Séance en hémicycle du 6 juin 2019 à 10h45

Résumé de la séance

Les mots clés de cette séance

  • d’urgence
  • hôpitaux de proximité
  • l’hôpital
  • maternité
  • médecin
  • médecine
  • professionnels
  • proximité
  • soin

La séance

Source

La séance est ouverte à dix heures quarante-cinq.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Mes chers collègues, par lettre en date du mercredi 5 juin 2019, le Gouvernement a demandé l’inscription de la suite du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé à l’ordre du jour du vendredi 7 juin, le matin, l’après-midi et, éventuellement, le soir.

Acte est donné de cette demande.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (projet n° 404, texte de la commission n° 525, rapport n° 524, avis n° 515 et 516).

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 8 du chapitre II du titre II, à l’amendement n° 310.

TITRE II

CRÉER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS ET MIEUX STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS DANS LES TERRITOIRES

Chapitre II

Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins

I A. – L’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111 -3 -1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire et en complémentarité avec ces acteurs avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge.

« II. – En prenant en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :

« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque l’état de ces derniers le nécessite ;

« 2° Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie, en liaison avec le médecin traitant ;

« 3° Participent à la prévention et la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire.

« III. – Pour la réalisation, dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins, des missions définies aux I et II, de façon obligatoire, les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique.

« À titre dérogatoire et dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, pour favoriser l’accès aux soins et au regard des besoins de la population et de l’offre présente sur le territoire concerné, un hôpital de proximité peut, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, pratiquer certains actes chirurgicaux programmés. Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste limitative des actes pouvant intégrer ces dérogations, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

« En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles.

« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article. »

I. –

Non modifié

Supprimé

2° Déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par l’autorité compétente ;

3° Définir les modalités d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance de ces établissements, notamment en ouvrant leur gouvernance aux acteurs du système de santé du territoire concerné ;

4° Déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique.

II. –

Non modifié

III. –

Non modifié

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 310, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

hospitaliers

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Il s’agit d’un amendement de repli visant à supprimer la mention concernant la nouvelle définition des hôpitaux de proximité, et notamment la réorientation des patients, « conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ».

Une telle rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des établissements qui orientent les patients vers d’autres structures de soins, notamment les hôpitaux généraux.

Selon nous, l’hôpital de proximité doit d’abord être une structure d’accueil qui délivre des soins avec le souci d’assurer un meilleur maillage territorial du service public hospitalier.

Je vous rappelle que, à l’automne dernier, lors de l’examen du budget de la sécurité sociale, le député En Marche Olivier Véran, a fait adopter un amendement expérimentant une incitation financière pour que les services d’urgences réorientent les patients vers les soins de ville dans la mesure du possible.

Nous avons vraiment l’impression que les solutions du Gouvernement à la crise de nos hôpitaux, à force de proposer des panneaux de redirection, vont nous mener dans l’impasse.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 667 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer les mots :

et en complémentarité avec ces acteurs

et les mots :

pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge

II. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Contribuent, en fonction de l’offre présente sur le territoire, à la permanence des soins et la continuité des prises en charge en complémentarité avec les structures et professionnels de la médecine ambulatoire.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Cet amendement vise à modifier la rédaction concernant la mission de permanence et de continuité des soins, pour souligner son caractère articulé et complémentaire avec les organisations mises en place sur les territoires.

Ainsi, nous proposons de repositionner cette exigence au sein des missions partagées des hôpitaux de proximité avec les autres acteurs de santé du territoire. Il est en effet essentiel que la contribution des hôpitaux de proximité sur ces sujets se fasse en cohérence avec les projets des communautés professionnelles territoriales de santé.

L’amendement vise par ailleurs à étendre la responsabilité territoriale partagée à l’ensemble des missions partagées et non pas uniquement à la permanence des soins, hôpitaux de proximité et professionnels de ville devant agir ensemble en faveur de l’état de santé de la population.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Les trois amendements suivantssont identiques.

L’amendement n° 71 rectifié ter est présenté par Mmes Micouleau, A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers, Danesi et Decool, Mmes Delmont-Koropoulis et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gremillet, Guerriau, Houpert et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Mandelli, Meurant, Morisset, Poniatowski, Rapin et Sido.

L’amendement n° 112 rectifié ter est présenté par Mmes Lassarade et Deseyne, MM. Pellevat et Vogel, Mmes Puissat et Gruny, MM. Panunzi et Sol, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud, Bruguière, Chain-Larché et Thomas, M. Genest, Mme Lopez, MM. Mouiller, Piednoir, Pointereau et Bouloux et Mme L. Darcos.

L’amendement n° 492 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Fouché, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville et Wattebled, Mme Noël et MM. Nougein, Longeot et Bonhomme.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

II. – Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 71 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Brigitte Micouleau

Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé de ville et ceux de l’hôpital, au service d’une population du territoire.

Si le présent article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires.

Le présent amendement vise donc à préciser ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires.

Par ailleurs, alors que le présent projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté, utilisables par tous les professionnels de santé du territoire.

Par cet amendement, il s’agit donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Les amendements n° 112 rectifié ter et 492 rectifié bis ne sont pas défendus.

L’amendement n° 588, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

La parole est à M. Michel Amiel.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Les hôpitaux de proximité doivent assurer la continuité et la permanence des soins. Pourquoi ces deux notions doivent-elles faire partie de leur mission ? Parce qu’il s’agit de proposer, quand c’est possible pour le patient, une première offre de soins pour tous les territoires et à tout moment. Nous n’opposons pas gradation des soins et permanence des soins, nous croyons que les deux notions fonctionnent ensemble.

En effet, c’est justement la gradation qui permet de proposer une offre de soins de premier recours au plus près des populations. Les hôpitaux de proximité assureront ce premier contact, avec les professionnels de santé de ville. Telle était d’ailleurs, madame la ministre, la philosophie qui présidait à votre volonté de partager les plateaux d’imagerie médicale entre praticiens libéraux et hospitaliers.

Par conséquent, afin d’assurer la cohérence de cette première offre de soins, nous souhaitons voir la permanence et la continuité figurer au rang des missions des hôpitaux de proximité.

Quant à l’indemnité de réorientation évoquée par Mme Michelle Gréaume à l’instant, je rappelle que l’amendement en question a été rejeté par le Sénat, qui a considéré qu’il s’agissait d’une fausse bonne idée du point de vue tant médical que financier.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 372 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

L’amendement n° 720 rectifié est présenté par Mme Van Heghe, MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 372 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Cet amendement vise à implanter dans chaque hôpital de proximité un plateau de e-santé.

La e-santé jouera un rôle majeur dans les années à venir. J’espère qu’une telle évolution se fera le plus rapidement possible, et ce pour deux raisons : moderniser les professions médicales et paramédicales et répondre au problème majeur de la désertification médicale.

Il est nécessaire d’adosser ce plateau aux hôpitaux de proximité, qui bénéficieront ainsi d’une plus-value. Par ailleurs, l’implantation dans un lieu unique permettra aux professionnels et aux patients de mieux identifier cet outil, dont les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, pourront s’emparer, afin de résister aux plateformes nationales.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Sabine Van Heghe, pour présenter l’amendement n° 720 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Sabine Van Heghe

Dans ce projet de loi, il n’est pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté, utilisables par tous les professionnels de santé du territoire.

Le présent amendement suggéré par l’Uniopss, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, et l’APF, l’Association des paralysés de France, vise donc à intégrer la télésanté dans le cadre des missions pleines et entières des hôpitaux de proximité.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission est défavorable à l’amendement n° 310, qui revient sur un principe de base de la gradation des soins hospitaliers, à savoir l’orientation vers les structures les plus adaptées à la prise en charge des patients. Cela devra valoir également en sens inverse, pour que la prise en charge des patients se fasse au plus près de leurs besoins en proximité, dès lors que cela est compatible avec l’exigence de sécurité et la qualité des soins.

Une série d’amendements vise à préciser dans les missions de l’hôpital de proximité leur contribution à la permanence des soins et au développement de la télésanté. Sur le premier aspect, la rédaction adoptée en commission a permis de mettre en exergue la contribution indispensable des hôpitaux de proximité à la permanence des soins et à la continuité de la prise en charge, en complémentarité avec les professionnels de ville.

L’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin me paraît le plus adapté : il précise la rédaction adoptée en commission, tout en inscrivant plus explicitement cette exigence dans les missions des hôpitaux de proximité. La commission a donc émis un avis favorable sur l’amendement n° 667 rectifié, qui satisfait au moins pour partie des amendements n° 71 rectifié ter et 588, dont je demande le retrait. À défaut, je me verrai contraint d’émettre un avis défavorable.

Quant à la télésanté, elle me paraît déjà incluse dans l’activité générale de médecine. Toutefois, la commission ne voit pas d’obstacle à expliciter ce point. Elle s’en remet donc à la sagesse de la Haute Assemblée sur les amendements n° 372 rectifié bis et 720 rectifié.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

S’agissant de l’amendement n° 310, il paraît indispensable de maintenir la mission d’orientation des patients, qui permet le parcours de soins. Si un hôpital ne fait pas de chirurgie cardiaque et qu’un patient en a besoin, j’ose espérer que l’hôpital de proximité orientera correctement le patient ! Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin. Il demande le retrait des amendements n° 71 rectifié ter et 588, au profit de l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin, dont la rédaction lui convient mieux.

Enfin, le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 37 rectifié bis et 720 rectifié relatifs à la télémédecine. Même si nous attendons à l’évidence des hôpitaux de proximité qu’ils intègrent la télémédecine et le télésoin dans leurs activités, nous ne souhaitons pas rendre une telle évolution obligatoire. En effet, nous demandons aux CPTS de construire leur projet de e-santé. Elles doivent y intégrer les hôpitaux de proximité, mais en fonction de la capacité des acteurs. Il me paraît donc prématuré et peut-être même risqué d’imposer cela aux hôpitaux de proximité, d’autant que la e-santé repose sur des projets de territoire, menés en coopération sur des plateformes communes. Laissons donc les professionnels s’organiser !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Madame la ministre, ôtez-moi d’un doute ! Je pense qu’aujourd’hui, sans que ce soit obligatoirement écrit dans la loi, les hôpitaux orientent leurs patients vers les services qui sont les mieux adaptés à leur pathologie. Il n’y a là rien de nouveau !

L’amendement n° 310, comme l’a très justement dit ma collègue Michelle Gréaume, est un amendement de repli. En effet, comme je l’ai souligné hier, avec une gradation des soins reposant sur trois niveaux d’hôpitaux aux missions différentes, vous êtes en train de porter un coup extrêmement important à notre système de santé publique, en affaiblissant davantage ce qui en fait la colonne vertébrale, à savoir l’hôpital public.

En réalité, les hôpitaux de proximité serviront seulement à réorienter les patients, les éloignant encore plus d’un service de proximité. Par ailleurs, ils contribueront selon nous à la fuite des professionnels de santé.

Je le sais, nous sommes en profond désaccord. Vous justifiez votre politique par une démographie médicale en berne. Mais elle n’améliorera pas la situation ! Les ministres qui vous ont précédée ont appliqué la même politique au nom de la sécurité des patients. Nous voyons où nous en sommes aujourd’hui ! À un moment donné, quand les remèdes n’ont pas d’effets, on les change ! Mais on les change de fond en comble, ce que vous refusez de faire.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Madame Cohen, nous sommes effectivement en profond désaccord. À notre avis, l’hôpital de proximité répond parfaitement à ce qui est souhaité et souhaitable.

Je retire l’amendement n° 588 au profit de l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin, dont l’esprit est le même : il s’agit de rappeler le rôle essentiel de l’hôpital de proximité en première intervention.

Vous prétendez, madame Cohen, que de jeunes médecins n’auront pas envie d’aller travailler dans ce genre de structures. Personnellement, je suis convaincu du contraire, puisque, dans les zones rurales défavorisées en matière d’équipement, elles constitueront une aide considérable à leur mode d’exercice.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 588 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Madame Cohen, je ne peux pas vous laisser dire ce que vous venez de dire ! Je procède à cette réorganisation non pas en raison de la démographie médicale, laquelle, nous le savons, est catastrophique, mais parce que la médecine est en train d’évoluer considérablement : elle s’est hyperspécialisée. C’est également ce qui fait la qualité, reconnue, de la médecine française. Il nous faut des plateaux techniques de plus en plus complexes. Ne laissons pas croire aux citoyens que nous sommes capables de faire toutes les activités dans tous les hôpitaux, avec des plateaux techniques et des compétences particulières. Dans les recommandations de la Haute Autorité de santé, de plus en plus de dispositifs et de procédures sont réservés à dix, vingt ou cinquante centres en France, avec la condition d’un seuil d’activité minimale de cent gestes par an par des professionnels formés, par exemple. Progressivement, notre médecine s’hyperspécialise. Le seul moyen de répondre à la qualité et aux compétences attendues est de graduer les soins, comme le font tous les pays industrialisés.

L’hôpital de proximité ne se contentera pas de réorienter les patients. Il répondra à des besoins très clairs des territoires. Un très grand nombre de pathologies pourront être prises en charge en proximité. Si vous avez une infection urinaire haute, une pyélonéphrite, et que vous avez besoin d’antibiotiques intraveineux, vous serez hospitalisée dans un hôpital de proximité, vous n’aurez pas besoin d’un hôpital de recours. Même chose pour l’exploration d’une fièvre. Cette organisation, bien au contraire, permettra au contraire de recréer des liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Dans un grand nombre de pays, les médecins généralistes de ville continuent à suivre leurs patients hospitalisés pour des pathologies courantes nécessitant par exemple des traitements intraveineux.

Nous proposons un modèle assurant à la fois la proximité, la revitalisation du territoire, une meilleure articulation entre la ville et l’hôpital et une assurance de la gradation des soins. En effet, les hôpitaux de proximité seront dans l’obligation de réorienter leurs patients vers un hôpital de recours, s’ils estiment ne pas être en capacité de faire un geste ou un acte.

Cela correspond à ce que je souhaite : que tous les patients français aient accès à la fois à une proximité et à une haute technicité et qualité.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Madame la ministre, la gradation des soins, à laquelle nous sommes favorables, est de toute façon inscrite dans les pratiques, c’est l’une des règles de l’exercice du soin. Quand on n’est pas en capacité de prendre en charge, on transmet à un niveau plus spécialisé.

Conformément à l’objet du projet de loi, il paraît important de développer la gradation dans l’organisation des soins. Toutefois, le fait que vous rappeliez le principe de la gradation induit un doute – je ne sais pas si je me fais bien comprendre… Il semble en effet inutile de rappeler ce principe de gradation dans les pratiques, puisqu’il s’impose à tous les professionnels du soin.

Si nous sommes favorables au développement de la gradation dans l’organisation et la mise en place du réseau des hôpitaux de proximité, nous estimons que la précision introduite dans le texte et que Mme Cohen souhaite supprimer instille un doute sur vos intentions.

J’entends vos explications. Je le répète, l’imprécision du texte nourrit un débat, dans la mesure où l’on peut effectivement douter de l’objectif final.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Je souhaite simplement expliquer la raison pour laquelle il me paraît important de faire apparaître la e-santé dans le cadre des missions des hôpitaux de proximité. C’est un outil de proximité majeur, qui permettra de résister aux plateformes nationales. Les professionnels pourront se l’approprier, sans pour autant être obligés de mettre en œuvre un projet dans les semaines ou les mois à venir.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Brigitte Micouleau

Je retire l’amendement n° 71 rectifié ter au profit de l’amendement n° 667 de Mme Guillotin.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 71 rectifié ter est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Monsieur le président, finalement, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements identiques n° 372 rectifié bis et 720 rectifié relatifs à la e-santé. Sur ce point, je suis d’accord avec Mme Guillotin.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je mets aux voix les amendements identiques n° 372 rectifié bis et 720 rectifié.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 585, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et les établissements publics de santé gérant des secteurs de psychiatrie

La parole est à M. Michel Amiel.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Le fait d’introduire, comme nous venons de le faire pour la e-santé, dans la liste des missions des hôpitaux de proximité la psychiatrie ne révolutionnera probablement pas les choses.

J’ai eu souvent l’occasion de le rappeler, la psychiatrie est le parent pauvre de la médecine. Dans certaines zones du territoire, cette spécialité est véritablement sinistrée.

C’est la raison pour laquelle je souhaite introduire cette mention particulière. Si la psychiatrie est un acteur de santé tout à fait important, elle joue également un rôle en matière d’économies de santé dans le domaine de la prévention.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Le sujet introduit par Michel Amiel est évidemment essentiel, vous savez combien je suis attaché à la psychiatrie. Toutefois, cet amendement me semble déjà satisfait par la définition très large des coopérations entre l’hôpital de proximité et les autres acteurs.

Sur la forme, l’adoption de cet amendement rendrait l’article peu lisible.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 585 est-il maintenu, monsieur Amiel ?

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

À partir du moment où le Gouvernement émet un avis de sagesse, je ne retire pas cet amendement !

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 716 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Remplacer le mot :

nécessaire

par les mots :

et une ligne d’hospitalisation de premier recours nécessaires

2° Remplacer les mots :

de leurs

par les mots :

des

II. – Alinéa 6

Après le mot :

prévention

insérer les mots :

, notamment en addictologie,

III. – Alinéa 7

1° Après le mot :

médecine

insérer les mots :

polyvalente, notamment de gériatrie,

2° Après les mots :

actes techniques

insérer les mots :

et des activités interventionnelles de jour,

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement s’inspire des travaux du Hcaam, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans sa contribution à la stratégie de transformation de notre système de santé, pour redéfinir les missions des établissements de santé, afin de répondre aux besoins d’une population vieillissante.

Ainsi, le Haut Conseil s’est exprimé pour le développement « des établissements de santé communautaires assurant une ligne d’hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique, pouvant servir de point d’appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d’imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité ».

À partir de cette définition, nous proposons que les hôpitaux de proximité assurent bien une ligne d’hospitalisation de premier recours au service des médecins de ville, exercent une activité de médecine polyvalente comprenant des activités interventionnelles de jour et développent une filière de gériatrie. Ce à quoi il convient d’ajouter les consultations avancées et la prévention, notamment en addictologie.

Madame la ministre, cette définition permettrait une clarification indispensable du rôle et des missions des hôpitaux de proximité comme premier niveau de la gradation des soins hospitaliers, susceptible d’encadrer l’ordonnance à venir, de manière à ce que le Parlement ne donne pas un blanc-seing à l’exécutif sur un sujet majeur pour l’avenir de notre système de santé et pour l’accès aux soins, question prégnante pour nos concitoyens.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les précisions apportées par M. Jomier dans son amendement ne bouleversent pas l’équilibre des missions des hôpitaux de proximité. Elles paraissent même pertinentes, quoique déjà incluses dans le champ plus large esquissé par le texte.

Il n’est sans doute pas utile d’énumérer dans la loi toutes les déclinaisons techniques et médicales des missions générales ici visées.

Cet amendement me donne d’ailleurs l’occasion de demander l’avis du Gouvernement sur le contour des missions futures des hôpitaux de proximité, au regard des propositions faites par le Hcaam.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Les modifications que vise à introduire cet amendement et qui sont présentées comme rédactionnelles touchent en réalité au fond. Je souhaite donc vous apporter des réponses distinctes pour chacune d’elles.

La notion de « ligne d’hospitalisation de premier recours » peut faire l’objet de différentes interprétations, dans la mesure où elle ne possède pas une définition partagée ou reconnue. Par conséquent, je ne suis pas favorable à une telle adaptation de la rédaction de l’article.

Le II de cet amendement vise à introduire l’addictologie parmi les domaines couverts par la mission de prévention et de promotion de la santé. Or cette spécialité en fait déjà partie intégrante, au même titre que les dépistages et toutes les autres mesures de prévention. Il s’agit ainsi d’introduire une mission spécifique dans un domaine déjà couvert par les notions de prévention et de promotion de la santé. À l’évidence, si un hôpital de proximité a un public cible pour développer cette activité, il le fera. Si l’on inscrit une telle précision dans la loi, il conviendra d’énumérer toutes les autres spécialités. Je ne suis donc pas favorable à cette disposition.

Pour ce qui concerne l’introduction des notions de médecine polyvalente et de gériatrie parmi les activités obligatoires des hôpitaux de proximité, une telle précision est en réalité couverte par la notion d’activité de médecine, qui est entendue au sens du droit des autorisations.

Je le rappelle, le droit des autorisations parle de médecine, et non pas de médecine polyvalente. Il permet d’ores et déjà d’exercer l’activité de gériatrie. Nous préférons donc conserver le mot de médecine, qui est beaucoup plus englobant.

Enfin, s’agissant de la notion d’activité interventionnelle de jour, la notion d’« actes techniques » mentionnée à l’alinéa 7 que vous souhaitez amender recouvre notamment les activités interventionnelles. Ainsi, les hôpitaux de proximité, dans la rédaction actuelle qui vous est proposée, pourront pratiquer de telles activités dès lors qu’ils respecteront les conditions d’implantation et les techniques de fonctionnement de ces dernières.

Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Nous sommes là au cœur des injonctions contradictoires que j’évoquais hier.

J’entends tout à fait la cohérence de votre raisonnement sur le fait de ne pas lister les activités, mais le texte tel qu’il est rédigé donne une définition extrêmement floue des hôpitaux de proximité. Je le redis, les grands principes, nous les partageons, mais nous ne pouvons pas accepter de les valider en en restant à cette définition extrêmement floue. L’hôpital de proximité est un maillon essentiel de l’offre de soins dans les territoires ; il s’agit donc d’une question très politique pour eux.

Je comprends que, par cohérence, vous émettiez un avis défavorable sur cet amendement. Je ne suis absolument pas surpris. Mais nous ne pouvons pas accepter le projet que vous nous proposez, qui a le double défaut, je le répète, d’être flou et de renvoyer à une ordonnance.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

La rédaction que nous proposons n’est pas floue ; elle est au contraire très précise et plus englobante. La notion d’activité de médecine recouvre la médecine que vous appelez « polyvalente » – mais cette notion n’existe pas dans le droit des autorisations –, la gériatrie et d’autres filières.

C’est volontairement que nous ne listons pas la totalité des spécialités. Pourquoi ? Parce que nous passons notre temps à dire que chaque territoire a ses spécificités.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Il est évident qu’un hôpital de proximité en banlieue parisienne, en Seine-Saint-Denis par exemple, aura besoin de déployer des activités spécifiques à destination de certains publics, qui ne sont pas les mêmes que dans la Creuse.

Nous souhaitons donc – nous l’assumons totalement – acter une certaine marge d’adaptation de ces hôpitaux à l’intérieur d’un socle commun de médecine. Il ne s’agit pas d’être flou, mais de laisser aux territoires les marges d’adaptation qu’ils nous demandent tous – tel est le sens du droit à la différenciation. Faisons confiance aux hôpitaux pour qu’ils répondent aux besoins de leurs territoires !

Là où nous écrivons « prévention », ce terme pourra se décliner sous forme d’addictologie dans certains territoires, de dépistage du cancer du col de l’utérus, de prévention du tabagisme ou que sais-je encore dans d’autres. Laissons chaque territoire s’adapter ; nous couvrons l’ensemble des thématiques socles. Ce que nous faisons est donc parfaitement assumé.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

« J’assume », c’est le credo du Gouvernement !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Merci, madame la ministre, de nous faire rêver avec les hôpitaux de proximité, mais attention à ce que le rêve ne tourne pas au cauchemar ! À cet égard, je partage les doutes qui viennent d’être exprimés par mon collègue.

Il ne faudrait pas bercer les territoires d’illusions. Il va falloir des moyens financiers – on rejoint là la discussion dont les termes ont été brillamment exposés par le Dr Milon hier soir – et des moyens humains, ce qui nous renvoie cette fois aux propositions que nous vous avons faites pour installer davantage de médecins dans les territoires.

Dans cette affaire, on n’a entendu que les grands titres : suppression du numerus clausus ! Mais, quand on creuse, on constate que les médecins ne seront pas forcément plus nombreux. Dans certaines universités, il risque même d’y en avoir moins.

On a entendu aussi : les hôpitaux de proximité répondront à tous les besoins. Un peu d’humilité ! Je ne suis pas sûr qu’à moyens financiers et humains constants, on parvienne à transformer tout ça d’un coup de baguette magique.

Il faut certes de la simplification et de l’adaptation aux territoires – les services proposés doivent répondre aux préoccupations de nos concitoyens, et, cette exigence, nous la partageons aisément –, mais, de grâce, ne leur donnons pas d’illusions ! C’est pour cette raison que le recours aux ordonnances nous contrarie : nous aurions aimé que des spécificités par territoire soient inscrites dans la loi. Sur cette question, je pense qu’il aurait été possible de travailler de façon un petit peu plus consensuelle.

En tout cas, madame la ministre, n’hésitez pas à nous associer, nous, les représentants des territoires ; peut-être pourrons-nous vous rendre service là où il s’agit de faire en sorte que ces hôpitaux de proximité répondent bien à nos exigences.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Je m’associe aux propos des deux collègues qui m’ont précédé. J’avoue qu’il m’arrive souvent, ici, d’être un peu étonné de voir le Gouvernement essayer de nous diviser, de territoires à territoires – je le dis avec un peu de solennité, madame la ministre.

Le récit que vous faites de la spécialisation de chaque territoire est intéressant. Mais, par exemple, en Île-de-France, où je vis, vous fermez 1 200 lits de soins de longue suite. Est-ce une approche territoriale fine liée aux singularités locales ? Et pensez-vous qu’il y a là matière à ce que nous nous opposions les uns aux autres, avec mes collègues d’autres territoires de France où l’on ferme aussi des lits de soins de longue suite ? Par exemple, dans ma ville, Ivry-sur-Seine, à l’hôpital Charles-Foix, on ferme des lits de soins de longue suite. À Limeil-Brévannes, on en ferme également. Mais il ne me viendrait pas à l’idée d’opposer ces fermetures aux situations décrites par d’autres que moi, ici, quel que soit le département qu’ils représentent.

Ce sont les actes qui donnent du crédit aux paroles ! Il est vain de tenter de nous séduire en répétant « territorialisation ! », « territorialisation ! », « territorialisation ! » alors que va se poser la question de la relégation. Eh oui, l’hôpital connaîtra le même sort que le logement : on va déplacer et donc reléguer des gens !

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Par ailleurs, madame la ministre – il faut l’assumer : c’est votre choix –, vous vous inscrivez dans une accélération de la captation de la médecine publique par la médecine libérale ou privée. Voilà quel projet, le vôtre, se niche derrière les grands mots de territorialisation et d’adaptation à la singularité de nos territoires – ici, dites-vous, on souffrirait davantage de maladies cardiaques ; là, on serait davantage concerné par l’immunologie, ailleurs par l’oncologie, par ceci ou par cela ! Ce n’est pas sérieux !

C’était une petite note d’humeur…

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je vais essayer, rapidement, de donner mon sentiment sur le sujet.

Nous vivons dans une société en profonde mutation, s’agissant tant des mentalités que de l’exercice même de la médecine. Nous avons pu constater, en travaillant sur ces questions, l’importance des mutations dans les mentalités des nouveaux médecins et étudiants en médecine par rapport aux anciens, dont nous faisons partie, les premiers ayant des exigences que nous n’avions pas et qu’il faut évidemment respecter.

Quant à l’évolution de la médecine, Mme la ministre a fort bien dit qu’elle nécessitait des changements importants dans la façon d’organiser le système de santé, au niveau des hôpitaux, en particulier, mais aussi au niveau des territoires et, plus globalement, de la proposition de soins qu’il est possible de faire aux populations. Or, de ce point de vue, si le Gouvernement avait fait ces propositions sur l’hôpital de proximité en s’abstenant de recourir aux ordonnances, nous aurions certes pu en discuter beaucoup plus, mais nous serions probablement arrivés au même résultat, à savoir qu’un hôpital de proximité doit avoir des missions générales, nationales, et des missions locales, territorialisées.

Certains problèmes qui se posent actuellement dans le Pas-de-Calais – nos collègues en ont suffisamment parlé – et dans les Hauts-de-France ne sont pas ceux que l’on peut rencontrer dans ma région, en Provence. Les propositions de soins qui doivent être faites dans le Pas-de-Calais et les spécialisations afférentes ne sont donc pas les mêmes qu’en Vaucluse, sur la Côte d’Azur, dans la Creuse ou dans l’Ariège, pour évoquer des départements que je connais.

Les propositions dont nous discutons sont certainement insuffisantes du point de vue du débat parlementaire ; mais elles sont suffisantes, sur le fond, en matière d’organisation territoriale de la santé. Il faut malheureusement que nous admettions le principe de l’ordonnance, puisque l’on ne peut pas faire autrement.

Ce principe étant posé, les missions doivent être définies de manière générale ; elles seront ensuite déclinées pour s’adapter aux problèmes de chaque territoire. L’avis de la commission est donc défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 774 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Disposent d’un service mobile d’urgence et de réanimation ;

II. – Alinéa 7

Supprimer les mots :

et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique

III. – Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV. – Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d’obstétrique

La parole est à M. Daniel Gremillet.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Gremillet

Cet amendement s’inscrit dans la droite ligne du débat que nous avons eu très tôt ce matin. Nous avions été quelques-uns à proposer un amendement de suppression de l’article 8. J’ai finalement fait confiance au président de la commission – je pense qu’il avait parfaitement raison – et retiré mon amendement. Il s’agissait d’alerter sur la brutalité de la rédaction que nous soumet le Gouvernement, qui revient notamment à supprimer le débat parlementaire en demandant une habilitation par ordonnance.

Vu la situation, il faut écrire ce qui doit l’être. C’est pourquoi nous proposons, au travers de cet amendement, de bien cranter, au niveau des territoires, une présence et une capacité d’intervention.

Dire qu’à l’échelle des territoires doivent subsister des services d’urgences ou une capacité d’intervention chirurgicale n’est pas un gros mot ! Il ne s’agit pas de dire que tous ces hôpitaux doivent pratiquer l’ensemble des actes. Mais il est nécessaire de maintenir un minimum de présence dans les territoires, et il est tout aussi nécessaire de l’écrire.

Tel est le sens de cet amendement, dont l’adoption permettrait de construire une base pour qu’on puisse discuter, dans le cadre de la commission mixte paritaire notamment.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 356 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gold et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Remplacer les mots :

ou donnent accès à des

par le mot :

de

2° Remplacer les mots :

n’exercent pas d’activité de chirurgie ni

par les mots :

exercent des activités de chirurgie et

La parole est à M. Jean-Yves Roux.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Yves Roux

Cet amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité disposent d’un plateau technique et puissent exercer des activités de chirurgie et d’obstétrique.

Comme l’a rappelé notre collègue Guillaume Arnell lors de la discussion générale, la fermeture de services de maternité dans certaines zones rurales risque d’aggraver la désertification médicale et d’accentuer l’absence d’attractivité de ces territoires, qui sont de plus en plus isolés. Les maternités et, tout particulièrement, les services d’obstétrique doivent former un maillage serré sur le territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 614 rectifié, présenté par Mme Sollogoub, M. Canevet, Mme Guidez, MM. Henno et Janssens, Mmes Vermeillet et C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat et Perrot, M. Cazabonne et Mmes de la Provôté, Saint-Pé et Vullien, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

médicale

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

Ils peuvent, par dérogation et sur autorisation de la Haute Autorité de santé, réaliser des activités de chirurgie ambulatoire.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Debut de section - PermalienPhoto de Nadia Sollogoub

Je retire cet amendement au profit de celui de M. Gremillet, qui est plus complet.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 614 rectifié est retiré.

L’amendement n° 311 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer les mots :

n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique

par les mots :

sont dotés d’un service d’urgences ouvert en permanence, d’une maternité de niveau I, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées, en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

Contrairement à vous, madame la ministre, nous pensons qu’il est encore possible d’avoir partout un plateau technique de cardiologie ou de neurochirurgie.

Nous devons être ambitieux : plutôt que de réduire les services en fonction des moyens et au gré de la détérioration des infrastructures, et donc de la sécurité des patients, nous proposons de définir les hôpitaux de proximité en fonction des besoins actuels et futurs.

Comme l’a souligné ma collègue Laurence Cohen, nous proposons que chaque hôpital de proximité soit doté d’un service d’urgences ouvert en permanence.

Madame la ministre, vous allez certainement penser que je suis complètement obsédée par cette question, mais j’aimerais que vous puissiez m’assurer que, dans le Pas-de-Calais, à l’hôpital de Lens, le service d’urgences, qui est menacé, sera ouvert pendant les mois de juillet et d’août. Je voudrais avoir cette certitude, parce que, pour ce bassin d’emploi de plus de 250 000 habitants, la fermeture serait vraiment une catastrophe pour nos populations, que vous connaissez bien puisque vous êtes venue à Lens il n’y a pas longtemps. Je précise d’ailleurs que notre groupe est solidaire du mouvement des urgentistes, qui manifesteront aujourd’hui.

Pour en revenir à cet amendement, nous proposons, comme je le disais, que chaque hôpital de proximité soit doté d’un service d’urgences ouvert en permanence, mais aussi d’une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées, en lien avec un réseau de centres de santé et avec la psychiatrie de secteur.

Notre conviction est que nous avons les moyens financiers de remettre les établissements aux normes de sécurité, de revaloriser les carrières et les rémunérations pour attirer les professionnels, d’améliorer les conditions de travail en recrutant des personnels soignants, des aides-soignants notamment, afin de garantir une excellence de proximité. L’excellence ne doit pas être réduite aux seuls services spécialisés, mais doit concerner l’ensemble de notre système de santé. Tels sont notre vision et notre projet.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 719 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

chirurgie

insérer les mots :

nécessitant la mise en œuvre des techniques d’anesthésie générale

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

L’objectif est encore une fois de mieux définir les hôpitaux de proximité dans le cadre de la gradation des soins, pour répondre au mieux aux besoins de la population et des bassins de vie.

Cet amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité puissent exercer une activité dite de petite chirurgie. En effet, il est essentiel que les hôpitaux de proximité soient en mesure de proposer une offre de santé la plus complète possible aux publics qu’ils couvrent. S’il n’apparaît pas réaliste de permettre à chaque hôpital de proximité de disposer d’un service de réanimation, en raison du faible nombre d’opérations, il est néanmoins capital qu’ils puissent pratiquer des actes de chirurgie ne nécessitant pas le recours aux techniques d’anesthésie générale.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 775 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d’obstétrique,

La parole est à M. Daniel Gremillet.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Gremillet

Cet amendement prolonge le précédent. Il ne s’agit pas d’opposer les hôpitaux de proximité et les autres hôpitaux, mais de préciser que nos territoires vont conserver une capacité d’intervention, en matière d’actes chirurgicaux notamment.

Le vide attire le vide et le monde attire le monde ! On ne peut pas, d’un côté, tenir le discours que nous tenons sur les réalités auxquelles nous sommes confrontés dans nos territoires et, de l’autre, ici, dans cet hémicycle, ne pas avoir le courage de défendre ces derniers jusqu’au bout.

Monsieur le rapporteur, encore une fois, je vous ai bien écouté hier. C’est pourquoi j’ai retiré l’amendement de suppression. Mais je pense, en l’occurrence, qu’il est nécessaire d’être courageux, de dire quels sont les services nécessaires pour nos territoires et de l’écrire dans le dur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

J’ai peur de décevoir mes collègues. La commission est en effet défavorable à l’ensemble de ces amendements, même s’ils soulèvent des questions importantes, dont nous avons déjà parlé : quelles doivent être les missions des hôpitaux de proximité ? Ont-ils vocation à proposer l’ensemble des services hospitaliers ?

J’entends tout à fait l’exigence de proximité dans l’accès aux soins ; ces hôpitaux doivent y répondre. Mais c’est en réalité à une double exigence – l’accessibilité, d’une part, la qualité et la sécurité, d’autre part – qu’il nous faut répondre ; la proximité ne saurait être le seul critère. Or il me semble que la rénovation de notre modèle doit être l’occasion de repenser la structuration de l’offre de soins hospitaliers à l’échelle des territoires selon une logique de complémentarité. Il ne faut pas voir dans cette évolution qu’un risque de déclassement pour certains établissements : nous souhaitons aussi que des établissements de santé qui rendent un service de proximité puissent monter en gamme et soient consolidés dans leurs missions en devenant hôpitaux de proximité.

Les amendements n° 356 rectifié et 311 rectifié vont plus loin que le modèle actuel, puisqu’ils visent à imposer dans ces futurs hôpitaux de proximité la présence de services de chirurgie et de maternité, voire d’un service d’urgences ou de SSR. Ces exigences conduiraient concrètement à ce que les 243 établissements qui relèvent aujourd’hui de ce statut le perdent demain, car nous savons bien que nous ne pouvons maintenir des plateaux techniques poussés, où seraient présents des anesthésistes en nombre suffisant, dans tous les établissements de santé. Il me semble que l’évolution que vous proposez se ferait en définitive au détriment d’un grand nombre d’établissements, qui perdraient un mode de financement plus adapté à leur rôle de service public de proximité.

Les amendements n° 774 rectifié et 775 rectifié sont en partie satisfaits, car les activités de chirurgie seront possibles par dérogation – le texte le prévoit explicitement. Si nous rendons toutes les activités possibles, même de manière optionnelle, le statut dont nous discutons finira par n’avoir plus rien d’un statut particulier, et les établissements concernés ne seront plus légitimes à bénéficier d’un mode de financement dérogatoire.

Quant à l’amendement n° 614 rectifié, qui a été retiré, il était satisfait par le texte.

Concernant l’amendement n° 719 rectifié, la commission considère qu’il appartiendra à la Haute Autorité de santé de déterminer quels sont les actes de chirurgie qui pourront être concernés par cette dérogation. Je ne pense pas que le type d’anesthésie soit le critère de distinction le plus pertinent, même si c’est, me semble-t-il, l’esprit du texte que de viser des actes plus standardisés, les opérations de la cataracte par exemple.

Pour toutes ces raisons, je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

Je le répète, la médecine et la chirurgie évoluent. Nous avons davantage intérêt, dans les territoires, à faire de la prévention. Je pense au sport – cela fera sans doute plaisir à M. Savin – ou à la nutrition, avec les questions, par exemple, qui ont trait à la consommation de boissons alcoolisées ou sucrées. Ces actions de prévention feront davantage pour la santé de l’ensemble de la population qu’un hôpital de proximité, dont la vocation est plutôt de soigner des gens déjà malades.

Je conclurai en répétant ce que j’avais dit en 2016 devant Mme Touraine, suscitant à l’époque beaucoup de chahut dans l’hémicycle : on ne peut pas mettre de plateau technique à chaque coin de rue ; on ne peut pas mettre des médecins ultraspécialisés à chaque coin de rue.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je ne le dis pas pour provoquer ; je le dis parce que je le pense profondément. Les plus grandes urgences que nous pouvons rencontrer dans notre vie de tous les jours, les dégâts les plus importants, ce sont les accidents de la route qui les provoquent. Or, autant que je sache, quand vous avez un accident de ce type – je ne vous le souhaite évidemment pas –, l’hôpital n’est pas à côté du lieu de l’accident ; pourtant, on arrive à vous soigner et à vous guérir.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je suis du même avis que M. le rapporteur, mais je souhaite repréciser les choses et vous donner des informations qui nous permettront de raisonner sur les mêmes bases.

Certains de ces amendements visent à rendre obligatoire le maintien d’un service d’urgences dans ces hôpitaux. Aujourd’hui, pour maintenir une liste de garde 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, que ce soit dans un service d’urgences ou dans une maternité, il faut fonctionner avec huit professionnels à temps plein. Autrement dit, huit urgentistes sont nécessaires pour ouvrir un service d’urgences, sans parler, évidemment, de tous les personnels paramédicaux qui travaillent avec eux. De la même façon, pour maintenir une maternité ouverte, il faut huit obstétriciens, huit anesthésistes, huit infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, ou Ibode, etc. Rendez-vous compte des implications de telles obligations en termes de ressources ! Or ces ressources n’existent tout simplement pas sur le territoire.

Je rappelle que 20 % environ des services d’urgences, en France, fonctionnent avec moins de 15 000 passages par an, c’est-à-dire l’équivalent de deux patients par heure à peu près, soit assez peu d’activité. Pour maintenir ces services, nous avons besoin d’énormément de professionnels ; or un tel besoin ne pourrait être satisfait, loin de là, partout sur le territoire.

Nous avons parlé hier et avant-hier toute la journée de démographie médicale. Ce que nous vivons dans la médecine de ville avec les généralistes, nous le vivons dans la médecine hospitalière : nous n’avons plus d’anesthésistes ; nous n’avons plus assez d’obstétriciens ; nous n’avons plus ou plus assez d’urgentistes – nous attendons qu’ils soient formés. Nous sommes dans une situation de déficit en matière de moyens médicaux.

Voilà pourquoi il faut orienter ces ressources humaines capitales au sein d’un système structuré qui permette d’adresser les patients au bon endroit et de graduer les soins et, donc, d’assurer la qualité partout, sachant que l’on fonctionne parfois, dans certains services d’urgences, avec des listes de garde incomplètement pourvues. Des malades risquent d’arriver en pleine nuit sans personne pour les accueillir, parce que le médecin prévu est tombé malade et qu’il n’y a personne pour le remplacer.

Nous faisons face à un défi. Ce que je vous propose, c’est d’y répondre par une organisation pensée et structurée. Elle n’a pas été pensée par moi seule, mais par des groupes de travail de toutes les parties prenantes – syndicats, fédérations hospitalières, associations de malades –, avec le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Le projet de loi que je vous propose est issu de cette concertation.

Les auteurs de ces amendements proposent d’instaurer diverses obligations. Ce que nous vous proposons, nous, c’est un schéma type garantissant que la médecine de proximité soit aussi une médecine de qualité, avec un plateau technique de biologie et de radiologie, ainsi que, de façon optionnelle, un service d’urgences ou un SMUR, en tenant compte des distances et de la géographie.

Veillons à ne pas inscrire dans la loi des engagements que ces hôpitaux ne pourront absolument pas tenir, faute de ressources humaines. S’il s’agissait uniquement d’un problème de moyens financiers, je pense que nous aurions trouvé la solution depuis longtemps.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Laurent Duplomb, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurent Duplomb

Pourquoi ne sommes-nous plus capables de mobiliser les personnels dont nous avons besoin en nombre suffisant ? Peut-être avons-nous élevé le niveau des protocoles à un point tel que, là où il était possible de sauver quelqu’un avec deux personnes, il en faut huit désormais ! La réglementation est aussi en cause : le nombre de normes est en augmentation constante.

Moi qui vis en milieu rural, si j’ai un AVC, j’ai moins de chances de m’en sortir qu’une personne qui vit place Bellecour, à Lyon. Or je paie, en proportion, les mêmes impôts que tous les Français. L’égalité fait pourtant partie des fondements de notre République !

Je peux comprendre ce que dit M. le rapporteur : on ne peut pas rendre obligatoire la présence de certains services dans tous les hôpitaux de proximité. Mais ne se doit-on pas de rendre à chaque citoyen le même service, et donc de garantir au moins la présence de certaines activités nécessaires ?

Je peux en témoigner : aujourd’hui, à problème égal, deux personnes n’auront pas les mêmes chances de survie selon que le problème leur arrive à un endroit ou à un autre de mon territoire. Autrement dit, dans la réalité, la perspective de l’égalité s’éloigne de plus en plus, alors que, de l’autre côté, nous payons tous des contributions égales.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Le problème est que nous ne payons plus assez !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Merci, madame la ministre, pour les explications claires que vous venez de donner : vous avez dit la réalité des choses.

Les amendements de Daniel Gremillet, qui ont pour objet les activités de chirurgie et d’obstétrique, le montrent par défaut : ce sont ces services que n’auront pas les hôpitaux de proximité. C’est bien là le cœur du débat : il ne peut pas y en avoir partout. Quand on passe de 243 hôpitaux de proximité – ce sont ceux qui existent déjà – à 500 ou 600, cela signifie que les services qui existaient dans des hôpitaux dits généraux n’existeront plus.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Il y a là une évolution technologique incontournable.

Je partage les propos de M. le rapporteur et de Mme la ministre : c’est l’évolution naturelle des choses. Mais il faut le savoir et le faire en toute connaissance de cause.

Il existe désormais une organisation en réseau. Pour l’accident vasculaire cérébral ou le diabète, théoriquement, tout le monde est logé à la même enseigne, parce que, comme pour d’autres dispositifs, les réseaux sont assez bien organisés.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Cette adaptation ne doit pas être une régression ; elle doit permettre à chacun d’avoir les mêmes chances. C’est pour ça que nous insistions un peu lourdement, avec mon collègue Jomier, pour préciser la définition de ces hôpitaux de proximité. Si ces hôpitaux ne sont pas équipés pour la e-santé, s’ils ne disposent pas de scanners en plus de la radio, donc s’ils n’ont pas d’équipements modernes, nous n’aurons pas réussi notre pari de mieux soigner les gens.

Il faut prendre nos décisions en toute connaissance de cause. C’est pourquoi je me suis permis tout à l’heure, madame la ministre, de vous dire : « ne nous faites pas rêver ! » Les hôpitaux de proximité sont un moyen différent de répondre le mieux possible, à l’aide des nouvelles techniques, aux besoins de la population. Mais, je le répète, plus d’hôpitaux de proximité, c’est moins d’hôpitaux généraux !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Céline Brulin

J’entends l’argument selon lequel il faut développer la prévention dans nos territoires. On peut d’ailleurs regretter que, année après année, les crédits en faveur de la prévention n’augmentent pas, voire diminuent. Mais, même si on met le paquet sur la prévention, ça ne remplacera pas nos hôpitaux de proximité !

Madame la ministre, vous avez été un peu plus explicite : vous avez dit que, en raison notamment de la démographie médicale – celle-ci suscite beaucoup de débats entre nous depuis plusieurs jours –, nous avions des difficultés à maintenir un certain nombre de services de proximité.

Nous constatons tous le cercle vicieux dans lequel nous sommes : à mesure que les services de proximité reculent, la démographie, y compris des professionnels de santé exerçant en libéral, recule aussi. C’est dans un cercle vertueux, au contraire, qu’il faut s’engager.

Je vous invite à rencontrer des équipes d’un centre hospitalier qui m’est cher, le centre hospitalier intercommunal Caux Vallée de Seine. Elles vous feront très explicitement la démonstration qu’un hôpital de proximité performant, doté de services diversifiés, permet non seulement d’accueillir tout type de pathologie, d’orienter efficacement les patients, mais aussi d’aider à l’implantation de médecins sur le territoire et même – ce n’est pas un détail – d’accompagner des gens – ils sont nombreux sur nos territoires – qui sont dans une situation de détresse sociale.

Malheureusement, depuis hier, nous avons, me semble-t-il, évacué beaucoup de possibilités de lutter contre le phénomène des déserts médicaux. Je regrette que vous ne fassiez pas preuve de plus d’ouverture. L’appauvrissement de nos services et hôpitaux de proximité ne fera qu’accentuer la désertification. Les Français ne peuvent plus le supporter.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Madame la ministre, vous ne pouvez pas balayer d’un revers de main la question des moyens. Les schémas et les principes sont, certes, importants, mais les moyens le sont aussi.

Je prends l’exemple de l’hôpital d’Hirson, dans le département de l’Aisne, qui est assez représentatif des hôpitaux de proximité dont nous discutons actuellement. Il se trouve dans une région en grande difficulté sociale. Les élus ont travaillé de manière constructive avec l’ARS pour l’adapter, le restructurer et le renforcer. Dans la région, les besoins en matière de santé sont importants, et les habitants tardent à venir se faire soigner.

Aujourd’hui, l’établissement a un service d’urgences, un service de garde et deux médecins présents 24 heures sur 24. Il connaît des difficultés financières : ses comptes ne sont pas équilibrés. Si la présence d’un médecin était remise en cause pour des raisons financières, c’est toute la sécurité d’un bassin d’emploi qui serait menacée. Ce serait un mauvais coup porté à la qualité de la santé sur un territoire où les besoins sont importants.

Il faut effectivement adapter, reconstruire et renforcer, mais n’écartons pas la question des moyens.

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Sylvie Goy-Chavent, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Sylvie Goy-Chavent

Chacun l’a bien compris, nous assistons à une déliquescence de notre système de santé sur l’ensemble du territoire français. La différence entre les territoires ruraux et les territoires plus urbains est notoire. Ainsi que plusieurs de mes collègues l’ont souligné, il vaut mieux ne pas avoir besoin d’accoucher ou faire un AVC sur un territoire très isolé. Il arrive que des femmes accouchent dans leur voiture, car la maternité de proximité a fermé ! Les Français ne comprennent pas pourquoi ils n’ont pas les mêmes services partout sur le territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Sylvie Goy-Chavent

Si nous manquons de professionnels de santé, quid des jeunes qui partent suivre leur formation en Roumanie ? Je vous ai déjà interrogée sur le sujet, madame la ministre. J’attends d’ailleurs que vous nous receviez avec les associations d’étudiants en Roumanie pour voir comment faciliter le retour de ces derniers sur le territoire français après les six premières années d’études effectuées à l’étranger. Alors que ces jeunes ne coûtent rien à la France, on leur fait barrage avec l’ECN, parce qu’ils n’ont pas accès à l’entraînement pour passer le concours de l’internat. Notre pays se prive ainsi de 500 ou 600 jeunes par an qui pourraient revenir sur le territoire. C’est, à mon avis, une erreur.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Raymond Vall, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Raymond Vall

Madame la ministre, je comprends très bien vos arguments, mais ne pourrait-on pas prendre quelques mesures a minima ?

Dans la ruralité profonde – moi et beaucoup de mes collègues le vivons chaque semaine –, à partir du vendredi, c’est l’angoisse ; il n’y a plus rien jusqu’au lundi ! D’ailleurs, dans certains départements, les pompiers s’organisent avec les médecins-pompiers, un infirmier et un chauffeur pour répondre aux appels. Même avec un tel système, on reste confronté à un embouteillage insoluble.

Quel sens cela a-t-il de mettre en place des hôpitaux de proximité, auxquels on annexe parfois une maison de santé pour que le personnel puisse bénéficier d’une infirmière de garde la nuit, s’il n’y a pas au moins un ou deux médecins ? Ils assureraient une forme de veille, ce qui serait un début de réponse – certes, j’ai employé des termes plus sévères dans une précédente intervention – au problème de la désertification médicale. Car nous ne l’avons pas réglé !

Garantir la présence d’un médecin dans ces hôpitaux de proximité pour assurer une telle veille, orienter les cas les plus graves vers les urgences et traiter sur place les autres cas permettrait de répondre à un triple objectif.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Amiel

Mon collègue Duplomb a évoqué l’accident vasculaire cérébral. Nous ne construisons évidemment pas une médecine de rêve, mais ce n’est pas une médecine de cauchemar non plus !

Voilà quarante ans, lorsque j’ai entamé mes études de médecine, quand une personne âgée – au demeurant, cela ne concerne pas seulement, tant s’en faut, les personnes âgées – faisait un AVC, on se contentait de la mettre au lit en espérant que la nature ferait son œuvre. Cela se passait ainsi, à l’époque.

Selon vous, cher collègue, il y aurait trop de protocolisation. Or, sans cette protocolisation, on en serait encore au même point aujourd’hui ! Je connais assez bien le sujet. Les Stroke Centers ont été mis au cœur des dispositifs de santé pour permettre l’effectivité du geste thérapeutique où que l’on soit sur le territoire. D’ailleurs, c’est un geste complexe, qui nécessite une hyperspécialité : par exemple, tous les neurologues ne peuvent pas forcément l’exécuter. Si nous arrivons aujourd’hui à sauver la vie de personnes qui font des AVC, c’est justement grâce à la protocolisation et à une approche de plus en plus pointue de la médecine.

Bien entendu – je me permets de faire un peu d’ironie –, il vaut mieux faire un AVC au bas de l’escalier de la Timone, où se trouve le Stroke Center, plutôt qu’au fin fond de la Lozère. Mais, comme le rappelait M. le rapporteur, nos dispositifs de transports sanitaires et de prise en charge des urgences sont également très sophistiqués et protocolisés. C’est cela, la médecine d’aujourd’hui !

À entendre certains collègues, on aurait l’impression d’être revenu au Moyen Âge. Le cauchemar, ce sont leurs propos ! Nous n’avons jamais eu une médecine aussi sophistiquée ! Certes, la sophistication a des implications en termes de personnels. Je préfère que l’accouchement de ma femme ou de ma fille ait lieu à quarante kilomètres avec une prise en charge et des conditions sanitaires convenables – d’ailleurs, cela s’est produit – plutôt que dans un hôpital de proximité avec un obstétricien absent et des conditions catastrophiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Gisèle Jourda, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Gisèle Jourda

Je voudrais revenir sur la question des moyens en personnels pour faire fonctionner les lignes des services médicaux d’urgence. Nous avons beaucoup évoqué la pénurie de personnels. Parler est une chose ; agir en est une autre.

Dans l’Aude, nous avons payé un lourd tribut pour pouvoir assurer la médecine d’urgence. Le département maintient depuis des années son hélicoptère de secours à personne, en le finançant lui-même.

Nous avons l’hôpital de Carcassonne, avec un service médical d’urgence – il rencontre des difficultés –, et, en secteur de haute montagne et en hyperruralité, le SMUR de Quillan. Il y a trois lignes et un SMUR, ainsi que la ligne de Castelnaudary.

Faute de moyens, en période estivale, la ligne du service médical d’urgence du SMUR de Quillan est fermée. Nous avons travaillé avec l’ARS pour faire en sorte d’avoir moins de fermetures, mais cela reste un vœu pieux. Nous souhaitons le maintien de la ligne du SMUR, mais il faut y mettre les moyens. Certes, l’ARS travaille à nos côtés.

L’examen du présent projet de loi aurait pu être l’occasion de définir des priorités. Que faire dans l’hyperruralité lorsque des individus font un malaise sur la voie publique ? À Quillan – je vous rapporte ce cas avec beaucoup d’émotion –, nous n’avons pas pu porter secours à une personne de 43 ans, parce que le SMUR était fermé. Cette personne est décédée !

À un moment donné, il faut mobiliser les moyens. C’est une question de volonté politique. J’entends bien ce qui est dit sur les hôpitaux de proximité, mais il faut fixer des priorités en fonction des urgences au plus près des populations. Malheureusement, le texte ne le fait pas.

Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Apparemment, au sein de l’hémicycle, nous nous rejoignons sur le diagnostic ; c’est sur les réponses à apporter que le bât blesse. En l’occurrence, les désaccords sont profonds.

Certes, l’hôpital de proximité ne doit pas, pour reprendre les termes d’un collègue, être un véritable cauchemar. Toutefois, je voudrais souligner un certain nombre de points.

Aujourd’hui, les urgences sont en grève. Le mouvement est très fort et se généralise partout. Nous le savons, les urgences sont totalement sursaturées. Mais le problème n’est pas que sur les urgences ; il concerne la médecine en général ! Si, dans certains cas critiques, il est évidemment nécessaire d’aller aux urgences, il arrive également qu’on s’y rende pour des cas moins graves faute de réponse sur le territoire, car la médecine libérale est défaillante. Tout est lié ! Ainsi que cela a été souligné hier, le manque de professionnels concerne aussi bien l’activité libérale que les services hospitaliers.

Madame la ministre, il faut rendre de l’attractivité à la profession. C’est ça qui manque. Et je suis inquiète, car ce n’est pas du tout ce qui est prévu dans votre réforme de la fonction publique. Les personnels de santé ont besoin d’une reconnaissance de leur métier et d’une revalorisation de leurs salaires. Il faut donc débloquer des crédits : c’est vrai aussi pour l’hôpital ou pour l’accès aux soins dans les territoires. Certes, vous faites des gestes – je ne le nie pas –, mais ils sont minimalistes. Vous restez prisonnière des choix politiques du gouvernement auquel vous appartenez : réduire les dépenses publiques. D’ailleurs, vous approuvez cette politique, que moi et les membres de mon groupe rejetons.

En 2018, il y avait 24 millions de passages aux urgences, contre 8 millions en 1988. Or, en 1988, tous les hôpitaux avaient des urgences, avec obligation de participer aux gardes. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. La situation est plus que catastrophique !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Daniel Gremillet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Daniel Gremillet

Nous sommes vraiment au cœur du débat. S’il n’y avait pas la perspective de passer de 250 à 500 hôpitaux de proximité, ou si cette décision s’accompagnait de véritables garanties, la discussion serait différente. Mais, en l’occurrence, nous sommes effectivement face à une diminution de l’offre territoriale.

Je vais être un peu provocateur : aujourd’hui, il n’est plus possible d’habiter dans certains territoires. L’offre et la présence médicales ayant totalement déserté ces territoires, il y a non-assistance à personne en danger !

Madame la ministre, je vous ai écoutée. Vous aussi, écoutez les élus du territoire. On ne peut pas partir ainsi à l’aveuglette à un moment aussi important pour le devenir de notre société sur l’ensemble des territoires. Nous avons besoin de certitudes.

Monsieur le rapporteur, je vous ai fait confiance hier, et je continue de vous faire confiance. Vous avez déclaré que mes amendements étaient partiellement satisfaits. Je vais donc les maintenir pour qu’ils puissent être votés. Ainsi, ils seront totalement satisfaits.

Sourires et applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, ou Hcaam, a avancé des pistes dans un rapport remis au Premier ministre. Même cette instance a du mal à comprendre votre stratégie, madame la ministre !

Le rapport d’experts préconise de multiplier les petits hôpitaux de proximité. Toutefois, la dernière réforme a mis en place les groupements hospitaliers de territoire. Malheureusement, on fait tout le contraire, en réduisant les services – le maintien des urgences dans les hôpitaux de proximité est minimal –, voire en en fermant certains.

La situation sanitaire est grave. Dans le Nord, tous les voyants sont au rouge. Nous sommes très inquiets. Entendez-nous, madame la ministre. Un maillage territorial ? Oui ! Mais ne faisons pas du bricolage avec les médecins de ville.

Je crains que beaucoup de personnes ne se soignent malheureusement plus, car elles devront avancer de l’argent, contrairement à ce qui se pratique dans les hôpitaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Depuis le début de la semaine – d’ailleurs, à mon sens, une semaine, ce n’est pas suffisant pour débattre d’un projet aussi important que l’organisation du système de santé –, nos discussions se résument à deux sujets.

Le premier, auquel M. le rapporteur a fait référence, est celui du financement. La santé étant probablement ce qui compte le plus pour les Français et les territoires, il faut accepter de payer notre système de soins à sa juste valeur, en allant au-delà des 1, 8 % ou 2 % actuels. Cela nous permettra de répondre à un certain nombre d’attentes.

Le second est celui du nombre de médecins. Comme l’a indiqué René-Paul Savary, on a l’illusion que le numerus clausus s’arrêtera demain. C’est complètement faux ! Il sera simplement remplacé par une nouvelle formule, mais il n’y aura pas plus d’étudiants en médecine formés.

Tant que l’on n’aura pas apporté de réponses sur ces deux sujets, tout ce qui pourra être fait sur les hôpitaux de proximité, qu’il s’agisse d’ouvertures ou de fermetures, ne servira à rien ; cela restera une coquille vide !

Acceptons de payer plus pour notre système de santé et de former davantage de médecins, afin de répondre aux attentes qui s’expriment dans les territoires !

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je rejoins Bernard Bonne.

Il y a deux sujets : la proximité et l’attractivité.

La nécessaire proximité suppose évidemment de mettre à disposition le maximum de possibilités pour soigner au mieux l’ensemble de nos concitoyens, quel que soit le territoire.

L’attractivité implique de permettre aux personnes qui seraient intéressées par l’exercice d’une profession médicale de pouvoir en vivre.

C’est le cœur du problème. Cela nous renvoie évidemment au nerf de la guerre. Nous devons trouver les financements nécessaires pour que les populations soient le mieux soignées possible et que les professionnels de santé aient les moyens de vivre le plus convenablement possible.

Pour cela, il faut accepter certaines mesures ; là, je sais que je vais me faire des ennemis. Lorsque nous proposons en loi de financement de la sécurité sociale d’augmenter les taxes sur le tabac ou les alcools, cela suscite des oppositions sur toutes les travées. Lorsque nous proposons une hausse des cotisations, c’est le patronat qui n’en veut pas. Lorsque nous proposons de relever la contribution sociale généralisée, la CSG, ce sont les retraités qui ne sont pas d’accord. Lorsque nous proposons une taxation sur les laboratoires pharmaceutiques, une partie de l’hémicycle y est hostile. Lorsque nous proposons une taxation sur les mutuelles, c’est une autre partie de l’hémicycle qui s’y oppose. Au final, les Ondam auxquels nous aboutissons ne sont pas ceux qui seraient nécessaires pour garantir un financement suffisant de l’activité dans son ensemble.

Puisque nous sommes tous d’accord sur la nécessité de la proximité et sur le besoin de professionnels, soyons aussi d’accord lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour donner à la sécurité sociale les moyens de garantir les soins les plus appropriés à la population. Pour cela, il faudra adopter une série de mesures. J’espère que nous serons d’accord pour toutes les voter ; je dis bien toutes, sans exception !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je vais faire un petit historique.

Aujourd’hui, dans les territoires, il y a très peu d’attractivité, qu’il s’agisse de la médecine libérale ou des hôpitaux locaux. Dans la fonction publique hospitalière, quasiment 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont vacants. Cela concerne notamment les urgentistes. Des postes ouverts ne sont pas pourvus, parce que ces urgentistes n’existent pas !

De surcroît, les réformes successives – je ne jette la pierre à personne ; ces mesures ont eu leur utilité –, comme celle de la T2A, ont eu pour conséquence de créer une compétition entre les établissements de santé.

On a ainsi laissé mourir à petit feu des hôpitaux avec une faible attractivité, car situés sur un bassin de vie assez restreint ou des territoires en perte démographique. Ces établissements ont perdu de l’activité, donc des financements, donc des capacités à recruter.

Au final, dans beaucoup de vos territoires, les hôpitaux sont moribonds. Les lignes de garde ne sont pas toujours pourvues. Et des intérimaires s’en mettent plein les poches !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

En effet, ils profitent de la situation : si le bloc opératoire ne fonctionne pas, il n’y a plus d’activité, et l’établissement perd des financements.

Le système marche sur la tête ! La loi que je vous propose est une loi de cohérence, de remise en ordre. Cela passe par des leviers financiers. Je veux réduire progressivement la T2A. Je veux que les hôpitaux arrêtent d’être en concurrence et mutualisent leurs moyens. C’est ce qui est proposé aujourd’hui. Ce sera également dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les hôpitaux de proximité ne doivent plus être financés à l’activité. Ils ont vocation non pas à faire des actes pour faire des actes, mais à rendre service à un territoire. Je proposerai un modèle de financement en loi de financement de la sécurité sociale. Cela ne figure pas dans le présent projet de loi, car le dispositif n’est pas prêt. Mais vous pourrez en débattre à cette occasion.

Je souhaite des hôpitaux de proximité recentrés sur le cœur des besoins de territoire. Nous définissons un certain nombre de missions. Il peut s’agir de médecine ou de plateau technique ; pour bien soigner, il est indispensable d’avoir de la biologie et de la radiologie disponibles. Nous proposons un développement en fonction de la faisabilité sur le territoire, notamment de l’offre de soins existants. Ils pourront éventuellement exercer des activités de chirurgie définies par la Haute Autorité de santé, par exemple celles qui ne nécessitent ni plateau technique, ni salle de réveil, ni anesthésiste… Laissons les autorités scientifiques nous indiquer les actes potentiels. Cela peut être la cataracte. Ce n’est pas à moi d’en décider. Les professionnels sont les mieux à même de déterminer ce qui est faisable et ne présente pas de danger pour les malades.

J’ai ardemment souhaité qu’il y ait une obligation d’avoir des consultations avancées de spécialistes dans ces hôpitaux de proximité. Je ne veux pas que, dans les territoires concernés, les malades ne soient pas adressés à un cardiologue, à un endocrinologue ou à un ophtalmo, parce que les transports coûteraient trop cher ou parce que l’hôpital n’aurait pas les moyens de les envoyer ailleurs.

J’ai introduit dans le texte des consultations avancées de spécialité. Je l’ai observé dans beaucoup de territoires : les chirurgiens viennent de l’hôpital pivot du GHT. Ils viennent faire une consultation, mais les malades sont opérés dans l’hôpital de recours. Cela garantit la qualité des soins et un parcours de soins programmé.

Je comprends que beaucoup de sénateurs m’alertent sur les SMUR. Je reviens du congrès des urgentistes, où je les ai rencontrés. Je ne suis ni sourde ni aveugle. Je sais ce qui se passe au sein des urgences. Il y a à l’évidence un problème de flux de malades. La loi y répondra partiellement, en réorganisant au mieux les parcours de soins ville-hôpital notamment et l’accès aux soins non programmés. Mais il y a des problèmes spécifiques. Les locaux sont parfois trop exigus. J’ai fait des annonces.

Aujourd’hui, les services d’urgences ne sont pas en mesure de fonctionner. Comme je l’ai indiqué, pour que le service tourne, il faut huit urgentistes payés à temps plein, du fait des repos de sécurité, des vacances, des ponts… Nous ne les avons pas. D’ailleurs, aucun pays au monde ne les a. Je pourrais vous raconter mes échanges avec mes homologues européens. Eux n’ont même pas d’infirmiers ou d’infirmières !

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Parce que ce sont les mêmes politiques libérales partout !

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Nous avons de la chance. Nous pouvons faire des délégations de tâches. D’autres, comme l’Allemagne, ne le peuvent pas.

Nous avons prévu que les SMUR, les services d’urgences ou des centres de périnatalité puissent être maintenus dans des hôpitaux de proximité, en fonction des besoins du territoire et de l’offre avoisinante. Bien entendu, si le premier service d’urgences est à 200 kilomètres, nous nous poserons la question du maintien d’un SMUR. Mais je veux que ce SMUR soit mutualisé avec d’autres services, afin d’avoir la certitude que la ligne de garde sera bien occupée. Le prochain article, qui concerne les GHT, prévoit une mutualisation des ressources humaines.

C’est une logique d’ensemble qui passe par le financement et par le recentrage des missions, afin de répondre aux besoins du territoire.

À mon avis, en introduisant dans la loi des obligations que nous n’avons pas les moyens de tenir, nous déconstruirons un schéma pensé pour répondre au mieux aux besoins et mettre un terme à cette course à l’activité inopportune et à cette concurrence entre les établissements totalement invraisemblable au vu de l’état de nos territoires. Nous allons permettre à ces hôpitaux de revivre. C’est une chance. Il s’agit de revitalisation. C’est cela que vous devez défendre dans vos territoires : réinvestir ces hôpitaux, les rendre attractifs.

Je suis vraiment défavorable à l’ensemble de ces amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d’attention. Je ne mets pas en doute les explications que vous avez apportées. Je veux exprimer un souhait.

Ma collègue Cathy Apourceau-Poly vous a posé une question. Je comprends que vous ayez besoin de temps pour construire votre réponse. Elle vous a demandé si les urgences de l’hôpital de Lens allaient fermer en juillet et en août. Il est normal qu’une sénatrice ou un sénateur, quelle que soit son étiquette politique, puisse obtenir une réponse à ce type de question.

Je suis élu dans le Val-de-Marne, pas dans le Pas-de-Calais. Mais que répondez-vous au fait qu’il y ait 70 000 passages dans ces urgences ? Il s’agit d’un bassin minier, avec une grande tradition et des pathologies très territorialisées ; 300 000 personnes y vivent.

J’entends vos propos sur la gradation ou l’attractivité. Mais, comme vous devez le savoir, dans cet hôpital, sept urgentistes sur dix-huit ont démissionné !

Vous pouvez nous répondre maintenant ou nous dire que vous répondrez plus tard. Mais je vous demande de nous répondre ; c’est tout de même une question d’éthique. Les urgences de l’hôpital de Lens vont-elles fermer deux mois ? Répondre à l’interrogation de ma collègue Cathy Apourceau-Poly, c’est aussi une urgence !

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je n’ai pas avec moi l’ensemble des listes de garde de tous les hôpitaux français, monsieur le sénateur. Vous m’interpellez en séance, dans le cadre d’une loi générique, sur le cas particulier d’un hôpital dont je comprends certes l’importance, mais pour lequel je ne dispose d’aucune information spécifique concernant la liste de garde au mois de juillet.

En revanche, je puis vous assurer que, comme tous les ans, j’organiserai cette année encore, avant l’été, une réunion avec l’ensemble des parties prenantes et les services d’urgences afin de faire face aux problèmes liés aux vacances, mais aussi aux difficultés liées à de possibles canicules. Cette réunion aura lieu d’ici à une quinzaine de jours, et nous examinerons quelles sont les possibilités de maintenir telle ou telle activité. Tout cela sera discuté en lien avec les fédérations hospitalières, les syndicats et les représentants des urgentistes. Comme chaque année, je veillerai à ce que les gardes soient organisées et nous anticiperons sur les difficultés liées aux périodes estivales.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je mets aux voix l’amendement n° 774 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 141 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Compte tenu de ce résultat, puis-je considérer que le vote ira dans le même sens sur les autres amendements en discussion commune, d’autant qu’ils sont relativement proches ?

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Non, nous demandons que l’amendement n° 719 rectifié soit également mis aux voix par scrutin public.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous souhaitons la même chose pour l’amendement n° 311 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Maryse Carrère

Nous ne demandons pas forcément de scrutin public sur l’amendement n° 356 rectifié, mais nous voulons au moins qu’il soit mis aux voix à main levée.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Nous allons donc procéder au scrutin public sur chaque amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 356 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 142 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 311 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 143 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 719 rectifié.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Monsieur le président, après le premier scrutin public, vous nous avez demandé si nous acceptions une mise aux voix simplifiée sur le reste des amendements en discussion commune. J’ai alors exprimé le souhait que l’amendement n° 719 rectifié soit mis aux voix par scrutin public. Certes, je n’ai pas transmis de document signé en ce sens, mais d’autres étaient dans ce cas.

Vous nous avez indiqué que chaque amendement ferait l’objet d’un scrutin public. J’aimerais comprendre pourquoi le scrutin public n’a pas eu lieu sur notre amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Effectivement, mon cher collègue, j’avais dit cela en recevant une liasse de demandes de scrutin public. Vérification faite, aucune ne portait sur votre amendement. Toutes les demandes provenaient du groupe La République En Marche, qui n’en a déposé aucune sur votre amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Mme Laurence Rossignol. On ne peut plus leur faire confiance !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je mets aux voix l’amendement n° 775 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Il est procédé au dépouillement du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 144 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 717 rectifié, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé en garantissant l’accès aux services d’obstétrique et d’orthogénie dans l’offre hospitalière de proximité. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Voici, si j’ai bien compris, le cadre général dans lequel s’inscrit cette discussion : les temps changent, les médecins aussi, les pathologies, en particulier chroniques, évoluent, les plateaux techniques sont de plus en plus pointus, et il faut, pour les hôpitaux de proximité, prendre en compte la spécificité des territoires et faire confiance aux professionnels qui décideront de l’offre médicale qui y sera proposée.

Tout cela n’est pas faux, mais il reste quand même des invariants historiques et géographiques ; il s’agit de la reproduction – la manière dont on fait les bébés – et de la nécessité, pour les femmes, de pouvoir accéder à des lieux de planification, à des centres d’orthogénie, dans lesquels elles peuvent être conseillées, accompagnées, tant pour leurs besoins de contraception qu’en matière d’IVG. C’est clair, un centre d’orthogénie ne nécessite pas de plateau technique exceptionnel.

Je suis particulièrement inquiète des conséquences des nombreuses fermetures de maternité – je pense en particulier aux maternités situées dans les territoires les plus isolés –, car, le plus souvent, le service d’orthogénie est adossé au service d’obstétrique. Je crains donc que cela n’éloigne les moyens contraceptifs et l’accès à l’IVG des femmes et de leurs besoins, dans tous les territoires, car il n’y a pas de territoires avec plus ou moins de besoins en matière de planification. D’où cet amendement, qui vise à préciser que les hôpitaux de proximité comporteront une offre médicale en matière d’orthogénie.

Autre remarque : vous avez indiqué à plusieurs reprises, madame la ministre, que ce qui nous arrive se produit partout, qu’il y a dans tous les pays européens le même déficit médical. Certes, mais il y a eu, dans tous les pays européens, la même politique, en réaction à l’inflation des dépenses de santé liée au vieillissement et au progrès médical.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Tous les pays ont considéré que, pour réduire les dépenses sociales, il fallait d’abord réduire l’offre, le nombre de prescripteurs. Moins il y a de médecins, moins il y a de dépenses : voilà la politique qui a été menée dans tous les pays en même temps !

Il n’est pas étonnant que les mêmes causes produisent les mêmes effets, mais la disparition des médecins n’est pas un phénomène semblable à la disparition des espèces. C’est un phénomène d’origine politique, lié à des choix stratégiques.

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 182 rectifié, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas, Grelet-Certenais et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé. »

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

Debut de section - PermalienPhoto de Claude Bérit-Débat

Je vais poursuivre le dialogue de sourds que nous avons depuis la reprise de la séance, en défendant un amendement visant à fixer, comme critère de définition des hôpitaux de proximité, la lutte contre la désertification médicale. Il s’agit de répondre ainsi à une inquiétude profonde qui traverse nos territoires et de réaffirmer un principe qui a besoin d’être rappelé : la santé est aussi une affaire d’aménagement du territoire et de respect de l’égalité entre territoires.

La durée des trajets pour accéder aux soins ne cesse de s’allonger. À court terme, cela pourrait mettre en péril la santé de nos concitoyens vivant en zone isolée. Des exemples d’AVC ou d’accouchements pendant le trajet ont été donnés précédemment ; ce ne sont pas des faits rares, et cela fait prendre de grands risques aux femmes et aux couples, sans compter le surcoût financier engendré.

La disposition contenue dans cet amendement répond à la volonté des Français d’avoir accès à des maternités, à des plateaux techniques hospitaliers et à des services d’urgences de proximité dans un rayon d’environ trente minutes autour de leur domicile. Une approche territoriale de la politique de santé permettra de lutter contre ce phénomène. Les hôpitaux de proximité peuvent représenter le fer de lance d’une lutte sanitaire salutaire et fondamentale pour les Français.

Je vous invite donc, mes chers collègues, à voter pour cet amendement, qui tend à faire de ces hôpitaux un outil de lutte contre la désertification médicale, en garantissant un meilleur maillage hospitalier pour la France. Cela tiendra compte des demandes, soulevées précédemment, de la commission de l’aménagement du territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je vais continuer ce dialogue de sourds… Néanmoins, j’observe préalablement que, selon que l’on est ou non au pouvoir, le discours peut changer.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La mission mentionnée dans les amendements n° 717 rectifié et 182 rectifié de « lutte contre la désertification médicale » paraît beaucoup trop vague.

Les hôpitaux de proximité auront bien évidemment un rôle à jouer, en articulation avec les acteurs de l’ambulatoire, pour être des catalyseurs de l’accès aux soins dans les territoires. Leur responsabilité territoriale, partagée avec les autres acteurs de santé, est déjà explicitement mentionnée.

Quant à l’accès à des services de maternité, mentionné à l’amendement n° 717 rectifié, il est déjà garanti à l’article 8, tel qu’il est actuellement rédigé, par le rôle d’orientation des patients vers les autres structures de prise en charge.

La commission a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

On a déjà beaucoup parlé de la désertification médicale : avis défavorable sur l’amendement n° 182 rectifié.

Je veux répondre très précisément à Mme Rossignol.

En premier lieu, en ce qui concerne les politiques de santé en général, c’est vrai, le numerus clausus a été largement institué pour réduire les dépenses de santé dans notre pays. Néanmoins, cette politique est loin d’expliquer à elle seule la démographie médicale mondialement déficitaire. Je pense, par exemple, au Royaume-Uni, où le NHS ne prévoit pas de tarification à l’acte, puisque les médecins sont salariés. Pourtant, ce pays a la pire démographie médicale qui soit, avec deux fois moins de médecins généralistes que sur le territoire français.

Parmi les causes, il y a aussi l’augmentation du niveau de vie, qui entraîne un allongement de la durée de vie et l’émergence de pathologies chroniques. Les besoins de santé ont donc considérablement augmenté. Un autre facteur est le désir des jeunes médecins de mieux concilier leur vie professionnelle et leur vie personnelle. Bref, il y a tout un tas de paramètres qui n’ont pas été anticipés et qui ont conduit à la situation actuelle.

En deuxième lieu, sur les maternités, j’observe qu’il y a, dans notre pays, une très grande sensibilité sur ce sujet, ce que je peux entendre, car je comprends évidemment l’angoisse des femmes. Toutefois, certains pays ont des maternités situées à de très grandes distances des habitants, du fait même de la géographie. En Australie, les habitants sont répartis sur tout le territoire, et ils n’ont pas de maternité située à moins de quarante-cinq minutes de leur domicile. Il en va de même au Canada. J’ai discuté récemment avec mon homologue de Norvège ; dans ce pays, les femmes font en moyenne quatre ou cinq heures de route pour aller accoucher. Il faut donc bien organiser le territoire en fonction de la réalité de la géographie du pays.

Parallèlement, on ne peut pas souffrir, en France, l’idée de la fermeture d’une maternité ; c’est anxiogène, et je peux l’entendre. C’est pourquoi je vais proposer un « pack maternité », c’est-à-dire une série de mesures destinées à accompagner et à sécuriser les femmes, lorsqu’une maternité ferme ou que la plus proche se situe déjà à une distance notable de leur lieu d’habitation.

En effet, il y a déjà, avant même toute fermeture supplémentaire d’établissement, des femmes qui habitent très loin de la maternité. Je pense notamment à la Guyane et à la Corse ; une femme qui habite à Calvi doit accoucher à Bastia, soit à une heure et quart ou à une heure et demie de route. Il n’y a jamais eu de maternité dans cette ville, où il n’y a pas non plus d’hôpital, il n’y a qu’une antenne.

Ce « pack maternité », qui comprendra une série de mesures d’accompagnement et de sécurisation des femmes enceintes, sera présenté dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Vous aurez donc à en débattre.

Je pense sincèrement qu’il faut raison garder sur la question des maternités françaises. Nous avons un bon maillage de maternités, meilleur que bien des pays. Je crois par exemple que la Suède, qui compte 20 millions d’habitants, a entre 40 et 50 maternités, quand nous en avons 550 pour 67 millions d’habitants… Clairement, le problème que nous vivons aujourd’hui n’est pas dramatique.

En outre, la plupart des pays ont centralisé leurs accouchements dans de très grosses maternités. Au Royaume-Uni et en Suède, 70 % des accouchements ont lieu dans des maternités de plus de 2 000 accouchements par an. Ce n’est pas du tout le choix que nous avons fait en France, puisque nous avons préservé de petites maternités, avec des seuils de 500 à 600 accouchements. Ainsi, aujourd’hui, seuls 20 % des accouchements ont lieu dans de très grosses maternités. Nous avons donc un bon maillage territorial, et nous essayons, autant que faire se peut, de préserver les maternités.

Cela étant, c’est la démographie qui fait que, dans certaines maternités, il n’y a pas les ressources humaines nécessaires, en matière d’infirmiers de bloc, d’anesthésistes, d’obstétriciens et de pédiatres, les quatre professions nécessaires pour faire tourner une maternité. Quand on ferme ces maternités, on les transforme en centres de périnatalité, et, je le répète, le « pack maternité » nous permettra d’accompagner et de sécuriser les femmes lors du transport, comme c’est le cas dans les pays où elles ont de très grandes distances à parcourir pour accoucher.

Enfin, en troisième lieu, je veux répondre à l’inquiétude, tout à fait légitime, relative à l’accès à l’IVG. On doit pouvoir faire en sorte – c’est une question à poser à la Haute Autorité de santé – que les IVG instrumentales soient pratiquées dans les hôpitaux de proximité, dans les centres de périnatalité, avec des sages-femmes et des obstétriciens, puisque cette profession est aujourd’hui présente dans ces centres. Rien n’empêche donc de discuter de cette question de l’accès à l’IVG dans le maillage territorial proposé ; ces éléments ne sont absolument pas dépendants, on peut tout à fait avoir des IVG, médicamenteuses ou instrumentales, dans des centres qui n’ont pas de chirurgie.

J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 717 rectifié ; je pense avoir donné les explications nécessaires pour rassurer les élus que vous êtes et les femmes de France, qui seront bien accompagnées. En outre, sachez-le, il n’y a pas de politique volontariste de fermeture des maternités ; tant que nous pouvons préserver ces établissements et que nous avons des ressources humaines requises, nous le faisons, notamment dans les zones très éloignées d’une autre offre de soins. Ainsi, quand il faut choisir une maternité à garder, on opte pour celle qui est dans la zone dont les autres offres de soins sont le plus éloignées. Toutefois, considérons aussi ce qui se fait ailleurs dans le monde et n’ayons pas une vision trop centrée, qui nuit, selon moi, à la compréhension des organisations.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Le groupe communiste républicain citoyen et écologiste soutiendra cet amendement, même si nous regrettons que le nôtre, qui visait à redéfinir les missions des hôpitaux de proximité selon une autre philosophie que celle de Mme Buzyn, n’ait pas été adopté ; il plaçait les maternités au cœur du sujet.

Madame la ministre, à vous écouter, on a l’impression que, finalement, tous les problèmes sont réglés ou en voie de l’être – on se demande d’ailleurs pourquoi nous nous réunissons pour échanger sur un projet de loi si parfait. Quand les choses ne sont pas réglées, nous ne devons pas nous inquiéter, elles le seront par voie d’ordonnance, et nous aurons le résultat ensuite. Bref, circulez, il n’y a rien à voir !

Je suis pourtant étonnée, car les accouchements représentent un véritable problème, aujourd’hui, en France. Énormément de maternités ont fermé et, sauf lapsus de votre part, vous avez parlé des maternités qui allaient fermer ; cela signifie que ça ne s’arrêtera pas là, qu’il y aura encore des fermetures.

Vous pouvez essayer d’apporter des solutions, qui sont, pour certaines, positives, mais cela ne réglera pas le problème, vécu dans bon nombre de territoires, des femmes qui accouchent dans des camions de pompiers ou dans des voitures.

Je veux d’ailleurs appeler votre attention sur la drôle de politique que vous menez : vous avez approuvé la fermeture de la maternité de Creil, qui est de niveau 3 – une première en France, et ne me dites pas que la question de la sécurité se pose –, et les femmes doivent dorénavant accoucher à Senlis. Puis, quelques jours plus tard, nous avons appris qu’une panne d’électricité avait entraîné de graves dysfonctionnements, qui ont pesé sur les accouchements. On se demande donc quelle est la pertinence de cette politique, qui ne tient compte ni des territoires ni de la sécurité des femmes.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Je veux d’abord donner acte à Mme la ministre de son engagement et de la sincérité de ses convictions sur ces sujets.

Ensuite, je ne suis pas de ceux qui pensent que toutes les maternités doivent toujours continuer de fonctionner, partout, je suis également attentive aux questions de sécurité.

Reste qu’il faut faire attention quand on manie des comparaisons. Les pays nordiques n’ont pas la même organisation territoriale que la nôtre, ils n’ont pas 36 000 communes ni une population aussi éparpillée sur leur territoire que la France. La densité urbaine de ces pays est bien plus importante, et il y a de grands espaces très faiblement peuplés, une maison ici ou là ; la répartition géographique de la population n’est donc pas la même. Il faut avoir cela en tête.

J’en viens aux maternités. Laurence Cohen a évoqué celle de Creil ; je vous ai sollicitée plusieurs fois à ce sujet, et le Président de la République a lui-même reconnu qu’il y avait un petit problème, puisqu’il a chargé le préfet de l’Oise – ce n’est pas banal, c’est même baroque, puisqu’il n’a pas fait appel à l’ARS – de rouvrir le dossier de la fusion des hôpitaux de Creil et de Senlis, qui avait abouti à la fermeture de la maternité de Creil.

Cela étant, mon propos concernait non pas l’activité d’accouchement de la maternité, mais l’orthogénie, la planification, l’accès à l’IVG. La planification n’est pas faite que par les médecins ; le plus souvent, ce sont le planning familial ou des associations ayant leur propre bureau qui s’en chargent. Il me semblerait donc bon d’inscrire dans la loi que les centres de planification sont inclus dans les hôpitaux de proximité, car je n’ai pas totalement confiance dans 100 % des médecins des futurs hôpitaux de proximité pour la prise en charge de ces centres de planification, lesquels doivent veiller à ce que les femmes aient bien accès à la planification des naissances, sans même parler d’IVG.

Quant à l’IVG, je vous ai entendue indiquer que, dans les hôpitaux de proximité, les sages-femmes pourraient pratiquer des IVG instrumentales. Je suis heureuse de vous l’entendre dire, car vous émettrez sûrement un avis favorable sur l’amendement que je défendrai à l’article 27, tendant à élargir aux sages-femmes cette pratique. Je ne sais pas si c’est ce que vous vouliez dire, mais, pour l’instant, je m’en réjouis…

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Patrice Joly

Alors que nous abordons, dans ce débat, la question de la proximité et de l’accès aux services de maternité, je veux évoquer la situation de la maternité d’Autun.

On nous annonce la fermeture prochaine de cet établissement, alors même qu’il accueille 230 à 240 naissances par an. Au centre du Morvan, certaines femmes se trouvent déjà à plus de cinquante minutes d’une maternité ; avec la fermeture de celle d’Autun, elles se trouveront à une heure quinze ou à une heure vingt de la maternité la plus proche, située en périphérie du territoire.

Plutôt que de raisonner en termes de fermetures, et donc de concentration, ne serait-il pas possible de fonctionner en réseau, en déplaçant les professionnels, de manière à favoriser des services de qualité ? Dans ce cas particulier, ce serait particulièrement facile, dans la mesure où la maternité la plus proche est située au sud d’Autun, à environ une vingtaine ou une trentaine de minutes, ce qui permettrait de maintenir deux sites et de disposer, du point de vue des usagers, d’une maternité à proximité et de professionnels aguerris par leur activité dans deux établissements.

Au-delà de cette question de l’accouchement, il y a un enjeu d’information et d’accompagnement dans cette maternité menacée, qui est déjà dans une zone difficile.

M. le président procède à un décompte des votes à main levée.

Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Quels étaient les chiffres, monsieur le président ?

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

On met en cause l’honnêteté du président, là !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

M. le président. Dix-neuf voix pour et dix-neuf contre ; il y a égalité. L’amendement est donc rejeté.

Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Il y avait initialement une majorité de voix pour, et vous avez demandé un nouveau décompte pour laisser le temps à un sénateur du groupe Les Républicains de revenir dans l’hémicycle !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Madame Rossignol, j’ai bien recompté chaque voix, il y a égalité !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je ne veux pas m’étendre sur le sujet, mais je précise que j’ai recompté les voix parce que le vote d’une personne n’était pas clair.

Debut de section - PermalienPhoto de Martine Berthet

Ma chère collègue, je veux juste préciser que je suis présente dans l’hémicycle depuis dix heures et demie, ce matin. Je me suis simplement absentée trente secondes…

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Nous le dirons aux femmes de vos circonscriptions !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 57 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et M. Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Il est créé un label des structures de villes hospitalières dénommé “centre ambulatoire universitaire” décerné selon un cahier des charges. Les centres ambulatoires universitaires sont des structures hospitalières de proximité dotées de prérogatives de soins, d’enseignement et de recherche médicale. Ils servent à la formation clinique des internes (voire aussi des externes) en médecine générale, leur formation théorique continuera de s’effectuer en faculté. »

La parole est à M. Mathieu Darnaud.

Debut de section - PermalienPhoto de Mathieu Darnaud

Notre système de santé manque d’adaptation face aux mutations de la société du XXIe siècle, cela a été souligné. Le système français est hospitalo-centré, et il ne permet pas d’assurer une prise en charge ambulatoire dans des conditions acceptables.

La médecine française s’est organisée autour de l’hôpital et des CHU. Dans ce schéma, la médecine générale ne semble pas être reconnue à sa juste valeur. Même s’ils ont une activité ambulatoire exclusive en ville et à la campagne, les généralistes sont principalement formés en milieu hospitalier. Les diplômés ont donc une vision erronée des territoires.

L’accès aux soins pour tous, garanti par l’ordonnance du 4 octobre 1945, n’est aujourd’hui pas totalement assuré ; il demeure des zones sous-dotées en médecins généralistes, auxquelles s’ajoute une baisse globale de 10 %, depuis 2007, du nombre de généralistes. Il est donc absolument nécessaire de mettre en place une stratégie percutante pour répondre à ces enjeux ; cela passe par la facilitation de l’installation des médecins libéraux sur tout le territoire, en assurant une partie de leur formation dans des centres ambulatoires universitaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’objectif de cet amendement est déjà satisfait par l’existence des maisons de santé universitaires, qui permettent de développer la recherche en soins primaires et la formation clinique des médecins ; il n’est pas souhaitable de créer un autre label en parallèle. La commission a donc demandé le retrait de cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Monsieur Darnaud, l’amendement n° 57 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 57 rectifié est retiré.

L’amendement n° 252, présenté par M. Daudigny, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

médecine

insérer les mots :

ou de soins de suite et de réadaptation

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Je m’applique à suivre, autant que possible, l’ensemble des débats, et il s’agit ici d’un amendement d’interrogation, d’une demande de précision ou de confirmation.

L’article 8 du projet de loi ne prévoit, comme activité de soins socle obligatoirement assurée par l’hôpital de proximité, que la médecine. Ce faisant, il exclut toute possibilité, pour des établissements de santé, publics ou privés, qui n’assurent qu’une activité de soins de suite et de réadaptation d’obtenir la qualité d’hôpital de proximité. Cela revient donc à exclure, par principe, près de 150 cinquante établissements de santé, dont une grande partie assure pourtant une offre de soins et de prise en charge de proximité, en lien étroit avec les professionnels de santé de premier recours et de soins spécialisés.

Ces établissements pourraient renforcer le maillage territorial des hôpitaux de proximité, spécialement dans les zones rurales ou éloignées des grandes agglomérations et des métropoles. C’est pourquoi le présent amendement a pour objet de permettre que des établissements de santé publics ou privés assurant aujourd’hui une activité de soins de suite et de réadaptation sans disposer d’autorisation de soins de médecine soient éligibles à la qualité d’hôpital de proximité.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Le code de la santé publique prévoit actuellement la possibilité pour les établissements n’ayant qu’une activité de SSR, donc hors médecine, d’accéder au statut d’hôpital de proximité, mais cette disposition n’a jamais été appliquée. Le projet de loi ne représente donc pas un recul en la matière par rapport à la situation actuelle.

On peut comprendre que, pour assurer le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers, les hôpitaux de proximité doivent proposer une activité de médecine. Il serait toutefois important que des établissements de SSR soient accompagnés, s’ils ont vocation à répondre à des besoins pour l’accès aux soins dans les territoires, pour être, par exemple, dotés de lits de médecine.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je comprends la question de M. le sénateur Daudigny, et je vais tenter d’y répondre.

Je ne méconnais pas la réalité du maillage territorial de ces hôpitaux avec soins de suite et de réadaptation ; ils ont réellement une présence locale. Nous les avons d’ailleurs associés à nos travaux, dans des territoires spécifiques ; ils ont d’ailleurs parfois proposé une offre de soins proche de celle que nous souhaitons mettre en place dans le cadre de cette réforme.

Au cas par cas, certaines de ces structures pourraient organiser une forme de transition vers un hôpital de proximité. Ce qui compte, en réalité, ce sont les missions socles que nous donnons aux hôpitaux de proximité – la médecine, un plateau technique de radiologie et de biologie –, et, si ces établissements de soins de suite et de réadaptation ont déjà une activité de médecine, même petite, pourquoi ne pas imaginer qu’ils puissent se transformer ?

Cela m’ennuie un peu d’émettre un avis défavorable sur votre amendement, parce que je comprends la réalité de terrain qui motive votre proposition. Ce que je peux toutefois vous indiquer, c’est que, au cas par cas, avec des transitions, on pourrait imaginer des évolutions vers le modèle des hôpitaux de proximité ; mais cela implique que ces établissements répondent au modèle des missions socles. De même, à l’inverse, dans des hôpitaux de proximité, il pourra y avoir, au cas par cas, des activités de soins de suite et de réadaptation. Voilà la façon dont nous envisageons le schéma en la matière.

J’émets donc un avis défavorable, mais tout est possible, en ce domaine, dans la loi telle qu’elle est écrite.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 252 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Je vous remercie, monsieur le rapporteur, madame la ministre, des réponses que vous avez formulées et des possibilités qu’elles ouvrent. Je retire donc mon amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

L’amendement n° 252 est retiré.

L’amendement n° 718 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

spécialités

insérer les mots :

disposent d’un dispositif spécialisé pour l’accueil et la prise en charge des victimes d’un accident d’exposition au virus d’immunodéficience humaine,

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Chaque année, en France, près de 6 500 personnes découvrent leur séropositivité.

Malgré une offre de dépistage importante, plus d’un tiers des découvertes de séropositivité sont trop tardives. Ces chiffres sont dus, pour une large part, à un manque d’information, à un manque d’accès et à une stigmatisation encore trop présente.

Dans cette perspective, le traitement post-exposition est un dispositif d’urgence qui doit être engagé le plus vite possible après exposition au risque, au mieux dans les quatre heures et au plus tard dans les quarante-huit heures.

Afin de permettre aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination de réagir au plus vite et de limiter de façon importante le risque de contamination par le virus, grâce au TPE, il apparaît essentiel que le maillage territorial des structures pouvant le prescrire soit le plus fin possible.

Pour faire face à cette réalité, notre amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité se dotent obligatoirement d’un dispositif spécialisé pour l’accueil et la prise en charge des victimes d’un accident d’exposition à un risque viral et puissent prescrire un traitement post-exposition.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission souhaiterait d’abord connaître l’avis du Gouvernement sur cette question.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Tout médecin, et cela fait partie du socle de formation des étudiants en médecine, doit connaître la procédure à suivre en cas d’accident d’exposition au sang.

Dans les hôpitaux de proximité, on trouve des médecins qui peuvent répondre à ces risques. Il n’est donc pas besoin de créer un Cegidd, qui est une structure beaucoup plus large.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Vous avez raison, madame la ministre, mais la question de Mme Meunier portait également sur la prescription du TPE.

Dans un courrier qui n’est pas si ancien, un élu du conseil régional d’Île-de-France vous avait interrogée sur le fait que les médecins généralistes ne peuvent prescrire le TPE. Vous lui aviez répondu que vous ne souhaitiez pas une telle extension de prescription.

Nous souhaitions juste savoir si votre position avait évolué sur cette question et si le comité mis en place pour améliorer le dépistage et la prise en charge de ces infections discutait de cette possibilité.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 210 rectifié bis est présenté par Mme Berthet, M. Bascher, Mmes L. Darcos et Delmont-Koropoulis, MM. Meurant et Sol, Mme Puissat, M. Pellevat, Mme Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière et Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, J.M. Boyer et Duplomb, Mme Deroche, M. Laménie, Mme Lamure et M. Sido.

L’amendement n° 703 est présenté par MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 9

Après le mot :

réadaptation

insérer les mots :

, des missions de dépistage des maladies chroniques chez les patients à risque

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 210 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Martine Berthet

La prévalence des maladies chroniques dues au vieillissement de la population ne cesse d’augmenter. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique.

Le dépistage systématisé de certaines maladies chroniques, lequel permettrait une prise en charge plus précoce et une réduction de leurs conséquences – handicap, dépendance, décès… –, n’est pas suffisamment développé. Je pense notamment à l’ostéoporose, dont nous avons discuté hier soir, et pour la détection de laquelle on constate chaque année une baisse d’environ 6 % des ostéodensitométries réalisées.

Aussi cet amendement vise-t-il à inclure dans les missions des hôpitaux de proximité le dépistage des maladies chroniques chez les patients à risques, notamment celles identifiées comme prioritaires dans la stratégie Ma santé 2022.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 703.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Cet amendement vise à étendre les missions des hôpitaux de proximité afin de soutenir le développement du dépistage de maladies chroniques chez les patients à risques, notamment celles identifiées comme prioritaires dans la stratégie Ma santé 2022.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les hôpitaux de proximité se voient confier une mission générale de prévention et de promotion de la santé. Cela permet évidemment de viser des actions de dépistage des maladies chroniques chez les patients à risques sans qu’il soit besoin de les mentionner spécifiquement dans la loi. La commission demande donc le retrait de ces deux amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Madame Berthet, l’amendement n° 210 rectifié bis est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Les amendements n° 210 rectifié bis et n° 703 sont retirés.

L’amendement n° 95 rectifié, présenté par MM. Temal, Duran et Antiste, Mme Lepage, MM. Mazuir et Manable, Mmes Perol-Dumont et Artigalas, M. Tissot, Mmes Blondin, M. Filleul et Ghali, M. P. Joly, Mme Conconne, M. Tourenne et Mme Monier, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9

Supprimer les mots :

ainsi que les activités de soins palliatifs

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Conformément à la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, les hôpitaux de proximité exercent les activités de soins palliatifs. »

La parole est à M. Rachid Temal.

Debut de section - PermalienPhoto de Rachid Temal

Selon le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, 60 % des personnes décédées auraient eu besoin de soins palliatifs. Dans le même temps, les systèmes d’information nous disent que seulement 71 000 personnes sont aujourd’hui prises en charge dans des unités de soins palliatifs.

Par ailleurs, on constate une inégalité territoriale en la matière : 70 % des lits en unités de soins palliatifs sont concentrés dans cinq régions – Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Auvergne–Rhône-Alpes, Bretagne et Hauts-de-France.

Nous souhaitons faire en sorte que chaque hôpital dispose d’une unité de soins palliatifs. Nous mesurons bien la complexité de cette question, mais il nous semble important de montrer une volonté. Sans ouvrir de débat global sur la fin de vie, chacun s’accorde à dire qu’il est nécessaire d’offrir des soins palliatifs à ceux de nos concitoyens qui en ont besoin et donc de gommer les inégalités territoriales qui existent.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cette discussion me rappelle celle que nous avons eue lors de l’examen de la loi Claeys-Leonetti. Mme Touraine s’était alors engagée à installer des unités de soins palliatifs sur l’ensemble du territoire. Nous constatons malheureusement que leur développement est encore insuffisant et que cette promesse n’a pas été tenue.

Le déploiement de ces unités repose bien évidemment sur une coopération de tous les acteurs – médecine de ville, hospitalisation à domicile…– et non sur les seuls hôpitaux de proximité.

Il paraît préférable de garder une souplesse en laissant cette mission optionnelle en fonction de l’offre déjà présente sur le territoire. La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Rachid Temal, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Rachid Temal

Je n’étais pas encore sénateur au moment du vote de la loi Claeys-Leonetti, qui constitue assurément une avancée, même si la promesse que vous évoquez n’a pas été tenue.

Dans mon département du Val-d’Oise, la question du maintien de soins palliatifs à l’hôpital de Pontoise se pose. On risque donc, dans un département de 1, 2 million d’habitants, de ne plus disposer d’unité de soins palliatifs.

J’entends ce que vous nous dites sur la coopération, mais il faut aussi que le législateur marque une volonté. L’inscription dans la loi permet parfois d’améliorer ou de faciliter la coopération.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Nous souhaitons que puissent se déployer sur l’ensemble du territoire des structures permettant de proposer des soins palliatifs à des patients en fin de vie. Pour ce faire, nous nous appuyons sur différentes stratégies – unités de soins palliatifs, unités mobiles – et surtout sur une politique volontariste de formation de médecins généralistes aux soins palliatifs à domicile ou dans les Ehpad, une nouvelle recommandation leur permettant d’utiliser des médicaments.

Inscrire dans la loi cette obligation pour les hôpitaux de proximité nous enfermerait dans un modèle unique que nous ne souhaitons pas. Certains hôpitaux de proximité, par exemple, se trouvent dans des territoires extrêmement jeunes, très dynamiques, où cette question ne se pose clairement pas et qui ont besoin d’autres activités. On peut aussi imaginer des territoires dans lesquels les médecins généralistes sont habitués à faire des soins palliatifs dans les Ehpad où ils travaillent.

Pour toutes ces raisons, nous avons décidé de rendre optionnels les soins palliatifs pour les hôpitaux de proximité. Cette question a été longuement débattue à l’Assemblée nationale. Tout ce que nous rendrons systématiquement obligatoire – je pense aussi à l’addictologie ou aux centres de planification, par exemple – ne servira qu’à rigidifier un modèle que nous ne souhaitons pas unique, parce que les territoires ne sont pas uniques. Ce n’est tout de même pas au Sénat, lequel promeut la différenciation, que je vais essayer de vous convaincre de laisser cette marge d’adaptation aux territoires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à Mme Christine Prunaud, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Christine Prunaud

Je tiens à intervenir sur ce sujet.

La loi Claeys-Leonetti devait marquer un grand effort pour les soins palliatifs dans les établissements hospitaliers. Or, dans mon département – il s’agit d’un cas que nous avons sûrement tous déjà rencontré –, une personne est restée trois semaines en soins palliatifs, avec un protocole, au GHT d’Armor, plus précisément au centre hospitalier de Saint-Brieuc. Elle a ensuite été dirigée dans deux Ehpad différents dont elle doit partir toutes les deux ou trois semaines. J’aimerais avoir une explication, même si je pense la connaître et que je la refuse.

Comment est-il possible qu’en France on ne soit pas capable de mettre en place des espaces protégés de soins palliatifs ? Il est intolérable de trimballer d’un Ehpad à un autre des personnes en fin de vie pour qu’elles finissent par retourner à leur domicile, toujours avec un protocole, mais à la charge de leur famille et sans protection médicale.

Dans ces conditions, oser encore parler de soins palliatifs ou de fin de vie digne est une honte, même si je pense que nous parviendrons à changer les choses, cette année peut-être. Toujours est-il que, sur ces questions, nous sommes obsolètes.

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste. – Mmes Michelle Meunier et Sabine Van Heghe applaudissent également.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Nous n’allons pas dresser la liste des insuffisances des uns et des autres en matière d’application de la loi…

Il s’agit d’une question très importante. Les soins palliatifs sont relativement récents dans notre pays : la première unité de soins palliatifs a été créée à la demande du Président Mitterrand, voilà environ trente-cinq ans.

Nous nous accordons tous pour dire que ces soins ont du mal à se développer et qu’on ne meurt pas bien dans notre pays. Le sous-développement de l’offre de soins palliatifs est un des facteurs qui nourrit la permanence du débat éthique sur la fin de vie.

Madame la ministre, vous allez nous présenter, je l’espère, très bientôt, une révision des lois de bioéthique dans laquelle ne figurera pas – de ce que l’on sait de l’avant-projet gouvernemental – la question de la fin de vie. Dont acte ! Mais je ne peux m’empêcher de le regretter. Il me semble donc d’autant plus important de nous concentrer sur l’optimisation de l’actuelle organisation des soins palliatifs : unités de soins, équipes mobiles, place de l’hospitalisation à domicile…

Ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé était l’occasion de poser des balises pour faire en sorte de tenir les engagements qui n’ont pu l’être suffisamment par le passé. Nous sommes ouverts à toute discussion pour trouver les moyens de mieux mettre en œuvre les soins palliatifs.

L’amendement de Rachid Temal, comme d’autres amendements que nous avons pu déposer depuis le début de cette discussion, n’est probablement pas parfait – comme on nous l’explique d’ailleurs très bien.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Ce n’est toutefois pas une raison pour ne pas traiter de ce sujet d’importance, y compris au regard de l’organisation de notre système de soins.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marc Gabouty

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

La séance, suspendue à treize heures trente, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Gérard Larcher.