activité, sauf dans le secteur des services à la personne ; multiplication des conflits dans les établissements, dont le plus emblématique est celui de l’EHPAD de Foucherans ; nombreux témoignages sur la déshumanisation du travail et la dignité des personnes âgées. Tout cela a conduit l’Assemblée nationale à mener une « mission flash » sur la situation des EHPAD, qui a confirmé ce constat négatif.

C’est dans ce contexte que la réforme de la tarification se met en place et provoque des inquiétudes légitimes, notamment dans les EHPAD publics.

Les personnes âgées les plus dépendantes sont d’ailleurs affectées du fait de l’existence du point GIR départemental : que devient le principe républicain d’égalité dans ce système ?

Par ailleurs, la lumière n’est toujours pas faite sur les conséquences de cette réforme de la tarification. Vous mettez en avant, madame la ministre, que la perte subie notamment par les EHPAD publics au titre de la dotation dépendance serait en quelque sorte compensée par l’augmentation du forfait soins et les mesures en faveur du financement d’une infirmière de nuit. Mais les EHPAD publics les ont déjà mis en place !

Au final, le rapporteur de la commission des affaires sociales nous a indiqué – il l’a confirmé lors de l’examen de ces dispositions par la commission – que le nombre d’EHPAD en difficulté serait plus proche de 25 % – M. Savary a évoqué des chiffres allant de 20 % à 25 % – que des 3 %, comme vous avez bien voulu l’admettre jusqu’à présent. Cela nous paraît extrêmement grave

Cette réforme était censée s’appliquer sur sept ans. Par ailleurs, vous avez mis en place un comité de suivi chargé de vérifier l’avancement de la mise en place de cette réforme. Allons jusqu’au bout de cette logique et mettons en place un moratoire pour un an, par exemple ! Cela permettrait d’apaiser les tensions.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

En fait, il y a deux problèmes.

Vous parlez de moratoire, mon cher collègue, et je suis très défavorable à l’idée de moratoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Ce n’est pas ce que vous disiez en commission !

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Je maintiens que je suis défavorable à l’idée de moratoire !

La réforme de la tarification des EHPAD vise à modifier le système de la reconduction historique, qui ne satisfait pas aux objectifs de la prise en charge adaptée et de la bonne gestion des deniers publics.

J’ajoute que, au vu des augmentations tarifaires que connaissent globalement les EHPAD – j’insiste, madame la ministre, sur le terme « globalement » – depuis la réforme des forfaits soins et autonomie, c’est à un manque à gagner criant que le dispositif les condamnerait.

Je rappelle également que, avec la réforme de la tarification envisagée, plusieurs établissements risquent de perdre par rapport à leur dotation de l’année passée. Les services ont établi que 2, 3 % des établissements seraient dans ce cas. Il semblerait que le taux soit en réalité beaucoup plus élevé.

Le Gouvernement a prévu 28 millions d’euros pour compenser la perte encourue par ces établissements. Nous devrons veiller à ce qu’aucun établissement n’ait à subir de perte par rapport à la dotation reçue l’an passé, à ce qu’aucun d’entre eux ne se retrouve dans une situation difficile.

Il faut à tout prix éviter que, dans certains départements – je l’ai observé lorsque j’étais encore président de conseil départemental –, des établissements publics notamment ne connaissent des pertes relativement importantes, car cette situation profite aux établissements à but lucratif ; cela ne peut être le souhait de nombreux présidents de conseil départemental.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur Watrin, je suis défavorable à l’idée de mettre en place un moratoire. Permettez-moi de revenir sur cette réforme.

Cette réforme, lancée bien avant mon arrivée au Gouvernement, visait, selon moi, l’équité, en voulant rétablir une forme de justesse dans la tarification, qui se fonde sur la charge en soins ou en dépendance des différents établissements. C’est un progrès par rapport à la dotation globale historique. Je trouve donc que la philosophie de la réforme est bonne.

Il est également raisonnable que cette réforme, dont j’hérite, je le rappelle, se mette en place sur sept ans, ce qui laisse le temps aux établissements d’adapter leurs pratiques et leurs organisations.

J’ai néanmoins été alertée tout l’été par différents élus sur les risques encourus par certains EHPAD. Aussi, nous avons donc mis en place au sein du ministère un comité de suivi, qui s’est réuni pour la première fois le 25 septembre dernier. Ce comité fait un état des lieux régulier des difficultés rencontrées, qui remontent du terrain.

Pour ce qui est de la philosophie de la réforme, il faut continuer en ce sens. C’est une bonne réforme, qui distingue les soins, la dépendance et l’hébergement.

Permettez-moi de vous donner quelques chiffres.

Vous le savez, 397, 9 millions d’euros de financements supplémentaires seront alloués aux EHPAD sur la période de sept ans.

En outre, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, ce sont d’ores et déjà 100 millions d’euros supplémentaires qui sont consacrés à améliorer le taux d’encadrement, la qualité des accompagnements et les conditions de travail des personnels.

Je dirai aussi un mot sur les EHPAD publics, car c’est à leur propos que nous sommes le plus souvent alertés.

Bien que les prévisions pour le tarif dépendance laissent apparaître un solde négatif de 65, 6 millions d’euros pour l’ensemble des 3 400 établissements publics sur sept ans, celui-ci est plus que compensé par l’effet positif entraîné par la convergence sur le forfait soins, qui se monte à 165, 8 millions d’euros. Ces établissements bénéficieront in fine de 100, 2 millions d’euros de financements supplémentaires à l’issue de la période de convergence.

Selon nos chiffres, seuls 2, 9 % des EHPAD, tous secteurs confondus, cumulent les effets d’une convergence négative sur leur forfait soins et dépendance. Pour ces établissements, nous dégageons une enveloppe de 28 millions d’euros, qui pourra être utilisée spécifiquement pour accompagner ces établissements.

Nous continuerons bien sûr à échanger avec l’ensemble des acteurs, la direction générale de la cohésion sociale, la DGCS, et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, sur l’impact de la réforme. Le comité de suivi continuera de se réunir. Les travaux seront d’ailleurs partagés lors de sa prochaine réunion, en mars 2018.

Je vous suggère de renoncer à votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

Enfin, j’ajoute que nous avons pris des mesures pour la qualité de vie des personnels en EHPAD. Nous avons lancé un groupe de travail piloté par la DGCS sur ce secteur, qui devra rédiger une charte nationale d’engagement pour la qualité de vie au travail pour les employeurs publics et privés des EHPAD. Un guide à destination des EHPAD sur la qualité de vie au travail, piloté par l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, l’ANACT, va être réalisé. Des instructions aux ARS seront données pour intégrer la dimension de la qualité de vie au travail au sein des CPOM. Tout un tas de mesures d’accompagnement se mettent en œuvre, pour tenir compte des remontées du terrain.

En conséquence, l’avis est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je n’interviendrai pas sur la demande de moratoire formulée dans cet amendement ou sur les difficultés rencontrées par les EHPAD en matière de tarification. Je voudrais plutôt dire quelques mots sur les difficultés rencontrées par les parlementaires au moment d’élaborer la loi.

De ce que j’ai pu comprendre, notamment de certains directeurs d’EHPAD, les difficultés dont nous parlons proviennent d’un article de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, ou loi ASV, sur laquelle les rapporteurs au Sénat, Georges Labazée et Gérard Roche, ont fait un excellent travail, reconnu de tous. Ces difficultés pour lesquelles nous avons été alertés par les différents directeurs d’EHPAD dans chacun de nos départements tiennent à un article, long d’une page entière : un alinéa a échappé à la vigilance des parlementaires et, semble-t-il aussi, du gouvernement de l’époque, mais pas des fonctionnaires qui ont rédigé les décrets d’application.

Voilà une loi qui a été travaillée, réfléchie et mise en place, dont un alinéa, passé à travers les mailles du filet, met en difficulté des milliers de personnes sur le territoire national, des centaines d’établissements, peut-être des milliers de lits.

Je mets donc en garde Mme la ministre sur la réforme du RSI, introduite dans le présent texte via un article de 34 pages, comprenant 409 alinéas : je suis sûr que nous avons laissé passer certaines choses…

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Morisset

Je veux confirmer les propos tenus à l’instant par M. le président de la commission. Je n’avais pas le souvenir d’avoir voté dans la loi ASV une quelconque disposition modifiant la tarification des EHPAD.

En revanche, j’ai souvent entendu que ce texte concernait non pas les EHPAD, mais essentiellement les soins à domicile. C’est pourquoi les directeurs des EHPAD ont été surpris des conséquences emportées par ce petit alinéa, lorsque sont parus les décrets d’application.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Je n’ai jamais dit vouloir la reconduction ad aeternam des tarifications historiques.

Je voulais seulement soulever le problème du déséquilibre semblant affecter les EHPAD publics ; Mme la ministre n’y a que partiellement répondu.

Je maintiens avoir entendu, lors de nos auditions, que les EHPAD en difficulté étaient largement plus nombreux que les 3 % ou 4 % avancés ; d’autres études donnent des chiffres beaucoup plus importants. Il est vrai qu’un comité de suivi est mis en place, nous pourrons faire le point.

La question de la qualité de vie dans ces établissements, que vous avez abordée, madame la ministre, est fondamentale. On n’arrivera pas à avancer tant que le chantier lancé par le plan Solidarité grand âge, il y a plusieurs années déjà, n’aboutit pas. Ce plan prévoyait une amélioration sensible du taux d’encadrement dans les EHPAD.

Cela pose, bien sûr, la question du financement de l’accompagnement des personnes âgées dépendantes. J’ai parlé précédemment des aides à domicile. La Cour des comptes estime à 7 milliards d’euros les besoins supplémentaires d’ici à 2040. Je sais, madame la ministre, que vous avez demandé un énième rapport, dirais-je, sur le sujet. Mais ce qu’il faut, c’est la volonté politique d’assurer ces financements et de prendre des décisions justes.

L’amendement n’est pas adopté.

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 233-2 du code de l’action sociale et des familles est complétée par les mots : « ainsi qu’aux dépenses de fonctionnement de la conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées et du conseil mentionné à l’article L. 149-1, dans une limite fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées ».

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 144, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le I de l’article L. 14-10-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par un 3° ainsi rédigé :

« 3° Dans le cas où les départements n’ont pu entièrement consommer les crédits du montant mentionné au 2° du présent I, le reliquat de leur part calculée après répartition est portée en complément du montant mentionné au 1° du présent I après répartition. »

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Cet amendement a pour objet de remédier au problème regrettable de la sous-consommation des crédits relatifs à l’APA 2.

Regrettable, ce problème l’est à deux égards : pour les départements, qui sont dans la situation paradoxale de ne pouvoir dépenser des crédits dont ils ont grandement besoin ; pour les réserves de la CNSA, qui se trouvent artificiellement gonflées par ces recettes inemployées.

En proposant de fusionner le reliquat non consommé de l’APA 2 et le montant de l’APA 1, c’est une mesure de clarification financière et de soutien aux départements que la commission défend.

J’ajoute qu’une partie des fonds non employés, qui retournent à la CNSA, ont in fine une destination complètement différente de celle qui est initialement prévue – le financement de l’autonomie des personnes âgées –, puisqu’ils servent – c’est, me semble-t-il, le cas cette année – à aider les départements éprouvant des difficultés à remplir leurs obligations en matière de RSA.

Il est donc dommage, pour les départements, qui en ont fortement besoin, de ne pas diriger ces fonds vers leur destination normale.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Nous avons eu une longue discussion à ce sujet lors de la séance d’hier ; je ne souhaite pas y revenir.

Sachez seulement que nous sommes très attentifs à ce que le financement, et les 100 millions d’euros de la CNSA, soient utilisés pour le renforcement des soins dans les EHPAD.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

L’amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 145, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – À titre expérimental, et uniquement dans les départements où sont mises en place les conférences mentionnées à l’article L. 233-1 du code de l’action sociale et des familles, l’agence régionale de santé peut privilégier les centres mentionnés au 11° du I de l’article L. 312-1 du même code, lorsqu’ils disposent des moyens nécessaires, pour la mise en œuvre de la méthode d’action mentionnée à l’article L. 113-3 dudit code. La désignation de ces centres par l’agence régionale de santé se fait après concertation des présidents des conseils départementaux de la région et en cohérence avec le schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2 du code de la santé publique et avec les schémas départementaux relatifs aux personnes en perte d’autonomie mentionnés à l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles.

La répartition entre gestionnaires de centres mentionnés au 11° du I de l’article L. 312-1 du même code des crédits réservés par l’agence régionale de santé pour la mise en œuvre de la méthode d’action mentionnée à l’article L. 113-3 dudit code se décide alors dans le cadre de la conférence mentionnée à l’article L. 233-1 du même code.

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Le présent amendement vise à introduire une expérimentation. Dans les départements où la conférence des financeurs est installée, l’agence régionale de santé serait incitée à investir les centres locaux d’information et de coordination, les CLIC, s’ils disposent des moyens humains et structurels nécessaires, des missions habituellement attribuées aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, les MAIA.

Cette mesure, qui rejoint les préconisations du Conseil économique, social et environnemental, mais aussi certaines pratiques de terrain déjà constatées, dont les retombées semblent très positives, a pour objet d’encourager le rapprochement des structures d’accompagnement des personnes âgées, dans un double objectif de mutualisation des coûts et de lisibilité des services pour les publics concernés.

Il faut donc être particulièrement attentif, et corriger certains dispositifs. Cela requiert du personnel, notamment pour mettre en pratique la nouvelle approche de la tarification, tout à fait différente de la précédente, symbolisée par l’état de prévisions de recettes et de dépenses, l’EPRD, dans le cadre du CPOM. La mobilisation des énergies est nécessaire ; cela prend du temps.

M. le rapporteur, qui a aussi été président de conseil départemental, a raison de vouloir aligner l’obligation de CPOM dans le champ du handicap sur celle qui existe pour les EHPAD. Cela dit, en pratique, cette transformation prend du temps ; elle passe, me semble-t-il, par une action volontaire plutôt qu’imposée, du moins dans un premier temps.

L’amendement est adopté.

L’article 50 bis est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 166 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Bazin, Mme Billon, MM. Bonne et Cambon, Mme Canayer, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cornu, Cuypers, Dallier et Danesi, Mmes de Cidrac, Dumas et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Frassa, Mmes Garriaud-Maylam et F. Gerbaud, M. Grosperrin, Mmes Gruny et Lassarade, MM. Lefèvre et Leroux, Mmes Lopez, Micouleau et Morhet-Richaud, MM. Morisset, Paul et Perrin, Mme Puissat, MM. Revet, Savary et Sol, Mme Deromedi, MM. Kennel, Gilles et Chatillon, Mmes L. Darcos et Gatel, M. Kern, Mme Malet, MM. Brisson, Canevet, Darnaud, Genest, Mandelli, Longeot et Laménie, Mmes Bories et Bonfanti-Dossat et MM. Rapin, L. Hervé, Husson et Mayet, est ainsi libellé :

Après l’article 50 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le f du III de l’article L. 14-10-7 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …) Le nombre de fonctionnaires qui y sont placés en détachement régis par le statut général de la fonction publique territoriale. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Cet amendement vise à faire évoluer les critères d’allocation par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, des moyens versés aux maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH.

Nous le savons tous aujourd’hui, les MDPH sont en pleine mutation et font des efforts importants pour prendre en considération l’évolution de la prise en charge du handicap. La démarche « Une réponse accompagnée pour tous » y contribue, mais, aujourd’hui, un certain nombre de MDPH sont encore en situation de saturation, par manque de moyens. Les efforts de modernisation et de simplification vont leur permettre de fonctionner selon une meilleure organisation. Quoi qu’il en soit, le temps nécessaire à la mise en place de ces mesures de simplification rend nécessaire une évolution.

Aujourd’hui, les départements sont fortement mis à contribution dans le financement par l’apport de moyens humains. Notre amendement tend à faire en sorte que l’État se montre reconnaissant envers les départements qui réalisent les efforts les plus importants et permette une évolution des critères de manière que les financements soient adaptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

L’idée de permettre que la dotation versée par la CNSA aux MDPH reflète plus justement les dépenses engagées par les départements dans le financement de ces structures, qui leur échoit bien souvent, me paraît excellente. Cet amendement prévoit de prendre en compte le nombre de fonctionnaires que le conseil départemental met à leur disposition.

L’avis de la commission est favorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je ne reviendrai pas sur l’objectif des auteurs de l’amendement. Toutefois, en favorisant les MDPH ayant recours au détachement d’agents des collectivités, cette mesure irait à l’encontre de leur liberté de gestion et serait contraire au principe d’égalité de traitement.

Ce nouveau critère s’appliquerait également aux concours destinés au financement de la prestation de compensation du handicap, la PCH, alors même qu’il est sans lien avec la situation du département au regard du handicap.

En conséquence, l’avis du Gouvernement est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je suis également interrogatif, parce que la vraie question qui se pose, c’est celle des moyens des MDPH. La loi nous a confié – j’ai présidé une MDPH jusqu’à ces dernières semaines – des missions de plus en plus nombreuses, sans les financer, tout le monde le sait.

Le sujet est plutôt celui de l’indexation de la dotation de la CNSA, qui reste aujourd’hui à mettre en œuvre.

L’amendement que vous proposez vise à ajouter un critère, qui n’est pourtant pas le critère nécessaire et exclusif d’engagement des conseils départementaux.

Dans mon département, on a choisi de compenser le désengagement des emplois de l’État, non pas par une mise à disposition de fonctionnaires, mais par une augmentation de la dotation.

Avec cet amendement, le choix serait fait de privilégier la mise à disposition de personnel plutôt que la dotation dans la détermination de l’affectation de la dotation à la MDPH. Or les nouvelles missions des MDPH nécessitent non pas nécessairement du personnel, mais d’autres moyens. Cette disposition pourrait donc entraîner un effet pervers en contrariant les efforts et la nécessaire modernisation de nos MDPH.

Je ne souscris pas à cet amendement. D’une part, il reviendrait à gérer la pénurie et, d’autre part, il risque d’induire une répartition qui pourrait se révéler injuste.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Je vais le retirer, au regard de toutes les raisons qui ont été avancées, mais, surtout, parce qu’il s’agissait d’abord de porter un message concernant la remise à plat du financement et du fonctionnement des MDPH.

Nous souhaitions mettre en avant l’effort consacré par les départements, qui interviennent souvent quand les moyens alloués par l’État font défaut, alors que les missions sont en augmentation.

Je sais que la secrétaire d’État aux personnes handicapées a lancé une réflexion sur l’évolution des MDPH. Il faut écouter, selon moi, les directeurs de ces structures, qui ont une certaine expérience. D’une façon générale – c’est un message important ! –, celles-ci n’ont pas aujourd’hui les capacités, sur le territoire national, de prendre en charge toutes les nouvelles missions qui leur sont attribuées.

Après cette discussion, j’espère que vous aurez ce message en tête, madame la ministre.

Je retire l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 166 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 190 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Bazin, Mme Billon, MM. Bonne et Cambon, Mme Canayer, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cornu, Cuypers, Dallier et Danesi, Mmes de Cidrac, Dumas et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Frassa, Mme Garriaud-Maylam, M. Grosperrin, Mmes Gruny et Lassarade, MM. Lefèvre et Leroux, Mmes Micouleau et Morhet-Richaud, MM. Morisset, Paul et Perrin, Mme Puissat, MM. Revet, Savary et Sol, Mme Deromedi, MM. Kennel, Gilles et Chatillon, Mme L. Darcos, M. Kern, Mme Malet, MM. Brisson, Canevet, Darnaud, Genest, Mandelli, Longeot et Laménie, Mmes Bories et Bonfanti-Dossat, MM. Rapin, L. Hervé et Husson, Mme Lamure et M. Pointereau, est ainsi libellé :

Après l’article 50 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 245-1 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Dans le cas d’un versement en nature, et si les attributaires de la prestation bénéficient d’un logement mentionné au premier alinéa de l’article L. 441 du code de la construction et de l’habitation, il peut être procédé, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, à une mutualisation de l’attribution de la prestation, notamment lorsque celle-ci est affectée aux charges mentionnées aux 1° et 3° de l’article L. 245-3 du présent code. Les modalités de cette mutualisation sont alors définies, après avis de la commission mentionnée au troisième alinéa de l’article L. 111-7-1 du code de la construction et de l’habitation, par convention entre le conseil départemental et le bailleur social. » ;

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 245-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans le cas d’une demande mutualisée, ce plan de compensation peut être établi en tenant compte de l’ensemble des personnes concernées » ;

3° Au 3° de l’article L. 245-3, les mots : « personne handicapée » sont remplacées par les mots : « ou des personnes handicapées » ;

4° La première phrase de L. 245-5 est ainsi modifiée :

a) Les mots : « personnalisé de compensation » sont remplacés par les mots : « mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 245-2 » ;

b) Les mots : « que son » sont remplacés par les mots : « qu’un » ;

5° Au début de la première phrase de l’article L. 245-8, sont insérés les mots : « Sauf pour les cas où elle fait l’objet d’un versement mutualisé dans les conditions prévues à l’article L. 245-1, » ;

6° Le premier alinéa de l’article L. 245-12 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans le cas d’un versement mutualisé de la prestation, ces rémunérations font l’objet d’un partage entre bénéficiaires tenant compte de la situation particulière de chacun d’entre eux. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Cet amendement vise à introduire le principe de mutualisation de la prestation de compensation du handicap, la PCH, lorsque plusieurs personnes handicapées qui en sont attributaires occupent des logements sociaux adaptés.

Rappelons-le, aujourd’hui, ce système est dérogatoire. Il fonctionne, mais reste souvent très compliqué à mettre en œuvre dans les départements, notamment lorsque, après qu’une organisation a été définie avec les bailleurs sociaux, un des allocataires, au fil du temps, est amené à déménager. Il faut alors recommencer les formalités administratives.

Cet amendement vise à simplifier la démarche. L’Assemblée des départements de France a été consultée et s’est dite plutôt favorable à cette évolution.

Je sais qu’une réflexion sur la PCH est engagée, mais elle va prendre plusieurs mois. Or nous sommes aujourd’hui dans l’urgence, avec plus d’une centaine de cas dans nos dossiers. Cette volonté de souplesse serait bienvenue.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Voilà un sujet ambitieux, dont nombre de nos concitoyens se sont déjà emparés, parfois dans des conditions les mettant en délicatesse avec la loi.

La mutualisation de la PCH dans le cadre de ces logements autonomes ou semi-autonomes est un pas nécessaire qu’il nous faut franchir, ne serait-ce qu’avec le souci d’assurer une sécurité juridique aux personnes qui la pratiquent déjà.

Je salue l’initiative de notre collègue Philippe Mouiller. C’est pourquoi j’émets un avis favorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur le sénateur, cet amendement vise à introduire la possibilité d’une mutualisation de la PCH entre plusieurs personnes handicapées dans le but d’optimiser les aides et l’aménagement des logements. Il manifeste le soutien au développement de l’habitat inclusif ; c’est un souci qui est partagé, notamment par Sophie Cluzel, qui l’a rappelé en conseil des ministres le 7 juin dernier et qui fait de ces actions une priorité du quinquennat.

Les services de l’État sont d’ores et déjà engagés, en coopération avec le secteur associatif, dans une démarche nationale en faveur de l’habitat inclusif. Des premières mesures concrètes d’encouragement ont été mises en place, avec une aide spécifique forfaitaire d’un montant de 60 000 euros attribuée par les ARS. L’Observatoire de l’habitat inclusif, qui est le lieu de référence en matière d’habitat inclusif pour les personnes âgées et les personnes handicapées, a été installé le 10 mai dernier et produira, à l’occasion de la journée nationale de l’habitat inclusif le 30 novembre prochain, un guide d’aide au montage de projets.

Pour la suite, si les travaux conduisent à identifier des obstacles juridiques au développement de ces formes d’habitat, nous veillerons à les lever, en utilisant au besoin les voies législative – ce que vous proposez – et réglementaire.

À ce stade, suivant les recommandations du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de novembre 2016, le Gouvernement a élaboré une fiche relative à la mise en commun de la PCH qui en explicite d’ores et déjà les modalités de réalisation, afin de faciliter les projets d’habitat inclusif.

L’objet de votre amendement est donc satisfait.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Madame la ministre, je vous ai écoutée : vous avez clairement défini les objectifs que vous avez assignés aux différentes missions et aux comités. Il n’empêche que, aujourd’hui, sur le terrain, la lourdeur administrative est extrême et que les délais sont relativement longs.

Je préfère que l’on procède à cette modification, afin de répondre à des demandes impératives, quitte à changer de nouveau la procédure lorsque les missions et les comités auront rendu leurs rapports.

Aujourd’hui, cette mutualisation est essentielle. Pour en avoir parlé avec tous les acteurs du handicap, c’est ce qui est demandé. Ayez en tête que, dans ce domaine, les choses sont extrêmement compliquées.

Je sais que le Premier ministre vient de nommer un député chargé de la simplification des démarches administratives dans le monde du handicap. Le calendrier de ce programme s’étend sur au moins dix-huit mois, et, si l’on y inclut la traduction des mesures qui s’ensuivront, le règlement des problèmes administratifs sera alors en décalage avec les besoins des familles concernées.

C’est pourquoi je vous propose vraiment de voter cet amendement, sachant que je suis prêt à en modifier le texte à l’issue des travaux, afin d’appuyer vos démarches.

L’amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 50 bis.

I. – L’ensemble des biens, personnels, droits et obligations de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) sont transférés de plein droit à la Haute Autorité de santé. Le transfert des droits et obligations ainsi que des biens de toute nature en application du présent article s’effectue à titre gratuit et ne donne pas lieu à perception d’impôts, droits ou taxes. Le transfert des salariés de droit privé s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 1224-3 du code du travail. Par dérogation à l’article 14 ter de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, les agents contractuels de droit public transférés conservent le bénéfice des stipulations de leur contrat.

II. – Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa du 2 du I de l’article L. 14-10-5, les mots : « dotation globale versée à l’agence mentionnée à l’article L. 312-8 du présent code et la » sont supprimés ;

2° L’article L. 312-8 est ainsi modifié :

a) À la fin de la première phrase du premier alinéa, les mots : « l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » sont remplacés par les mots : « la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale » ;

b) À la troisième phrase du troisième alinéa, au sixième alinéa et à la fin de la première phrase du dernier alinéa, les mots : « l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » sont remplacés par les mots : « la Haute Autorité de santé » ;

c) Les huitième à seizième alinéas sont supprimés ;

d) À la fin de la deuxième phrase du dernier alinéa, les mots : « l’agence » sont remplacés par les mots : « la Haute Autorité de santé » ;

e) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale est chargée d’établir et de diffuser les procédures, les références et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles mentionnées au premier alinéa. » ;

3° À la fin du dernier alinéa de l’article L. 313-12-2, les mots : « l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » sont remplacés par les mots : « la Haute Autorité de santé » ;

4° §(nouveau) Au VI de l’article L. 543-1, les mots : « cinquième et huitième » sont remplacés par les mots : « et cinquième ».

III. – Le chapitre Ier bis du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-37 est complété par un 15° ainsi rédigé :

« 15° Mettre en œuvre les missions qui lui sont dévolues par l’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles. » ;

2° À la première phrase du troisième alinéa de l’article L. 161-41, après le mot : « publique, », est insérée la référence : « L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles, ».

IV. – Le présent article entre en vigueur le 1er avril 2018.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’article 51 prévoit la suppression de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, l’ANESM, et la reprise de ses compétences par la Haute Autorité de santé, la HAS.

La convention nationale des associations de protection de l’enfant s’est inquiétée des conséquences de cette fusion et de la prise en compte spécifique des aspects sociaux et médico-sociaux, qui pourraient sortir rapidement des préoccupations de la Haute Autorité de santé.

La crainte est donc grande que la HAS, qui a une histoire et un champ de compétences déjà vaste, ne soit pas en mesure d’appréhender toutes les spécificités d’un secteur qui comprend des structures de protection de l’enfance, de lutte contre les exclusions, d’accueil des demandeurs d’asile, de personnes âgées ou en situation de handicap et des services d’aide et d’accompagnement à domicile.

Par ailleurs, l’absence de concertation avec les personnels semble susciter chez eux une forte inquiétude pour leur avenir, alors qu’ils ont appris la décision de fusionner la HAS et l’ANESM la veille de la présentation de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous avez répondu à nos collègues députés que cette décision était prévue depuis de nombreuses années. Pourtant, la concertation en amont ne semble pas avoir eu lieu, ce qui est fortement regrettable.

Bref, cette fusion ne nous convainc pas ; au contraire, elle nous inquiète.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 146 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au deuxième alinéa, après les mots : « à l’article L. 312-1 », sont ajoutés les mots : « du présent code » ;

II. – Alinéa 6

Remplacer la première occurrence du mot :

troisième

par les mots :

fin de la troisième

et les mots :

, au sixième alinéa et à la fin

par les mots :

et à la fin du sixième alinéa et

III. – Alinéa 7

Remplacer le mot :

seizième

par le mot :

avant-dernier

IV. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

du présent article

V. – Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

1° Après le 12° de l’article L. 161-37, il est inséré un 15° ainsi rédigé :

VI. – Après l’alinéa 16

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…- Au 1° du VI de l’article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le mot « dix-neuvième » est remplacé par le mot : « vingt-troisième ».

La parole est à Mme la rapporteur.

L’amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 352 rectifié ter est présenté par Mmes Imbert et Morhet-Richaud, M. Morisset, Mme Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi.

L’amendement n° 388 rectifié est présenté par Mme Meunier.

L'amendement n° 502 rectifié est présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un décret vient préciser sa dénomination, sa composition et son fonctionnement.

II. – Après l’alinéa 16

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 161-42 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « sept » est remplacé par le mot : « huit » ;

b) Après le sixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Un membre, non rémunéré, désigné par la section sociale du comité national de l’organisation sanitaire et sociale. »

Les amendements n° 352 rectifié ter et 388 rectifié ne sont pas soutenus.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 502 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Cet amendement prévoit que la section sociale du comité national de l’organisation sanitaire et sociale désignera un membre supplémentaire du collège dans le cadre de la fusion des deux agences.

Il paraît légitime, en effet, que l’intégration de l’ANESM entraîne un ajustement de la composition du collège de la HAS. Néanmoins, le dispositif pose plusieurs problèmes d’ordre juridique.

Tout d’abord, la section sociale du comité national de l’organisation sanitaire et sociale a, aujourd’hui, une existence seulement réglementaire, et non législative, et sa mission est consultative. Il serait donc curieux d’ajouter ce comité à la liste des autorités constitutionnelles qui sont chargées de nommer les membres du collège de la HAS.

Ensuite, ces autorités sont libres de leur choix de désignation, et rien ne les empêchera d’adapter la composition du collège en nommant, la prochaine fois que cela sera prévu, un représentant du secteur médico-social.

Enfin, cet amendement prévoit que le membre supplémentaire du collège ne sera pas rémunéré. Or les membres actuels du collège perçoivent un traitement ou une indemnité en fonction de leur statut d’actif ou de retraité, et il n’est pas possible de prévoir un régime distinct pour le membre supplémentaire.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Outre les constatations réglementaires effectuées par la commission, je voudrais rassurer le secteur médico-social à propos de la fusion entre la HAS et l’ANESM, qui est dans les tuyaux depuis de nombreuses années.

En effet, lorsque j’avais pris la présidence de la HAS, il y a un an et demi, plusieurs courriers de la direction générale de la cohésion sociale, la DGCS, portaient déjà des arbitrages en faveur de la fusion. En effet, l’ANESM est une toute petite agence qui délègue, en fait, la certification des établissements médico-sociaux à des organismes accrédités et se charge d’élaborer des recommandations.

Or on s’est rendu compte depuis très longtemps que ces recommandations devaient souvent être écrites en commun entre les secteurs médical et médico-social. C’est le cas, par exemple, de celles qui concernent l’autisme. Depuis très longtemps, les groupes d’experts qui travaillent à la HAS et ceux de l’ANESM sont obligés de travailler en même temps sur un certain nombre de recommandations. La méthodologie de la HAS en la matière est éprouvée et robuste. L’ANESM compte, elle, une quarantaine de personnes, avec un turn-over très élevé, de l’ordre de 40 %.

L’ANESM est adossée à la HAS pour tout ce qui concerne le support depuis déjà deux ans, elle est intégrée dans le même bâtiment, et il convient simplement de rapprocher statutairement les personnels.

Au-delà de ce point, je tiens à vous rassurer : la HAS, dans son organisation, va prendre en compte le fait qu’il s’agit d’un secteur différent et qui peut parfois n’être que social et pas du tout médico-social. Le règlement intérieur de la HAS permet tout à fait de créer une commission ad hoc pour tout le secteur social et médico-social ; je pense que cela sera évidemment fait.

Dans ces commissions d’experts siégeront toutes les parties prenantes du secteur, il revient à la HAS de l’organiser. En revanche, le collège de la HAS est inscrit dans la loi, ses membres sont nommés par les parlementaires, et les nominations ne tiennent pas compte du champ de compétences du collège.

En fonction des nominations, renouvelées tous les trois ans, certaines compétences peuvent disparaître. Un économiste de la santé peut ainsi être remplacé par un représentant de patients ou par un médecin de santé publique. Des personnes du champ médico-social pourraient évidemment être nommées au collège, mais il n’est pas nécessaire pour cela de changer le nombre de collégiens. Il suffit de proposer, parmi les nominations, tel ou tel membre portant telle ou telle étiquette.

Le collège, surtout, cherche à avoir une vision transversale par laquelle les différents secteurs s’alimentent de leurs connaissances pour améliorer le champ de compétences des uns et des autres.

Selon moi, il n’y a pas lieu d’inscrire quoi que ce soit dans la loi. Une nouvelle commission spécialisée sera créée : c’est possible réglementairement, la HAS le fait régulièrement. Elle tiendra compte de toutes les nécessités des parties prenantes dans sa composition.

Cet amendement est donc satisfait. C’est pourquoi nous proposons le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous avons été alertés par les personnels, ce qui nous a conduits à déposer cet amendement.

J’entends bien les précisions que nous donne Mme la ministre. Toutefois, pour siéger à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, je sais que la tendance du Gouvernement est de demander toujours plus avec moins.

La fusion de ces deux entités peut donc être inquiétante, dans la mesure où il n’y a pas eu de concertation au préalable, ce qui n’incombe certes pas à la ministre actuelle – tel n’est pas mon propos.

En conséquence, nous maintenons cet amendement, qui émane des professionnels.

L’amendement n’est pas adopté.

L’article 51 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 307, présenté par M. Daudigny, est ainsi libellé :

Après l’article 51

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa du III de l’article L. 221-1-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que la Haute autorité de santé au titre de ses compétences dans le domaine de la démocratie sanitaire ».

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite vous parler de démocratie sanitaire.

La démocratie sanitaire, depuis qu’elle a été consacrée par le Sénat, comme par l’Assemblée nationale, dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, repose essentiellement sur la reconnaissance de droits individuels et la représentation des usagers dans les instances de santé.

Au-delà de ces éléments, c’est l’implication individuelle et collective des patients et des usagers dans les soins et la santé qui doit, à son tour, faire l’objet de nos préoccupations. De nombreux pays la pratiquent, qui ont pris une avance notable dans la promotion d’attitudes nouvelles favorables à cette implication, sous la terminologie de participation ou de partenariat. C’est la partie que notre pays a un peu délaissée pour se concentrer sur les droits et procédures.

Cependant, les changements d’attitudes dans le soin et la santé, tant des patients que des professionnels du soin, doivent découler non pas nécessairement de l’édiction de droits et de procédures, mais plutôt de recommandations et d’actions que la Haute Autorité de santé peut légitimement promouvoir, au titre de son indépendance et de sa légitimité scientifique.

Il est proposé que les recommandations et les actions de la Haute Autorité de santé dans le domaine de la démocratie sanitaire puissent bénéficier des ressources du Fonds national pour la démocratie sanitaire prévu à l’article L. 221-1-3 du code de la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Il est précisé dans cet amendement que le financement des activités de la HAS dans le domaine de la démocratie sanitaire peut reposer sur le Fonds national pour la démocratie sanitaire créé au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

Cette proposition semble satisfaite par la rédaction actuelle du code de la sécurité sociale, qui semble suffisamment large, puisque le dernier alinéa du III de l’article L. 221-1-3 prévoit que « le fonds peut également participer au financement […] d’organismes publics développant des activités de recherche et de formation consacrées au thème de la démocratie sanitaire ».

Néanmoins, eu égard à votre bonne connaissance de la HAS, madame la ministre, nous souhaitons connaître l’avis du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Si la HAS intègre évidemment les acteurs de la démocratie sanitaire au sein de ses instances – un collégien en est d’ailleurs issu et des représentants des patients et d’usagers siègent au sein de toutes les commissions –, ses missions ne sont pas de promouvoir la démocratie sanitaire en tant que telle ou de faire de la formation sur le sujet.

Nous sommes donc plutôt défavorables à cet amendement, qui est de nature à introduire de la confusion dans les missions déjà nombreuses de la Haute Autorité de santé, dont nous avons beaucoup parlé aujourd’hui, à différents égards.

Nous avons besoin de recentrer la Haute Autorité de santé sur ses compétences, c’est-à-dire sur l’expertise scientifique, afin qu’elle nous procure les outils nécessaires à l’organisation de notre système de santé. Ceux-ci sont évidemment discutés avec les acteurs de la démocratie sanitaire, qui sont intégrés à tous les groupes de travail et à toutes les commissions.

Je ne comprends donc pas bien cet amendement, qui ajouterait une nouvelle mission à la HAS, sans lui donner les personnels dédiés. Aussi, j’y suis plutôt défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Au vu des arguments que vous avancez, madame la ministre, j’accepte de retirer l’amendement.

Sans vous demander un engagement, je souhaite toutefois que vous étudiiez cette question de la démocratie sanitaire, de ses acteurs, qui sont reconnus, et de ses modes de financement. Selon les informations dont je dispose, il apparaîtrait que ces financements ne sont pas toujours utilisés, voire le sont à des fins différentes de celles auxquelles ils étaient destinés.

Le fonctionnement de la démocratie sanitaire dans notre pays peut être amélioré ; je vous remercie, madame la ministre, d’y consacrer un peu d’attention.

Je retire l’amendement.

I. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, mentionnée à l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000), est fixé à 448, 7 millions d’euros pour l’année 2018.

II. – Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées, mentionnée au 3° de l’article L. 1432-6 du code de la santé publique, est fixé à 131, 7 millions d’euros pour l’année 2018.

III. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 105 millions d’euros pour l’année 2018. –

Adopté.

Chapitre V

Dispositions relatives aux dépenses de la branche Maladie

Pour l’année 2018, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 211, 7 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 210, 6 milliards d’euros.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

L’article 53 porte sur les objectifs de dépense de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2018.

Je rappelle que le Gouvernement prévoit un recul de 4, 5 milliards d’euros par rapport aux tendances naturelles, dans la continuité des gouvernements précédents. Les victimes en seront malheureusement encore les personnels soignants et les assurés sociaux. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.

L'article 53 est adopté.

Pour l’année 2018, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

En milliards d’euros

Sous-objectif

Objectif de dépenses

Dépenses de soins de ville

Dépenses relatives aux établissements de santé

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

Dépenses relatives au Fonds d’intervention régional

Autres prises en charge

Total

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 309 rectifié quinquies, présenté par M. Tissot, Mmes Ghali et Harribey, M. Iacovelli, Mmes Lienemann et Préville, MM. Todeschini, Cabanel, Duran et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Montaugé, Antiste et Mazuir, Mme Taillé-Polian et M. Fichet, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau, seconde colonne

1° Deuxième ligne

Remplacer le montant :

par le montant :

2° Troisième ligne

Remplacer le montant :

par le montant :

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Il s’agit, par cet amendement, au sein de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, ou ONDAM, de rapprocher les dépenses de soins de ville des dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité. L’écart entre elles atteint 800 millions d’euros.

Au regard des grandes difficultés que rencontrent les établissements de santé, notamment l’hôpital public, nous souhaitons que cet écart soit comblé et que l’ONDAM établissements et l’ONDAM soins de ville bénéficient d’une même dotation et d’une évolution symétrique.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Les dépenses de soins de ville devraient être dynamiques en 2018, avec une croissance tendancielle évaluée à 5, 1 %. Le rapprochement des objectifs de dépenses entre ville et hôpital risquerait donc de conduire en exécution à un dépassement de l’ensemble de l’enveloppe des soins de ville, en l’absence de mécanismes de régulation sur ce secteur.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Cet amendement vise à transférer 200 millions d’euros de l’ONDAM soins de ville vers l’ONDAM hospitalier.

Or l’ONDAM 2018 est équilibré, puisqu’il tient compte de l’évolution des dépenses en ville, liée à la signature de la convention médicale en 2016, mais permet également une évolution des ressources des établissements puisque la progression de l’ONDAM hospitalier est fixée à 2, 2 %, soit un taux supérieur aux trois années précédentes.

Les ressources qui seront apportées aux établissements de santé permettront de financer l’investissement à hauteur de 400 millions d’euros, l’innovation, par la « liste en sus », à hauteur de 600 millions d’euros et des mesures nouvelles à hauteur de 200 millions d’euros.

De plus, l’adoption de cet amendement créerait un budget insincère, puisque, nous le savons fort bien, ces 200 millions vont bien être utilisés dans l’ONDAM soins de ville.

Je vous propose donc de le retirer ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’article 54 fixe l’ONDAM de l’assurance maladie pour 2018 à 195, 2 milliards d’euros, soit une progression de 2, 1 %, identique par rapport à 2017 si l’on ne tient pas compte de l’augmentation du forfait hospitalier.

Je rappelle que, la semaine dernière, le Sénat a adopté le projet de loi de programmation des finances publiques prévoyant de réduire de 4 milliards d’euros le budget de la santé chaque année, avec un objectif national de dépenses pour l’assurance maladie dont la progression est maintenue à 2, 3 % sur la période 2018-2022, tandis que les dépenses naturelles de la santé – nous l’avons dit et écrit ! – sont de l’ordre de 4, 7 %.

Cela signifie que le Gouvernement, suivant en cela les directives de la Commission européenne, a décidé de nous imposer une réduction des dépenses de la sécurité sociale pour 2018, mais aussi pour 2019 et, encore, pour 2020.

Ces budgets sont totalement indigents par rapport aux besoins de santé des populations.

Je parlais du projet d’hôpital Grand Paris Nord. Il faut savoir que la fusion va conduire à la suppression de 400 à 600 lits et au regroupement de plus de 5 000 agents et coûter 915 millions d’euros. Pensez-vous vraiment que ce projet représente un progrès pour la population du bassin de vie de cet hôpital ? Pensez-vous que la réduction drastique de l’ONDAM, toujours dans un objectif d’économies, de bonne gestion, réponde aux besoins réels de nos concitoyens ? Pensez-vous vraiment que cet ONDAM – anormalement bas, il faut l’avouer, et cela ne vaudra malheureusement pas que pour 2018 – permettra de répondre aux demandes constantes du personnel, qui se plaint de l’accroissement de sa charge de travail, d’avoir de moins en moins de temps à consacrer aux patients, et ce tous secteurs confondus, quelle que soit la spécialité ?

Les membres de mon groupe trouvent que cet ONDAM n’est pas à la hauteur des enjeux et des besoins. Nous voterons donc contre cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Je m’abstiendrai sur cet article, qui est excessivement important.

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année 2018 est bâti sur le chiffre 4 : 4, 4 milliards d’euros de dépenses nouvelles par rapport à l’ONDAM précédent, mais, dans le même temps, 4, 1 milliards d’euros d’économies par rapport à ce que serait la progression des dépenses si aucune mesure n’était prise pour infléchir la tendance actuelle.

Cet ONDAM suscite un certain nombre d’inquiétudes, s’agissant notamment de l’hôpital. Pour ma part, j’ai confiance dans la mise en place à venir des groupements hospitaliers de territoire, les GHT, mais je m’inquiète, comme beaucoup, des conditions de travail actuelles du personnel hospitalier. Mon autre inquiétude, plus limitée, concerne l’autorisation temporaire d’utilisation, l’ATU, cet outil merveilleux que le monde entier nous envie. Je crains qu’il ne soit affaibli par des mesures qui ont été prises à la fin de l’année dernière ou confirmées cette année. L’affaiblissement de l’ATU, s’il s’avérait, signifierait une perte de chances pour un certain nombre de malades de notre pays.

En 2015, dernière année pour laquelle les chiffres sont connus, les dépenses de santé, dont évidemment l’ONDAM ne représente qu’une partie, atteignaient 11 % du PIB : c’est un chiffre moyen, comparable à celui que l’on constate en Suède, en Allemagne, aux Pays-Bas et au Japon, et légèrement supérieur à la moyenne de l’Union européenne, à savoir 10 %.

Dans le même temps, la consommation de soins et de biens médicaux représentait 8, 9 % du PIB en valeur en 2015, contre 2, 5 % en 1950. C’est dire que nous avons accru dans une très large mesure, en un peu plus d’un demi-siècle, la part du PIB consacré au financement des soins dispensés à l’ensemble de nos concitoyens.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je voterai contre cet article.

Nous sommes là au cœur de la crise que vit aujourd’hui notre système de santé. On peut bien nous présenter toutes les statistiques du monde, la réalité, c’est que les conditions de travail du personnel de nos hôpitaux, en particulier, sont extrêmement difficiles et que les malades en subissent parfois les conséquences.

Je considère que notre pays ne fait pas les efforts suffisants en matière de santé. On invoque sans cesse la nécessité de réduire les déficits publics, mais les efforts portent surtout sur les dépenses de sécurité sociale et la créativité des fanatiques de la baisse de la dépense publique ne s’exerce guère dans les autres secteurs !

Enfin, je reste convaincue que, sur le temps long, au regard du vieillissement de sa population, de l’exigence de qualité des soins et des progrès technologiques – qui peuvent permettre de réduire les dépenses, mais entraînent aussi parfois une augmentation du coût des traitements –, notre pays ne pourra pas se dispenser de trouver des modes de financement de la protection sociale reposant davantage sur les richesses produites et le capital.

Pour toutes ces raisons, je considère que ce budget n’est pas à la hauteur des attentes de nos concitoyens et prolonge une austérité qui pénalise lourdement, en particulier, l’hôpital public.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je voudrais juste rappeler que la fixation à 2, 3 % de l’ONDAM autorise une augmentation des dépenses de l’ordre de 4 milliards d’euros, alors que la progression tendancielle de celles-ci s’établit à environ 8 milliards d’euros. Cela exige des uns et des autres, en particulier des professionnels de santé hospitaliers, privés ou libéraux, des efforts importants pour infléchir cette tendance.

Cependant, cette situation nous est imposée depuis plusieurs années. Ainsi, monsieur Daudigny, l’ONDAM pour l’année dernière s’établissait à 1, 75 %, la progression des dépenses en 2016 devant probablement se situer autour de 1, 8 %. Les efforts demandés à l’époque étaient donc nettement plus importants.

Madame Lienemann, il est exact que le personnel hospitalier est proche du désespoir. Il est confronté à des difficultés majeures, tout comme les hôpitaux, mais cela ne date pas non plus d’aujourd’hui : cette situation remonte à quelques années, à d’autres PLFSS que vous et nous avions votés.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Il n’y a que nous qui ne les avons pas votés !

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Oui, mais vous vous fondez sur des principes, sur une philosophie politique que nous ne pouvons pas accepter.

On ne peut pas demander à un État, quel qu’il soit, en particulier à un État européen, d’augmenter ses dépenses de 8 milliards d’euros d’une année sur l’autre. Je pense d’ailleurs que l’on ne trouverait pas les ressources nécessaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Il existait l’an passé, et l’on n’a pas pour autant pu consentir des efforts à hauteur de 4 milliards d’euros, ma chère collègue. Si vous m’interrompez tout le temps, je vais devoir dépasser mon temps de parole, et M. le président, qui ne plaisante pas avec cela, ne manquera pas de me rappeler à l’ordre ! (Sourires.)

Un ONDAM à 2, 3 % peut paraître raisonnable, mais il est sans aucun doute largement insuffisant pour les professionnels de santé. Nous voterons cet article, car le Sénat a par ailleurs introduit dans ce PLFSS des mesures intéressantes. Ce qui est inquiétant, ce n’est pas que l’ONDAM soit fixé à 2, 3 %, c’est la philosophie qu’a développée devant nous M. Darmanin, selon laquelle le système universel actuel allait progressivement disparaître au profit d’un système budgété. Au bout du compte, le Parlement va donc perdre le contrôle du budget, au profit de fonctionnaires bien évidemment efficaces et compétents, mais qui n’ont pas la légitimité émanant du peuple.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministr

Cet article est particulièrement important.

La réduction des déficits de la sécurité sociale, mesdames, messieurs les sénateurs, nous la devons à nos enfants. Nous ne pouvons décemment pas continuer à financer nos retraites, notre système de santé, notre politique familiale uniquement en creusant les déficits et en espérant que les générations ultérieures trouveront les moyens de rembourser la dette. Il me paraît donc impératif – j’aurai toujours en ligne de mire ce que nous devons aux générations futures – de réduire la dette que nous laisserons à nos enfants.

Madame Lienemann, vous évoquez une crise du système de santé. Je suis totalement d’accord avec vous : ce système dysfonctionne, non par manque de moyens financiers, mais parce que nous n’avons pas fait les réformes nécessaires pour l’améliorer et le restructurer, ainsi que l’offre de soins. Vous le savez aussi bien que moi, beaucoup de parcours de soins sont inefficaces, beaucoup d’actes sont redondants.

À cet égard, madame Cohen, vous posez comme un axiome que l’ONDAM doit augmenter pour répondre aux besoins. Si la progression des dépenses de santé était uniquement liée à l’évolution des besoins, ce serait formidable. Le problème est qu’elle tient certes pour partie à la croissance des besoins d’une population qui vieillit, mais aussi à des dysfonctionnements, à notre gabegie, à des actes non pertinents.

Je le répète, des études et des enquêtes montrent qu’aujourd’hui environ 25 % des actes et des parcours de soins ne sont pas pertinents : nous payons des radios en double, des examens de biologie inutiles, des séjours hospitaliers superflus parce que nous ne sommes pas capables d’organiser la sortie de l’hôpital et l’ambulatoire. Sur toutes ces dépenses indues, qui ne servent pas la santé de nos concitoyens, il est tout à fait possible de réaliser des économies qui, loin de pénaliser la qualité des soins, permettront au contraire de l’améliorer. En effet, des soins non pertinents suscitent des effets secondaires chez les malades. Par exemple, garder inutilement un malade à l’hôpital, c’est l’exposer à des maladies nosocomiales.

Je souhaite un changement de philosophie pour notre système de santé. C’est ce que je vous propose, notamment au travers de l’article 35, qui permet des réorganisations, une tarification au forfait, une tarification au parcours de soins, une meilleure tarification de la prévention qu’actuellement. Je vous propose une réforme de fond qui vise à réduire la gabegie

Mme Marie-Noëlle Lienemann s’exclame.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministr

Il ne faut pas confondre l’augmentation des dépenses de santé avec l’augmentation des besoins. C’est toute l’organisation de notre système de santé qui est à revoir ; nous allons y travailler dans les années à venir.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je mets aux voix l'article 54.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 26 :

Le Sénat a adopté.

Titre V

DISPOSITIONS RELATIVES AUX ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Pour l’année 2018, les prévisions des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale sont fixées ainsi qu’il suit :

En milliards d’euros

Prévision de charges

Fonds de solidarité vieillesse

Adopté.

Titre VI

DISPOSITIONS COMMUNES AUX DIFFÉRENTES BRANCHES

La sous-section 1 de la section 1 du chapitre III du titre II du livre VII du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 723-2-1ainsi rédigé :

« Art. L. 723 -2 -1. – I. – L’État conclut, pour une période minimale de quatre ans, avec la Caisse nationale des barreaux français, dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, une convention d’objectifs et de gestion comportant des engagements réciproques des signataires.

« II. – Cette convention détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement dont la caisse dispose pour les atteindre et les actions mises en œuvre à ces fins par chacun des signataires.

« Elle précise notamment :

« 1° Les objectifs liés à la mise en œuvre des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la gestion du risque, le service des prestations ou le recouvrement des cotisations et des impôts affectés ;

« 2° Les objectifs liés à l’amélioration de la qualité du service aux usagers ;

« 3° Les objectifs de l’action sociale ;

« 4° Les règles de calcul et d’évolution des budgets de gestion et d’action sociale.

« Cette convention prévoit, le cas échéant, les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs.

« Elle détermine également les conditions de conclusion des avenants en cours d’exécution de la convention et le processus d’évaluation contradictoire des résultats obtenus au regard des objectifs fixés. » –

Adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 507, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 56

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 243-7-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « encontre », sont insérés les mots : « ou en cas de fraude aux cotisations sociales ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Watrin

Cet amendement vise à étendre la responsabilité des entreprises dominantes, les holdings, à l’égard des entreprises qu’elles contrôlent. Elles sont actuellement subsidiairement et solidairement responsables en cas d’infraction de travail dissimulé : nous souhaitons qu’il en soit de même en cas de fraude aux cotisations sociales.

Par cet amendement, nous proposons donc d’étendre ce principe au cas d’infraction de non-paiement des cotisations sociales. Il s’agit d’un outil de lutte contre la fraude patronale dont il serait dommage de se priver, tant cette fraude peut s’avérer coûteuse pour les deniers publics, dans une mesure d’ailleurs incomparablement plus importante que celle dont on discutera dans un instant. Ainsi, le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié le 17 septembre 2014 indique que le montant des irrégularités et fraudes patronales, toutes branches confondues, a atteint, en 2012, un niveau record, entre 20, 1 milliards et 24, 9 milliards d’euros. Ce chiffre est éloquent et se suffit à lui-même.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement est satisfait par la rédaction de l’article visé. La fraude au travail illégal, déjà inscrite dans l’article, comprend la fraude aux cotisations sociales dont les entreprises peuvent se rendre coupables. La commission demande donc le retrait de cet amendement, monsieur Watrin.

L'amendement n'est pas adopté.

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I de l’article L. 114-17, après le mot : « objet », sont insérés les mots : « d’un avertissement ou » ;

2° L’article L. 114-17-1 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa du III, le taux : « 50 % » est remplacé par le taux : « 70 % » et le mot : « deux » est remplacé par le mot : « quatre » ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. » ;

c) À la fin du 2° du IV, les mots : «, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II » sont supprimés ;

d) Au 3° du même IV, le b devient le c et il est rétabli un b ainsi rédigé :

« b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ; »

3° L’article L. 114-19 est ainsi modifié :

a) À l’avant–dernier alinéa, après le mot : « relevant », sont insérés les mots : « du premier alinéa » et le mot « amende » est remplacé, deux fois, par le mot « pénalité » ;

b) Après le huitième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le refus de déférer à une demande relevant du cinquième alinéa du présent article est puni d’une pénalité de 5 000 €. Cette pénalité s’applique pour chaque demande, dès lors que tout ou partie des documents ou renseignements sollicités n’est pas communiqué. » ;

c) Le dernier alinéa est supprimé ;

4° Au 4° de l’article L. 145-2, après le mot : « honoraires », sont insérés les mots : « ou d’actes ou prestations réalisés dans des conditions méconnaissant les règles prévues à l’article L. 162-1-7 » ;

bis (nouveau) À la seconde phrase du douzième alinéa de l’article L. 162-1-14-1, les mots : « septième et neuvième » sont remplacés par les mots : « huitième et avant-dernier » ;

5° L’article L. 256-4 est ainsi modifié :

a) Au début, les mots : « Sauf en ce qui concerne les » sont remplacés par les mots : « À l’exception des » ;

b) À la fin, sont ajoutés les mots : «, sauf en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations ».

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 504 est présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L'amendement n° 539 est présenté par M. Ravier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 504.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous proposons de supprimer cet article, dont nous ne partageons pas la philosophie. L’objectif est d’accentuer la lutte contre la fraude sociale. Cette lutte a déjà été largement renforcée au cours des dernières années. Le coût de la fraude aux différentes prestations sociales – famille, vieillesse, assurance maladie – s’élève à 672 millions d’euros par an, soit 3 % de la fraude totale. Pour rappel, selon la Délégation nationale de lutte contre la fraude, la fraude fiscale représente, quant à elle, plus de 21 milliards d’euros… Madame la ministre, vous avez parlé de gabegie : voilà une source où puiser !

Quant à la fraude patronale, elle s’élève chaque année à plus de 20 milliards d’euros. Il nous semble donc plus que regrettable que cet article ne cible que la fraude sociale, en accentuant la chasse aux fraudeurs et la répression.

Il est aussi à noter que le montant total de la fraude aux prestations sociale est bien moindre que celui des non-recours, estimé à 4 milliards d’euros. Nous ne nions pas que certaines personnes malintentionnées perçoivent des prestations auxquelles elles n’ont pas droit, mais nous savons également –le rapport du défenseur des droits rendu public en septembre dernier dénonce ce fait – que cette chasse entraîne de véritables dérives, des stigmatisations et a des conséquences désastreuses pour certaines personnes de bonne foi. Nous reviendrons sur ce point lors de la présentation de notre prochain amendement.

Madame la ministre, vous avez insisté, à l’Assemblée nationale, sur le fait que cet article permettait également de cibler les fraudes de certains professionnels de santé, vous défendant ainsi de pratiquer une quelconque stigmatisation. Certes, mais cela n’enlève en rien au fait que cet article, en l’absence d’un article relatif à la fraude patronale, par exemple, est particulièrement orienté politiquement et ne permettra pas, en outre, de remplir davantage les caisses.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 539 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 504 ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Madame Cohen, je comprends parfaitement vos motivations. Ah, si l’on pouvait récupérer 20 milliards d’euros ! Comme nous serions heureux, de même que Mme la ministre !

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Si l’on ne fait rien, on ne récupérera rien !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cela faciliterait incontestablement les choses pour atteindre notre objectif, à savoir l’équilibre des comptes sociaux.

La réalité est peut-être différente : nous avons interrogé l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale et la Cour des comptes, et les chiffres ne concordent pas, malheureusement. En tout état de cause, je ne suis absolument pas favorable à ce que l’on hiérarchise les différents types de fraude sous prétexte que les montants concernés ne sont pas du même ordre. Cet article doit donc être maintenu avec les correctifs que nous proposons. Avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Je tiens à rappeler que cette mesure permet aussi d’harmoniser les modalités selon lesquelles les organismes de protection sociale prononcent des avertissements.

En cas de méconnaissance involontaire des obligations déclaratives, la personne sera en effet invitée à rectifier son erreur après que l’organisme lui aura rappelé la règle applicable. Cette harmonisation, rappelée notamment par le défenseur des droits, permet ainsi de disposer d’un dispositif juridique plus souple et mieux adapté aux situations de chacun des assurés. Je suis défavorable à l’amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

J’entends les explications de Mme la ministre. Je ne les commenterai pas, mais je suis atterrée par celles de M. le rapporteur général. « Ah, si l’on pouvait récupérer 20 milliards d’euros ! » Eh bien, pourquoi ne s’en donne-t-on pas les moyens ? Depuis le début de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, c’est toujours sur ceux qui ont le moins que l’on tape, parce que c’est plus facile. Je trouve très grave que M. le rapporteur général puisse tenir de tels propos, que je ne peux en aucune façon cautionner. On peut ne pas être d’accord avec notre amendement, mais il faut raison garder !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Vos propos me choquent, madame Cohen. Non, il ne s’agit pas de taper toujours sur ceux qui ont le moins. Personne n’est stigmatisé par cet article, il s’agit de simplement lutter contre toutes les fraudes, y compris celle des médecins.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Et la fraude patronale ? Aucun article sur elle !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Nous protégeons ceux qui ont le moins et qui ne fraudent pas, et c’est heureux !

L'amendement n'est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 541, présenté par M. Ravier, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 147, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le 2° du VII est complété par les mots : « dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale » ;

II. – Alinéa 11

Remplacer les mots :

le mot : « amende » est remplacé, deux fois, par le mot : « pénalité »

par les mots :

les mots : « l’amende » sont remplacés par les mots : « la pénalité »

III. – Alinéa 13, première phrase

Remplacer le montant :

par le montant :

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je ne reviendrai pas sur les commentaires de Mme Cohen, dont je contestais simplement les chiffres : personne n’est pour la fraude, quelle qu’elle soit ; nous sommes tous pour la légalité. La lutte contre la fraude est engagée à tous les niveaux.

Outre quelques modifications rédactionnelles, le présent amendement vise à plafonner la pénalité financière en cas de fraude aux prestations d'assurance maladie commise en bande organisée, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Il a également pour objet de relever la pénalité financière dont doivent s'acquitter les destinataires du droit de communication n'ayant pas satisfait aux demandes de l'organisme concernant des personnes non identifiées.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur le rapporteur général, vous proposez, d’une part, d’introduire un plafond égal à huit fois le plafond mensuel en cas de fraude aux prestations d’assurance maladie commise en bande organisée, et, d’autre part, de doubler la pénalité financière – elle passerait de 5 000 à 10 000 euros – en cas de refus de réponse à une demande d’information formulée par un inspecteur de recouvrement.

Le Gouvernement partage bien entendu votre souhait de lutter contre la fraude, mais cet amendement pose deux difficultés.

D’une part, l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit déjà des plafonds de pénalités financières en cas de fraude. S’agissant de fraude commise en bande organisée, le plafond est de 300 % des sommes indûment remboursées, dans la limite de quatre fois le plafond de la sécurité sociale. L’adoption de votre amendement doublerait donc le plafond existant.

D’autre part, le dispositif du droit de communication non nominatif créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 s’inspire du dispositif prévu en matière fiscale par l’article 1734 du code général des impôts. La sanction forfaitaire est du même montant – 5 000 euros –, dans un souci d’harmonisation avec le code général des impôts.

Pour ces raisons, on peut considérer que votre amendement est déjà largement satisfait et que ses dispositions n’amélioreraient pas la cohérence et l’efficacité de la politique de lutte contre la fraude. Je vous suggère donc de le retirer ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 147 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Madame la ministre, vous évoquez pour votre part non pas un plafond, mais une pénalité proportionnée au délit constaté. Celle-ci peut donc être inférieure à ce que nous proposons, mais aussi supérieure. Nous nous interrogeons sur la constitutionnalité de ce type de dispositif. Nous maintenons l’amendement.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 148, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 14

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

bis Le I de l’article L. 133-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après la référence : « L. 243-7 », sont insérés les mots : « ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime, » et, après le mot : « recouvrement », sont insérés les mots : « ou l’agent chargé du contrôle mentionné à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime » ;

b) Le second alinéa est ainsi modifié :

- après le mot : « état », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « des dispositions légales applicables à cette infraction ainsi que celles applicables à la procédure prévue au présent article. » ;

- la seconde phrase est complétée par les mots : « ou par l’agent chargé du contrôle mentionné à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime » ;

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

II. – Les dispositions du 3° bis du présent article sont applicables aux contrôles en cours à la date du 1er janvier 2018.

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Le présent amendement a pour objet de permettre aux caisses de sécurité sociale du régime agricole de mettre en œuvre, dans les mêmes conditions que les organismes de recouvrement du régime général, la procédure de saisie conservatoire prévue par le code de la sécurité sociale. Il est précisé que cette procédure peut s’appliquer non seulement lorsque les constats de travail dissimulé sont dressés par les URSSAF et les autres corps de contrôle, mais également dans le cas où ces constats sont réalisés par les agents de contrôle de la Mutualité sociale agricole, la MSA. Par ailleurs, il tend à préciser les dispositions légales devant figurer dans le document informatif remis par l’agent chargé du contrôle.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Avis favorable.

L'amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L'amendement n° 149 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° À la deuxième phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 376-4, le mot : « septième » est remplacé par le mot : « neuvième ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Avis favorable.

L'amendement est adopté.

L'article 57 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 505, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 57

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le I de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Pour les faits mentionnés au I du présent article, aucune pénalité ne peut être infligée dès lors que l’intention frauduleuse n’est pas avérée. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Dans le prolongement du débat que nous venons d’avoir, nous reprenons ici l’une des propositions issues du rapport de Jacques Toubon, défenseur des droits, intitulé « Lutte contre la fraude aux prestations sociales : à quel prix pour les droits des usagers ? ».

Ce rapport fait état de nombreux témoignages de bénéficiaires de prestations sociales qui, du fait d’un oubli, d’une erreur, se sont vus privés du jour au lendemain de leurs prestations. Les conséquences financières et sociales peuvent être évidemment très graves, notamment pour des personnes déjà précarisées. La rédaction du code de la sécurité sociale n’étant pas assez claire, il nous paraît essentiel qu’il soit écrit noir sur blanc que lorsque l’intention frauduleuse n’est pas avérée, aucune pénalité ne peut être infligée.

Jacques Toubon a noté une hausse importante des réclamations à la suite d’un « durcissement de la lutte contre la fraude aux prestations sociales ». Il évoque des excès et des dérives. Nous savons que le Gouvernement prépare un projet de loi sur le droit à l’erreur, madame la ministre, mais, dans l’immédiat, nous demandons au Sénat d’adopter cet amendement pour éviter d’autres dérives.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Outre qu’il tend à introduire dans le droit positif la notion d’intention frauduleuse, qui est subjective et difficile à appréhender, ainsi que nous l’avons déjà dit en commission, cet amendement ignore les apports de l’article 57, qui permet à une commission d’émettre un avis sur le cas contentieux avant que la pénalité ne soit prononcée. Cette instance devrait fournir des garanties suffisantes pour l’établissement de l’intention frauduleuse. Je souhaiterais néanmoins connaître l’avis du Gouvernement sur ce sujet.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

En fait, la notion d’intention est déjà contenue dans celle de fraude, puisque cette dernière se définit comme « une irrégularité ou une omission commise de manière intentionnelle au détriment des finances publiques ». Vous souhaitez que soit prise en compte l’« intention frauduleuse », madame la sénatrice. Il me semble que nous parlons de la même chose et que le texte actuel vous donne satisfaction. Dès lors, je vous suggère de retirer votre amendement, faute de quoi j’y serai défavorable.

Par ailleurs, la prochaine loi sur le droit à l’erreur permettra de rassurer complètement les usagers sur le fait que, quand il n’y a pas d’intention frauduleuse de leur part ou d’acte commis de manière intentionnelle, ils ne risquent évidemment aucune pénalité.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 540, présenté par M. Ravier, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 437 rectifié quater, présenté par MM. Iacovelli, Daudigny, M. Bourquin et Assouline, Mmes de la Gontrie et G. Jourda, M. Montaugé, Mme Ghali, MM. Courteau, Cabanel, Tissot, Antiste, Temal et Durain, Mme Meunier, MM. Vaugrenard et Devinaz et Mmes Monier, Taillé-Polian, Grelet-Certenais et Espagnac, est ainsi libellé :

Après l’article 57

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement adresse au Parlement, le 1er janvier de chaque année, un rapport permettant de mesurer annuellement le taux de non-recours aux minima sociaux. Ce rapport présente de manière précise et détaillée une évaluation du coût économique du non-recours aux minima sociaux.

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

Debut de section - PermalienPhoto de Xavier Iacovelli

Cet amendement s’inspire du rapport parlementaire relatif à l’évaluation des politiques publiques en faveur de l’accès aux droits sociaux. Il vise à instaurer une mesure annuelle des taux de non-recours aux minima sociaux, en imposant au Gouvernement la publication d’un rapport sur ce thème le 1er janvier de chaque année.

L’Observatoire des non-recours aux droits et services a dressé la typologie du phénomène du non-recours aux minima sociaux mais, aujourd’hui, nous sommes dans l’incapacité de chiffrer ce taux de non-recours. Or il est indispensable de disposer d’une information précise et détaillée sur le sujet afin de pouvoir lutter contre ce fléau.

Une prestation sociale est accessible si elle trouve son public, si la fraction de la population qu’elle a vocation à aider la perçoit. Sinon, le service social qu’elle rend et son utilité sont faibles. La persistance d’un taux élevé de non-recours à une prestation doit inciter les pouvoirs publics à réexaminer la façon même dont elle a été conçue et à s’interroger sur sa pertinence. S’agissant des minima sociaux, l’enjeu est de taille, puisqu’ils figurent parmi les principaux outils de la lutte contre la pauvreté et l’exclusion qui, a priori, constitue l’une des priorités du Gouvernement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Hormis le minimum vieillesse, qui se rattache bien au projet de loi de financement de la sécurité sociale, les minima sociaux relèvent du projet de loi de finances. J’ajoute que l’on dispose déjà de beaucoup d’informations sur les minima sociaux et le recours à ceux-ci. Cela étant, je souhaiterais connaître l’avis du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Monsieur le sénateur, vous avez raison, il s’agit de l’une de mes priorités : nous sommes très attachés à la lutte contre la pauvreté et souhaitons mettre en œuvre des mesures très fortes en faveur du recours aux droits.

Il existe plusieurs études sur le non-recours aux droits, notamment celles qui sont publiées régulièrement par l’Observatoire des non-recours aux droits et services, l’ODENORE. En outre, Mme Gisèle Biémouret et M. Jean-Louis Costes ont récemment présenté, au nom du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques de l’Assemblée nationale, un rapport très complet sur l’évaluation des politiques publiques en faveur de l’accès aux droits sociaux.

Pour ces raisons, demander l’élaboration d’un nouveau rapport ne nous paraît pas prioritaire. L’accès aux droits doit être amélioré au travers de la mobilisation de l’ensemble des outils existants. Ce sera l’un des objets de la négociation de la prochaine convention d’objectifs et de gestion, la COG, avec la Caisse nationale d’assurance maladie.

Par ailleurs, je viens de nommer un délégué interministériel à la stratégie de lutte contre la pauvreté – en particulier la pauvreté des jeunes et des enfants, mais pas seulement. L’un des axes de cette stratégie consistera en une série de mesures visant à lutter contre le non-recours aux droits.

Je pense que votre demande est globalement satisfaite et vous propose, monsieur le sénateur, de retirer votre amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Xavier Iacovelli

L’ODENORE dresse la typologie du phénomène de non-recours aux minima sociaux, mais ne chiffre pas le taux de non-recours. C’est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

L’amendement n° 506, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 57

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la fraude patronale aux cotisations sociales.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous proposons que, dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la fraude patronale aux cotisations sociales.

On nous a affirmé qu’il n’était pas question de stigmatiser quiconque, mais ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne comporte aucun article relatif la fraude patronale aux cotisations sociales : adopter cet amendement permettrait de combler cette lacune, sachant que, en tant que parlementaires, nous ne pouvons faire davantage que demander la remise d’un rapport.

Je rappelle que, dans un rapport de 2013, la Cour des comptes estimait la fraude patronale aux cotisations sociales à 20 milliards d’euros. Parallèlement, la somme récupérée à la suite des interventions des agents de contrôle des URSSAF s’établit à 1, 5 milliard d’euros, d’après le rapport d’activité pour 2016 de l’ACOSS. Sur cette somme, 555 millions d’euros sont recouvrés au titre du travail dissimulé.

La présente demande de rapport vise à ce que nous puissions disposer d’une évaluation plus récente du montant de la fraude patronale aux cotisations sociales et de recommandations pour mieux lutter contre ce type de fraude. C’est une question d’équité : il faut poursuivre tous les fraudeurs, madame la ministre !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je suis d’accord avec la conclusion de Mme Cohen. Il faut en effet poursuivre les fraudeurs, mais encore faut-il les connaître.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je ne peux rien faire d’autre que demander un rapport, à cause de l’article 40 !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Un récent rapport de la MECSS élaboré par nos collègues Anne Emery-Dumas et Agnès Canayer préconisait d’ailleurs d’augmenter fortement les effectifs du corps de contrôle et le nombre d’opérations de contrôle pour lutter contre la fraude. On ne peut évidemment qu’être d’accord sur ce principe. Élaborer un rapport de plus ne me paraît pas nécessaire.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Vous avez raison, madame la sénatrice, il s’agit d’un vrai sujet, mais de nombreux travaux sur le sujet ont déjà été menés, notamment par la MECSS. En juin 2017, une évaluation objective et très précise a également été réalisée par les organismes sociaux sous l’égide du Conseil national de l’information statistique. À l’issue de ces travaux, sans doute les plus précis et les plus sérieux qui aient été conduits sur le sujet à ce jour, l’ACOSS a estimé que le montant de la fraude aux cotisations sociales était compris entre 6, 1 milliards et 7, 4 milliards d’euros environ.

Vous avez donc complètement raison, madame Cohen : c’est un enjeu d’équité, de préservation de notre système de sécurité sociale. Aussi le Gouvernement fera-t-il de la lutte contre la fraude sociale l’une de ses priorités. Ce sera notamment l’un des principaux axes de la COG qui est en cours de négociation avec l’ACOSS. Le Gouvernement s’engage à mener une lutte drastique contre les fraudeurs. L’avis est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Oui, je le maintiens, monsieur le président. Il est extrêmement important d’affirmer le principe d’une lutte contre tous les fraudeurs.

Monsieur le rapporteur général, en tant que sénatrice, je ne dispose pas d’autre moyen d’action que de demander un rapport. C’est dommage, car j’aurais bien d’autres propositions à faire et bien d’autres idées à soumettre au Gouvernement pour poursuivre les employeurs qui fraudent la sécurité sociale.

J’ai l’impression que l’on m’accorde une petite écoute sur ce sujet. Nous verrons si elle débouchera sur des mesures concrètes dans les semaines à venir. Pour l’heure, je maintiens mon amendement, car il n’est tout de même pas normal que rien dans ce PLFSS ne témoigne d’une volonté de poursuivre la fraude patronale.

L’amendement n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Les amendements n° 543 et 542, présentés par M. Ravier, ne sont pas soutenus.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, je donne la parole à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

J’exprimerai la position, non pas de la totalité, mais d’une large majorité des membres du groupe socialiste et républicain.

Nous aurions des raisons de voter contre cette quatrième partie : le tiers payant demeure généralisable, alors que nous aurions souhaité qu’il soit généralisé, certains amendements auraient pu connaître un meilleur sort, en particulier celui, voté hier, relatif aux pensions de retraite agricoles.

Nous prenons acte de corrections apportées sur des points sur lesquels nous étions en profond désaccord. Je pense en particulier aux dispositions concernant la PAJE, ainsi qu’au rejet de l’amendement visant à la suppression du pécule pour les jeunes.

Madame la ministre, nous saluons les articles 34, 35 et 36. Dans le prolongement de la politique menée ces dernières années, nous pensons que la mise en œuvre des dispositifs de ces articles pourrait permettre à notre système de santé de progresser en termes de qualité, d’accès aux soins sur l’ensemble des territoires, grâce au recours aux techniques modernes de télémédecine.

En conclusion, nous nous abstiendrons.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je fais partie des quelques membres du groupe socialiste et républicain qui voteront contre la quatrième partie de ce PLFSS.

Madame la ministre, vous nous expliquez qu’accroître l’endettement de la France, c’est tirer des traites sur les générations futures, et qu’il nous faut penser à nos enfants. Soyez convaincue que je pense à eux ! Depuis des années, on nous explique que les politiques d’austérité, les politiques libérales sont nécessaires pour préserver nos enfants et limiter l’endettement. Or je constate que, en France et plus largement en Europe, l’endettement s’accroît et le taux de croissance est inférieur en moyenne à ce qu’il est dans les autres grands pays développés.

Ce n’est pas le moment d’entamer un débat sur les grands choix économiques du pays, mais j’ai personnellement toujours plaidé pour des politiques de relance concertées et ciblées. Cela étant, même si l’on devait accepter vos présupposés, ce n’est pas l’hôpital public, la santé qui doivent trinquer au moment de faire des arbitrages ! Or c’est ce qui se passe depuis trop longtemps et, aujourd'hui, nous avons atteint un niveau insupportable de déséquilibre !

Alors, j’entends bien : demain, on rase gratis ! Demain, on va déployer la télémédecine : très bien, j’approuve ! Demain, on va structurer les parcours de soins de façon plus intelligente : bravo, on verra ! Demain, on va améliorer l’efficacité de toute une série de dispositifs : bravo, très bien, je verrai ! Mais que fait-on aujourd’hui, ici et maintenant ? On ne pourra pas mener ces réformes dans le climat actuel de tension qui s’est instauré au sein de l’hôpital public.

Les économies que vous annoncez, madame la ministre, c’est pour demain. En revanche, quand il s’agit de lutter contre la fraude et de récupérer des recettes ou d’en trouver de nouvelles, vous nous dites qu’il faut attendre !

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Il existe trop de déséquilibres et de problèmes dans le secteur de la santé. Par conséquent, je voterai contre la quatrième partie de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Chasseing

Madame la ministre, avec un ONDAM porté à 2, 3 %, un objectif affiché d’équilibrer les comptes de la sécurité sociale en 2020 et de rembourser la dette sociale en 2024 sans aggraver ni la dette de 2 200 milliards d’euros de l’État ni celle de 130 milliards d’euros de la CADES, c’est un projet de budget de renouveau pour la santé et d’espoir pour les territoires que vous nous proposez : je suis fier de le soutenir !

Il vous permet de mieux soutenir les familles, notamment monoparentales, d’augmenter les retraites et l’AAH, d’améliorer la prise en charge des maladies professionnelles. Le secteur médico-social n’est pas en reste avec la hausse du nombre de lits en EHPAD et la création de postes d’infirmière de nuit, mesure vraiment très importante. Je citerai également le quatrième plan Autisme. La généralisation du tiers payant était totalement inapplicable, et il était logique de la reporter. Je salue l’effort de prévention que constitue l’extension de l’obligation vaccinale, le développement de l’innovation expérimentale dans le système de santé, du recours à la télémédecine et aux outils numériques, le renforcement de la pertinence et de la qualité des soins, ainsi que la construction de projets à l’échelon du territoire.

Les sénateurs de notre groupe seront fiers de voter cette quatrième partie.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

Cette quatrième partie est particulièrement riche, notamment en améliorations.

Je suis heureux que toutes ces problématiques aient été posées et abordées. Au cours de cette discussion, des dispositifs forts, essentiels, qui font quasiment consensus dans cet hémicycle, ont été votés. Je tiens à en évoquer deux.

En ce qui concerne tout d’abord l’obligation vaccinale, nous ne le répéterons jamais assez : se protéger, c’est aussi être altruiste en protégeant les autres, en songeant au bien-être de tous et de toutes. La vaccination relève de la solidarité, d’une prise de conscience collective. La prévention est essentielle. À une époque où les fake news deviennent elles aussi contagieuses, nous devons tous sensibiliser et expliquer.

En ce qui concerne ensuite l’innovation, la mise en place de parcours de soins, le développement de la télémédecine sont autant d’avancées essentielles pour lutter contre les déserts médicaux. Je me permets de reprendre la phrase prononcée par le sénateur Savary hier soir : « Madame la ministre, je pense que vous avez tout compris. » Je tiens à dire que l’ensemble des membres du groupe de la République En Marche s’associe à ces propos, notre mot d’ordre étant « libérer et protéger » !

Malheureusement, l’article 26 a été supprimé. Madame la ministre, je souscris pleinement à vos propos concernant la lutte contre la pauvreté des enfants, qui s’étend dans notre pays. Nous ne pouvons tolérer que, en France, cette catégorie de la population soit victime de la pauvreté. Je salue votre action dans ce domaine, ainsi que votre engagement en faveur des familles monoparentales les plus démunies, toujours aussi nombreuses.

Toutes les familles ont leurs difficultés, c’est pourquoi je souhaite tout comme vous, madame la ministre, que soit lancée une grande réflexion sur la branche famille. Je regrette que le Sénat ne s’inscrive pas dans la même démarche. Pour cette raison, le groupe LREM votera contre la quatrième partie.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Le groupe communiste républicain citoyen et écologiste ne votera pas la quatrième partie. Une fois de plus, comme durant le précédent quinquennat, on fixe l’ONDAM à un niveau trop faible et on décide des réductions de dépenses qui pèsent sur les établissements de santé, notamment sur l’hôpital, alors qu’il serait possible de dégager des recettes pour répondre aux besoins en matière de santé et améliorer les soins. Bien sûr, cela passe également par des efforts de recherche, le développement de moyens innovants, mais, à cet égard, je crains fort que les annonces et les déclarations de Mme la ministre ne restent lettre morte, compte tenu des contraintes budgétaires.

Dans nos départements, les personnels hospitaliers, dont le dévouement se manifeste tant au quotidien qu’à l’occasion des catastrophes, expriment un énorme ras-le-bol, qui glace le sang ! Les budgets alloués à l’hôpital sont tristement, dramatiquement faibles. À un moment donné, au-delà des discours, il faut débloquer de l’argent ! Or les choix politiques qui sont faits au travers de ce PLFSS, qui prolonge et amplifie les précédents, contre lesquels je m’étais déjà élevée, ne vont pas dans ce sens. Cela m’inquiète beaucoup.

La position de mon groupe ne relève pas d’un a priori : si d’autres choix étaient faits, si une volonté politique se manifestait d’aller chercher l’argent là où il est, je n’adopterais pas la même attitude.

Enfin, on a malheureusement très peu parlé des urgences médicales, qui sont près d’exploser.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je ne peux qu’inviter le Sénat à voter la quatrième partie, qui nous semble largement répondre aux attentes que la commission avait formulées.

Madame la ministre, je vous remercie de la grande disponibilité et de la qualité d’écoute dont vous faites preuve depuis lundi. Votre sens du dialogue a permis un débat nourri, de très haute qualité, qui s’est tenu dans un climat de grande courtoisie. Il importe que nous puissions continuer à entretenir cette qualité d’échange au Sénat. Je remercie également vos services, madame la ministre, de leur disponibilité à notre égard lors de la phrase préparatoire à l’examen de ce projet de loi.

Mes remerciements vont aussi, naturellement, aux très nombreux sénateurs qui ont pris part à ces débats, et plus particulièrement à ceux d’entre nous qui sont encore là ce soir…

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Certainement, mon cher collègue !

J’espère que cet excellent climat de dialogue perdurera lors de l’examen du projet de loi de finances et des nombreux projets de loi dont la commission des affaires sociales aura à se saisir.

Enfin, je vous remercie, monsieur le président, de votre conduite tonique des débats, qui nous permet de ne pas achever cette discussion à une heure trop tardive !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn, ministre

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi, à mon tour, de vous remercier de la qualité de ces débats, qui ont été très enrichissants pour moi. J’ai pris énormément de plaisir à échanger avec vous. Vos amendements étaient d’une haute technicité et d’une grande pertinence. Je vous propose de nous retrouver tous après le vote pour un rafraîchissement !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 27 :

Le Sénat a adopté.

Nous avons achevé l’examen des articles de ce texte.

Je vous rappelle que les explications de vote sur l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et le vote par scrutin public se dérouleront mardi 21 novembre.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Dallier

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 21 novembre 2017 :

À neuf heures trente : vingt-six questions orales.

À quinze heures : explications de vote des groupes sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018.

De seize heures à seize heures trente : vote solennel par scrutin public sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018. Ce scrutin sera organisé en salle des conférences, avec la possibilité d’une seule délégation de vote par sénateur.

À seize heures trente :

Proclamation du résultat du scrutin public solennel sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Débat sur l’avenir de l’Institut français.

À dix-huit heures trente : débat sur le thème « Politique de la ville : une réforme bien engagée mais fragilisée par un manque de moyens ».

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.