Séance en hémicycle du 6 juin 2019 à 15h00

Résumé de la séance

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Sommaire

La séance

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La séance, suspendue à treize heures trente, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Gérard Larcher.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

Mes chers collègues, je voudrais excuser M. le Premier ministre, qui participe aux cérémonies commémoratives du soixante-quinzième anniversaire du débarquement allié du 6 juin 1944, comme il me l’a confirmé au téléphone ce matin.

Je voudrais également excuser nos collègues sénateurs de Normandie, dont les présidents de commission MM. Philippe Bas, Hervé Maurey et Mme Catherine Morin-Desailly, ainsi qu’un certain nombre de sénateurs représentant les Français établis hors de France, qui ont l’honneur de représenter la Haute Assemblée lors de cette cérémonie.

Il y a, en effet, exactement soixante-quinze ans, sur les plages de Normandie – territoire particulièrement cher à mon cœur –, des dunes de Varreville au port de Ouistreham, 136 000 hommes venus du ciel et d’une mer qui tentait de s’apaiser décidèrent, au fond, du sort de la guerre et, par-delà, de la liberté des hommes et des femmes et de l’avenir de la démocratie. Ils étaient Américains, Britanniques, Canadiens ; ils étaient Belges, Hollandais, Norvégiens ; ils étaient Français ; ils étaient Grecs, Danois ; d’autres encore, engagés volontaires dans les forces alliées ; ils venaient aussi d’Afrique. Ce jour-là, sur cette terre de Normandie, 3 500 sont tombés.

Ces jeunes, souvent d’à peine 20 ans, dont beaucoup d’entre eux n’avaient jamais – ou si peu – entendu parler de la France, au milieu de cet enfer de feu et d’acier, n’ont pas hésité : ils ont avancé, avancé sur le sol de France, bravant les balles et les obus ; ils ont avancé, tombant les uns après les autres, pour abattre un régime diabolique ; ils ont avancé pour nous libérer. Parmi eux, figuraient les membres du bataillon Kieffer, dont le lieutenant de vaisseau Augustin Hubert, qui donna sa vie, parmi les premiers, à Ouistreham. Comment ne pas avoir une pensée pour nos marins tombés voilà quelques jours en Afrique, héritiers de ce commando ? Comment ne pas penser aux membres de ce commando qui donnèrent leur vie avec le même héroïsme ?

Ce débarquement est à jamais inscrit dans nos esprits par tant de souvenirs, tant de livres et tant d’images. C’est sur ces plages qu’une certaine manière de vivre, de croire et d’espérer l’a emporté sur le seul, le véritable ennemi : le nazisme.

Aujourd’hui, dans le respect de l’histoire et des souffrances éprouvées – je veux aussi avoir une pensée, pour des raisons que certains comprendront, pour les populations civiles si durement éprouvées dans ces nuits du 5, du 6 et du 7 juin, en cette terre de Normandie –, l’heure est d’abord au recueillement et au souvenir. Elle est aussi à ce présent que nous avons choisi de construire en commun, dans la diversité de notre démocratie.

Au fond, l’idée européenne, les projets qui l’incarnent sont peut-être nés sur les plages de Normandie. Oui, ils sont nés sur les plages de Normandie, avec la liberté et la démocratie restaurées, avec le sentiment unanime que ces guerres fratricides qui ont enflammé le monde étaient la négation de l’Europe, de ses valeurs et de sa culture, avec le sentiment que tant de souffrances et de destructions ne pouvaient avoir été endurées en vain, avec le sentiment que nous devions à ces morts, dont beaucoup reposent aujourd’hui en Normandie, de donner un sens à leur sacrifice en nous engageant résolument dans la seule voie qui assure la paix en Europe et dans le monde, celle de la réconciliation entre les peuples !

Applaudissements prolongés.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

Par lettre en date du 6 juin 2019, le Premier ministre, M. Édouard Philippe, m’a informé que M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, présentera, mercredi 12 juin, le texte de la déclaration de politique générale qu’il prononcera au même moment devant l’Assemblée nationale.

Par ailleurs, le Premier ministre demandera au Sénat l’approbation de cette déclaration en application de l’article 49, alinéa 4, de la Constitution.

Acte est donné de ces communications.

Je réunirai la conférence des présidents mardi prochain, afin de modifier en conséquence l’ordre du jour de nos prochaines séances.

Je vous rappelle que les 13, 14 et 15 juin les sénats d’Europe et les sénats d’Afrique se réuniront ici pour parler de paix, de codéveloppement et de démocratie ; il s’agit aussi d’un rendez-vous important.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.

Monsieur le ministre d’État, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, je vous rappelle que notre séance est retransmise sur Public Sénat.

J’appelle chacun de vous, particulièrement en cette journée, à veiller au respect des uns et des autres ainsi qu’au respect de son temps de parole.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Dany Wattebled, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Debut de section - PermalienPhoto de Dany Wattebled

Cela faisait quinze ans que l’emploi industriel n’avait pas progressé en France. Depuis 2017, le secteur a créé des milliers d’emplois.

Cette dynamique s’est aussi traduite par des projets d’investissement étrangers. Avec 1 027 projets d’investissement sur son sol, dont 339 dans l’industrie, la France est le deuxième pays le plus attractif d’Europe, après le Royaume-Uni, mais devant l’Allemagne.

Nous nous réjouissons de cette tendance positive, mais nous restons prudents quant à l’avenir de l’industrie française.

La France et l’Allemagne doivent publier prochainement un document de politique industrielle européenne, comprenant notamment une proposition de réforme des règles de la concurrence. Il faut résoudre le dilemme posé par ces règles, qui, en l’état, ne permettent pas l’avènement d’un acteur européen capable de peser au niveau mondial.

Après le refus de la fusion Alstom-Siemens par la Commission européenne, nous avons vu le groupe Fiat-Chrysler adresser une proposition de fusion à Renault – vite proposée, mais aussi vite retirée.

Sans fusion, et encore plus en froid avec son partenaire Nissan, Renault n’est-il pas aujourd’hui dans une situation plus fragile qu’avant ? Son action avait déjà fortement chuté à la suite de l’incarcération de son ancien président, Carlos Ghosn ; elle vient de perdre encore 6 % après l’annonce du retrait de l’offre de fusion.

D’autres acteurs sont dans une situation préoccupante : Ascoval est en sursis. Le choix et l’analyse du repreneur étaient-ils pertinents ? Le premier n’a pas permis d’aboutir et le second est lui-même en difficulté. Je voudrais saluer ici le courage des salariés, qui restent dignes dans cette épreuve.

Les différentes interventions de l’État sur Whirlpool, sur Alstom, sur General Electric et sur Ford n’ont pas permis d’empêcher les licenciements.

Dans ces conditions, monsieur le ministre, l’État peut-il et doit-il définir une politique industrielle ? Si oui, comptez-vous le faire et comment ?

Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires. – M. Jean-Marc Gabouty applaudit également.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le ministre de l’économie et des finances.

Debut de section - Permalien
Bruno Le Maire

Oui, notre politique industrielle donne des résultats ! Nous créons pour la première fois des emplois industriels dans notre pays, après en avoir perdu un million au cours des dix dernières années. Pour la première fois depuis dix ans, plus d’usines s’ouvrent dans notre pays qu’il ne s’en ferme. C’est un bon résultat, qui nous incite à poursuivre cette politique économique.

Vous m’interrogez également, monsieur le sénateur, sur le projet de fusion entre Renault et Fiat, retiré ce matin. Ce projet était-il une opportunité industrielle pour Renault ? Oui ! Toutes les conditions étaient-elles réunies pour garantir le succès de cette opération ? Non !

J’avais fixé, depuis le premier jour, quatre conditions au succès de cette opération : qu’elle se fasse dans le cadre de l’alliance entre Renault et Nissan, que l’emploi industriel soit protégé, que la gouvernance soit garantie et que la future entité participe au projet de batteries électriques que nous avons lancé avec l’Allemagne. Certaines de ces garanties étaient remplies ; l’une ne l’était pas, celle du respect de l’alliance entre Renault et Nissan.

Nissan n’étant pas prêt à voter au conseil d’administration de Renault en faveur de cette fusion, nous avons demandé quelques jours supplémentaires pour discuter avec la partie japonaise et pouvoir lancer ce projet de fusion dans les meilleures conditions possible. Fiat a fait le choix de retirer son offre.

Nous considérons qu’il était indispensable que ce projet se réalise dans le cadre d’une alliance entre Renault et Nissan, laquelle, depuis vingt ans, a apporté technologie, emploi et sécurité financière à Renault.

Quel est maintenant l’avenir de Renault ?

Tout d’abord, je tiens à redire qu’il s’agit d’une entreprise solide, performante.

Ensuite, il faut consolider l’alliance entre Renault et Nissan. La direction va s’y employer. Je pars moi-même pour Tokyo dans quelques instants ; je vais aussi m’y employer avec mon homologue japonais.

Enfin, nous restons ouverts à toute perspective de consolidation industrielle, mais, une fois encore, dans la sérénité, sans précipitation, pour garantir les intérêts industriels de Renault et de la nation française.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et du groupe Les Indépendants – République et Territoires, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Pierre Frogier, pour le groupe Les Républicains.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Pierre Frogier

Ma question s’adresse au Premier ministre.

Le 12 mai dernier, les élections provinciales de Nouvelle-Calédonie ont permis de renouveler les assemblées de province et le Congrès. La famille politique à laquelle j’appartiens a largement remporté ce scrutin : avec 41 % des voix dans la province sud, elle y occupe désormais vingt des quarante sièges à pourvoir. Nous avons également obtenu trois sièges dans la province nord, à majorité indépendantiste. Ce scrutin vient confirmer les résultats du référendum du 4 novembre dernier, à l’occasion duquel le « non » à l’indépendance l’a emporté avec 57 % des suffrages.

Majoritairement, le 12 mai, les Calédoniens ont réaffirmé qu’ils veulent rester Français. Ce message ne s’adresse pas seulement au Gouvernement ou au Premier ministre, mais aussi à la France, à nous qui sommes dans cet hémicycle et qui incarnons la représentation nationale.

Malgré ces résultats, la Nouvelle-Calédonie se retrouve aujourd’hui dans une situation totalement absurde. Par un jeu d’alliances, un indépendantiste a été élu à la tête du Congrès. Dans quelques jours, il n’est pas impossible que le même scénario se répète pour l’élection du président du gouvernement.

Pour la majorité des Calédoniens, cette situation est incompréhensible, voire intolérable. Cette majorité a le sentiment que les résultats du référendum et des élections du 12 mai lui ont été confisqués et que son choix d’un avenir dans la France est ignoré. Cette majorité a même l’impression qu’on l’emmène subrepticement là où elle ne veut pas aller.

Monsieur le Premier ministre, pour clarifier cette situation et avant qu’elle ne dégénère, les élus « Avenir en confiance » au Congrès de la Nouvelle-Calédonie demanderont l’organisation, le plus tôt possible, du second référendum prévu par l’accord de Nouméa.

Debut de section - PermalienPhoto de Pierre Frogier

M. Pierre Frogier. Le temps presse ! Êtes-vous prêt à nous accompagner en organisant le plus tôt possible ce deuxième référendum ?

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste. – M. Jean-Marc Gabouty applaudit également.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

Pour vous répondre, en l’absence du Premier ministre, que j’ai excusé, la parole est à Mme la ministre des outre-mer.

Debut de section - Permalien
Annick Girardin

Monsieur le sénateur Pierre Frogier, comme vous l’avez dit, le 12 mai, les électeurs de Nouvelle-Calédonie se sont prononcés pour élire leurs représentants dans leurs institutions du territoire.

Aujourd’hui, les présidents et vice-présidents des provinces ont été élus, ainsi que le président et les responsables des instances du Congrès de Nouvelle-Calédonie. Ce dernier vient d’ailleurs de se prononcer sur le nombre de membres du gouvernement de Nouvelle-Calédonie. Il procédera à son élection le 13 juin prochain.

Je veux ici, en mon nom et en celui du Premier ministre, adresser à l’ensemble des élus nos félicitations, qu’ils siègent dans les provinces ou au Congrès. Leur mandat est le dernier dans le cadre de l’accord de Nouméa, qui a été signé en 1998.

À la veille du 12 mai, vous avez rappelé, monsieur le sénateur, l’obligation de trouver une solution partagée pour l’avenir de la Nouvelle-Calédonie. Elle ne peut passer, et vous le savez – le Premier ministre l’a dit souvent –, que par le dialogue et par le respect.

En décembre dernier, nous étions tous ensemble lors du dernier comité des signataires, et nous nous sommes donné rendez-vous à l’issue de cette série d’élections, dans les provinces, au Congrès et au gouvernement. Nous tiendrons ce rendez-vous dès qu’auront eu lieu les élections du 13 juin prochain.

Vous m’avez interrogée sur le deuxième référendum. Il est en effet prévu dans cet accord qu’un tiers des membres du Congrès peut solliciter l’organisation d’un deuxième référendum. Cela suppose donc que la démarche soit faite. Si tel est le cas, bien entendu, conformément à l’accord, nous organiserons cette consultation.

Je veux vous redire ici que le Premier ministre va très rapidement fixer une date de rendez-vous, car nous devons reprendre le chemin du dialogue, qui est, vous le savez, essentiel pour la Nouvelle-Calédonie.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard, pour le groupe Union Centriste.

Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Létard

Ma question s’adressait à M. le ministre de l’économie et des finances. Je vois qu’il a dû nous quitter ; c’est donc Mme la secrétaire d’État Pannier-Runacher qui me répondra.

Madame la secrétaire d’État, au moment où le Sénat se penche sur l’avenir de la filière sidérurgique à travers une mission d’information qui rendra ses conclusions mi-juillet, je souhaite vous interpeller sur la situation de l’aciérie Ascoval de Saint-Saulve, dont le savoir-faire est reconnu par tous.

Comme vous le savez, les salariés d’Ascoval ont rencontré, en début de semaine, le repreneur, M. Marc Meyohas, président de Greybull. Je tiens, à mon tour, à saluer le courage et l’exemplarité du comportement des salariés, qui sont aujourd’hui fatigués et lassés de toutes ces incertitudes.

Le repreneur Greybull Capital est également le propriétaire de British Steel, groupe industriel britannique placé en redressement judiciaire.

M. Meyohas a pu présenter aux salariés son projet industriel. Il s’appuie en particulier sur l’organisation d’une filière sidérurgique ferroviaire intégrée entre l’aciérie nordiste et l’usine d’Hayange, qui réalise des rails, notamment pour la SNCF. Or cette dernière unité dépend du groupe British Steel, ce qui rend son avenir incertain.

Comme l’ensemble des acteurs impliqués dans le dossier Ascoval, je reste convaincue que cette stratégie de filière ferroviaire intégrée aurait toute sa pertinence. Encore faut-il en faciliter l’émergence !

Nous faisons malheureusement depuis trop longtemps le constat que l’État français n’a pas suffisamment agi sur la stratégie industrielle et anticipé, se cantonnant dans le rôle d’un État-pompier.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Létard

Tout en saluant le travail considérable mené par le ministère, je souhaite vous interroger sur la stratégie que vous avez choisi d’adopter pour permettre au gouvernement français d’accompagner cette filière. Avez-vous des échanges avec vos homologues britanniques pour anticiper la reprise de cette unité de British Steel par un repreneur qui pourrait être – ce qui serait le meilleur scénario industriel – Ascoval et son repreneur ? Quels moyens l’État mobilise-t-il pour assurer un avenir à cette filière ?

Pour Ascoval, il faut rapidement obtenir des commandes supplémentaires en attendant l’adaptation de l’aciérie au marché du ferroviaire.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Létard

Mme Valérie Létard. Des groupes comme Vallourec ou Calvi sont en mesure de passer ces commandes. Que compte faire l’État ?

Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.

Debut de section - Permalien
Agnès Pannier-Runacher

Le 2 mai 2019, la chambre commerciale du tribunal d’instance de Strasbourg a confié la reprise de l’aciérie Ascoval à Olympus Steel. Dans la foulée, Olympus Steel, l’État et la région ont finalisé la reprise et apporté la première tranche de financement de 15 millions d’euros, qui permet de conforter l’aciérie Ascoval dans la durée.

Le 22 mai dernier, British Steel, une société dont l’actionnaire est également Olympus Steel, a ouvert une procédure collective. Cette décision – vous connaissez bien le dossier, madame la sénatrice Létard, mais je veux le redire pour tous – n’a pas de conséquence juridique directe sur Ascoval. Reste que je mesure totalement l’inquiétude légitime des salariés de Saint-Saulve, car leur usine a vocation à avoir des relations partenariales avec celle d’Hayange, qui est un site de Bristish Steel.

Je le dis nettement, tout a été fait dans la structuration du montage pour préserver l’aciérie Ascoval des difficultés prévisibles des hauts fourneaux britanniques dans le cadre du Brexit. Il est intéressant de le noter en termes de politique industrielle, ces hauts fourneaux vont perdre l’accès au marché européen et ne bénéficieront plus des mesures de protection qui avaient été mises en place pour protéger l’acier de l’Union européenne contre des sur-exportations de certains pays, notamment la Chine.

Ascoval ayant besoin de confiance, mieux vaut éviter de laisser planer ce doute.

Comme vous le dites très bien, il faut chercher des clients. La bonne nouvelle, c’est que des commandes récentes vont permettre à l’aciérie de travailler à partir de fin juin-début juillet. Ce n’est pas satisfaisant, mais c’est un signe de confiance.

Pour répondre à votre question, oui, nous accompagnons Ascoval, nous lui donnons toutes les garanties et lui renouvelons notre soutien dans cette démarche !

Debut de section - Permalien
Agnès Pannier-Runacher

Je veux également dire qu’Hayange est un site rentable de British Steel.

Compte tenu de la solidité du projet, nous sommes confiants. Nous sommes en contact avec nos homologues britanniques pour discuter de cette option.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Bernard Buis, pour le groupe La République En Marche.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Buis

Ma question s’adresse à Gabriel Attal, secrétaire d’État auprès du ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.

Monsieur le secrétaire d’État, hier, un collectif emmené par France Générosités et le Mouvement associatif a poussé un cri d’alarme, un cri d’alerte quant à la situation financière du secteur durant ces deux dernières années et aux perspectives futures.

Je partage bien entendu le constat général sur la situation budgétaire de notre pays : nous avons besoin de réduire les dépenses. Il y va indéniablement de notre crédibilité vis-à-vis des investisseurs étrangers, qui, selon les derniers chiffres, réinvestissent fortement grâce à la politique menée par le Gouvernement depuis deux ans.

Bien sûr qu’il existe une forme d’abus chez certains, qui ont un intérêt purement financier sous couvert de philanthropie. Ils profitent de la défiscalisation du don aux fondations et associations, qu’ils utilisent comme une niche fiscale comme les autres. C’est un détournement de la philosophie même du don !

Cela étant, tout l’enjeu de votre action, monsieur le secrétaire d’État, est de changer les mentalités. Vous avez ouvert sur ce sujet plusieurs pistes en novembre dernier et apporté encore ce matin des réponses concrètes qu’il serait bon de rappeler.

Vous le disiez vous-même, les associations représentent un trésor, un trésor qu’il nous faut préserver.

À l’heure où l’on évoque des ajustements quant à la fiscalité du mécénat et du don, il faut agir avec mesure et précision. Vous n’êtes pas sans savoir qu’en modifiant la fiscalité, même légèrement, on peut provoquer des changements de comportements chez nos concitoyens qui impactent radicalement nos trésors associatifs.

À l’heure où certains s’inquiètent de la situation financière de nos associations et de la baisse des dons enregistrés ces deux dernières années, pouvez-vous nous dire ce que vous comptez faire pour répondre à ces inquiétudes légitimes ?

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.

Debut de section - Permalien
Gabriel Attal

La France est une terre de solidarité et de générosité. Ce mouvement a tendance à s’accentuer : depuis dix ans, les dons des particuliers ont augmenté de 70 % ; le mécénat des entreprises a doublé en cinq ans.

On le voit bien, il y a là l’émergence d’un mouvement qui s’appuie sur des bouleversements culturels : les entreprises ont plus intérêt à donner et à s’engager pour se conformer aux attentes des consommateurs et des jeunes actifs qui arrivent sur le marché du travail et veulent donner du sens à leur métier.

Nous avons donc des raisons d’être optimistes malgré la baisse des dons, de l’ordre de 4 %, constatée en 2018. Il est vrai que, confrontés à des modifications fiscales, notamment la transformation de l’ISF en IFI, les contribuables ont eu tendance à attendre de voir comment les choses évoluaient. Pour autant, il n’y a pas de raison que le don ne reparte pas à la hausse dans notre pays.

Nous travaillons avec Jean-Michel Blanquer sur le rebond du don en France, en préparant des mesures très concrètes, que je n’ai pas le temps de détailler. Ce matin, par exemple, j’ai réuni à la Gaîté-Lyrique l’ensemble des représentants des grandes fondations, des mécènes, des philanthropes, des membres d’associations pour échanger avec eux sur cette question de la philanthropie et du développement d’une culture du don en France. Plusieurs voies ont été évoquées.

L’un des axes de réflexion que nous avons privilégiés avec Jean-Michel Blanquer concerne une véritable éducation à la philanthropie et à l’engagement à l’école. Dans ce domaine, nous avons beaucoup à faire, et des exemples étrangers montrent que nous pouvons implanter beaucoup de choses dans notre culture sociale.

Nous voulons aussi lever les freins aux dons. Une mission parlementaire étudie la question de la réserve héréditaire, qui pourrait être assouplie pour les Français désireux de donner davantage à des associations. Il y a aussi des pistes à travers les plateformes numériques, le crowdfunding

Vous posez la question du mécénat. Elle a été abordée ce matin. Je veux le dire très clairement : le mécénat n’est pas une niche fiscale, et il doit être conforté. Cela n’interdit pas de s’interroger sur des abus et des dévoiements, précisément parce que le mécénat n’a pas vocation à devenir une niche fiscale. Je rappelle que nous avons libéré le mécénat des PME-TPE, qui peuvent déduire, depuis le début de l’année, jusqu’à 10 000 euros.

Debut de section - Permalien
Gabriel Attal

Je conclus, monsieur le président.

Voilà pour répondre à vos questions, monsieur le sénateur Buis. Nous travaillons en lien avec les acteurs sur l’ensemble de ces sujets.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Henri Cabanel, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Henri Cabanel

Ma question s’adresse à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Le 1er juin, les prix de l’électricité ont augmenté de près de 6 %. Cette augmentation considérable devrait encore être amplifiée en août prochain. Pour un foyer qui se chauffe à l’électricité et dépense annuellement en moyenne 1 500 euros, cette hausse représentera un surcoût de près de 90 euros.

Vous avez annoncé que la formule de fixation du prix de l’électricité serait revue à l’occasion de l’examen du projet de loi sur l’énergie, qui doit intervenir dans les prochaines semaines. Mais derrière la révision d’une formule technique, il y a d’abord une volonté politique. Elle consiste à donner des instructions pour aller dans un sens ou dans un autre afin de protéger certains plutôt que d’autres.

Plusieurs associations de consommateurs ont mis en évidence que cette hausse est deux fois supérieure à l’augmentation des coûts d’EDF, qui s’élève à 3 %, le surplus de hausse servant à favoriser la bonne santé des concurrents d’EDF. L’Autorité de la concurrence avait d’ailleurs rendu un avis défavorable à la proposition de la Commission de régulation de l’énergie en soulignant les fragilités juridiques.

Lors de l’examen du projet de loi que j’évoquais, nous discuterons pour savoir ce qui doit justifier le coût de l’électricité. Nous trancherons sur ce qui doit être consacré à la transition énergétique, laquelle suscite beaucoup d’attentes chez nos concitoyens. Nous discuterons aussi du coût du nucléaire, sachant que l’entretien et la sécurité des centrales ne sont pas négociables.

Alors que, dans quelques jours, nous débattrons d’une proposition de loi sur la question de la précarité énergétique, je crois pouvoir dire que nous serons attentifs à ce que ce ne soient pas que les plus modestes qui paient. Or ceux-ci sont particulièrement exposés. En effet, leurs logements sont mal isolés et les taxes qui pèsent pour un tiers sur le prix de l’électricité sont également soumises à la TVA, impôt particulièrement injuste, car il frappe sans distinction toutes les classes de la société.

Le Gouvernement va-t-il donner pour instruction de modifier la formule du prix de l’électricité afin de protéger les ménages des hausses intempestives ?

Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Monsieur le sénateur Cabanel, vous le savez – vous l’avez d’ailleurs redit –, le mode de calcul des tarifs régulés de l’électricité n’est pas la décision directe du Gouvernement. Fruit d’une disposition législative votée en 2010 au Parlement et confirmée en 2015, il est, disons-le, un compromis entre l’opérateur historique, EDF, et l’ouverture à la concurrence.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Ce mode de calcul tient bien sûr compte des coûts de production.

Le principe du tarif régulé veut que les prix payés par ceux qui souscrivent des contrats d’électricité au tarif régulé ne soient pas plus élevés que les coûts de production. Cela intègre, bien sûr, les coûts de l’électricité vendue en gros sur le marché, qui ont beaucoup augmenté ces deux dernières années, ce qui explique principalement cette hausse.

Il y a un levier, vous en avez parlé, il s’agit du tarif de l’accès régulé à l’électricité nucléaire historique, l’Arenh, avec un prix garanti de 42 euros le mégawattheure, même si EDF demande qu’il soit revalorisé à la hausse. Eh bien, c’est cet accès qui offre une maîtrise des prix et évite de suivre totalement les variations du marché.

Le texte Énergie-climat contient en effet un article de loi qui permettra de se prononcer sur la possibilité d’offrir un accès plus large à cette électricité à un coût maîtrisé, qui est celui de l’Arenh. Il revient maintenant au débat parlementaire de définir les orientations.

Par ailleurs, vous le savez, nous avons pris des mesures d’urgence en refusant d’augmenter le tarif de l’électricité durant l’hiver pour préserver les gens qui se chauffent à l’électricité. Nous avons augmenté le montant et le nombre des bénéficiaires du chèque énergie pour aider les plus modestes à payer leurs factures d’énergie.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Ma question s’adressait à Mme la ministre chargée des transports, mais je pense que c’est vous, monsieur le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, qui allez me répondre.

Dans le cadre de sa réforme constitutionnelle, le Président de la République souhaite inscrire dans la Constitution la préservation de l’environnement. Nous avons entendu la préoccupation de votre majorité vis-à-vis du réchauffement climatique, mais, au-delà des déclarations d’intention, c’est grâce aux actes qu’on croit aux paroles !

L’une des principales lignes de fret de notre pays, celle qui relie Perpignan à Rungis, va fermer. Cette fermeture se traduira bientôt par la présence de 25 000 camions sur les routes, avec toute la pollution et la dégradation des voiries que cela engendre. Pourtant, cette ligne marche économiquement : de la plateforme logistique de Perpignan, elle approvisionne le MIN de Rungis de 1 400 tonnes de fruits et légumes par jour.

Afin de maintenir cette ligne, Fret SNCF est prêt à investir 25 millions d’euros dans le renouvellement de la flotte de wagons. Cet investissement devrait durer sur vingt ans. Or pour qu’il soit rentable, il est nécessaire que la SNCF obtienne le monopole sur la ligne. Allez-vous confier le monopole du fret ferroviaire à Fret SNCF ? Allez-vous annoncer un plan de réinvestissement qui permette de relancer le fret ferroviaire en France, durement impacté depuis son ouverture à la concurrence en 2006 ?

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Je tiens à redire ici ce que la ministre chargée des transports a déjà dit à plusieurs reprises.

Nous avons réuni les principaux acteurs : la SNCF, qui transporte aujourd’hui ces fruits et légumes en provenance du sud de la France depuis la plateforme de Perpignan jusqu’à Rungis, les plateformes de Rungis et de Perpignan et les clients de ce transport – pour remplir les wagons, il faut évidemment que des producteurs de fruits et légumes, des grossistes utilisent ces transports ferroviaires.

Vous le savez, monsieur le sénateur, nous sommes engagés dans une politique de développement du transport ferroviaire. Nous n’avons jamais autant investi dans le rail en France qu’en cette période.

Protestations sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste et du groupe Les Républicains.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Vous pouvez dire le contraire sur toutes les travées, il peut y avoir des protestations de la droite à la gauche de l’hémicycle, mais les chiffres sont là : c’est 40 % ! §Vous pouvez vociférer, cela ne changera rien au chiffre : les investissements ont augmenté de 40 % dans le transport ferroviaire !

Mme la sénatrice Létard le disait tout à l’heure à propos d’Ascoval : les commandes de rails pour régénérer les voies ont été multipliées par deux. C’est du concret ! Cela signifie qu’on rénove deux fois plus de rails aujourd’hui qu’on ne le faisait auparavant.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Dans ce domaine, nous ne voulons plus être dépendants d’un seul opérateur. Nous considérons donc, contrairement à vous, monsieur le sénateur, mais c’est une différence que nous assumons pleinement, que, plus les opérateurs ferroviaires seront nombreux, mieux ce sera pour avoir le meilleur service possible au moindre coût.

La réforme ferroviaire permettra d’accélérer la modernisation des services ferroviaires pour que les chargeurs de marchandises utilisent davantage le train et moins le camion. En l’occurrence, pour ce qui est de Rungis, la SNCF s’est engagée à poursuivre le service…

Debut de section - Permalien
François de Rugy

M. François de Rugy, ministre d ’ État. … jusqu’à la fin de l’année, aux mêmes conditions, et à faire des propositions concrètes pour poursuivre le service les années suivantes.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour la réplique.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Monsieur le ministre d’État, vous voulez inscrire l’écologie dans la Constitution et, là – mais vous ne nous répondez pas ! –, on va mettre 80 camions par jour sur les routes ! Mais, enfin, il faut dire la vérité !

Je le dis à mes collègues ici : les agents, on les a, pour faire fonctionner la ligne ; les locomotives, on les a ! Dès demain, on peut louer des wagons neufs réfrigérés pour acheminer les 1 400 tonnes de fruits et légumes au MIN de Rungis. La SNCF est prête ! Il faut évidemment que la ligne soit rentable, concept qui entre en principe dans vos éléments de langage… Pour ça, confiez-lui le monopole de cette ligne d’intérêt national entre Perpignan et Rungis. En plus, ça vous permettra de respecter vos engagements. L’écologie ne peut pas se réduire à des paroles, il faut passer aux actes !

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Dernière chose : vous opposez les chargeurs, les transporteurs, en gros les entreprises privées et le fret.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

M. Pascal Savoldelli. Vous n’avez rien fait pendant un an ! Vous avez démantelé cette ligne ! Vous portez une très lourde responsabilité !

Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain et du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Gilbert-Luc Devinaz, pour le groupe socialiste et républicain.

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Gilbert-Luc Devinaz

Ma question s’adresse à Mme la ministre des sports.

Demain va s’ouvrir la Coupe du monde féminine de football. L’engouement populaire est fort et les attentes sont importantes pour notre équipe nationale.

En 2024, ce sont les jeux Olympiques et Paralympiques que Paris va accueillir. Des événements qui consacrent l’élite du sport tout en suscitant une attente collective énorme.

Pourtant, le mouvement sportif s’inquiète, madame la ministre : trois ans de baisse continue du budget du ministère des sports hors JO, la diminution du nombre d’emplois aidés, une agence nationale aux contours flous, 1 600 conseillers techniques et sportifs dont l’avenir est plus qu’incertain, ce qui provoque une crise dont le dénouement est impératif pour regagner la confiance du monde sportif. Tout cela sans oublier la baisse significative du CNDS. Dans nos territoires, l’inquiétude est palpable.

Sous couvert de donner une plus grande autonomie aux fédérations et aux collectivités, cette orientation ne cache-t-elle pas une forme de désengagement de l’État ? Comment pourra-t-on former la future génération de sportives et sportifs sans l’aide publique de l’État ? Devra-t-on passer par des structures payantes, privées, à but lucratif, qui feront la part belle aux disciplines en vogue, oubliant les activités moins médiatisées ?

Votre projet semble casser notre modèle national. N’est-il pas en train de briser toute la dynamique sportive, de nous faire courir le risque d’un déclassement dans les prochaines années ? Êtes-vous certaine de favoriser l’excellence et la renommée du sport à la française ?

Nous aurions pu lever ces interrogations si un vrai débat parlementaire avait eu lieu.

Madame la ministre, je vais vous poser quatre questions : où en est le programme Sport et société ? Où en est la mise en œuvre de l’institut du sport pour tous ? Comment l’Agence nationale du sport va-t-elle se décliner dans nos territoires ? Pourquoi maintenir votre position sur le détachement d’office des conseillers techniques et sportifs ?

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain, ainsi que sur des travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

Mme Roxana Maracineanu, ministre des sports. L’organisation du sport français n’a que très peu évolué depuis les années soixante. À l’époque, les fédérations étaient balbutiantes, les collectivités locales n’existaient pas et le monde économique ne s’intéressait pas au sport. Depuis, le monde a changé, les attentes des Français aussi.

Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

Aujourd’hui, une majorité de Français fait du sport en dehors d’un club. Surtout, un Français sur deux ne pratique aucune activité physique. Il était devenu impératif de requestionner notre modèle.

C’est parce que les acteurs du monde du sport se sont démultipliés que l’Agence nationale du sport a été créée. Avec ce nouvel opérateur, l’État garde la main, mais il la tend aussi. En effet, le sport, c’est, outre le haut niveau, le moyen d’être en bonne santé, de s’épanouir, d’éduquer ou de réparer.

Cette agence marchera bien sur ses deux jambes : la haute performance et le développement du sport pour tous.

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

Elle aura pour mission de piloter le déploiement des politiques sportives en concertation avec tous les acteurs et au plus près des territoires. L’État doit être plus agile et capable de s’adapter aux besoins de chaque Français.

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

La création de l’Agence traduit aussi une nouvelle ambition, un État stratège et partenaire. Elle augmente la capacité d’action du ministère des sports, qui va assurer pleinement ses missions de sécurité des pratiquants, de respect des règles et d’éthique, de l’intégrité, de la formation, de l’élaboration de politiques interministérielles. Le ministère des sports conserve son rôle central dans l’élaboration, le pilotage et la mise en œuvre des politiques publiques.

J’entends dire, comme vous l’avez dit, monsieur le sénateur, que, depuis mon arrivée, le ministère des sports serait affaibli.

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

Permettez-moi, mesdames, messieurs les sénateurs, de le répéter devant vous, je suis fière de l’action d’un Gouvernement qui fait le choix fort de développer des politiques sportives ambitieuses et qui le traduit par un ministère des sports de plein exercice, …

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

… chose qui n’est pas arrivée depuis un certain temps ;…

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

… un Gouvernement qui permettra de vous présenter une exécution budgétaire 2018 à son plus haut niveau depuis dix ans ; de l’action d’un Gouvernement…

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

… engagé derrière Paris 2024 pour en faire un grand événement populaire ; des politiques sportives et un ministère des sports…

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

… plus fort qu’hier…

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

Madame la ministre, moi aussi, je travaille au chronomètre !

Debut de section - Permalien
Roxana Maracineanu

… et encore plus fort demain !

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Jacques Genest, pour le groupe Les Républicains.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacques Genest

Madame la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales, j’aurais pu poser ma question à votre collègue ministre chargée des transports, mais j’ai considéré qu’elle soulevait un véritable problème d’aménagement du territoire.

Lors de la restitution du grand débat, M. le Président de la République a déclaré : « Les Français ont confiance dans leurs élus locaux et ce nouvel acte de décentralisation doit porter sur des politiques de la vie quotidienne », dont le transport, « pour garantir des décisions prises au plus près du terrain. » Il avait bien compris que le détonateur de la crise des « gilets jaunes » avait été le prix du carburant.

À l’occasion de la loi Mobilités, un tir en règle s’est déclenché contre les petites lignes aériennes intérieures à travers des amendements visant à demander une nouvelle contribution au décollage et la suppression de la quasi-totalité des lignes.

Vous n’ignorez pas que ces petites lignes ont un rôle essentiel de désenclavement pour ces territoires éloignés. Je pourrais citer Aurillac, Le Puy, Biarritz, Clermont-Ferrand et d’autres. J’affirme que, contrairement aux dires des auteurs de ces amendements, ces lignes sont empruntées non par des privilégiés mais en majorité par des acteurs essentiels de l’économie locale.

Madame la ministre, quelle est la position du Gouvernement face à ces attaques contre des territoires enclavés et que proposez-vous ? Le Gouvernement est-il prêt à s’engager à renoncer à toute taxation supplémentaire ou interdiction qui pénaliserait une fois de plus l’aménagement du territoire ?

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales…

Non, ce sera M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire qui va vous répondre.

Exclamations amusées sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

En effet, c’est moi qui suis le ministre de tutelle des transports, et Élisabeth Borne est actuellement retenue à l’Assemblée nationale par la discussion du projet de loi d’orientation des mobilités.

Je pensais que votre question porterait sur les petites lignes ferroviaires. Elle concerne en réalité les « petites » lignes aériennes, ces lignes qui permettent le désenclavement de villes comme Aurillac, dont vous avez parlé. On pourrait également évoquer Castres et d’autres villes assez éloignées de Paris qu’il est difficile de rejoindre en train ou en voiture dans des temps de parcours acceptables. Pour ces trajets, l’avion apporte un surcroît de service.

Je tiens à dire que ce qui a été voté à l’Assemblée nationale ne consiste pas à surenchérir le coût des billets d’avion. La solution choisie est de prélever un surplus non utilisé de la taxe dite Chirac – créée sous la présidence de Jacques Chirac pour financer des mesures de solidarité internationale. Cette somme de 30 millions à 40 millions d’euros financera l’Agence de financement des infrastructures de transport de France.

Même s’il s’agit d’une demande largement exprimée, notamment par les « gilets jaunes », que vous n’avez pas hésité à soutenir lors d’une question précédente, je vous le rappelle, …

Debut de section - Permalien
François de Rugy

… nous avons refusé de taxer le kérosène sans distinction. Nous avons choisi d’écarter du dispositif les vols intérieurs, car nous savons que cela aurait un effet de concurrence déloyale avec nos voisins. Nous aurions une bataille au niveau européen.

Je vous confirme que nous continuons à subventionner ces lignes – car subvention il y a. Nous cherchons, là aussi, les meilleurs opérateurs pour remplacer les compagnies qui veulent se désengager, afin de garantir la desserte de tout le territoire.

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacques Genest

Je vous remercie, monsieur le ministre d’État, mes inquiétudes sont un peu levées, mais pas tout à fait.

Pas d’autoroute, pas de TGV, parfois pas même de train – si vous avez la chance d’être à deux ou trois heures d’une gare de TGV, celui-ci est régulièrement en retard et souvent complet –, explosion du prix de l’électricité, alors que vous nous invitez à acheter des voitures électriques, et maintenant menaces sur les lignes aériennes intérieures : quel tableau pour la mobilité dans nos territoires enclavés !

Je vous propose de ne pas affecter le surplus de 30 millions d’euros de la taxe sur les billets d’avion à l’Afitf, agence qui, comme les autres, coûte très cher en frais de fonctionnement. Je vous propose à la place plusieurs choix.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacques Genest

M. Jacques Genest. Je vous propose de les affecter, soit à une baisse des taxes sur les petites lignes, soit à des travaux routiers prioritaires dans ces secteurs. Je vous suggérerais également volontiers, avec un peu d’humour, d’acheter des trottinettes, mais pas électriques, puisque l’électricité coûte trop cher !

Marques d ’ impatience sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacques Genest

M. Jacques Genest. Vous n’avez pas retenu la leçon : il faut arrêter l’écologie punitive, comme l’avait dit M. Hulot lors de son départ du Gouvernement.

Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Yves Détraigne, pour le groupe Union Centriste.

Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Détraigne

Ma question s’adressait à Mme la ministre des solidarités et de la santé ; du fait de son absence, je l’adresserai plutôt à Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès d’elle.

Je souhaite appeler votre attention, madame la secrétaire d’État, sur le déremboursement des médicaments homéopathiques, qui semble être envisagé. L’avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé n’a certes pas encore été rendu, mais il est à craindre, selon les bruits qui courent, que cette décision soit déjà officieusement prise.

Pourtant, toutes les études d’opinion convergent pour constater que plus de 70 % des Français sont attachés à la liberté de choisir entre allopathie et homéopathie. Trois quarts des Français interrogés pensent que l’homéopathie a prouvé son efficacité et sont favorables au maintien de son remboursement.

Une étude menée à la demande du ministère de la santé en 2006 a d’ailleurs démontré l’intérêt de l’homéopathie pour la santé publique : ce comité d’experts indépendants indiquait que, à niveau de gravité égal, le résultat de la pratique des médecins homéopathes était comparable à celui de leurs collègues qui ne prescrivent pas d’homéopathie, mais surtout qu’il offrait un gain réel du fait de l’économie de prescription de médicaments conventionnels. Ainsi, un patient traité par homéopathie consomme trois fois moins d’anti-inflammatoires et d’antibiotiques.

Par ailleurs, l’homéopathie est un recours indéniable auprès des enfants et des femmes enceintes. Elle est aujourd’hui utilisée quotidiennement comme soin de support aux traitements anticancéreux. Ne plus la rembourser engendrerait une surconsommation de médicaments allopathiques et une augmentation de la charge financière supportée par notre système de santé.

Enfin, économiquement parlant, le déremboursement entraînerait, à moyen terme, la fin de cette filière en France, alors même que nous abritons sur notre territoire le leader mondial en ce domaine et que les trois laboratoires pharmaceutiques opérant dans ce secteur ont tous fait le choix de l’Hexagone pour la production de leurs médicaments : ils emploient plus de 3 200 personnes réparties sur l’ensemble du territoire national. Une telle décision aurait donc également des conséquences sociales particulièrement fâcheuses.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Détraigne

J’y viens, monsieur le président.

Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous indiquer si vous allez, ou non, dérembourser ces remèdes médicaux naturels et peu onéreux qui permettent de réduire la consommation allopathique ?

Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

La commission de la transparence, commission spéciale de la Haute Autorité de santé, est une instance collégiale, scientifique et indépendante qui regroupe cliniciens et membres d’associations de patients et d’usagers.

La commission de la transparence a rendu le 15 mai dernier un avis commun à l’ensemble des médicaments, en offrant des conclusions détaillées par maladie ou par symptôme, selon les données disponibles. Elle a fondé son évaluation sur les preuves disponibles et la littérature – près de 800 études ont été consultées –, sur les données déposées par les trois laboratoires que vous avez cités, monsieur le sénateur Détraigne, mais aussi sur les contributions des parties prenantes.

Depuis les années soixante, l’homéopathie bénéficie d’un statut et d’un régime dérogatoires. Il était important de mettre fin à ce débat en mobilisant une expertise scientifique et indépendante qui se baserait sur une analyse de la totalité de la littérature. C’est pour cette raison que Mme la ministre a saisi la Haute Autorité de santé en août 2018.

En France, le remboursement des médicaments se fonde sur un principe fort : on prend en charge les thérapies dont l’effet est scientifiquement prouvé. Les patients doivent pouvoir bénéficier d’une information claire et appropriée sur ces médicaments, afin de pouvoir choisir d’y avoir recours ou non, en cas de maintien du remboursement comme en cas de déremboursement.

Ces médicaments sont, pour leur grande majorité, vendus sans ordonnance et ne sont actuellement pas remboursés. Une partie d’entre eux est prise en charge à hauteur de 30 % par la sécurité sociale. Il ne s’agit donc pas de réformer pour faire des économies.

Enfin, sur la question de l’emploi, le Gouvernement est sensible bien évidemment à ce sujet. Nous comprenons celles et ceux qui s’inquiètent, au sein des territoires, des risques que ce déremboursement pourrait avoir sur l’emploi et sur l’économie locale. Les laboratoires pharmaceutiques sauront s’adapter à cette situation : nous ne sommes pas en train d’interdire l’homéopathie. Par ailleurs, les industriels qui produisent en France pourront continuer à vendre leurs médicaments dans notre pays, mais aussi à l’international.

Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à Mme Maryse Carrère, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Debut de section - PermalienPhoto de Maryse Carrère

Ma question s’adresse à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Monsieur le ministre d’État, l’espace montagnard s’apprête à vivre sa période de transhumance. Aussi, je souhaite vous alerter sur son activité pastorale. Vous ne pouvez ignorer ni cette pratique ancestrale ni ces femmes et ces hommes qui, chaque jour, font vivre une économie locale prônant l’excellence, entretiennent nos paysages, garantissent le maintien des populations montagnardes et valorisent l’économie touristique.

Ces éleveurs sont à bout de forces. Ils ne supportent plus de vivre sous une perpétuelle menace de prédation, à mesure que l’ours ou le loup se rapprochent des villages, que ce soit dans les Pyrénées ou dans les autres territoires de montagne. Ils n’en peuvent plus qu’on réponde aux attaques que subissent leurs bêtes par une indemnisation qui sonne comme un aveu d’échec. Ils n’ont que faire des mesures de protection, qui sont inefficaces face aux prédateurs dont le comportement est inquiétant.

L’une des meilleures garanties contre la prédation est la présence humaine. Allons-nous, alors, condamner nos éleveurs à travailler dans des conditions archaïques, à 2 000 mètres d’altitude, nuit et jour, pour protéger eux-mêmes leurs troupeaux ?

Face à la crise des vocations qui se profile, l’heure n’est plus aux mesures de prévention : il faut agir !

Un seul ours a récemment perpétré trois attaques en moins de cinq jours, à quelques centaines de mètres des habitations. Il a été présenté par les autorités comme anormalement prédateur.

Aussi, monsieur le ministre d’État, à quand une étude mesurant l’impact économique, sanitaire et social de ces réintroductions ? Jusqu’où êtes-vous prêt à aller dans la mise en place des protocoles « ours à problème » ? Plus globalement, quand allez-vous entendre ces éleveurs et tenter de comprendre leur détresse ?

Applaudissements sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Debut de section - Permalien
François de Rugy

Je connais bien ce problème de cohabitation entre les activités humaines et la nature, dans sa biodiversité. On ne saurait en effet parler de la biodiversité de façon purement théorique : vous avez donc bien fait, madame la sénatrice Carrère, d’évoquer de façon concrète ces problèmes de cohabitation.

Cela dit, nous sommes clairs : l’ours est une espèce protégée. Nous avons même procédé à la réintroduction de deux ourses slovènes, à l’automne dernier, dans les Pyrénées-Atlantiques, car nous voulons préserver l’ours des Pyrénées. Il n’y a qu’une dizaine d’ours dans l’ensemble du massif pyrénéen, ce qui rend de toute façon sa préservation fragile. Je vous le dis clairement, comme je l’ai énoncé aux éleveurs et aux élus locaux que j’ai rencontrés : nous ne mènerons pas une politique d’éradication de l’ours dans les Pyrénées.

Nous sommes en revanche au rendez-vous pour aider les éleveurs et les accompagner dans leur cohabitation avec l’ours, ou d’ailleurs le loup, et ce depuis de nombreuses années. D’ailleurs, une réunion se tenait cet après-midi même, à Toulouse, entre des associations de protection de la nature et des organisations agricoles. Malheureusement, des deux côtés, certaines organisations boycottent ces rencontres, ce qui rend à l’évidence difficiles le dialogue et la coopération sur ces sujets.

M. le ministre de l’agriculture et moi-même avons proposé un certain nombre de mesures concrètes. Nous voulons, d’abord, offrir aux éleveurs une meilleure information sur la localisation de l’ours ; nous espérons que chacun jouera le jeu en la matière. Nous entendons également leur octroyer un accompagnement financier renforcé pour la mise en place de mesures de protection des troupeaux ; vous savez que des mesures d’accompagnement sont en place pour les parcs, les chiens et les bergers. Ces mesures sont subventionnées jusqu’à 100 %, et beaucoup d’autres le sont à 70 %. Enfin, nous prévoyons la mise en place d’un dispositif d’effarouchement graduel, ainsi qu’une revalorisation de l’indemnisation.

Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme Maryse Carrère, pour la réplique.

Debut de section - PermalienPhoto de Maryse Carrère

Mme Maryse Carrère. Si les éleveurs boycottent aujourd’hui la réunion de Toulouse, il y a bien une raison : ils ne croient plus en ces mesures de prévention ! Ils transhument aujourd’hui la boule au ventre, car ils ne voient pas d’avenir dans leur filière. Il est temps d’apporter de vraies réponses pour apaiser leur colère. Je pense qu’il faut que vous fassiez maintenant un pas vers eux !

Applaudissements sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à Mme Sabine Van Heghe, pour le groupe socialiste et républicain.

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.

Debut de section - PermalienPhoto de Sabine Van Heghe

Ma question s’adresse à Mme la ministre du travail.

Les 436 missions locales constituent le service public territorial de l’insertion et de l’accompagnement des jeunes par excellence. Elles accompagnent 1, 3 million de jeunes, dont 584 000 accèdent à l’emploi, 40 000 à un contrat en alternance, 186 000 à une formation professionnelle et 223 000 à une immersion professionnelle.

L’action des réseaux des missions locales se trouve déstabilisée depuis plusieurs mois : l’accompagnement de centaines de milliers de jeunes est clairement menacé.

Les responsables des missions locales de mon territoire du Pas-de-Calais m’ont fait part de leurs inquiétudes, relayées également par les élus locaux. Ils craignent une menace politique de fusion ou de contrôle des missions locales par Pôle emploi, ou encore une reprise des missions par des opérateurs du secteur privé. La baisse des crédits de la convention pluriannuelle d’objectifs les inquiète également, de même que les retards constatés dans le versement des subventions pour 2019. Enfin, ils ressentent de l’inquiétude à la suite des modifications rétroactives des règles de paiement de l’accompagnement de la garantie jeunes.

Nos questionnements face au devenir des missions locales se nourrissent, malheureusement, de vos orientations politiques néfastes : la politique de l’emploi se trouve affaiblie par la réduction drastique des emplois aidés, qui touche les plus fragiles, mais aussi par la baisse des crédits et des effectifs alloués à Pôle emploi, décidée sous le prétexte d’une amélioration des chiffres de l’emploi, amélioration malheureusement très peu visible et très peu ressentie par les plus exclus de nos concitoyens.

Ce lundi 3 juin, les 72 missions locales franciliennes ont organisé une journée morte pour dénoncer la baisse de leur financement pour 2019, baisse qui menace 70 emplois et, surtout, réduit les capacités d’accompagnement pour 10 000 jeunes.

Ma question est simple et directe : quand allez-vous cesser de détruire méthodiquement tous les outils de la politique de l’emploi permettant aux plus fragiles de sortir de la spirale du chômage ?

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. le ministre chargé des relations avec le Parlement.

Debut de section - Permalien
Marc Fesneau

Madame la sénatrice Van Heghe, je vous prie d’excuser Muriel Pénicaud, qui est retenue par le G7 social qui se tient, pendant deux jours, à son ministère.

Je voudrais vous remercier de votre question : je partage vos déclarations sur le rôle important des missions locales, qui constituent un maillon essentiel du service public de l’emploi. Elles permettent de repérer, d’accueillir, d’orienter et d’accompagner les jeunes en difficulté.

À ce titre, Mme la ministre du travail a souhaité que l’effort financier de l’État en faveur des missions locales soit préservé en 2019, malgré la contrainte budgétaire que nous connaissons. La répartition de ces crédits dépend des services du ministère du travail en régions, selon des critères qui prennent en compte les résultats des missions locales, mais aussi le contexte dans lequel s’inscrit leur action.

Mme la ministre du travail a également souhaité que soit mise en œuvre, à partir de 2019 – je l’avais d’ailleurs rappelé dans cette enceinte le 5 avril dernier –, une globalisation des crédits de la subvention socle aux missions locales et des crédits d’accompagnement de la garantie jeunes.

Source de simplification dans son principe, cette réforme a pu occasionner de réelles difficultés, comme celles que vous avez évoquées ; nous ne nions pas leur existence. Aussi Muriel Pénicaud a-t-elle décidé de procéder, en octobre prochain, à un versement exceptionnel de 60 millions d’euros aux missions locales, qui permettra de solder le précédent système et, d’ores et déjà, de résoudre les difficultés observées.

Madame la sénatrice, nous partageons le même objectif, l’emploi des jeunes. Pour mener cette bataille, il faut que les missions locales continuent et amplifient leurs actions auprès des jeunes, qu’elles soient bien connectées avec les problématiques d’apprentissage, d’accès à la formation et d’emploi, afin de permettre à ces jeunes d’accéder à un avenir sans pour autant procéder aux fusions que vous avez semblé craindre dans votre présentation du processus en cours.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Patrick Chaize, pour le groupe Les Républicains.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Patrick Chaize

Ma question s’adressait au Premier ministre.

L’aménagement numérique du territoire fait partie des engagements du Président de la République. S’il faut bien reconnaître au Gouvernement une volonté de mettre en œuvre des solutions efficaces sur le mobile, notamment par le biais du new deal, en revanche, concernant les lignes fixes, les interventions semblent pour le moins incohérentes et leur efficacité très incertaine : elles semblent plus relever d’un pari hasardeux que de choix mûrement réfléchis.

L’accélération promise se traduit en effet, en dépit d’une habile communication, par la relégation du 100 % FTTH pour tous vers un horizon de date qui recule au fur et à mesure que l’on s’en approche. J’en veux notamment pour preuve l’apparition de cette date de 2022 dans les nouvelles versions des conventions des zones dites AMII, alors que, jusqu’à présent, les opérateurs privés devaient inscrire leurs intentions dans un calendrier arrêté au 31 décembre 2020. Certes, des engagements valent mieux que des intentions, mais c’est ce que verront les habitants qui nous intéresse au premier chef. Quant aux résultats de l’accélération dans les zones dites AMEL, ils brillent par leur absence.

Monsieur le Premier ministre, vous avez présenté à Cahors, le 14 décembre 2017, ce nouveau dispositif temporaire comme devant se terminer à la fin de mai 2018. Or, retard après retard, il aura fallu dix-huit mois au Gouvernement pour accepter les trois premiers dossiers. Plutôt que d’accélération, il convient de parler de précipitation ! Dans le même temps, les réseaux d’initiative publique ont fortement accéléré leur déploiement, renégocié favorablement leurs contrats de DSP existants, ou en ont attribué de nouveaux, toujours plus favorables et économes en argent public.

Il convient de clore les aventures hasardeuses de l’État et de rouvrir le guichet de financement du plan France très haut débit, afin de relancer la seule mécanique qui fonctionne à présent et qui offre toutes les garanties à l’État comme aux collectivités pour atteindre le 100 % FTTH : les réseaux d’initiative publique. Vous l’avez vous-même reconnu récemment par écrit, en indiquant que la fermeture du guichet était nécessaire pour que les AMEL aient une petite chance de succès. Cette chance est passée !

Debut de section - PermalienPhoto de Patrick Chaize

Le bilan est décevant, certes, mais l’important est maintenant de tourner la page, et de la tourner très vite.

Monsieur le Premier ministre, rouvrez immédiatement le plan France très haut débit. Il est urgent de remettre de la cohérence, de la pérennité et de la visibilité dans l’aménagement numérique, pour le dynamisme et l’attractivité de notre territoire, et de cesser de jouer aux apprentis sorciers.

Marques d ’ impatience sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Patrick Chaize

M. Patrick Chaize. Il y va de la crédibilité du Gouvernement en la matière !

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacqueline Gourault

Le Gouvernement, les parlementaires, les élus locaux, les opérateurs privés et les citoyens partagent tous la même ambition : avoir une couverture numérique satisfaisante du territoire, une couverture qui offre à tous les Français un accès au très haut débit et à des services mobiles de qualité.

Depuis deux ans, le Gouvernement s’est donné les moyens de mettre en œuvre, en pleine collaboration avec l’ensemble des acteurs, dont les élus locaux, les objectifs ambitieux définis au niveau national. Nous constatons que nos efforts sont payants : l’accélération des déploiements est une réalité, dans les zones urbaines comme dans les zones rurales. Chaque jour ouvré, 13 000 lignes en fibre optique sont construites. Cela représente 3, 2 millions de lignes FTTH en 2018. Les chiffres du premier trimestre de 2019, qui seront annoncés demain, marquent une très forte accélération.

Les collectivités territoriales ont fortement contribué à cette performance, en construisant près de 750 000 lignes de fibre optique en 2018, ce qui constitue un record pour les réseaux d’initiative publique.

Pour l’État, ce programme représente un effort financier de 3, 3 milliards d’euros. Dans l’Ain, qui est cher à votre cœur, monsieur le sénateur Patrick Chaize, l’État s’est engagé à hauteur de 91 millions d’euros.

Quant à la réouverture du guichet, que vous appelez de vos vœux, nous avons toujours dit qu’il fallait, avant toute décision, vérifier dans quelle mesure les acteurs privés que vous avez évoqués étaient prêts à financer à leurs frais le reste des prises non financées. On parle là de 3 à 4 millions de prises, sur un total de 34 millions.

Vous n’ignorez pas que j’ai fixé au 15 juin la date limite avant laquelle les opérateurs devront nous faire part de toutes leurs intentions d’investissement ; c’est une date finale, comme vous l’avez rappelé vous-même. À partir de là, nous ferons un diagnostic précis, territoire par territoire, de ce que représente le reste à faire, ainsi que de l’effort supplémentaire et des engagements financiers que cela impliquerait pour l’État.

Ce travail se fait en pleine collaboration avec les territoires et les associations, dont celle que vous présidez, l’Avicca. Je vous remercie à ce propos de l’action que vous menez, à nos côtés, pour un meilleur aménagement numérique de notre territoire.

Applaudissements sur des travées du groupe Union Centriste.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

M. le président. La parole est à M. Jérôme Bascher, pour le groupe Les Républicains.

Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Jérôme Bascher

Ma question s’adressait à M. le ministre de l’économie et des finances.

La Commission européenne vient de sauver la France d’une procédure de déficit excessif, alors qu’elle en menace l’Italie. Pourtant, comme l’Italie de Salvini, la France ne respecte pas ses engagements européens, car elle ne réduit pas son déficit structurel.

Comme l’Italie de Salvini, la France choisit de baisser les impôts, aggravant ainsi les déficits.

Comme l’Italie de Salvini, la France a un haut niveau de chômage réel et structurel : les mêmes causes produisent les mêmes effets.

Comme l’Italie de Salvini, le Gouvernement choisit la dette, au risque de faire porter une menace inquiétante sur notre pays ; je cite sur ce point le FMI.

Alors, madame la secrétaire d’État, pensez-vous avoir raison, seuls contre toutes les institutions dont nous sommes membres ? Pensez-vous que la bonne politique économique soit celle de M. Salvini ?

Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.

Debut de section - Permalien
Agnès Pannier-Runacher

Le FMI, puisque vous citez cette institution, monsieur le sénateur Bascher, a apporté un large soutien à la stratégie de réforme mise en œuvre par la France. Il estimait en effet, en 2018, que la France était de ce point de vue en pole position dans la zone euro.

La mission qu’a conduite le FMI du 20 mai au 3 juin a noté que la refonte du code du travail et celle de la fiscalité du capital sont des réformes importantes, qui contribuent à la résilience de l’économie.

Le Fonds a précisé que les mesures en faveur du pouvoir d’achat ont un coût budgétaire. Il va donc falloir réduire les dépenses publiques pour appuyer les choix sociaux faits cette année.

Je vous rappelle que nous assumons parfaitement ces choix sociaux et que nous sommes parfaitement en phase avec la nécessité de faire des économies au sein des dépenses publiques. D’ailleurs, je crois que nous avançons dans ce sens, comme vous le savez parfaitement. En effet, à la fin de 2018, notre déficit budgétaire était de 2, 5 %, en amélioration par rapport à la prévision. S’il est vrai qu’il sera cette année supérieur à 3 %, c’est que nous devrons absorber des décisions liées au CICE qui ont été prises sous la mandature précédente. §C’est factuel ; je tiens toutefois à préciser qu’il s’agit d’un coût non structurel.

S’agissant de la dette, mesdames, messieurs les sénateurs, je veux également vous renvoyer face à vos responsabilités, puisque son augmentation est notamment due à la réintégration de la dette de la SNCF ; or je ne crois pas que celle-ci date de l’année dernière !

Alors, oui, il faut admettre que la situation économique de la France progresse, que le chômage a baissé de manière significative, puisqu’il est à son plus bas depuis dix ans, et que – plus intéressant encore – le taux d’emploi est à son plus haut depuis quarante ans.

Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - Permalien
Agnès Pannier-Runacher

Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d ’ État. Pour ma part, je crois que cette politique économique réussit, et je suis fière de faire partie de ce gouvernement !

Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

La parole est à M. Jérôme Bascher, pour la réplique.

Debut de section - PermalienPhoto de Jérôme Bascher

Madame la secrétaire d’État, il me faut vous dire que vos remarques ne sont pas très gentilles pour vos collègues. Réintégrer la dette de la SNCF dans la dette publique découle d’une décision prise par Mme Parly, au XXe siècle, quand elle était aux affaires dans un autre gouvernement… C’est de cette décision que vous êtes obligés d’assumer les conséquences !

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Richard

Assumez les conséquences de vos décisions aussi !

Debut de section - PermalienPhoto de Jérôme Bascher

Vous avez grillé toutes vos cartouches budgétaires et vous avez refusé la réalité d’une dépense publique trop forte, notamment en renonçant aux 120 000 suppressions d’emplois publics, objectif déjà très modeste. Je vous le dis : on ne peut pas être de gauche sur la dépense…

Debut de section - PermalienPhoto de Jérôme Bascher

… et, en même temps, de droite sur la recette. Sinon, c’est la dette pour nos enfants, c’est la faillite en chantant pour notre pays !

Alors, le nouveau monde sera-t-il, en vérité, celui que vous menacez de préparer après une nouvelle crise économique ? Voulez-vous, par ce genre de politique, que nous nous réveillions italiens ?

Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Larcher

Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.

Les prochaines questions d’actualité au Gouvernement auront lieu le mardi 11 juin, à seize heures quarante-cinq.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance, suspendue à seize heures dix, est reprise à seize heures vingt, sous la présidence de M. David Assouline.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Dans la discussion du texte de la commission, nous poursuivons l’examen de l’article 8.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 217 rectifié, présenté par Mme Féret, M. Tissot, Mme Jasmin, MM. Vaugrenard et Montaugé, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, MM. Daudigny, Tourenne, Jacques Bigot, Duran et Courteau, Mmes Guillemot, Artigalas et Perol-Dumont, MM. Temal et Bérit-Débat, Mme Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Alinéas 11 à 16

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Cet amendement de Mme Féret vise à supprimer les alinéas qui prévoient de déterminer par ordonnance tout ce qui relève de l’organisation territoriale des établissements de santé, en l’espèce des hôpitaux de proximité.

Alors que notre pays est touché par de réelles fractures sociales et territoriales, le Gouvernement ne doit pas être autorisé à faire l’impasse sur le débat parlementaire et à décider seul sur des sujets aussi majeurs que ceux de la carte hospitalière ou des modalités de gouvernance des établissements ayant obtenu le label « hôpital de proximité ».

Nul ne peut ignorer la tendance comptable et centralisatrice qui a permis ces dernières années de réduire l’activité de certains hôpitaux faute de moyens, puis, à terme, d’organiser leurs fermetures par manque d’activité. De nouvelles fermetures de maternités, de services d’urgences chirurgicales et, plus largement, d’établissements sont à craindre.

En l’état actuel du texte, trop imprécis, il n’est pas envisageable que le Gouvernement sursoie à débattre avec les parlementaires, représentants du peuple, de tels enjeux de santé publique et d’aménagement du territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 312, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Après le mot :

Déterminer

insérer les mots :

, en concertation avec les associations d’élus locaux et les organisations syndicales,

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous avons déjà exprimé nos désaccords sur les ordonnances, qui squeezent complètement le débat parlementaire. N’y revenons pas, en tout cas pour le moment.

À défaut de débats sur la détermination des critères, nous demandons que les associations d’élus locaux et les principales organisations syndicales de la santé soient au moins consultées dans la définition des modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité sera établie. À notre sens, c’est un minimum qui devrait permettre une meilleure concertation et des échanges avec les principaux acteurs concernés.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 218 rectifié, présenté par Mme Féret, M. Tissot, Mme Jasmin, MM. Vaugrenard et Montaugé, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, MM. Daudigny, Tourenne, Jacques Bigot, Duran et Courteau, Mmes Guillemot, Artigalas et Perol-Dumont, MM. Temal et Bérit-Débat, Mme Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

et en rétablissant les élus locaux dans les instances décisionnelles

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Il s’agit d’un amendement dont l’Association des maires de France est à l’origine.

Les élus locaux, pourtant directement concernés et impliqués dans ce qui peut concerner les établissements de santé, notamment au regard de la lutte contre les déserts médicaux, ont perdu, avec la suppression des conseils d’administration des hôpitaux, toute responsabilité dans l’organisation stratégique de ces derniers. Ils ne demandent pas à avoir une voix prédominante sur les décisions purement médicales. Il est cependant inconcevable de ne pas reconnaître que les décisions relevant de l’accès aux soins ont aussi systématiquement un impact sur les territoires en termes de transports, de services, d’emploi, d’installation des ménages… C’est pourquoi la question de la gouvernance des hôpitaux de proximité devra être traitée à l’occasion de la rédaction des ordonnances annoncées, qui devront nécessairement être élaborées en concertation avec les associations d’élus.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Comme je l’ai souligné à plusieurs reprises, renoncer à ce stade aux ordonnances, puisque c’est l’objet de l’amendement n° 217 rectifié, conduirait à reporter la réforme, alors que la concertation est engagée avec les professionnels de santé. Nous comptons toutefois sur l’engagement du Gouvernement à inscrire la réforme du financement de ces établissements dans le dur du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour que nous puissions examiner en détail ce volet essentiel. Mme la ministre s’est engagée sur ce sujet ce matin.

Je partage le souhait exprimé par les auteurs des amendements n° 312 et 218 rectifié d’associer les élus locaux à la démarche. Toutefois, faire figurer ces mentions à cet endroit du projet de loi n’en sera pas la garantie. En outre, les élus locaux sont déjà présents dans les conseils de surveillance des établissements publics de santé, dont la commission a par ailleurs proposé le renforcement du rôle stratégique. C’est pourquoi la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Madame Jasmin, l’amendement n° 217 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Mme Féret n’est pas là, mais j’assume : je retire cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 217 rectifié est retiré.

Madame Cohen, l’amendement n° 312 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

M. Roger Karoutchi. Retirez-le, et je retirerai le mien !

Sourires et marques d ’ encouragement sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Michel Amiel renchérit.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Mes chers collègues, vous voulez absolument rentrer dans vos circonscriptions. Moi aussi !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Même si le débat est déjà largement tronqué par le Gouvernement et le recours aux ordonnances, nous débattons pour la défense de la démocratie sanitaire !

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Vous pouvez tempêter, c’est comme ça !

Cela étant, nous retirons cet amendement…

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

… pour la raison invoquée par le rapporteur, à savoir qu’inscrire ces dispositions dans ce projet de loi ne servirait à rien. Il n’y a donc aucune garantie pour les parlementaires que nous sommes : le débat est squeezé, et, lorsqu’on formule une petite demande, ça ne marche pas non plus, quand bien même le rapporteur y est favorable.

Tout va bien ! Continuons comme ça ! Les personnels sont en lutte et se bagarrent dans la rue pour obtenir une rencontre avec Mme la ministre, qui les a peut-être rencontrés et leur a fait quelques petites promesses, à mon avis insuffisantes.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 312 est retiré.

Madame Jasmin, l’amendement n° 218 rectifié est-il également retiré ?

Exclamations amusées sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Nous sommes là pour débattre. De la même façon que, hier soir, nous n’avons pas souhaité retirer l’amendement relatif à la suppression des ordonnances, je maintiens cet amendement pour que le débat ait lieu.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 8 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 174 rectifié, présenté par M. Karoutchi, Mme Berthet, MM. Brisson, Calvet, Chaize, Charon, Chatillon, Cuypers, Dallier, Danesi, Darnaud, Daubresse et de Legge, Mme Deromedi, M. Duplomb, Mmes Duranton, Eustache-Brinio, Garriaud-Maylam et Gruny, MM. Guené, Kennel et Laménie, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme M. Mercier, MM. Revet, Sido, Vaspart et Vogel, Mmes Ramond, Boulay-Espéronnier et Dumas et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les sages-femmes sont habilitées, en équivalence à leurs responsabilités de professionnels de premier recours, à exercer un suivi gynécologique dans un établissement de santé ou un hôpital sous-dotés en effectif gynécologues obstétriciens.

La parole est à M. Roger Karoutchi.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

M. Roger Karoutchi. Je sais que j’ai peu de chances, mais, comme nous sommes là pour parlementer, parlementons !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

Habiliter les sages-femmes à exercer un suivi gynécologique dans un établissement de santé ou un hôpital sous-doté en effectifs de gynécologues obstétriciens, franchement, ça me semble de bon sens. Je suis sûr que ce bon sens aura percuté la commission des affaires sociales.

Nouveaux sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je suis complètement d’accord avec M. Karoutchi :…

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

M. Roger Karoutchi. Très bien ! Arrêtons-nous là !

Rires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

… il faut parlementer lorsque c’est justifié.

Les compétences générales des sages-femmes, définies à l’article L. 4151-1 du code de la santé publique, leur permettent notamment de réaliser des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, en appui aux médecins. Ces dispositions générales s’appliquent aussi bien en libéral que dans le cadre hospitalier.

L’amendement n° 174 rectifié ne justifie pas de parlementer, puisqu’il est satisfait. Par conséquent, la commission en demande le retrait.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je ne résiste pas au plaisir de débattre avec M. Karoutchi, qui l’a demandé expressément, mais le fait est que je n’ai pas grand-chose à ajouter aux propos de M. le rapporteur. L’objet de cet amendement est déjà satisfait : cela fait déjà partie des missions des sages-femmes. Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Monsieur Karoutchi, l’amendement n° 174 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

M. Roger Karoutchi. Quand un amendement est satisfait, pourquoi la commission et le Gouvernement ne diraient-ils pas « favorable » ou « sagesse », pour faire plaisir ?

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

Pour faire plaisir à Mme la ministre, et à M. le rapporteur, dont nous aurons besoin par la suite, je retire cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 174 rectifié est retiré.

L’amendement n° 406 rectifié, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les conditions de création d’un centre hospitalier universitaire à Orléans.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Je veux évoquer une particularité locale. Il faut dire que nous sommes tous des élus locaux, même si nous représentons collectivement la nation.

Orléans est la seule capitale régionale de France à ne pas disposer d’un CHU. Bien sûr, il existe un CHU dans la même région, à Tours, mais celui-ci est saturé.

Par ailleurs, le Loiret, qui est l’un des départements les plus atteints par la désertification médicale au regard de sa population, compte aujourd’hui 800 médecins de moins que l’Indre-et-Loire, où est implanté le CHU, pour 70 000 habitants de plus.

Personne ne comprend les raisons pour lesquelles on ne pourrait pas créer un centre hospitalier universitaire à Orléans, d’autant que les chiffres que nous connaissons montrent que, sur 1 023 médecins en fin d’études, plus de 80 % s’installent à proximité du CHU dans lequel ils ont suivi leur formation.

Madame la ministre, pourquoi ne pas transformer le CHR en CHU ? L’université d’Orléans compte de nombreux atouts. Or la médecine est la seule discipline qui n’y soit pas représentée, même si des formations paramédicales sont proposées. Par ailleurs, nous disposons à proximité immédiate d’un très important campus du CNRS. Les conditions universitaires et scientifiques existent donc. En outre, une telle transformation représente une impérieuse nécessité pour faire face à la désertification médicale.

L’article 40 nous a interdit de déposer un amendement ayant pour objet de transformer le CHR en CHU. C’est pourquoi nous présentons cet amendement, qui vise à demander au Gouvernement un rapport, afin d’étudier cette question dans les six prochains mois. Je pense – j’espère ! – que vous ne refuserez pas d’examiner la question et de mener la réflexion nécessaire.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Tous les départements n’ont pas systématiquement un CHU. C’est le cas du Pas-de-Calais, département dont il a beaucoup été question ce matin : le CHRU est implanté à Lille.

La mise en place d’un CHU dans un département n’est pas obligatoire et n’est pas non plus obligatoirement synonyme de qualité supplémentaire dans les soins qui peuvent être dispensés par les professionnels hospitaliers qui sont dans les hôpitaux par ailleurs.

Il y a quelque temps, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes une étude sur les CHU, laquelle nous a été remise en deux volets : un premier volet, à la fin de l’année 2017, concernant la recherche et l’enseignement universitaire ; un second volet, à la fin de l’année 2018, portant sur l’application directe sur le terrain de la fonction de CHU. Cette étude a mis en évidence une hétérogénéité forte et assez surprenante entre les établissements, puisque, selon la Cour des comptes, certains CHU ne devraient plus être des CHU – elle ne l’a pas dit ainsi, elle a préconisé la mise en place de réseaux entre les CHU et entre les CHU et les autres établissements qui se trouvent sur le territoire du CHU dans le département ou la région. Des travaux importants ont donc été conduits sur le sujet dans le cadre de la mission « CHU de demain ».

Si je n’ai pas de réponse défavorable ou favorable à émettre sur un sujet aussi important que celui-là, je pense que l’installation d’un CHU n’est pas une obligation. L’obligation, c’est d’avoir la qualité des soins un peu partout sur le territoire. Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Monsieur le sénateur, j’entends votre demande ; elle émane d’ailleurs d’un certain nombre de territoires qui sont dans la même situation.

Je rappelle ce qui a prévalu à la création des CHU. Les ordonnances Debré précisaient que, dans les villes sièges de facultés de médecine, de facultés mixtes de médecine et de pharmacie, les facultés et les centres hospitaliers devaient organiser conjointement l’ensemble de leurs services en centres de soins d’enseignement et de recherche. Ces centres ont pris le nom de centre hospitalier universitaire. C’est en fait la présence d’une faculté de médecine qui détermine la reconnaissance d’un CHU, et c’est à ce titre que certains chefs-lieux de région ne sont pas siège de CHU à ce jour.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur cette logique qui fonde la spécificité des CHU, lieu de réunion du soin, de la recherche et de l’enseignement. Il préfère suivre les recommandations de la Cour des comptes et organiser des réseaux entre hôpitaux.

Pour autant, j’entends votre demande, qui est liée à la désertification médicale et au fait que les étudiants s’installent dans leur lieu de formation. Or les dispositions qui ont été votées dans ce texte – la fin de la Paces, le fait que l’entrée dans les études de médecine puisse se faire à partir de formations universitaires qui ne sont pas des UFR de médecine – diversifieront l’origine des étudiants non seulement en termes de compétences, mais surtout sur le plan territorial.

Par ailleurs, de nombreuses dispositions ont été adoptées favorisant les stages en zone sous-dense et dans le secteur ambulatoire.

C’est donc tout un panel de mesures qui feront découvrir des territoires aux étudiants. À la limite, ce sera même plus efficace que la création d’un CHU, en tant que tel. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Monsieur le rapporteur, il ne s’agit absolument pas de demander un CHU par département. J’ai cité le cas d’une capitale régionale qui est dépourvue de CHU ; il n’y en a pas beaucoup.

Madame la ministre, j’entends vos propos. Malheureusement, je crains qu’ils ne répondent pas aux attentes des populations. Je le répète, le CHU de Tours est saturé. Le Loiret compte aujourd’hui 800 médecins de moins pour 70 000 habitants de plus que l’Indre-et-Loire. En outre, des cantons entiers sont sans médecin.

Tous les efforts qui sont consentis depuis des années en faveur d’une coopération avec l’université et le CHU de Tours – vous savez, madame la ministre, je les connais depuis plusieurs décennies ! – aboutissent à des paroles, mais à trop peu d’actes, malheureusement.

Je regrette que vous émettiez un avis défavorable sur un amendement qui vise simplement à vous demander de bien vouloir étudier la question pendant six mois. On peut prolonger le délai, s’il vous semble trop court…

Quel inconvénient y aurait-il à ce que vous revoyiez votre position pour accepter d’étudier la question, en concertation avec les élus, les responsables de l’ARS et les médecins ? Vous est-il vraiment impossible en tant que ministre d’accepter d’étudier ce que je ne suis pas du tout le seul à demander ? C’est toute une population qui le demande. Je me permets d’insister…

Vous le voyez, je fais des efforts en espérant être entendu. Malheureusement, l’espérance ne suffit pas toujours.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Mme Laurence Rossignol. Donnez-lui un rendez-vous ! Faites quelque chose, madame la ministre !

Sourires.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

(Non modifié)

I. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, pour renforcer la prise en compte des exigences de qualité et de technicité des soins dans les conditions d’autorisation des différentes activités, pour organiser une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins selon une logique de gradation des soins et pour étendre le champ des activités de soins soumises à autorisation, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile en vue notamment de favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation, de prévoir de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé et d’adapter ce régime aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque ;

2° Adapter le régime des autorisations aux activités réalisées dans le cadre des dispositifs de coopération et de coordination des acteurs de santé ;

3° Simplifier les procédures et les conditions de délivrance des autorisations d’activités de soin ;

4° Modifier les dispositions applicables au service de santé des armées en cohérence avec le régime des autorisations issues des 1°, 2° et 3°.

II. – Les ordonnances sont prises dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Nous sommes en profond désaccord avec cet article, qui donne toute latitude au Gouvernement pour redessiner la carte des soins en France, en lui permettant notamment de modifier à sa guise les régimes d’autorisations des activités de soins.

L’enjeu de cette réforme est loin d’être purement technique. De son contenu va dépendre en partie la réussite ou l’échec de la mise en place d’une offre de soins hospitalière véritablement territorialisée et graduée, propre à garantir à l’ensemble de la population un égal accès à des soins de qualité délivrés dans des conditions de sécurité optimales.

Un encadrement juridique plus strict des conditions d’implantation et de fonctionnement de certaines activités de soins comme la chirurgie pourrait avoir des conséquences sur la capacité de certains hôpitaux à continuer de proposer certaines spécialités, compte tenu des contraintes auxquelles ces établissements font face.

Si le renforcement de la qualité et de la sécurité des soins est une nécessité incontestable, il doit s’accompagner d’outils de coopération et de mutualisation qui permettront aux établissements les moins bien dotés de s’inscrire dans une filière de soins et de bénéficier des moyens d’assurer une offre hospitalière de premier niveau répondant aux nouvelles conditions techniques de fonctionnement.

La création d’une équipe médicale territoriale, qui permettrait notamment de mutualiser les ressources médicales et d’assurer une prise en charge coordonnée à l’échelle de plusieurs établissements, constitue à cet égard une piste intéressante.

D’autres pistes pourraient également être explorées, telle la suppression de l’obligation, pour les groupements de coopération sanitaire exploitants, d’exploiter les autorisations sur un site unique, ou encore la création d’une autorisation de projet, à l’image de ce qui existe déjà pour les plateaux mutualisés d’imagerie médicale.

En tout état de cause, dans un contexte de grande inégalité territoriale, nous ne pouvons accepter, madame la ministre, que vous teniez le Parlement en marge sur un sujet requérant une connaissance fine des territoires.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 320 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 704 est présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 320.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

L’article 9 habilite le Gouvernement à réformer par ordonnances le régime des autorisations des activités de soins.

Actuellement, les agences régionales de santé autorisent ou non la création des activités de soins. Pour être autorisé par l’ARS, un projet doit répondre aux besoins de santé de la population et être compatible avec les objectifs du schéma régional de santé.

L’article 9 modifie les seuils d’activité minimaux permettant d’assurer la qualité et la sécurité des soins. La future carte hospitalière sera définie dans une logique de gradation des soins, entre soins de proximité, soins spécialisés, soins de recours et soins de référence. La sécurité des patients pourra être invoquée pour fermer des services et déclasser des établissements en niveau 1 ou 2.

Évidemment, les enjeux de sécurité doivent être pris en considération, particulièrement dans le secteur de la santé, mais ayez tout de même l’honnêteté intellectuelle de faire le rapprochement entre les carences en matière de sécurité et les politiques menées ces trente dernières années. En comprimant les dépenses de santé, vous avez poursuivi ces politiques, madame la ministre. Cela a conduit à une dégradation des conditions de travail, à une réduction de l’attractivité des hôpitaux pour les praticiens, à une diminution des investissements et à une dégradation des infrastructures d’accueil et de soins. Cette logique est déjà à l’œuvre s’agissant des maternités.

Les arguments relatifs à la pertinence des soins et à la sécurité sanitaire sont avancés en permanence pour justifier des fermetures, comme celles des maternités de Creil, de Bernay ou de Die. Mon collègue Guillaume Gontard y a fait référence hier soir.

Nous ne sommes pas dupes : l’application de l’article 9 entraînera la réduction globale de l’offre publique de soins et fragilisera l’égal accès aux soins pour tous.

Nous demandons donc la suppression de cet article dangereux. Nous refusons d’être dessaisis d’une question aussi importante que la refonte de la carte hospitalière.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 704.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je serai bref, car mon collègue Yves Daudigny a amplement expliqué notre position.

Il est clair pour nous que, au travers des articles 8 et 9, le Gouvernement demande à avoir les mains libres pour modifier la carte sanitaire.

Nous ne faisons pas de procès d’intention au Gouvernement. Nous partageons le principe de gradation de l’offre de soins et nous sommes conscients qu’il faut redessiner la carte, mais, de façon principielle, nous n’acceptons pas que le Parlement soit dessaisi de ses prérogatives sur un sujet aussi important. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 9.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Nous regrettons tous, évidemment, le recours aux ordonnances sur un sujet aussi important. Les autorisations de soins représentent un fort enjeu pour les territoires.

Ce regret étant exprimé, on peut constater que la concertation est engagée avec les acteurs. La suppression de cet article aurait donc pour seul effet de différer encore une réforme attendue, visant à concilier les exigences de qualité et de sécurité des soins avec celle d’accès aux soins. Nous aurions préféré être nous aussi consultés sur le sujet, en tant que parlementaires.

J’attire l’attention de Mme la ministre sur les enjeux, en termes de simplification et de cohérence des règles, qui ont été relevés par les fédérations hospitalières.

Cela étant, pour que le travail puisse se poursuivre, y compris au-delà de cette enceinte, en particulier en commission mixte paritaire, je demande le retrait de ces amendements. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je tiens à répéter devant vous, même si certains en doutent, qu’il n’y a pas de carte hospitalière cachée. Nous n’avons pas la volonté d’imposer une carte d’en haut.

En réalité, l’offre de soins résulte de projets portés par les acteurs eux-mêmes. Si nous demandons à pouvoir légiférer par ordonnances sur l’évolution du régime des autorisations des activités de soins, c’est pour donner aux acteurs des outils leur permettant de concrétiser des projets, dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins dues aux patients.

La réforme des autorisations des activités de soins a été lancée en janvier 2018, soit bien avant que nous ne pensions même à élaborer ce projet de loi. Nous avons travaillé de manière assumée en coconstruction avec l’ensemble des acteurs. Une partie des travaux entrepris dans le cadre de cette réforme s’achèvera dès cet été, l’autre partie devant être terminée pour la fin de l’année. À cette échéance, l’ensemble des projets concernant les autorisations des activités des soins auront été abordés par les parties prenantes, régulièrement réunies au ministère. Cette temporalité de la concertation rend nécessaire de prévoir, postérieurement aux travaux parlementaires sur le présent projet de loi, d’éventuelles adaptations législatives. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons pouvoir légiférer par ordonnances.

Je vous rappelle également, mesdames, messieurs les sénateurs, que je me suis engagée à revenir devant vous, lors de l’examen des projets de loi d’habilitation, présenter à la commission des affaires sociales une étude d’impact. Je ne souhaite pas priver le Sénat de visibilité sur ces travaux. Simplement, ils ne sont pas achevés et font l’objet de concertation avec l’ensemble des parties prenantes. Ils s’appuient en outre sur des travaux scientifiques, qui mettent notamment en exergue un lien entre certains seuils d’activité et l’obtention de meilleurs résultats. Nous devons en tenir compte. Nombre de pays se sont emparés de ces outils pour améliorer la qualité de leurs soins. Nous devons faire évoluer ces critères, comme tous les pays du monde qui travaillent sur les critères de qualité des soins.

Telles sont les raisons pour lesquelles je suis défavorable à ces deux amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je mets aux voix les amendements identiques n° 320 et 704.

Les amendements ne sont pas adoptés.

L ’ article 9 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 761, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il est établi en différenciant les allocations de ressources et de moyens dévolues aux activités de médecine-chirurgie-obstétrique, de psychiatrie, et de soins de suite et de réadaptation. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Lors des auditions que nous avons menées pour préparer l’examen de ce projet de loi, les acteurs de la psychiatrie ont insisté sur l’engagement que vous avez pris, madame la ministre, à la fin de l’année 2017, de sanctuariser le budget de la psychiatrie. Or les pratiques budgétaires au sein des groupements hospitaliers de territoires, les GHT, sont très variables. Elles aboutissent encore parfois, et même souvent, à la disparition de postes et de structures de proximité.

Notre amendement vise donc à prévoir que l’état prévisionnel des recettes et des dépenses des établissements détaille les financements dédiés respectivement aux activités de médecine-chirurgie-obstétrique – MCO –, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation, ou SSR.

Aujourd’hui, les dotations annuelles de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation sont intégrées, de manière indifférenciée, au compartiment hospitalier de l’Ondam, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dans la ligne « Autres dépenses des établissements de santé ». Selon le principe de non-affectation des recettes aux dépenses, elles peuvent donc être « fondues » afin de financer toutes sortes d’activités et de dépenses des établissements, et donc pas uniquement celles auxquelles elles sont censées être dévolues. Compte tenu des pressions qui pèsent sur l’hôpital, que nous connaissons tous, la prise en charge psychiatrique en pâtit lourdement.

Sans compromettre le statut sanitaire de la prise en charge psychiatrique ni sa nécessaire articulation avec les champs MCO et SSR, un compartimentage du compte de résultat principal en trois volets – MCO, psychiatrie, SSR – garantirait aux autorités de tutelle des établissements de santé la bonne affectation des moyens dans les établissements multiactivités.

Une telle mesure, peu complexe à mettre en œuvre dans sa déclinaison opérationnelle, apparaît d’autant plus opportune qu’elle permettrait de conforter les rapprochements entre établissements dans des GHT « tous soins », structures qui semblent être les plus pertinentes pour favoriser l’articulation et l’adéquation entre les parcours de vie et de soins des personnes.

Si nous voulons sanctuariser les budgets de la psychiatrie, nous devons d’abord les identifier.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’objectif de sanctuariser les recettes dévolues aux activités de psychiatrie est légitime, mais probablement très largement insuffisant, eu égard aux dotations annuelles de fonctionnement accordées aux hôpitaux psychiatriques. Nous partageons cependant tous cette préoccupation au sein de la commission.

La mesure proposée est technique. De manière plus générale, des ressources nouvelles pour la psychiatrie sont parallèlement attendues dans le prolongement de la feuille de route qui a été présentée par la ministre. Nous saluons cet engagement, qui répond à une nécessité, sinon à une urgence, pour de nombreux établissements.

En attendant cette feuille de route, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur l’amendement de M. Jomier.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Monsieur le sénateur, je comprends votre préoccupation.

Sourires.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Mme Agnès Buzyn, ministre. Oui, cela veut dire non, monsieur Jomier, vous commencez à bien me connaître !

Nouveaux sourires.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cette préoccupation, légitime, a été exprimée par de nombreux acteurs de la psychiatrie, qui considèrent que les moyens normalement alloués à leur secteur sont dilués dans les budgets des hôpitaux. J’ai donc demandé, dès mon arrivée au ministère en 2017, une sanctuarisation des budgets de la psychiatrie. Des messages très clairs ont été envoyés par les ARS.

Entre-temps, j’ai organisé une réforme du financement des hôpitaux, mettant particulièrement l’accent sur le financement des soins de suite et de réadaptation et de la psychiatrie. Nous allons disposer d’indicateurs de qualité, de forfaits par pathologie, par exemple, dédiés à chacune des activités.

J’entends vos inquiétudes, monsieur le sénateur, mais je crains qu’adopter votre proposition ne complexifie la gestion dans les hôpitaux. De nombreux financements sont transversaux et il faut faire évoluer leur répartition dans le temps. Les outils techniques que vous proposez de mettre en œuvre ne sont pas adaptés à l’objectif. J’ai d’ores et déjà lancé une dynamique d’amélioration du financement de la psychiatrie. Je viens ainsi de dégager 100 millions d’euros pour financer des mesures nouvelles en faveur de la psychiatrie en 2019. Je suis très attentive à ce que ce secteur reçoive bien les crédits qui lui sont destinés. Je pense que c’est plutôt un dialogue plus transparent avec les ARS qui permettra de s’assurer de l’effectivité de ces financements.

Soyez assuré de ma vigilance, monsieur le sénateur. L’adoption de cet amendement risquerait de complexifier considérablement la situation, alors que je suis en train de modifier complètement le mode de financement des activités de MCO, de psychiatrie et de SSR dans le cadre de la réforme de la tarification. J’émets donc un avis défavorable, même si je comprends l’objectif.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je suis d’accord avec M. le rapporteur et Mme la ministre sur la nécessité d’augmenter globalement les dotations du secteur de la psychiatrie, dont on connaît les besoins. J’ai bien noté la nomination à laquelle vous avez procédé récemment, madame la ministre, pour retravailler de façon plus large la politique en matière de santé mentale.

Un certain nombre de GHT isolent déjà les financements dédiés aux activités de psychiatrie dans un budget annexe. La mesure que je propose n’est donc pas complexe à mettre en œuvre. Le problème est que dans les GHT où ce cantonnement n’est pas pratiqué, les crédits de la psychiatrie sont souvent réattribués à d’autres secteurs. C’est bien normal, compte tenu de l’ampleur de la pénurie ! Quand les budgets dédiés ne sont pas clairement identifiés, il est toujours tentant de mettre en œuvre une certaine fongibilité.

La mesure que nous proposons ne réglerait que partiellement le problème, nous en convenons tout à fait, mais la sanctuarisation commence par une identification claire des budgets.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

En tant que maire, j’ai été président d’un hôpital psychiatrique durant plusieurs années, le centre hospitalier de Lommelet, que vous avez d’ailleurs visité, madame la ministre, voilà quelques semaines.

L’organisation de la psychiatrie en France s’est peu à peu délitée, et la situation de ce secteur présente un caractère de particulière urgence. L’amendement de M. Jomier ne représente certes qu’une solution partielle, comme l’a fort bien dit notre collègue, mais son adoption aurait le mérite de sanctuariser les budgets et de redonner confiance au secteur de la psychiatrie.

À titre personnel, je voterai cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je n’ai sans doute pas été assez claire.

Je comprends l’esprit de cet amendement, mais il est en contradiction avec une réforme de la tarification qui vise à valoriser les activités, mais aussi la qualité et la pertinence des soins, et qui comportera la forfaitisation d’un certain nombre de parcours.

Or, petit à petit, les parcours concernés par la forfaitisation pourront être de plus en plus complexes et inclure à la fois des activités de médecine et de chirurgie, ou de médecine et de psychiatrie, ou de médecine et de soins de suite, à l’instar du traitement de l’obésité, par exemple. Ces parcours pourront être forfaitisés. La réforme de la tarification qui est train d’être mise en œuvre vise donc à favoriser l’adoption d’une vision globale du parcours des patients.

Je comprends que vous cherchiez à sanctuariser les crédits de la psychiatrie. Je souhaite moi-même renforcer la psychiatrie française, qui a été beaucoup délaissée. J’y mets des moyens, je viens de nommer un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, j’ai défini une feuille de route. Votre amendement contredit totalement le raisonnement dont procède la tarification que nous mettons en œuvre, fondée sur la transversalité du financement et la qualité des parcours.

Je suis donc défavorable à votre amendement, monsieur le sénateur, car, s’il était adopté, cela bloquerait complètement cette réforme de la tarification.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Chapitre III

Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration

I. – Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 6144-2, il est inséré un article L. 6144-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6144 -2 -1. – Il peut être institué une commission médicale de groupement dans chaque groupement hospitalier de territoire, après accord des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. La commission médicale de groupement contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé du groupement. Elle contribue notamment à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

« La commission médicale de groupement est composée de représentants des personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. Elle élit son président.

« Un décret détermine les conditions d’application du présent article, notamment la composition et les règles de fonctionnement des commissions médicales de groupement ainsi que les matières sur lesquelles elles sont consultées. » ;

2° Le b du 5° du II de l’article L. 6132-2 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, après les mots : « directeurs d’établissement, », sont insérés les mots : « le président de la commission médicale du groupement, » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Le directeur de l’établissement support est le président du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire. Le président de la commission médicale de groupement en est le vice-président ; »

3° Le premier alinéa du II de l’article L. 6132-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également assurer pour le compte des établissements parties la gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale de groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. » ;

II. – Après l’article L. 6132-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6132 -5 -1. – Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :

« 1° Mettre en commun leurs disponibilités déposées auprès de l’État, par dérogation aux articles L. 312-2, L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier et à l’article L. 6145-8-1 du présent code ;

« 2°

Supprimé

« 3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »

III. – A. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution et dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, en vue, d’une part, de tirer les conséquences des dispositions du I du présent article sur les établissements publics de santé et les groupements hospitaliers de territoire et de renforcer leur gouvernance médicale et, d’autre part, d’ouvrir une faculté aux établissements parties à un groupement hospitalier de territoire d’approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnances toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Mettre en cohérence le fonctionnement et les champs de compétences des commissions médicales d’établissement et des commissions médicales de groupement ainsi que les attributions de leurs présidents respectifs ;

2° Étendre les compétences des commissions médicales d’établissements et de groupements ;

3° Définir l’articulation des compétences respectives en matière de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques des directeurs d’établissements parties à un groupement hospitalier de territoire et des directeurs d’établissements support de groupement hospitalier de territoire ;

4° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs directoires et le comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, par dérogation au dernier alinéa de l’article L. 6141-1 du code de la santé publique ;

5° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions médicales d’établissement et leur commission médicale de groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux b et c du 5° du II de l’article L. 6132-2 et aux articles L. 6143-7-5, L. 6144-1 et L. 6144-2 du même code ;

6° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités techniques d’établissement, leurs comités techniques de groupements de coopération sanitaire de moyens de droit public et la conférence territoriale de dialogue social du groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux articles L. 6144-3, L. 6144-3-1, L. 6144-3-2 et L. 6144-4 dudit code ;

7° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement, par dérogation à l’article L. 6146-9 du même code ;

8° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail par dérogation aux articles L. 4611-1 et L. 4611-2 du code du travail, demeurés applicables en vertu du I de l’article 10 de l’ordonnance n° 2017-1386 du 22 septembre 2017 relative à la nouvelle organisation du dialogue social et économique dans l’entreprise et favorisant l’exercice et la valorisation des responsabilités syndicales ;

9° Préciser les modalités de constitution, les règles de composition et les attributions des instances qui résulteront des fusions ou substitutions prévues aux 4° à 8° du présent A ainsi que les conditions permettant de mettre fin à ces fusions et substitutions, de nature à garantir la représentation effective des personnels de chacun des établissements du groupement et le respect du principe d’élection.

B. – Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement pour chaque ordonnance prévue au présent III dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance.

IV. –

Non modifié

« 9° Les conditions de mise en œuvre des autorisations prévues à l’article L. 6132-5-1, ainsi que celles permettant d’y mettre fin en garantissant la continuité des activités et des parcours de soins. »

V. –

Non modifié

VI. –

Non modifié

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Cet article nous paraît particulièrement inquiétant. C’est pourquoi ma collègue Michelle Gréaume présentera dans quelques instants un amendement visant à le supprimer.

La loi de modernisation du système de santé, dite « loi Touraine », a instauré les GHT, dont la mise en place est, selon nous, dans la très grande majorité des cas, une occasion de mutualiser les moyens, certes, mais aussi de les réduire. Une hiérarchie est souvent instaurée entre les établissements membres d’un même GHT, ce qui justifie des suppressions de postes. Les personnels de santé ou administratifs ne travaillant pas dans l’établissement support ont d’ailleurs très souvent l’impression d’être sous sa tutelle et éloignés de la prise de décisions.

Alors même qu’aucune évaluation n’a été faite depuis l’instauration de l’obligation d’intégrer un GHT et que l’on peut légitimement estimer que les objectifs, en termes d’accès aux soins, n’ont pas été atteints, une étape supplémentaire est aujourd’hui franchie au travers de l’article 10, qui institue une commission médicale de groupement, une CME, mutualise la gestion des ressources humaines médicales et fusionne les instances représentatives, tels les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les CHSCT.

Certes, la commission a quelque peu modifié le texte initial et maintenu un droit d’option, mais, en définitive, je crains que la logique ne demeure la même, d’autant que le Gouvernement a déposé des amendements visant à confirmer le caractère obligatoire des fusions au sein des GHT.

Nous sommes opposés à cette nouvelle étape à marche forcée et nous nous étonnons de cette façon de procéder, adoptée par différents gouvernements, qui ne fait qu’une très faible place aux évaluations et au retour vers les parlementaires pour qu’ils puissent établir un bilan et prendre des décisions en conséquence. Nous avons le sentiment que les décisions sont prises de manière unilatérale.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

L’article 10 renforcera l’intégration des établissements au sein des groupements hospitaliers de territoire, créés par la loi de modernisation du système de santé de 2016, afin de consolider la dynamique de coopération et d’intégration dans la région. Sa mise en œuvre améliorera structurellement l’offre de soins dans notre pays en renforçant la coordination entre les acteurs de santé.

Il s’agit par exemple d’éviter les doublons, de mieux identifier les compétences sur le territoire concerné, afin de présenter une offre du meilleur niveau en termes de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques.

L’examen des articles précédents l’a mis en lumière, nous ne pouvons pas nous permettre de disperser nos forces dans un contexte où nous manquons de soignants, d’autant que cette pénurie ne prendra pas fin avant une quinzaine d’années.

À cet égard, la gradation des soins permet une meilleure répartition de nos moyens. Les spécialistes que nous avons auditionnés le confirment : accoucher dans une maternité de niveau 1 est une bonne nouvelle pour la patiente, car cela signifie que les examens n’ont pas mis en évidence de risques de complications ; il faut laisser les spécialistes réserver les services de niveau 2 ou 3 aux patients qui en ont réellement besoin.

Cet article permettra également aux groupements existants d’aller plus loin dans la mutualisation de certaines compétences, et d’élaborer par exemple des programmes de financement et d’investissement en commun.

Enfin, nous l’avons constaté lors des auditions que notre groupe a organisées : le groupement hospitalier de territoire fait peur aux hôpitaux de proximité. Il faudra donc veiller à avoir de l’ambition pour ces hôpitaux et à ne pas réorganiser les services sans étudier les perspectives de rayonnement des GHT à travers les hôpitaux de proximité.

Si ces paramètres sont respectés, l’article 10 permettra une meilleure efficience de l’offre de soins, malgré la pénurie de personnels soignants.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Les groupements hospitaliers de territoire, créés par la loi Touraine de 2016, constituent une réelle opportunité de procéder à des restructurations harmonieuses, sous condition de l’élaboration d’un projet médical consensuel et du respect des demandes des patients et des territoires, ainsi que des conditions de travail des personnels hospitaliers.

Nous sommes bien sûr favorables aux démarches de mutualisation, de coopération et de complémentarité, mais les difficultés apparaissent lors de leur mise en œuvre. L’ambition de renforcer très fortement l’intégration des GHT suscite au moins cinq interrogations : souvent, il n’existe pas de réel projet médical, ce qui explique les nombreux conflits survenant un peu partout dans les hôpitaux ; les établissements périphériques doivent être assurés de bénéficier des ressources médicales de l’établissement support, afin que leur attractivité soit garantie ; quid du rôle des commissions médicales d’établissement en matière de qualité et de sécurité des soins, à l’aune notamment de la création des commissions médicales de groupement ; quid de l’association des équipes médicales aux projets et à la gestion territoriale – à cet égard, comment demander aux personnels de s’investir dans des projets de transformation importants si aucune réponse n’est apportée à leurs problèmes de court terme ? – ; enfin, la situation financière des hôpitaux, sur laquelle nous reviendrons lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, inquiète.

Je veux, à cette occasion, exprimer ma solidarité et celle du groupe socialiste et républicain avec le mouvement des urgentistes, aujourd’hui en grève, et dire notre émotion devant les réquisitions préfectorales, qui ont amené les gendarmes à solliciter des soignants en pleine nuit, la semaine dernière, notamment à Lons-le-Saunier.

Le Conseil national de l’ordre des médecins, institution tout à fait respectable, demande « une concertation d’urgence impliquant tous les acteurs afin qu’une réponse durable soit apportée aux revendications des professionnels de santé », dont la « souffrance face aux conditions de travail actuelles doit être entendue ».

Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les différentes interventions m’ont rappelé les mesures mises en place ces dernières années.

C’est en 2009 que nous avons pour la première fois parlé de communautés hospitalières de territoire, dans le cadre de l’élaboration de la loi HPST portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Ces regroupements devaient résulter d’une démarche volontaire des hôpitaux. Il n’y avait pas d’obligation.

En 2016 sont apparus les groupements hospitaliers de territoire, articulés autour d’établissements pivots. Leur mise en place était obligatoire.

Aujourd’hui, on va un peu plus loin, en prévoyant même d’imposer la création de CME de GHT.

Cela m’évoque la démarche de l’intercommunalité, reposant d’abord sur le volontariat, avec les communautés de communes ou les communautés de ville, puis comportant des obligations, avec les communautés d’agglomération et, désormais, les métropoles. Les intercommunalités deviennent de plus en plus grosses, dans l’espoir de réaliser des économies, que l’on n’a en définitive jamais réellement constatées, comme le souligne volontiers le Président de la République… Les intercommunalités ont embauché, et cela coûte cher, de plus en plus cher.

Je crains qu’il n’en aille de même, à terme, dans le secteur hospitalier, et que les économies, en particulier dans le cadre des marchés, ne soient pas à la hauteur des attentes. J’en appelle donc à la prudence. Allons-y doucement. C’est pourquoi la commission a proposé que la création de la CME du GHT relève du volontariat et ne soit pas imposée. Ne posons pas systématiquement des obligations, car plus on contraindra les acteurs, moins ils en feront.

En ce qui concerne les urgentistes, nous sommes évidemment tous solidaires, monsieur Daudigny, mais nous sommes également tous responsables de la situation actuelle, ne serait-ce que par les budgets que nous avons votés, au moins depuis 2009. Les Ondam successifs, je le répète, n’ont pas permis de mettre en place suffisamment de moyens pour rendre la médecine de ville attractive, afin que la médecine d’urgence n’ait plus à pallier ses déficiences. Malheureusement, au regard des enveloppes contraintes dont nous disposons, cette responsabilité risque de durer encore quelque temps…

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Véronique Guillotin, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Les GHT, partis d’une simple démarche de mutualisation des achats ou des services support, en vue de réaliser des économies, évoluent aujourd’hui vers l’écriture et la mise en œuvre de projets médicaux.

On peut espérer de la mutualisation de projets médicaux, voire de CME pour ceux qui le souhaitent, une meilleure répartition des ressources humaines. La crainte qui s’exprime dans nos territoires, c’est que le gros hôpital absorbe le petit, mais l’objectif est bien de travailler avec des ressources humaines communes, en maintenant un équilibre entre les différents hôpitaux.

Dans le département de la Meuse, à Bar-le-Duc, l’instauration d’une direction commune a permis une gouvernance équilibrée entre l’hôpital principal et les plus petites structures, prenant en compte l’ensemble des acteurs. Dans ce cas précis, les choses se passent bien dans les hôpitaux de proximité. Lorsque les acteurs travaillent en bonne intelligence, le regroupement peut être une chance pour certains territoires, si l’on veille à une gouvernance équilibrée respectant les petits hôpitaux.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Comme il est indiqué dans le rapport de la commission, seulement un cinquième des GHT ont opté pour une formule plus intégrative. Il est sans doute souhaitable que ce mouvement s’étende, mais je m’inquiète un peu que l’on veuille rendre obligatoire le renforcement de l’intégration, certains GHT rencontrant des difficultés à s’engager dans cette voie. Cela éviterait sans doute les concurrences entre établissements en matière de recrutement et de rémunérations, mais instaurer une telle obligation pourrait induire un effet inverse dans certains territoires où les difficultés de recrutement sont telles que l’hôpital support a tendance à aspirer les médecins des hôpitaux de proximité.

Les GHT diffèrent en termes de taille, d’organisation, de degré d’intégration. Ils ont souvent engagé des efforts considérables de mutualisation, permettant de réaliser des économies. Laissons-leur du temps. Cet article, on le voit bien, suscite des peurs. Je m’interroge donc sur l’opportunité d’imposer un même schéma à tous, alors que les situations sont très diverses. Cela pourrait même freiner les initiatives et les dynamiques. En tout cas, je peine à croire que cette mesure puisse permettre de remédier aux difficultés de recrutement sur mon territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

Le rapporteur a affirmé que le regroupement des communes n’avait pas abouti à une diminution des dépenses de personnel, …

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Louis Tourenne

… que la mutualisation n’avait pas apporté les fruits espérés. Ce discours maintes fois répété, y compris par la Cour des comptes, me semble devoir être nuancé. Il met en accusation les élus locaux, qui seraient incapables de mettre en œuvre des mesures d’économie. C’est oublier que la coopération a accéléré la mise en place d’équipements et de services qui, sans elle, n’auraient peut-être même jamais vu le jour. Il en est résulté des frais de gestion et des charges supplémentaires, mais la population y a trouvé son compte.

Cessons donc de jeter l’anathème sur les élus locaux et la coopération intercommunale !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. René-Paul Savary, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Selon les cas, les exemples cités en témoignent, l’intégration peut fonctionner ou non : tout dépend des femmes et des hommes qui la mettent en œuvre.

On peut certes imaginer que le CHU du GHT « pompe » les patients des établissements périphériques pour assurer l’accréditation de l’ensemble de ses services, mais on peut aussi espérer qu’une volonté de coordonner les acteurs prévale, afin que le CHU ou le centre hospitalier régional apporte, par le biais de consultations, un service supplémentaire dans les établissements de proximité, permettant la gradation des soins.

Mon département compte deux GHT : malgré mes réticences initiales, je dois reconnaître que cela semble bien fonctionner. Vous devez néanmoins faire preuve de vigilance, madame la ministre, car l’intégration peut aussi bien être une arme de destruction massive qu’un outil précieux d’organisation territoriale de la prise en charge des patients.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 319, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

L’article 10 vise à accélérer la mise en place des groupements hospitaliers de territoire et à augmenter leur emprise sur les territoires. Sans avoir mesuré les conséquences de la mise en place des GHT sur l’offre publique de soins, vous les confortez, vous les généralisez !

D’après la commission d’enquête de 2018 sur l’égal accès aux soins, la mise en place des GHT par la loi Santé de 2016 a conduit à concentrer l’activité hospitalière dans les grosses structures et à fermer les hôpitaux de proximité.

Les GHT sont un outil de gestion des pénuries et de mutualisation des services. Nous sommes pour la coopération, la complémentarité. Cependant, la mise en place des GHT a entraîné des fermetures de lits, des suppressions de postes, et a fortement détérioré les conditions de travail des personnels hospitaliers et la qualité des soins.

De plus, loin d’être des leviers pour améliorer l’accès aux soins, les GHT concentrent tous les pouvoirs au sein d’une superstructure. Ils ont éloigné de la prise de décisions tant les élus locaux que les représentants du personnel et les usagers.

D’ailleurs, le paragraphe III de cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour permettre aux GHT d’« approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives » : c’est l’application des ordonnances de la loi Travail à la fonction publique hospitalière par la fusion des instances du personnel !

Pour l’ensemble de ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission ayant remanié l’article, elle n’est pas favorable à sa suppression. Les GHT sont évidemment un levier de restructuration indispensable à l’hôpital public. Il est également important d’accompagner les dynamiques locales, en permettant aux GHT qui fonctionnent d’aller plus loin dans l’intégration s’ils le peuvent. Les modifications apportées au dispositif par la commission permettent de faire reposer ces évolutions sur le volontariat des établissements.

La commission demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, elle y serait défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Mme Cohen a évoqué tout à l’heure un manque d’évaluation. Je souhaite saluer, à cet égard, le travail de la Mecss du Sénat, qui a réalisé, sous l’égide de Mme Deroche, de M. Daudigny et de Mme Guillotin, une première évaluation des GHT, peu de temps après leur création. Le développement des GHT est assez inégal, c’est vrai, en termes de qualité et de mutualisation. Ils ont un défi à relever en matière d’harmonisation.

Vous dites, madame Gréaume, que le GHT est un outil de gestion des pénuries et de mutualisation des moyens. Ce n’est pas seulement cela. Certes, c’est un outil de gestion : le rapporteur doute que la mutualisation des achats ait permis les économies escomptées, mais les gains sont en réalité énormes, puisqu’ils ont atteint 500 millions d’euros en 2018, contre 310 millions d’euros attendus. Ce n’est pas négligeable pour les hôpitaux publics.

Toujours en termes d’évaluation, nous venons de confier une mission à l’IGAS en vue de mesurer les effets de la mise en place des GHT pour les patients. Des missions d’évaluation doivent également être conduites l’an prochain par la Mecss et par l’Assemblée nationale.

Les GHT, créés en 2017, n’ont que deux ans d’âge. Ils ont, pour certains, à peine élaboré leur projet médical et sont en train de déployer leurs premières transformations au service des patients, avec des équipes de territoire, des consultations avancées. Cela prend du temps, mais je pense que nous commençons à en mesurer les premiers effets.

Les GHT fonctionnent quand les hôpitaux ont une vraie volonté de coopérer ; ils ne fonctionnent pas partout où l’esprit de compétition prévaut, …

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

… où les hôpitaux pivots semblent aspirer les activités et les ressources humaines : c’est exactement ce que nous ne souhaitons plus voir.

La mutualisation des ressources humaines est aussi un outil d’attractivité pour de petits hôpitaux périphériques qui ont du mal à recruter, par exemple pour leur service des urgences. Mutualiser les urgentistes à l’échelle du GHT pour qu’ils tournent entre les différents établissements leur permet de conserver leurs compétences et d’avoir un exercice varié. C’est bien sûr bénéfique pour les patients, mais aussi pour les établissements, qui peuvent maintenir l’offre de soins sur le territoire.

Nous proposons une évolution vers ce modèle, qui sera plus ou moins rapide en fonction de la capacité des professionnels à écrire un projet médical. Nous devons passer d’une vision relativement administrative, qui constituait la première étape, à une vision beaucoup plus médicalisée, fondée sur des projets médicaux de territoire et davantage de mutualisation des ressources humaines, pour que notre système de santé puisse bénéficier à plein de l’intérêt des groupements hospitaliers de territoire. Nous savons que certains de ceux-ci sont encore très loin de ce modèle, mais nous pouvons déjà fixer le cap et les aider à s’en rapprocher.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

Cet amendement de suppression me semble un peu caricatural ; je voterai contre.

Comme René-Paul Savary, je suis entré un peu à reculons dans la logique du GHT, en tant que maire et président d’un hôpital. Chemin faisant, je me rends compte que cela permet tout de même de mutualiser un certain nombre de fonctions. Ce n’est pas un tabou : regrouper deux services des achats ou deux services comptables qui coexistaient à quelques kilomètres de distance permet d’économiser des coûts administratifs, au profit de l’amélioration de l’offre et de la qualité des soins. Il me semble dès lors difficile de refuser cette logique.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Josiane Costes, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Josiane Costes

Dans le Cantal, le petit hôpital de proximité de Mauriac a retrouvé du dynamisme grâce à la création du GHT. Les urgences ont été mutualisées avec celles de l’hôpital d’Aurillac. Un article paru aujourd’hui dans le quotidien La Montagne nous apprend que la population est très satisfaite que des internes assurent des consultations de médecine générale à l’hôpital, dans un territoire qui s’apparente à un désert médical.

Comme vous l’avez dit, madame la ministre, les GHT donnent de bons résultats lorsqu’existe un projet de santé de territoire, en particulier dans nos territoires faiblement peuplés, où l’on peine à recruter des médecins. Je ne voterai pas cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je ne sais pas si cet amendement est caricatural, mais il faut prendre en compte les situations diverses et singulières des territoires.

La mutualisation des services administratifs va dans le bon sens, mais j’estime que la création de groupements hospitaliers de territoire ne peut se faire à marche forcée, sans projet médical partagé. Or c’est là que le bât blesse : il y a un déficit très important de concertation avec les équipes médicales, les élus, les patients.

Dans certains territoires, les établissements pivots absorbent et condensent les moyens, dans une logique de compétition plutôt que de mutualisation et de coopération. Je prends acte de l’intention du Gouvernement de revenir sur la fameuse tarification à l’activité lors de l’examen du prochain PLFSS, mais, pour l’heure, elle s’applique toujours ! Certains directeurs d’hôpital sont très inquiets, parce que, dans leur territoire, il n’y a plus rien.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Pour votre information, mes chers collègues, nous avons examiné huit amendements en une heure et quart. À ce rythme, il nous faudra encore trente heures de séance pour achever l’examen du texte… Même si nous doublons l’allure, nous devrons siéger la nuit de vendredi à samedi. Vous avez les cartes en main et êtes bien entendu absolument libres de débattre comme vous l’entendez.

L’amendement n° 469, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

1° Remplacer les mots :

peut être

par le mot :

est

2° Supprimer les mots :

, après accord des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cet amendement vise à rétablir la mise en place obligatoire des commissions médicales de groupement. L’objet est d’avoir une vision mutualisée des projets médicaux. Le texte voté en commission des affaires sociales, qui rend facultative l’instauration des commissions médicales de groupement, ramène à la situation actuelle, où chaque GHT peut choisir de mettre en place soit une commission médicale de groupement, soit une CME, soit un collège.

Je souhaite rappeler ici l’ambition qui sous-tend l’article 10. Alors que la motivation initiale ayant poussé à la création des GHT était d’optimiser les prises en charge des patients dans une logique de gradation, le constat fait par vous-mêmes et par de nombreux acteurs hospitaliers est que beaucoup d’énergie a été consacrée à améliorer les fonctions de support et l’organisation administrative. Par conséquent, toujours dans l’optique de remettre le projet médical au centre de l’action des GHT, il nous semble nécessaire de pouvoir adopter une vision mutualisée dans le cadre d’une commission médicale de groupement.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission a décidé de soumettre la mise en place de la commission médicale de groupement à l’accord des CME.

Nous préférons accompagner les dynamiques locales sans imposer des schémas homogènes à tous. En effet, les situations des GHT, qui se sont mis en place depuis juillet 2016, sont hétérogènes. C’est ce que montre le premier bilan établi par nos collègues Catherine Deroche, Yves Daudigny et Véronique Guillotin au nom de la Mecss. Certains établissements, souvent parmi les plus périphériques, subissent parfois un siphonnage de leurs ressources par l’établissement support, à rebours de l’objectif initial des GHT.

J’entends bien les arguments avancés par le Gouvernement, mais je souhaite que nous restions attentifs à bien associer les établissements à cet acte II des GHT. La commission, par cohérence avec la position qu’elle a adoptée précédemment, a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Il faut savoir que cette question a fait l’objet d’un important travail en amont avec les parties prenantes, avec notamment sept réunions rassemblant plus de quarante participants. La Fédération hospitalière de France est totalement favorable à la mise en place de commissions médicales de GHT. Nous avons vraiment obtenu un accord global des acteurs. Je ne comprends que l’on soit en deçà de leur volonté, au risque de perdre des années dans la mise en place de projets médicaux partagés.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 235 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau et Decool, est ainsi libellé :

Alinéa 3, dernière phrase

Remplacer les mots :

contribue notamment à l’élaboration de

par les mots :

élabore avec le concours des établissements membres du groupement

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement a pour objet de replacer chacun dans son rôle et ses missions, et de confier des responsabilités plus effectives à la CME.

La politique médicale de qualité et de sécurité des soins doit être élaborée par la commission médicale du groupement avec le concours des établissements. Les arguments de Mme la ministre semblent pertinents, mais il faut que chaque établissement avance à son rythme et sans contrainte. La réussite des GHT entraînera des adhésions, mais peut-être seulement à moyen terme.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La rédaction prévue par le texte a paru préférable à la commission, car elle est le symétrique de celle de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, s’agissant des CME. En outre, il semble important à la commission de ne pas déposséder les CME, qui ont aussi des prérogatives en la matière.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Puisque la rédaction de la commission va dans le même sens, je retire mon amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 235 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 670 rectifié bis, présenté par Mme Micouleau, M. Charon, Mme Bruguière, M. Bonhomme, Mmes Deromedi et Gruny, MM. Guerriau, Karoutchi et Laménie, Mme Lamure et MM. Savary, Sido et Sol, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

1° Après le mot :

maïeutiques

insérer les mots :

et des psychologues

2° Supprimer les mots :

, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme Pascale Gruny.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascale Gruny

Les psychologues ne sont aujourd’hui représentés dans aucune des instances des personnels des établissements publics de santé, ni a fortiori dans celles des groupements hospitaliers de territoire. En effet, les psychologues ne sont pas définis comme appartenant à une profession médicale, représentée par la commission médicale d’établissement, ou à une profession paramédicale, représentée par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique.

Cet amendement vise à permettre aux psychologues d’être associés à la composition des commissions médicales de GHT, compte tenu du fait qu’ils ne sont représentés par aucune autre instance.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 470, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Supprimer les mots :

, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

La rédaction adoptée par la commission des affaires sociales définit les modalités de désignation des membres des commissions médicales de groupement, en précisant que ceux-ci sont issus des CME.

Il apparaît inopportun d’inscrire cette précision dans la loi à ce stade, alors que des travaux extrêmement poussés se poursuivent avec les parties prenantes relativement au modèle cible de gouvernance. La composition des nouvelles commissions médicales de groupement est au centre des débats et la précision introduite dans le texte par la commission ne fait pas nécessairement l’objet d’un consensus. Sur ces questions de gouvernance, j’ai fait le pari de la confiance aux acteurs.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

S’agissant de l’amendement n° 670 rectifié bis, par définition, les psychologues ne relèvent pas d’une profession médicale. Ils n’ont donc pas à être représentés dans la commission médicale de groupement ou dans la CME. L’avis est défavorable.

L’amendement n° 470 du Gouvernement revient sur une modification introduite par la commission. Je comprends évidemment les réserves exprimées par Mme la ministre, du fait des concertations en cours. Toutefois, nous avons tenu à préciser le lien entre la commission médicale de groupement instituée par le texte et les commissions médicales d’établissement, pour faire en sorte que la commission médicale de groupement ne soit pas une instance « hors-sol » et pour préserver l’attractivité des CME. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 670 rectifié bis ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascale Gruny

Je retire l’amendement n° 670 rectifié bis, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 670 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 470.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 531 rectifié, présenté par MM. P. Joly, Lozach et Delcros, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais, Perol-Dumont, Artigalas et Harribey, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, de l’hôpital et de la médecine de ville

La parole est à M. Bernard Delcros.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Delcros

Cet amendement vise à prévoir la représentation de la médecine de ville dans les commissions médicales de groupement, pour permettre une meilleure coordination des décisions du GHT avec les missions assurées par la médecine de ville dans le territoire où il exerce ses activités.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission est défavorable à l’intégration de professionnels de médecine de ville dans les commissions médicales de groupement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 196 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir, Pointereau et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la dernière phrase du II de l’article L. 6132-1, après le mot : « les », sont insérés les mots : « commissions médicales des » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Cet amendement a pour objet de renforcer la médicalisation du projet médical partagé du GHT, en confiant expressément son élaboration aux commissions médicales d’établissement. Ce n’est pas aux administrations hospitalières, mais aux équipes hospitalières, d’élaborer ensemble un projet médical qui sera effectivement partagé.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Le code de la santé publique désigne de façon générique les « établissements parties » comme responsables de l’élaboration du projet médical partagé du GHT. L’alinéa 10, introduit par la commission, précise toutefois explicitement que les CME sont associées à cette démarche, dans leur champ de compétence.

Cet amendement paraissant satisfait, nous en sollicitons le retrait. À défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 196 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 196 rectifié est retiré.

L’amendement n° 398 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mmes Deroche et Bruguière, M. Bonne, Mme Estrosi Sassone, M. Meurant, Mmes Delmont-Koropoulis et L. Darcos, M. Savin, Mme Deromedi, MM. Lefèvre et Mandelli, Mme Lamure et MM. Laménie, Revet, Bonhomme, Karoutchi et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le III de l’article L. 6132-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette convention d’association définit notamment les modalités selon lesquelles les universités du territoire coopèrent avec les parties au groupement et le centre hospitalier universitaire, au titre des activités prévues au 4° du I de l’article L. 6132-3 et aux activités hospitalo-universitaires prévues au IV du même article L. 6132-3. » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Cet amendement a pour objet d’associer les universités aux activités hospitalo-universitaires prévues dans le cadre de l’association entre le groupement hospitalier de territoire et le centre hospitalier universitaire.

Il prévoit également d’associer les universités dans le cadre de la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement, en lien avec l’« universitarisation » des formations paramédicales et les plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des établissements.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Tous les groupements hospitaliers de territoire doivent, à l’heure actuelle, s’associer à un centre hospitalier universitaire au titre des activités hospitalo-universitaires.

Le présent amendement apporte une précision qui paraît utile à la commission, en vue d’associer dans ce cadre les universités du territoire aux activités qui les concernent. La commission souhaiterait toutefois connaître l’avis du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

En réalité, les dispositions en vigueur prévoient déjà cette convention destinée à définir les conditions d’association entre chaque GHT et un CHU. Un modèle de convention, proposé conjointement par les représentants des acteurs universitaires – la conférence des doyens, celle des directeurs généraux et celle des présidents des commissions médicales des CHU –, a été mis à disposition des GHT dès janvier 2017.

Le présent amendement étant satisfait, je suggère de le retirer. À défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 398 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 398 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 534 rectifié bis, présenté par MM. Decool, Chasseing, Bignon, Capus, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) À la deuxième phrase, les mots : « les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement » sont remplacés par les mots : « le président de la commission médicale du groupement, les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement, deux représentants du comité territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret » ;

II. – Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les représentants du comité territorial des élus ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement du comité stratégique ne peut être pris en charge par une personne publique.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Le présent amendement vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, qui constitue l’instance principale de décision.

Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Aujourd’hui, ils sont associés aux décisions via leur participation au comité territorial des élus locaux. Toutefois, le rôle et l’influence de ce comité restent limités.

Toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact important et direct sur la médecine de ville. Elle peut également avoir des conséquences pour le bassin de vie en termes d’emplois et de transports.

La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects que je viens d’évoquer. Or, ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins du territoire. En conséquence, il semble indispensable de leur réserver deux places au sein du comité stratégique du GHT.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 684, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mme Harribey, M. Lurel, Mme Blondin, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mmes Ghali et G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

deux représentants du conseil territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret

La parole est à Mme Angèle Préville.

Debut de section - PermalienPhoto de Angèle Préville

Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires peuvent-elles se traiter sans les élus locaux ? Ces élus sont aujourd’hui cantonnés au sein du comité territorial des élus locaux, instance consultative dont le rôle et l’influence sont limités.

La qualité des soins proposés à l’hôpital doit bien entendu demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Toutefois, toute décision concernant l’organisation hospitalière a des impacts forts et directs sur le maintien et l’installation des médecins en ville, des pharmaciens, des infirmières et, plus généralement, des personnels de santé. Elle a aussi, bien sûr, des conséquences très fortes en termes d’emploi et de transports, pour ne pas dire d’attractivité.

Or ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont souvent le mieux placés pour apprécier la situation et les besoins de leur territoire. On le sait, les élus consacrent beaucoup de temps et d’énergie aux questions de santé, essentielles à leurs yeux. Ils connaissent par ailleurs leur commune et leur territoire de manière fine. Ils sont également le réceptacle de toutes les demandes de leurs administrés et sont toujours en première ligne. En résumé, ils ont un éclairage plus qu’intéressant à apporter à ce comité !

En conséquence, il semble indispensable de réserver deux places aux maires au sein du comité stratégique du GHT. Nous connaissons vos réticences, madame la ministre : vous allez nous dire que le comité stratégique n’est qu’un directoire opérationnel. Quid alors d’une vision stratégique du GHT ? Quelle place pour les élus locaux dans cette gouvernance rénovée que le projet de loi est censé instaurer ? Nous avons déposé cet amendement pour ouvrir ce débat avec vous, madame la ministre.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’adoption de ces deux amendements conduirait à ajouter deux représentants des élus à la composition du comité stratégique du GHT, alors qu’il existe par ailleurs un comité territorial des élus locaux. Il paraît plus intéressant d’étendre le champ des prérogatives de ce comité, comme le prévoient les amendements suivants, en particulier l’amendement n° 663 rectifié. Cela permettrait de répondre aux objectifs légitimes des auteurs de ces amendements et de mieux associer les élus sans superposer deux structures dont on conçoit assez mal l’articulation.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de ces amendements au profit de l’amendement n° 663 rectifié. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Madame Mélot, l’amendement n° 534 rectifié bis est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Non, je le retire au profit de l’amendement n° 663 rectifié, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 534 rectifié bis est retiré.

Madame Préville, l’amendement n° 684 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Angèle Préville

Non, je le retire également, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 684 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 663 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le d du 5° du II de l’article L. 6132-2 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Il se prononce sur la stratégie du groupement hospitalier de territoire. Il donne notamment un avis sur le projet médical partagé, le projet de soins partagé ainsi que les conventions de partenariat et d’association entre le groupement hospitalier de territoire et des établissements non parties au groupement. » ;

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

À ce stade de la mise en œuvre de la réforme des GHT, il apparaît nécessaire de renforcer le rôle des élus locaux.

Le présent amendement a pour objet de compléter les prérogatives du comité territorial des élus locaux afin de l’associer plus étroitement à l’élaboration de la stratégie des GHT. Pour ce faire, le comité territorial des élus locaux pourrait donner un avis sur le projet médical partagé, le projet de soins partagé et les conventions de partenariat et d’association entre le GHT et les autres établissements du territoire.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 535 rectifié, présenté par MM. Decool, Chasseing, Bignon, Capus, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le d du 5° du II de l’article L. 6132-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est consulté sur la mise en œuvre du projet médical partagé. » ;

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise également à renforcer les prérogatives du comité territorial des élus locaux, en prévoyant sa consultation par le comité stratégique dans le cadre de la mise en œuvre du projet médical partagé.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les amendements n° 663 rectifié et 535 rectifié partagent le même objectif et visent à étendre de façon bienvenue les prérogatives du comité territorial des élus locaux. Cela va dans le sens d’une meilleure association des élus à la politique hospitalière sur le territoire.

La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 663 rectifié, dont la rédaction lui paraît plus complète, et sollicite le retrait de l’amendement n° 535 rectifié à son profit.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Madame Mélot, l’amendement n° 535 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 535 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 663 rectifié.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 321, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 9 et 10

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

Cet amendement prévoit la suppression des alinéas 9 et 10 de l’article 10, qui poursuivent le démantèlement du service public hospitalier.

Alors que près de quatre-vingts services des urgences sont en grève pour demander plus de moyens en personnel et en matériel médical et souligner les conséquences désastreuses des fermetures de services ou de lits dans les hôpitaux et que le personnel de celui de l’hôpital Nord de Saint-Étienne vient de rejoindre ce mouvement national hier, le Gouvernement leur oppose la mutualisation des ressources humaines au sein des groupements hospitaliers de territoire.

La situation catastrophique actuelle, avec un personnel hospitalier en grande souffrance, subissant de plein fouet la réduction drastique des dépenses de santé et les fermetures d’hôpitaux de proximité, atteste de l’échec des politiques poursuivies ces dernières années.

Votre volonté, madame la ministre, de transférer davantage de compétences des établissements de santé vers les GHT montre que vous n’entendez toujours pas le cri d’alarme des soignants, qui vous demandent de mettre un terme à cette politique de fermeture d’établissements et de services et de leur redonner les moyens humains et matériels nécessaires à l’exercice de leurs missions.

Par ailleurs, vous décidez de renforcer l’intégration des établissements de santé au sein des GHT, alors même que nous ne disposons toujours d’aucun bilan, depuis leur création en 2016 !

Pis encore, vous demandez que le Gouvernement soit habilité à légiférer par ordonnances sur un point essentiel de cette réforme.

Notre groupe ne peut qu’exprimer une profonde inquiétude quant aux orientations politiques et à la méthode choisies par le Gouvernement.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 471, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

3° Le I de l’article L. 6132-3 est complété par un 5° ainsi rédigé :

«  La gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. »

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cet amendement vise à rétablir le caractère obligatoire de la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales, rendue facultative par la commission des affaires sociales.

Malgré l’ambition politique initiale de créer des GHT pour optimiser les prises en charge des patients dans une logique de gradation des soins, trois ans après la réforme, nombreux sont les acteurs hospitaliers à déplorer que les énergies aient pu être majoritairement consacrées à l’optimisation de fonctions de support ou à la gestion administrative.

L’ambition générale qui sous-tend l’article 10 est donc de déplacer le centre de gravité des GHT pour donner la priorité aux organisations médicale et soignante, en réponse aux attentes exprimées par les professionnels hospitaliers et les patients.

L’une des conditions à remplir est de placer, parmi les compétences obligatoirement mutualisées, la gestion des ressources humaines médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques. Cela m’apparaît comme une avancée capitale, pour trois raisons.

D’abord, il n’y aura plus de pratiques concurrentielles en la matière. Actuellement, en raison de la situation tendue de la démographie médicale, des établissements publics qui partagent pourtant la même stratégie médicale se font concurrence pour le recrutement de médecins, en faisant de la surenchère sur les rémunérations.

Ensuite, cette gestion unifiée favorisera la mise en place d’équipes médicales de territoire qui se verront appliquer les mêmes règles de la même façon, même s’ils exercent dans des établissements différents. C’est la condition d’un travail en commun de qualité.

Enfin, cela constituera un avantage pour les personnels. L’échelle du GHT offrira davantage de visibilité et d’opportunités en matière de déroulement de carrière.

Ces gains en matière de coopération, de coordination et d’attractivité me paraissent très importants à préserver. Le modèle cible et l’articulation des compétences en la matière entre « établissements parties » et « établissements supports » sont actuellement en discussion dans le cadre de groupes de travail réunissant les parties prenantes, et je me dois de souligner qu’aucun des participants – organisations syndicales, conférences ou fédérations hospitalières – n’appelle, à ce stade, à un retour en arrière via le rétablissement d’une simple faculté en la matière, comme le prévoit le texte adopté par la commission.

Pour ces raisons, je souhaite que l’alinéa 9 soit rétabli dans sa version initiale.

Sincèrement, peut-on comprendre qu’un établissement d’un GHT publie un poste prioritaire de praticien hospitalier en contradiction avec la stratégie médicale du groupement ou fasse de la surenchère financière pour recruter un anesthésiste au détriment d’un hôpital périphérique ? Voilà pourtant ce que permet aujourd’hui la non-mutualisation des ressources humaines. Vous-mêmes n’avez de cesse de dénoncer de tels dysfonctionnements, qui expliquent aussi que les GHT n’aient pas pris toute l’ampleur qui devait être la leur.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 197 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer le mot :

cohérence

par le mot :

conformité

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Cet amendement a pour objet de renforcer la prévention d’une dérive bureaucratique déconnectée des réalités de la prise en charge médicale.

Les décisions de gestion des ressources médicales doivent être conformes à la stratégie médicale du groupement, et pas simplement cohérentes avec elle. En l’état actuel du texte, le directeur d’établissement pourrait en effet s’abriter derrière une absence d’incohérence avec cette stratégie pour prendre des décisions sans fondement médical.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission a rendu optionnelle la mutualisation de la fonction ressources humaines pour permettre une adaptation à la diversité des situations locales. Cela permet d’accompagner les groupements qui souhaitent approfondir leur intégration, sans imposer cette évolution à tous.

Dans ces conditions, il semble à la commission que les inquiétudes soulevées par les auteurs de l’amendement n° 321 sont levées, au moins partiellement. Elle émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

S’agissant de l’amendement n° 471, la commission entend les arguments de Mme la ministre, qui propose de rétablir le texte initial. Elle a néanmoins jugé plus opportun de privilégier les démarches de volontariat sur ce sujet sensible, compte tenu de l’hétérogénéité des situations des GHT. L’avis est donc défavorable.

Enfin, la commission comprend les préoccupations exprimées par Mme Delmont-Koropoulis à travers l’amendement n° 197 rectifié, mais le terme de « conformité » paraît inutilement contraignant. La stratégie médicale ne pourra pas décliner ou anticiper l’ensemble des cas de figure possibles en matière de gestion des ressources humaines. En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements nos 321 et 197 rectifié ?

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote sur l’amendement n° 471.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

Madame la ministre, les hôpitaux de Lens, d’Hénin-Beaumont, de Beuvry et de Béthune, qui constituent le GHT du pays d’Artois, n’ont plus de médecins à se voler, plus de services à échanger, puisqu’ils n’ont pratiquement plus rien ! Associer un pauvre avec un pauvre, cela fait non pas un riche, mais un plus pauvre encore… Il s’agit en l’occurrence de quatre hôpitaux très pauvres, qui subissent des fermetures de services et de lits, où les médecins démissionnent. Les urgences ne seront peut-être pas assurées à Lens cet été ! Que fait-on, face à une telle situation ?

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Je retire l’amendement n° 197 rectifié, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 197 rectifié est retiré.

L’amendement n° 403 rectifié, présenté par MM. Darnaud et Genest, Mme Bruguière, MM. D. Laurent, Charon et Courtial, Mmes Noël et Imbert, MM. Segouin, Pointereau, Bazin et Saury, Mme Lamure et MM. Bouchet, Dufaut et Magras, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le II de l’article L. 6132-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’établissement support du groupement hospitalier de territoire peut déléguer la gestion des pôles inter-établissements à un des établissements parties à la convention constitutive par voie d’avenant. Cette délégation est révocable selon des modalités prévues par la convention constitutive. » ;

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La création par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé des groupements hospitaliers de territoire a eu pour conséquence la mise sous tutelle des centres hospitaliers non supports. Ces derniers s’inquiètent d’une perte d’autonomie évidente et des conséquences de la concentration annoncée des moyens dans les hôpitaux supports des GHT.

Or, certains établissements parties à un groupement assurent la gestion d’un équipement lourd et/ou l’exercice d’une activité avec une prééminence certaine par rapport à l’établissement support. Ces établissements peuvent décider de la constitution d’un pôle interétablissements géré par l’établissement support, selon l’article L. 6132-3 du code de la santé publique.

Cependant, dans la mesure où les établissements sont tous différents et ont des spécialités bien définies, l’efficacité réclame d’orienter la concentration des moyens par pôle vers les centres d’excellence.

C’est pourquoi l’objet du présent amendement est de permettre, par voie d’avenant, avec l’accord exprès de l’établissement support, de gérer par délégation un pôle interétablissements afin de recentrer des moyens sur l’établissement qui a depuis longtemps développé une expertise dans le domaine considéré.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cette proposition pourrait constituer un levier de valorisation des établissements parties à un GHT, qui ont parfois le sentiment d’une captation du pouvoir par l’établissement support. Le dispositif ouvre seulement une possibilité, ce qui permet de s’adapter à la diversité des contextes locaux.

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cet amendement est satisfait. La rédaction actuelle offre déjà la possibilité à un hôpital partie à un GHT qui n’est pas l’établissement support de gérer un pôle interétablissements. Seul le portage administratif et comptable relève nécessairement de l’établissement support, celui-ci gérant le budget du GHT ; les enjeux de gouvernance, notamment médicale, ne sont absolument pas préemptés. L’avis est défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 472, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« 2° Élaborer un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel uniques par dérogation aux 4° et 5° de l’article L. 6143-7 ;

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

L’objet de cet amendement est de rétablir le droit d’option, au sein du GHT, pour la mutualisation de la stratégie d’investissement.

L’article 10 vise à renforcer la dynamique de coopération et d’intégration au sein des GHT, tout en tenant compte de leurs différences de situations et de niveaux de développement.

La mesure prévoit notamment de créer un droit d’option pour les GHT volontaires les plus matures, leur permettant d’aller plus loin sur certains sujets. Nous mettons ainsi fin, sauf pour les sujets médicaux, à la logique précédente, qui voulait que tous les GHT avancent au même rythme.

Dans le cadre de l’exercice de ce droit d’option, la commission des affaires sociales a supprimé la possibilité de présenter un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel unique, et donc de mener en commun, entre les différents sites du GHT, une stratégie d’investissement.

Or maintenir cette possibilité, qui par définition n’est pas une obligation, me paraît essentiel. Il s’agit en effet de permettre aux établissements membres d’un groupement, lorsqu’ils sont volontaires, de présenter dans un document unique leur stratégie financière et d’investissement pluriannuelle. Cela permettra d’assurer la cohérence des investissements de l’ensemble des hôpitaux membres avec le projet médical partagé du groupement.

Je suis attachée au principe du volontariat sur ce sujet, car il faut permettre une application souple et adaptée aux réalités et au niveau de maturité de chacun des GHT.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission a supprimé cette possibilité sur mon initiative pour appeler l’attention sur l’inadaptation des modes de financement actuels des investissements hospitaliers. Le problème avait déjà été relevé dans un rapport sur la tarification à l’activité, la T2A, que j’avais commis en 2012 avec Jacky Le Menn au nom de la Mecss.

Je souhaiterais que nous poursuivions la réflexion sur ce sujet. Les règles de recevabilité financière des amendements ne m’ont pas permis d’inscrire dans le texte par voie d’amendement le principe d’une « banque des investissements », qui permettrait de sortir cette enveloppe de l’Ondam. Étant pris sur les tarifs, les investissements structurels ou courants sont souvent une variable d’ajustement, ce qui obère l’avenir des hôpitaux.

Il serait bien que, à l’instar de l’éducation nationale, les établissements de santé ne paient pas leurs locaux, qui pourraient être pris en charge via un autre système, en particulier une banque des investissements.

Ces précisions étant apportées, j’émets un avis favorable sur l’amendement du Gouvernement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 278 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 631 rectifié est présenté par Mme Sollogoub, MM. Canevet, Henno et Janssens, Mmes Vermeillet et C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat et Billon, M. Cazabonne et Mme Vullien.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 278.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Notre amendement de suppression de l’article 10 ayant malheureusement été rejeté, nous présentons cet amendement de repli portant sur les alinéas 16 à 26. Nous en demandons la suppression pour toutes les raisons déjà évoquées, mais aussi parce que renforcer la gouvernance médicale au niveau des GHT, comme le souhaite le Gouvernement, nous semble dangereux. Même si, pour l’heure, cela reste une simple faculté, fusionner les commissions médicales d’établissement au sein d’une supra-commission médicale de groupement est contraire à une démocratie sanitaire de proximité telle que nous la défendons.

Cela vaut aussi pour les directoires, qui auront également la possibilité de fusionner, tout comme les comités techniques d’établissement.

La brèche que vous créez à l’alinéa 24, avec la fusion possible des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les CHSCT, nous inquiète également. On se souvient des débats que nous avons eus ici sur la réforme du code du travail et la suppression de ces instances représentatives du personnel dans le secteur privé. La fonction publique, notamment la fonction publique hospitalière, conservait jusqu’à présent ces instances.

Hélas, la tendance à un certain gigantisme que nous dénoncions à propos des GHT a donc une autre conséquence logique : la suppression de l’échelon de proximité. Quand on sait la souffrance au travail qui existe dans les établissements de santé, particulièrement dans les hôpitaux publics, il paraît aberrant de fusionner les seules instances où les problèmes de sécurité et de conditions de travail sont abordés.

Il me semble d’ailleurs que l’article 10 bis nous donne plutôt raison. En effet, cet article a été introduit à la suite de l’adoption de plusieurs amendements à l’Assemblée nationale, où des députés de différentes sensibilités s’inquiétaient notamment de la fusion des commissions des usagers dans les GHT. J’avoue dès lors ne pas comprendre selon quelle logique on permettrait de fusionner les CHSCT tout en maintenant une commission des usagers par établissement.

Ce qui vaut pour l’article 10 bis devrait également valoir pour cet article 10, sauf à créer une certaine asymétrie et une profonde injustice.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 631 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 278 ?

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Il est également défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 10 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

M. le président. Mes chers collègues, nous venons d’examiner dix-neuf amendements en quarante-cinq minutes. Le rythme s’accélère…

Exclamations amusées.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance, suspendue à dix-huit heures quinze, est reprise à dix-huit heures vingt.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 261 rectifié ter, présenté par MM. Bonne, Darnaud et Genest, Mme Ramond, MM. Vaspart, Pointereau, Morisset et Henno, Mme Sollogoub, MM. Houpert et Courtial, Mme Férat, M. D. Laurent, Mme Lamure, MM. Sido et Mandelli, Mmes Deroche et Bruguière, M. Brisson, Mme Vullien, MM. Bonnecarrère et J.M. Boyer, Mme Berthet, MM. Savary et Bascher, Mme Puissat, MM. Charon et Piednoir, Mmes Raimond-Pavero et Lassarade, MM. B. Fournier, Vogel, Moga, Bouloux, Mouiller et Cuypers, Mme Gruny, M. Chaize, Mmes Deromedi, M. Mercier et Vermeillet, M. Sol et Mme L. Darcos, est ainsi libellé :

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VII de l’article L. 6132-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les établissements ou services médico-sociaux publics peuvent être associés au projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire auxquels ils ne sont pas parties. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Cet amendement vise à permettre aux Ehpad publics d’être associés à l’élaboration du projet médical partagé des GHT.

La rédaction actuelle du texte ne prévoit pour eux que la possibilité d’être partie prenante au GHT, ce qui peut être dissuasif à la fois pour les Ehpad et pour les hôpitaux.

En effet, les Ehpad sont réticents à intégrer une structure perçue à juste titre comme dominée par l’hôpital. De plus, la mutualisation des fonctions de support liée à l’intégration au GHT en tant qu’établissement partie peut les contraindre à renoncer à travailler avec le secteur économique local.

De leur côté, les directeurs d’hôpital ne sont pas forcément favorables à ce que les Ehpad puissent occuper une position dominante dans les instances du GHT, en raison du nombre d’établissements potentiellement concernés.

Pourtant, il est essentiel que la réflexion des GHT sur les filières gériatriques soit partagée avec les Ehpad publics du territoire. C’est pourquoi cet amendement prévoit d’associer les Ehpad publics à l’élaboration du projet médical partagé du GHT, sans qu’ils en soient nécessairement parties.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

À l’heure actuelle, les établissements ou services médico-sociaux publics peuvent être parties à une convention de groupement hospitalier de territoire. Cette possibilité demeure malheureusement peu usitée.

L’amendement présenté par M. Bonne fait suite au rapport sur les Ehpad qu’il a présenté à la commission des affaires sociales et vise à permettre à ces établissements d’être associés au projet médical partagé du GHT, comme le sont les établissements de psychiatrie.

Cette mesure est apparue intéressante à la commission, car elle peut constituer une modalité plus souple, permettant de raccrocher certains Ehpad à des dynamiques de GHT. L’avis de la commission est donc favorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

L’avis du Gouvernement est défavorable, parce que nous ne souhaitons pas alourdir la loi. Ce que prévoit cet amendement est déjà possible dans le cadre du droit en vigueur. D’ailleurs, de nombreux GHT se sont mobilisés en ce sens : le GHT Psy Sud Paris a par exemple poursuivi ses coopérations antérieures avec des établissements et services médico-sociaux.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 10.

Après le premier alinéa de l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un volet spécifique consacré à la qualité de vie au travail des personnels médicaux et non médicaux est intégré au projet social défini par chaque établissement. » –

Adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 740 rectifié, présenté par MM. Sueur, Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville, S. Robert et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 10 bis A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les conditions de travail des personnels travaillant au sein des services d’accueil et d’urgences.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Madame la ministre, je ne vous apprendrai qu’une grande inquiétude règne parmi les personnels des services des urgences. J’ai déposé cet amendement après avoir rencontré personnellement des infirmières et des infirmiers qui assurent l’accueil dans ces services. Ils m’ont fait part de leurs conditions effectives de travail, qui sont très difficiles.

Les personnels des services d’accueil des urgences prennent en charge les patients qui arrivent à l’hôpital. Ils sont les premiers à effectuer un bilan de la pathologique de ces derniers, ce qui peut d’ailleurs les exposer à des risques non négligeables. Ils doivent également faire face à la hausse de la fréquentation, ainsi qu’à la diminution du nombre des lits d’aval.

Selon une enquête de la Drees, l’augmentation du nombre de personnes accueillies dans les services des urgences est sans comparaison avec l’évolution de la démographie française. Il est impossible de continuer dans ces conditions, madame la ministre !

Cette tendance est très fortement marquée par un renforcement de la demande sociale dans les hôpitaux, une part non négligeable des patients accueillis étant en très grande précarité. Les soignants accueillent aux urgences une fraction importante de la population en situation de détresse sociale, ce qui nécessite une prise en charge spécifique.

Malgré toutes ces difficultés, les personnels des urgences, qui doivent aussi parfois faire face à une recrudescence de la violence, tant verbale que physique, peinent à faire reconnaître la spécificité de leur travail. La gestion de la violence, la polyvalence de l’exercice, le manque de lits d’aval, l’augmentation de l’activité sont autant d’éléments qui montrent la difficulté de leur activité. Je rappelle d’ailleurs que la circulaire du 22 juillet 1997 exclut les personnels qui travaillent à l’accueil des urgences du champ des dispositions du décret du 5 février 1997 relatif à la nouvelle bonification indiciaire.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Nous demandons donc – c’est le moins que l’on puisse faire – que le Gouvernement nous présente dans les six mois un rapport sur les conditions de travail des personnels des services des urgences.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission est défavorable à cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

L’avis est également défavorable, mais je voudrais rassurer M. Sueur : je me suis rendue aujourd’hui même au congrès des urgentistes, qui réunit des médecins et des paramédicaux, où j’ai fait un certain nombre d’annonces qui répondent justement aux difficultés qu’il a énoncées.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Madame la ministre, il me semble que vous pourriez faire bénéficier le Parlement des annonces relatives à ce sujet d’une grande actualité.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Pierre Sueur

Dans nos départements, nous sommes tous interpellés sur les difficultés des personnels des services des urgences, dont les conditions de travail sont devenues, dans de nombreux cas, insupportables. Puisque vous renvoyez au néant cet amendement, cosigné par de nombreux sénateurs, la moindre des choses serait que vous nous fournissiez quelques éléments d’information.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Monsieur le sénateur, je souhaitais simplement nous faire gagner un peu de temps…

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

J’ai annoncé des moyens supplémentaires destinés à lutter contre la vétusté des locaux et à soutenir les établissements en tension, un plan de modernisation des urgences, qui sera engagé par les ARS, des financements en cas de situation exceptionnelle de tension, une homogénéisation de la prime individuelle de risque pour le personnel paramédical, l’attribution d’une prime de coopération à ces mêmes personnels quand ils s’inscrivent dans des protocoles de coopération avec les médecins, de façon à permettre de dégager du temps médical et, enfin, le lancement d’une mission nationale confiée au Conseil national des urgences hospitalières et au député Thomas Mesnier. Cette mission devra permettre de construire une nouvelle stratégie d’ensemble d’évolution des services des urgences, afin de les préparer à répondre aux besoins du XXIe siècle.

Telles sont, résumées, les annonces que j’ai faites ce matin devant les urgentistes.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

(Non modifié)

Le III de l’article L. 6141-7-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements parties à la fusion conservent chacun une commission des usagers mentionnée à l’article L. 1112-3. »

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 706, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le deuxième alinéa de l’article L. 1112-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’existence de cette commission et les moyens de la saisir sont mentionnés sur les documents d’accueil remis aux patients ou aux usagers de l’établissement. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Cet amendement vise simplement à attirer l’attention de la ministre, mais aussi de tous ceux qui s’intéressent au fonctionnement des services hospitaliers, sur le fait que les commissions des usagers sont aujourd’hui loin d’être suffisamment connues et utilisées. Il faudrait faire un effort d’information pour qu’elles le soient davantage. Cela dit, j’ai conscience que cet amendement d’appel ne relève pas vraiment du niveau législatif et je le retire !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 706 est retiré.

Je mets aux voix l’article 10 bis.

L ’ article 10 bis est adopté.

(Supprimé)

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 279, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le cinquième alinéa de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est également composé d’un collège composé de parlementaires, le sénateur et le député dont la circonscription d’élection est le siège de l’établissement principal. »

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Nous proposons de rétablir l’article 10 ter, qui avait été introduit par l’Assemblée nationale, en en modifiant la rédaction afin de créer, au sein des conseils de surveillance des groupements hospitaliers de territoire, un collège composé de parlementaires ayant voix délibérative.

Lors des débats à l’Assemblée nationale, le flou qui entoure les décisions des groupements hospitaliers de territoire a été relevé. Madame la ministre, vous n’avez pas su donner une réponse claire, renvoyant encore la résolution de ce problème à une ordonnance.

Eu égard au pouvoir grandissant des GHT sur l’offre de soins dans les territoires, il nous semble indispensable d’attribuer aux élus locaux un rôle participatif dans la prise de décisions par ces groupements. Aujourd’hui, leurs représentants qui siègent au sein du comité territorial des élus locaux n’ont qu’une voix consultative ; ils ne prennent donc pas part aux décisions de manière effective. Or les élus ont une connaissance de la situation sanitaire et sociale de leur territoire qui mérite d’être reconnue et prise en compte dans les décisions des GHT. C’est vers eux que les citoyens se tournent en premier lieu lorsqu’une maternité, un service ou un hôpital de proximité ferme ses portes. Ce sont eux aussi qui constatent le désarroi des personnels de santé, qui ne sont plus à même d’exercer convenablement et dignement leur mission de service public. Ce sont également les élus locaux qui se démènent pour trouver des solutions et des financements afin de répondre à l’urgence sanitaire. Aussi les élus ont-ils toute leur place au sein des conseils de surveillance des GHT.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 632 rectifié n’est pas soutenu.

L’amendement n° 467, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le huitième alinéa de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le sénateur, désigné par le Sénat, et le député dont la circonscription d’élection est le siège de l’établissement principal peuvent participer au conseil de surveillance avec voix consultative. »

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cet amendement est presque identique à celui qui vient d’être soutenu, mais sa rédaction me semble plus précise. Je propose donc à Mme Gréaume de retirer son amendement au profit de celui du Gouvernement.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Je retire l’amendement n° 279, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 279 est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 467 ?

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’amendement n° 279 posait un problème de rédaction : la circonscription d’un sénateur, c’est le département.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La suppression progressive, par le gouvernement précédent, de la possibilité de cumuler des mandats a rendu les parlementaires « hors-sol ». L’amendement n° 467 vise en quelque sorte à les ramener au sol en les intégrant aux conseils de surveillance des GHT…

Le Gouvernement prévoit que le Sénat désigne le sénateur qui siègera au conseil de surveillance : comment la parité politique sera-t-elle ? C’est une difficulté, sachant que c’est bien sûr le président du Sénat qui procédera à la désignation.

Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L’article L. 6143-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au seizième alinéa, les mots : « et peut se faire » sont remplacés par les mots : « se fait » ;

2° Le seizième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil. » ;

3° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est informé du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’agence régionale de santé et l’établissement ainsi que de ses modifications. »

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 804, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer le mot :

et

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Avis favorable, monsieur le président.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 10 quater est adopté.

Après le 8° de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Les orientations stratégiques et financières pluriannuelles et leurs modifications. »

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 473, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

L’article 10 quinquies, qui a été introduit par la commission des affaires sociales du Sénat, donne compétence au conseil de surveillance de l’hôpital pour délibérer sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l’établissement.

Cette disposition me semble remettre en cause les équilibres qui régissent la gouvernance des hôpitaux publics depuis plusieurs années et garantissent leur bon fonctionnement. La loi HPST de 2009 a transformé les conseils d’administration des établissements publics en conseils de surveillance, repositionnant ainsi le rôle de cette instance.

La responsabilité de la gestion financière de l’établissement et de la politique d’investissement a été clairement confiée au directeur dans le cadre du directoire. Parallèlement, le conseil de surveillance dispose de prérogatives importantes : il se prononce sur la stratégie et, à ce titre, délibère sur le projet d’établissement.

Le code de la santé publique prévoit d’ores et déjà que le conseil de surveillance est informé de l’EPRD, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, et du programme d’investissement et qu’il délibère sur les résultats financiers dans le cadre de son rôle de contrôle a posteriori. Le conseil de surveillance dispose également d’un pouvoir d’information générale.

Dans ce cadre, il ne me semble pas opportun de lui octroyer un pouvoir de délibération sur les champs propres du directoire, ce qui serait de nature à remettre en cause les équilibres entre les instances des établissements de santé.

Pour autant, je suis d’accord avec vous sur le fait qu’il est nécessaire que le conseil de surveillance soit mis en situation d’exercer pleinement ses compétences et je trouve bienvenue, à ce titre, la disposition insérée dans le projet de loi par votre commission et devenue l’article 10 quater, qui prévoit que le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil.

Nous devons tous œuvrer pour que le conseil de surveillance soit respecté dans l’exercice de ses compétences.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’article 10 quinquies a été introduit par la commission des affaires sociales sur l’initiative de Bernard Jomier et des membres de son groupe. Il prévoit simplement une délibération du conseil de surveillance sur les orientations stratégiques et financières, suivant ainsi une préconisation de la mission Fourcade sur la gouvernance hospitalière. Je rappelle que cette mission avait été chargée de faire le point sur l’application de la loi HPST.

Cette disposition n’est pas apparue à la commission comme étant incompatible avec la responsabilité clairement confiée au directeur en matière de gestion financière et de politique d’investissement.

La commission souhaite donc le maintien de cet article et a, en conséquence, émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 721 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après le treizième alinéa du même article L. 6143-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les projets de constitution ou de participation à une des formes de coopération prévues aux chapitres II et IV du titre III du livre Ier de la présente partie. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement vise à renforcer les prérogatives du conseil de surveillance, en prévoyant que celui-ci soit informé des projets de coopération territoriale, en particulier ceux à caractère stratégique mis en œuvre par l’établissement avec d’autres organismes ayant une activité dans le domaine de la santé, notamment des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés. Cette proposition est en accord avec les nouveaux objectifs du plan Santé 2022 visant à renforcer la coordination territoriale au service des patients. J’ajoute que cet amendement ne modifie absolument pas les compétences du directoire en la matière.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La demande qui est formulée au travers de cet amendement nous paraît satisfaite par la définition actuelle des attributions du conseil de surveillance, qui délibère sur le projet d’établissement, dans lequel devraient notamment être mentionnés les projets de coopération structurants. La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Avis défavorable, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Monsieur Jomier, l’amendement n° 721 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 721 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 10 quinquies.

L ’ article 10 quinquies est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 156 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb, Perrin, Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Sol, Mmes Gruny et A.M. Bertrand, MM. Genest et Darnaud, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Meurant, Brisson, Priou, B. Fournier, Rapin et J.M. Boyer, Mmes Lanfranchi Dorgal et Lamure et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 10 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dixième alinéa de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, les mots : « donne son avis » sont remplacés par les mots : « délibère également ».

La parole est à M. Jean-François Longeot.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-François Longeot

Les conseils de surveillance des établissements hospitaliers créés par la loi HPST du 21 juillet 2009 sont dépourvus de tout pouvoir d’action. Confirmation en était donnée par le rapporteur du Sénat, qui écrivait à l’époque, au sujet de l’article 5 du projet de loi : « On peut douter que, telles que les définit le projet de loi, les compétences du conseil de surveillance lui permettent, de façon satisfaisante, d’influencer la stratégie de l’établissement ou de contrôler sa gestion. »

Au travers de cet amendement, il est proposé de redonner du pouvoir aux élus, qui doivent être en mesure de délibérer sur les décisions qui engagent l’avenir et l’organisation de l’établissement.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Dans son esprit, cet amendement s’inscrit, comme les articles 10 quater et 10 quinquies introduits par la commission, dans la logique d’un renforcement des prérogatives des conseils de surveillance des établissements publics de santé. Sa portée demeure toutefois limitée, puisqu’il remplace un avis du conseil de surveillance par une délibération, portant néanmoins sur des sujets stratégiques. La commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Vous proposez, monsieur Longeot, de substituer au pouvoir consultatif du conseil de surveillance un pouvoir de délibération sur les matières suivantes : la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, les acquisitions et aliénations de biens immobiliers, la participation à un GHT, le règlement intérieur de l’établissement.

Le conseil de surveillance dispose d’ores et déjà d’un pouvoir de délibération sur les enjeux hautement stratégiques. Je pense par exemple aux délibérations sur le projet d’établissement, sur le projet de fusion ou sur le compte financier.

En parallèle, il dispose de prérogatives importantes en matière de suivi et de contrôle. À tout moment, le conseil de surveillance peut opérer des vérifications et des contrôles qu’il juge opportuns. Il peut se faire communiquer des documents qu’il estime nécessaires à l’accomplissement de sa mission.

En outre, je souhaite rappeler que l’article 10 quater du projet de loi adopté par votre commission des affaires sociales complète déjà les compétences du conseil de surveillance en prévoyant que « le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil ».

Plus fondamentalement, la loi HPST avait établi des équilibres. Aujourd’hui, il y a des responsabilités partagées. Le directeur, en concertation avec le directoire, s’occupe de la gestion financière, du règlement intérieur, et la commission médicale d’établissement de la politique d’amélioration de la qualité des soins. À ce titre, le conseil de surveillance émet des avis sur certaines de ces compétences, et non pas une délibération. Dans ce cadre, il ne me semble pas opportun de lui octroyer un pouvoir de délibération élargi, qui remettrait en cause tous les équilibres entre les instances.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

TITRE III

DÉVELOPPER L’AMBITION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Chapitre Ier

Innover en valorisant les données cliniques

I. –

Non modifié

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « recueillies à titre obligatoire et » sont supprimés ;

b) À la même première phrase, après le mot : « territoriales », sont insérés les mots : «, aux professionnels de santé » ;

c) À ladite première phrase, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont supprimés ;

d) Au début de la deuxième phrase, les mots : « Les traitements réalisés à cette fin » sont remplacés par les mots : « Ces traitements » ;

e) Au début de la dernière phrase, les mots : « Sauf disposition législative contraire, » sont supprimés ;

2° Au second alinéa, les mots : « des recherches, des études ou des évaluations à des fins de santé publique » sont remplacés par les mots : « des traitements de données concernant la santé ».

II. – L’article L. 1461-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le I est complété par des 6° à 10° ainsi rédigés :

« 6° Les données destinées aux professionnels et organismes de santé recueillies à l’occasion des activités mentionnées au I de l’article L. 1111-8 du présent code donnant lieu à la prise en charge des frais de santé en matière de maladie ou de maternité mentionnée à l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale et à la prise en charge des prestations mentionnées à l’article L. 431-1 du même code en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles ;

« 6° bis Les données relatives à la perte d’autonomie, évaluée à l’aide de la grille mentionnée à l’article L. 232-2 du code de l’action sociale et des familles ;

« 7° Les données à caractère personnel des enquêtes dans le domaine de la santé, lorsque ces données sont appariées avec des données mentionnées aux 1° à 6° du présent I ;

« 8° Les données recueillies lors des visites médicales et de dépistage obligatoires prévues à l’article L. 541-1 du code de l’éducation ;

« 9° Les données recueillies par les services de protection maternelle et infantile dans le cadre de leurs missions définies à l’article L. 2111-1 du présent code ;

« 10° Les données de santé recueillies lors des visites d’information et de prévention, telles que définies à l’article L. 4624-1 du code du travail. » ;

2° Le premier alinéa du II est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le système national des données de santé est mis en œuvre dans le cadre d’orientations générales définies par l’État, en concertation avec les organismes responsables des systèmes d’information et des données mentionnés au I.

« Les responsables ou les catégories de responsables des traitements du système national des données de santé et leurs rôles respectifs sont définis par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les responsables de ces traitements sont nominativement désignés par arrêté. » ;

3° Au 4° du IV, la mention : « l’article 79 » est remplacée par la mention : « l’article 78 ».

III. – L’article L. 1461-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au 1°, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont supprimés ;

b) Au quatrième alinéa, les mots : « de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation » sont remplacés par les mots : « des traitements » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont remplacés par les mots : « de données concernant la santé » et les mots : « à la sous-section 2 de la section 3 du chapitre III du titre II » sont remplacés par les mots : « les procédures définies à la section 3 du chapitre III du titre II » ;

b) Au a du 2°, les mots : « de la recherche » sont remplacés par les mots : « de la mise en œuvre du traitement » ;

c) Le b du 2° est ainsi modifié :

– les mots : « de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation » sont remplacés par les mots : « du traitement » ;

– après le mot : « méthode », sont insérés les mots : « et, pour les traitements mentionnés à la sous-section 2 de la section 3 du chapitre III du titre II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 précitée ».

IV. –

Non modifié

1° Au début du premier alinéa, la mention : « I. – » est supprimée ;

2° Les II et III sont abrogés.

V. –

Non modifié

VI. – L’article L. 1461-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, les mots : « Pour les finalités de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont remplacés par les mots : « Pour les traitements mentionnés aux articles 65 et 72 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés » ;

2° La référence : « 5° » est remplacée par la référence : « 10° ».

VII. – L’article L. 1461-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 5° est abrogé ;

2° Le 6° devient le 5° ;

3° Il est rétabli un 6° ainsi rédigé :

« 6° Définit les catégories de responsables des traitements du système national des données de santé et les responsables de traitement et fixe leurs rôles respectifs ; »

4° Il est ajouté un 7° ainsi rédigé :

« 7° Précise les modalités d’application du 6° du I de l’article L. 1461-1. »

VIII. – Le chapitre II du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’intitulé est ainsi rédigé : « Plateforme des données de santé » ;

2° L’article L. 1462-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1462 -1. – Un groupement d’intérêt public, dénommé “Plateforme des données de santé”, est constitué entre l’État, des organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé.

« Il est notamment chargé :

« 1° De réunir, organiser et mettre à disposition les données du système national des données de santé mentionné à l’article L. 1461-1 et de promouvoir l’innovation dans l’utilisation des données de santé ;

« 1° bis D’informer les patients, de promouvoir et de faciliter leurs droits, en particulier concernant les droits d’opposition dans le cadre du 1° du I de l’article L. 1461-3 ;

« 2° D’assurer le secrétariat unique mentionné à l’article 76 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ;

« 3° D’assurer le secrétariat du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé ;

« 4° De contribuer à l’élaboration, par la Commission nationale de l’informatique et des libertés, de référentiels et de méthodologies de référence au sens du b du 2° du I de l’article 8 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 précitée. Il facilite la mise à disposition de jeux de données de santé présentant un faible risque d’impact sur la vie privée, dans les conditions prévues au II de l’article 66 de la même loi ;

« 5° De procéder, pour le compte d’un tiers et à la demande de ce dernier, à des opérations nécessaires à la réalisation d’un traitement de données issues du système national des données de santé pour lequel ce tiers a obtenu une autorisation dans les conditions définies à l’article L. 1461-3 du présent code ;

« 6° De contribuer à diffuser les normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation des données de santé, en tenant compte des standards européens et internationaux ;

« 7° D’accompagner, notamment financièrement, les porteurs de projets sélectionnés dans le cadre d’appels à projets lancés à son initiative et les producteurs de données associés aux projets retenus.

« Il publie chaque année un rapport transmis au Parlement. » ;

3° Il est ajouté un article L. 1462-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 1462 -2. – I. – Le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1462-1 peut recruter des personnels dont les contrats relèvent du droit privé. Il peut également employer des agents titulaires des trois fonctions publiques en position de détachement ou de mise à disposition et employer ou recruter des agents non titulaires de droit public sous contrats à durée déterminée ou indéterminée.

« II. – Le groupement d’intérêt public est soumis en matière de gestion financière et comptable aux règles applicables aux entreprises industrielles et commerciales. Par dérogation à ces règles, il peut déposer des fonds au Trésor public. Il peut percevoir des recettes correspondant à des prestations facturées à des tiers en application du 5° de l’article L. 1462-1.

« Le groupement d’intérêt public n’est pas soumis à l’article 64 de la loi n° 2007-1822 du 24 décembre 2007 de finances pour 2008.

« Le groupement d’intérêt public est soumis au contrôle économique et financier de l’État dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État et adaptées à ses missions et conditions de fonctionnement. »

IX. –

Non modifié

X. –

Non modifié

XI. – La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés est ainsi modifiée :

1° Le dernier alinéa de l’article 30 est complété par les mots : « ou servant à constituer des bases de données à des fins ultérieures de recherche, d’étude ou d’évaluation dans le domaine de la santé » ;

bis L’article 65 est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Les traitements mis en œuvre par l’État aux fins de conception, de suivi ou d’évaluation des politiques publiques dans le domaine de la santé ainsi que ceux réalisés aux fins de collecte, d’exploitation et de diffusion des statistiques dans ce domaine. » ;

2° L’article 66 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du II, les mots : « l’Institut national des données de santé mentionné » sont remplacés par les mots : « la Plateforme des données de santé mentionnée » ;

b) À la seconde phrase du premier alinéa du V, les mots : « l’Institut national des données de santé » sont remplacés par les mots : « le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé » ;

3° Au début du second alinéa de l’article 72, les mots : « L’Institut national des données de santé mentionné à l’article L. 1462-1 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « Le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé » ;

4° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article 73, les mots : « l’Institut national des données de santé mentionné » sont remplacés par les mots : « la Plateforme des données de santé mentionnée » ;

5° L’article 76 est ainsi modifié :

a) Le 2° est ainsi rédigé :

« 2° Du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé, pour les demandes d’autorisation relatives à des études ou à des évaluations ainsi qu’à des recherches n’impliquant pas la personne humaine, au sens du 1° du présent article.

« Ce comité est composé de manière à garantir son indépendance et la diversité des compétences dans le domaine des traitements concernant la santé et à l’égard des questions scientifiques, éthiques, sociales et juridiques. Il est composé en recherchant une représentation équilibrée des femmes et des hommes. Il comporte, en son sein, des représentants d’associations de malades ou d’usagers du système de santé agréées désignés au titre des dispositions de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique.

« Les membres du comité, les personnes appelées à collaborer à ses travaux et les agents relevant du statut général des fonctionnaires ou du statut général des militaires qui en sont dépositaires sont tenus, dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal, de garder secrètes les informations dont ils peuvent avoir connaissance à raison de leurs fonctions et qui sont relatives à la nature des recherches, études ou évaluations, aux personnes qui les organisent ou aux produits, objets ou méthodes faisant l’objet de la recherche.

« Ne peuvent valablement participer à une délibération les personnes qui ne sont pas indépendantes du promoteur et de l’investigateur de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation examinée.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, fixe la composition du comité éthique et scientifique et définit ses règles de fonctionnement. Les membres du comité sont soumis à l’article L. 1451-1 du code de la santé publique. » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « l’Institut national » sont remplacés par les mots : « la Plateforme » ;

6° L’article 77 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « de la Caisse nationale d’assurance maladie responsable du traitement » sont remplacés par les mots : « des responsables des traitements » et les mots : « l’Institut national » sont remplacés par les mots : « la Plateforme » ;

b) Au sixième alinéa, les mots : « le responsable du traitement mentionné » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés » ;

c) Au neuvième alinéa, les mots : « le responsable du traitement mentionné » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés » ;

d) À la première phrase du dixième alinéa, les mots : « le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie peut » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés au II de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique peuvent » et les mots : « s’il dispose » sont remplacés par les mots : « s’ils disposent » et, au début de la deuxième phrase du même dixième alinéa, les mots : « Il doit » sont remplacés par les mots : « Ils doivent ».

XII. –

Non modifié

XIII. –

Non modifié

XIV. –

Non modifié

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, alors que nous abordons l’examen du titre III du projet de loi, relatif aux enjeux numériques liés aux données de santé, je souhaiterais clarifier quelques éléments généraux sur un sujet éminemment technique.

La commission a modifié et complété cette partie du texte afin de permettre à notre système de santé de prendre pleinement le virage du numérique. À cet égard, je tiens à saluer votre engagement et votre détermination, madame la ministre : la feuille de route que vous avez tracée, à la fin du mois d’avril, pour accompagner la transformation numérique de notre système de santé témoigne d’une solide ambition. Elle permettra d’engager l’ensemble des acteurs du secteur, professionnels, établissements, assurance maladie et éditeurs de logiciels, dans une nouvelle dynamique.

Je souhaite d’emblée indiquer que, à mon sens, l’article 11, portant sur la réforme du système national des données de santé, le SNDS, et sur la création d’une plateforme des données de santé, la PDS, ne présente pas les risques que certains de nos collègues députés ont cru identifier.

D’abord, il élargit le périmètre des données versées au SNDS, ce qui, au vu des enjeux de santé publique, ne peut qu’emporter notre adhésion. Nous avons, à ce titre, contribué en commission à y ajouter le GIR comme donnée de santé essentielle.

Le dispositif de l’article 11 prévoit certes la possibilité d’intégrer des personnes de droit privé au comité éthique de la nouvelle plateforme des données de santé, qui examinera le caractère d’intérêt public des demandes d’accès. Néanmoins, l’arsenal législatif de la loi Informatique et libertés, auquel le texte ne manque pas de se référer, reste parfaitement opérant, et les garanties qu’il apporte, renforcées par l’Assemblée nationale, continueront d’assurer l’indépendance de cette instance, ainsi que la régulation des accès aux données.

Deux questions auxquelles nous n’avons pas, à ce jour, obtenu de réponses restent cependant en suspens, madame la ministre.

D’une part, l’éclatement de la gestion du SNDS, qui passe de la CNAM gestionnaire unique à plusieurs responsables de traitement désignés par décret, pose la question du transfert de la compétence jusqu’ici exercée par la seule CNAM.

D’autre part, bien qu’elle n’expose pas les données de santé à des risques d’exploitation, je m’interroge sur la suppression de la « finalité d’étude, de recherche et d’évaluation », qui semble ouvrir la voie à d’autres formes de traitement, dont on identifie encore mal la portée.

Cela étant, l’article 11 me semble aller dans le sens d’une meilleure qualité de nos plateformes de données de santé. Je n’ai pas besoin de rappeler quels enjeux cruciaux elles représentent pour l’avenir.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

L’article 11 du projet de loi transfère les principales missions de l’Institut national des données de santé, l’INDS, au GIP qui sera financé par un budget annuel de 40 millions d’euros, abondé pour moitié par l’État, à hauteur de 80 millions d’euros sur quatre ans.

Le Health Data Hub, projet de plateforme publique des données de santé, remplacera l’INDS et fonctionnera comme un guichet unique, sécurisé, pour les centres de recherche, les hôpitaux, les start-up, les laboratoires. Il rassemblera des données médico-administratives, issues notamment de l’assurance maladie, via la carte Vitale, mais aussi des données cliniques venant d’hôpitaux ou de centres de radiologie. D’autres systèmes de données de santé publics pourront également s’adosser au Health Data Hub.

En conséquence, nous allons créer un écosystème qui modernisera l’exploitation des données de santé et fera de la France un leader dans ce domaine. Il élève notre pays au rang des nations avancées en matière de recherche médicale et de numérisation de la santé.

Se pose la question de la confidentialité des données, que j’ai déjà évoquée, et celle de l’optimisation des données pour des territoires, comme ceux de l’outre-mer, dont les populations sont exposées à des maladies tropicales et exclusives. Je fais ici référence aux maladies véhiculées par les moustiques, telles que le zika, la dengue ou le chikungunya, qui ont fortement touché La Réunion et les Antilles françaises. À ce sujet, je tiens d’ailleurs à saluer l’équipe de chercheurs de l’Institut Pasteur à Paris, qui, en collaboration avec l’Institut Pasteur de Guadeloupe, le centre hospitalier universitaire de Guadeloupe, le centre hospitalier universitaire de Martinique, l’Institut du cerveau et de la moelle épinière, l’Inserm et le CNRS, a mené une vaste étude d’observation de la population lors de l’épidémie de 2016 aux Antilles françaises. Pour ce faire, des neurologues, des neurobiologistes et des infectiologues se sont associés pour étudier le cas des malades du zika.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

L’article 11 du projet de loi vise à démultiplier les usages des données de santé en mobilisant les techniques à l’état de l’art de l’intelligence artificielle, tout en préservant un haut niveau de protection de la vie privée.

La France pourra ainsi devenir un leader mondial dans ce domaine et, surtout, faire bénéficier les Français des avancées de la médecine rendues possibles grâce à l’intelligence artificielle. Pour cela, le présent article étend le périmètre du SNDS et crée la plateforme des données de santé, ou le « Health Data Hub », en bon anglais.

L’élargissement du SNDS aux données cliniques recueillies par les établissements ou par les professionnels, aux données des services de PMI, aux données de médecine scolaire, transforme profondément ce système. Ces données ne seront plus rassemblées dans une base unique. Certaines seront appariées au SNDS historique de manière automatisée, et d’autres ne le seront que de façon ponctuelle, pour répondre aux besoins de projets précis.

Cette configuration permet d’allier l’agilité et la sécurité nécessaires à nos ambitions. Elle n’est toutefois pas compatible avec l’existence d’un responsable de traitement unique, seul chargé de mettre à disposition les données du SNDS ainsi élargi. La CNAM conservera donc ses compétences sur le SNDS historique et le PDS, comme ses missions le prévoient. Elle sera un acteur majeur pour l’exploitation des nouvelles données du SNDSou pour les utilisations les plus innovantes nécessitant des capacités de calcul renforcées, par exemple, ou le recours à des technologies de pointe.

De plus, ce projet élargit les possibilités d’accès aux données du SNDS à l’ensemble des traitements d’intérêt public. L’exigence d’une finalité précise de recherche, d’étude ou d’évaluation est supprimée, ce qui, je l’entends, suscite des inquiétudes. Toutefois, cette exigence constitue à l’heure actuelle un frein pour certains travaux, sans apporter de garanties supplémentaires par rapport aux finalités limitées du SNDS, décrites par ailleurs dans la loi. Cette disposition empêche ainsi de constituer des bases de données pérennes entre les données du SNDS et des données sociales ou des données environnementales, ce qui oblige chaque équipe de recherche à créer de telles bases au cas par cas. Au-delà de la perte de ressources liée à l’absence de mutualisation, cette interdiction conduit à la multiplication de sous-bases, et donc à la dissémination de données.

Aussi ai-je souhaité supprimer la « finalité d’étude, de recherche ou d’évaluation », mais j’ai ajouté d’autres garanties dans le texte, notamment en supprimant le dispositif de correspondance permettant la réidentification des personnes à partir des données du SNDS.

Enfin, comme vous l’avez souligné, monsieur le rapporteur, les garanties apportées par le règlement général sur la protection des données, le RGPD, et la loi Informatique et libertés s’appliquent en totalité.

Cet article instaure un équilibre entre les usages innovants et efficaces des données de santé en vue d’améliorer nos connaissances et, à terme, la qualité des soins et la protection de la vie privée. Cet équilibre a d’ailleurs été salué par le Conseil d’État, qui a considéré que « le projet de loi ne méconnaît aucune exigence de valeur constitutionnelle ou conventionnelle, dès lors que le SNDS apporte des garanties suffisantes pour l’utilisation des données auxquelles il donne accès ».

J’espère avoir ainsi avoir répondu à certaines interrogations.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 322, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

L’article 11 crée une plateforme des données de santé, qui se substitue à l’Institut national des données de santé, tout en élargissant ses missions. Elle aura notamment pour rôle de réunir, d’organiser et de mettre à disposition les données du système national des données de santé.

Ce nouveau dispositif est censé restructurer une base de données de 1, 2 milliard de feuilles de soins et d’à peu près 500 millions d’actes médicaux, dispersés entre les hôpitaux, les cliniques et autres laboratoires de biologie médicale.

Pour notre part, nous sommes évidemment favorables à ce que ces données soient mises à la disposition de la recherche publique.

Notre crainte principale est qu’apparaisse un nouveau marché des données de santé, qui pourrait profiter essentiellement aux grandes multinationales du numérique, moyennant la monétisation de ces données. Nous craignons que cette base de données publique, financée par l’État, soit gratuitement mise à la disposition des géants du numérique, d’autant que nous avons appris que Microsoft était déjà candidat pour héberger les données des patients, tout comme Thales et Atos. Nous craignons aussi qu’une base unique de données de santé fasse l’objet d’attaques de la cybercriminalité. Ainsi, aux États-Unis, plusieurs millions de dossiers de santé ont été piratés entre 2010 et 2017.

Les cybercriminels s’intéressent davantage à notre carte Vitale qu’à notre carte bancaire. Quoique… §Toutes les informations concernant la santé peuvent les intéresser : le nombre d’hospitalisations, les traitements prescrits, la nature des pathologies, surtout quand les données récupérées concernent l’ensemble de la patientèle d’un hôpital sur plusieurs années.

Les risques en matière de protection des données des patients sont trop importants. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Mon propos liminaire est largement suffisant. L’avis est défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 33 rectifié bis, présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes Malet, M. Mercier, Puissat et Bonfanti-Dossat, M. Bascher, Mmes Deroche, Deromedi, Bruguière et Estrosi Sassone, M. B. Fournier, Mme Chauvin, M. Hugonet, Mme Gruny, MM. Genest, Karoutchi, D. Laurent, Laménie, Lefèvre, Mandelli, Mayet, Morisset, Mouiller, Pellevat, Perrin, Raison, Savary, Saury, Vogel et Cuypers, Mme Imbert, MM. Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Au début de cet article

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le premier alinéa du I de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces conditions ne s’appliquent pas dans le cas où l’hébergement des données de santé à caractère personnel fait l’objet d’un transfert ou d’une convention conclue entre plusieurs personnes morales de droit public dont l’une assure la tutelle administrative et financière des autres. »

La parole est à Mme Viviane Malet.

Debut de section - PermalienPhoto de Viviane Malet

La rédaction actuelle du code de la santé publique contraint les collectivités territoriales à obtenir une certification pour l’hébergement de données de santé lorsque cet hébergement est le fruit d’une convention constitutive, comme c’est le cas pour les conseils départementaux, qui hébergent les données des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, ou d’un transfert décidé par délibération, comme c’est le cas pour les communes, qui hébergent les données des centres communaux d’action sociale, les CCAS.

Cette obligation contrevient manifestement à l’esprit de la loi Touraine de janvier 2016, qui entendait circonscrire l’obligation de certification aux personnes morales de droit privé hébergeant pour le compte de tiers, les textes réglementaires d’application allant même jusqu’à définir une relation contractuelle entre l’hébergeur et son client.

De même, elle expose potentiellement ces collectivités à des sanctions pénales, alors même que l’hébergement des données de santé à caractère personnel correspond à leur mission de service public. C’est pourquoi il est proposé de les exclure du champ de l’obligation de certification.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement apporte une clarification, que la commission a jugée bienvenue, entre le droit issu de la loi Touraine en matière d’hébergement des données de santé et la déclinaison réglementaire qui en a été faite.

Il est en effet prévu, au titre de cette loi, que tout hébergeur de données de santé pour le compte de tiers doit recevoir une habilitation préalable. En application stricte, cette disposition devrait donc s’appliquer aux collectivités territoriales, essentiellement les conseils départementaux et les communes, qui hébergent des données de santé pour le compte de tiers, quand bien même elles en exercent la tutelle administrative et financière : c’est le cas des MDPH pour les conseils départementaux et des CCAS pour les communes.

Cette démarche, pouvant coûter jusqu’à 400 000 euros aux collectivités concernées, me semble superflue à deux titres.

D’abord, les dispositions légales qui régissent l’hébergement des données de santé par des personnes morales de droit public sont déjà précisées dans la loi Informatique et libertés.

Ensuite, l’intention du législateur à l’origine de cette habilitation était manifestement d’en limiter le champ aux cas où l’hébergement des données de santé était confié à des personnes morales de droit privé. Les dispositions réglementaires qui évoquent explicitement une relation de client à fournisseur sont, à cet égard, incontestables.

La commission est donc favorable à cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Le Gouvernement pense que tout hébergeur de données de santé doit se soumettre à ces règles de sécurité. Avis défavorable.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 468, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

, lorsque ces données sont appariées avec les données mentionnées aux 1° à 6° du présent I

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Cet amendement vise à clarifier les périmètres du SNDS en ce qui concerne les données relatives à la perte d’autonomie.

En effet, la commission des affaires sociales du Sénat a souhaité intégrer au SNDS les données de GIR, qui sont relatives au niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée. Cet ajout ouvre des perspectives très pertinentes pour les études sur la dépendance. Toutefois, il ne s’agit pas de données de santé par nature. Les intégrer systématiquement au SNDS reviendrait à leur appliquer toutes les obligations pesant sur celui-ci, notamment le référentiel de sécurité, particulièrement lourd et contraignant. En conséquence, il convient de limiter l’intégration de ces données au SNDS à celles qui sont appariées à certaines autres données de ce dernier.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 805, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 20

Remplacer la référence :

article 79

par la référence :

article 36

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

C’est un amendement purement rédactionnel.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 806, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 26

Après les mots et les signes :

et les mots : «

insérer les mots :

la procédure définie

II. – Alinéa 39

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

C’est là aussi un amendement rédactionnel.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 324, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 48

Après les mots :

constitué entre

insérer les mots :

l’Assurance maladie,

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Selon un article du Monde daté du 23 janvier 2019, on ne dispose d’aucune donnée pour 78 % de la population française.

Les fichiers de l’assurance maladie, alimentés par les cartes Vitale, ne contiennent pas le diagnostic, seulement le nom des médicaments à rembourser. Il est donc assez compliqué d’en déduire les pathologies soignées.

Néanmoins, si ce fichier est insuffisant en lui-même, il peut être croisé avec d’autres informations, comme celles provenant des hôpitaux ou des laboratoires d’analyses ou d’imagerie médicale, et ainsi constituer une source précieuse pour la recherche. Sans le fichier de l’assurance maladie, la future plateforme des données de santé ne sera pas vraiment alimentée.

Pour autant, qui est le propriétaire des informations détenues par l’assurance maladie ? Pas les usagers, l’État non plus : ce sont les assurés sociaux. Quand le Gouvernement prévoit de nationaliser le fichier des données de santé, c’est nous, en tant qu’assurés sociaux, qui sommes retirés du jeu, si je puis dire.

C’est pourquoi exclure l’assurance maladie du pilotage de la plateforme des données de santé, alors même que c’est elle qui assure la mission, essentielle, de collecte des données, nous paraît assez dangereux et déconnecté des réalités. Notre amendement vise à corriger cette erreur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement pose plusieurs problèmes, madame Cohen.

En désignant généralement l’assurance maladie, on ne sait s’il prévoit la participation de la CNAM ou du réseau des CPAM. Plus spécifiquement, il convient de bien distinguer la mission, certes essentielle, qu’assurait jusqu’alors la CNAM comme gestionnaire unique des données de santé du SNDS et la mission de l’Institut national des données de santé, auquel se substitue la PDS, qui a pour tâche de se prononcer sur l’opportunité d’une demande de traitement de ces données de santé.

La CNAM, contrairement à ce qu’affirment les auteurs de l’amendement, n’assure pas la collecte des données de santé ; elle gère l’entrepôt national alimenté par ses divers contributeurs. Ce monopole de gestion est d’ailleurs abrogé par le présent projet de loi.

Cette mission, essentiellement gestionnaire, ne confère pas en soi la qualité à l’organe gestionnaire pour se prononcer sur l’opportunité d’une demande de traitement. Elle pourrait même mettre la CNAM dans une situation de juge et partie, dans le cas où cette dernière se trouve à l’origine d’une demande de traitement.

Si cet amendement n’est pas retiré, l’avis sera défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Il est défavorable, mais je voudrais rassurer Mme Cohen : le groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé » dispose d’une gouvernance très large et représentative, constituée de l’État, des organismes assurant une représentation des patients et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé – je pense par exemple aux hôpitaux publics ou aux équipes de recherche du CNRS –, des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé. La CNAM étant un producteur de données de santé, elle est déjà présente dans la gouvernance du groupement d’intérêt public tel qu’il est défini.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Compte tenu des explications qui viennent de nous être fournies, nous allons retirer notre amendement, qui exprimait une inquiétude apparemment non fondée. En tous cas, il est mal ficelé !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 324 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 219 rectifié bis est présenté par Mmes Berthet et Lassarade, MM. Meurant et Sol, Mmes Bonfanti-Dossat et Bruguière, M. B. Fournier, Mmes Garriaud-Maylam et Gruny, M. Mandelli, Mme Noël, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. J.M. Boyer et Bonhomme, Mme Deroche, MM. Duplomb et Laménie, Mme Lamure et M. Sido.

L’amendement n° 649 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty et Guérini, Mme Jouve et MM. Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 48

Après les mots :

système de santé,

insérer les mots :

des représentants des professionnels de santé,

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 219 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Martine Berthet

L’article 11 définit ainsi la composition du futur groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé » : l’État, les organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé.

Cet amendement a pour objet de prévoir que les professionnels de santé qui ont successivement été membres de l’Institut des données de santé puis de l’Institut national des données de santé soient membres de la future plateforme des données de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 649 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Claude Requier

Les professionnels de santé sont les premiers producteurs de données de santé. Cependant, l’appellation « producteurs de données » n’est pas assez explicite et a un caractère technique qui masque l’essence même de ces acteurs.

La création du GIP « Plateforme des données de santé » traduit une belle ambition. Néanmoins, sa réussite sera largement dépendante des professionnels de santé. Il apparaît donc naturel de prévoir leur présence au sein du GIP dans la loi.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Tel que l’article est rédigé, le GIP intègre tous les producteurs de données. La rédaction est très large : elle vise l’État, les organismes assurant la représentation des malades et usagers du système de santé, les producteurs de données de santé, les utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche.

À mon sens, plus on voudra détailler sa composition, plus on risquera d’oublier des acteurs. L’objectif est de s’assurer que l’État garde la main, que le dispositif est sécurisant pour tout le monde. Je crains qu’un excès de précision ne déclenche des guerres de représentation et un flux croissant de requêtes. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je n’avais pas vu les choses ainsi. Je me rallie à l’avis défavorable de Mme la ministre.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Claude Requier

Je retire l’amendement n° 649 rectifié, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 649 rectifié est retiré.

Madame Berthet, retirez-vous également l’amendement n° 219 rectifié bis ?

Debut de section - PermalienPhoto de Martine Berthet

Non, je le maintiens. Il est fait référence, à l’alinéa 48, à une « représentation des malades et des usagers du système de santé ». Les professionnels de santé peuvent-ils être considérés comme des usagers du système de santé ?

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Ce sont des producteurs de données de santé !

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 219 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 280, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 48

Supprimer les mots :

et privés

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

C’est un amendement de repli, notre proposition de supprimer l’article 11 ayant été rejetée.

Nous proposons que, a minima, le groupement d’intérêt public dénommé « Plateforme des données de santé » ne comprenne pas d’utilisateurs privés de données de santé. S’il nous semble normal qu’il soit composé de représentants de l’État, des malades et des usagers ou d’utilisateurs publics, l’expression « utilisateurs privés » nous inquiète.

Nous vous demandons, madame la ministre, monsieur le rapporteur, de nous apporter quelques précisions sur ce que recouvre l’expression « utilisateurs privés ». Les données de santé sont par définition sensibles et nous craignons des dérives, mais peut-être s’agit-il d’une interprétation erronée de notre part.

Nous souhaitons en tout cas que, par prudence, l’on conserve une maîtrise publique de l’utilisation de ces données.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 323, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 48

Après le mot :

privés

insérer les mots :

à des fins non commerciales

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Cet amendement vise à sécuriser les données de santé de nos concitoyens en interdisant leur utilisation à des fins commerciales.

La collecte et le traitement des données personnelles et sensibles constituent un enjeu contemporain pour le législateur. Le texte qui nous est soumis aujourd’hui procède à une modification en profondeur de la récolte et du traitement des données du SNDS, dont le périmètre est élargi, et à la création d’une plateforme des données de santé, la PDS.

Bien que la commission ne juge pas risquée cette refonte d’ampleur, la multiplication des organismes collecteurs ou des entrepôts de données ne nous semble pas de nature à lever les craintes d’une mauvaise utilisation des données, voire d’une utilisation contraire à la déontologie.

Ainsi, le mensuel Alternatives Économiques soulignait, dans un dossier consacré à la santé en date du 7 novembre 2018, que « leur multiplication, leur dispersion entre les mains de nombreuses entreprises plus ou moins habituées à manipuler des données sensibles, induisent mécaniquement une augmentation des risques de fuite de données, par inadvertance – un sous-traitant technique peu exigeant – ou à la suite de manœuvres crapuleuses ».

Trop nombreux sont les acteurs privés, les sociétés d’assurances notamment, qui voient dans l’acquisition et l’utilisation de ces données de santé un marché très lucratif. L’article cité précédemment relève qu’« il se passe rarement plus de quelques jours sans qu’on ne découvre une faille de sécurité sur des logiciels clés ou, plus grave, qu’une fuite de données ne soit révélée ».

Nous vous alertons de nouveau sur le risque de voir ces données mises sur le marché, comme c’est déjà le cas pour d’autres données à caractère privé. Il s’agit de s’assurer que ces données, trop sensibles pour ne pas bénéficier d’une protection supérieure, soient utilisées exclusivement pour un motif d’intérêt public.

Mes chers collègues, la protection des patients et de leurs données personnelles ne fait pas l’objet d’un clivage politique entre nous. Aussi vous proposons-nous de garantir par voie législative ce droit fondamental.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

S’agissant de l’amendement n° 280, le maintien de la qualité de groupement d’intérêt public pour la plateforme des données de santé constitue, aux yeux de la commission, une garantie suffisante du primat de la puissance publique en matière d’accès aux données de santé. La commission est donc défavorable à cet amendement.

Quant à l’amendement n° 323, il va à l’encontre de la position de la commission, selon laquelle il n’est pas nécessaire d’isoler les demandeurs de traitements de données de santé à caractère commercial, étant donné le maintien de l’impératif de conformité à des référentiels et des méthodologies de référence établis par la CNIL, celui d’un critère nécessaire d’intérêt public pour toute demande de traitement, même à but commercial, et l’exclusion, déjà prévue par la loi, de finalités particulières visant à promouvoir des produits de santé ou à exclure des bénéficiaires de certains contrats d’assurance. Selon la commission, ces garanties présentées sont suffisantes. Elle a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 399 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mmes Deroche et Bruguière, M. Bonne, Mme Estrosi Sassone, M. Meurant, Mme L. Darcos, MM. Savin, Perrin et Raison, Mme Deromedi, MM. Lefèvre et Mandelli, Mme Lamure et MM. Laménie, Revet, Bonhomme, Karoutchi et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 48

Après le mot :

compris

insérer les mots :

les établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel et

La parole est à M. Marc Laménie.

Debut de section - PermalienPhoto de Marc Laménie

Cet amendement, dont l’initiative revient à notre collègue Piednoir, a pour objet d’associer les universités au groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé ». Il s’agit de positionner la France parmi les pays en pointe en termes de structuration des données de santé, tout en préservant un haut niveau de protection de la vie privée.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’amendement me paraît déjà satisfait par la mention, à l’alinéa visé, des « organismes de recherche en santé ». La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle se verra contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 399 rectifié est-il maintenu, monsieur Laménie ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 399 rectifié est retiré.

L’amendement n° 563, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 53, 72, 73 et 77

Remplacer le mot :

éthique

par les mots :

d’intérêt public

II. – Alinéa 78, première phrase

Supprimer le mot :

, éthiques

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Il est nécessaire de faire figurer la notion d’intérêt public dans le nom du comité chargé de formuler un avis sur les études et recherches dans le domaine de la santé lorsque ces recherches n’impliquent pas la personne humaine.

En effet, c’est le caractère d’intérêt public qui conditionne l’autorisation de la CNIL pour ces recherches. Ce critère est essentiel pour assurer la conformité des pratiques au RGPD. La mention de l’intérêt public rendrait le nom du comité plus cohérent avec l’objet de ses missions.

C’est pourquoi nous proposons de renommer le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé « comité d’intérêt public et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans domaine de la santé ».

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Mon cher collègue, il ne me paraît pas opportun de supprimer la mention du terme « éthique » pour l’examen des demandes de traitement de données qui n’ont pas trait à la personne humaine.

En effet, de nombreuses demandes de traitement adressées au SNDS prennent pour base des questionnaires identifiables remplis par des patients, que les gestionnaires des données de santé recoupent ensuite avec les données pseudonymisées du SNDS.

Pour garantir la sécurité de ces extractions particulières, qui ne concernent pas toutes la personne humaine, mais requièrent tout de même l’avis du Comité de protection des personnes, le CPP, il semble important de maintenir l’examen de la portée éthique de ces demandes.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle se verra contrainte d’émettre un avis défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 124 rectifié bis, présenté par Mme Deroche, M. Piednoir, Mme L. Darcos, M. Brisson, Mme Micouleau, MM. Dallier, Sol, Vogel et Morisset, Mme Puissat, M. Panunzi, Mmes Gruny et Deromedi, M. Bazin, Mme Bruguière, M. Longuet, Mmes Imbert, Bonfanti-Dossat et Lassarade, MM. Paul, del Picchia, Revet et Savary, Mme M. Mercier, M. D. Laurent, Mmes Procaccia et Troendlé, M. Mouiller, Mme Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mme Chauvin, MM. Bonne et Pierre, Mme Delmont-Koropoulis, M. Genest, Mme Estrosi Sassone, M. Rapin, Mmes Berthet, A.M. Bertrand et Lamure et M. Laménie, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 56

Après les mots :

contribuer à

insérer les mots :

définir et

et après les mots :

standardisation pour

insérer les mots :

la production,

II. – Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° De conclure une ou plusieurs conventions nationales avec une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l’ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes, visant à définir les modalités selon lesquelles les professionnels de santé représentés par ces organisations syndicales seront incités à produire et fournir au groupement d’intérêt public certaines données de santé en respectant les normes de standardisation établies par le groupement d’intérêt public.

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Procaccia

Afin d’assurer le succès de la plateforme des données de santé, il est nécessaire de permettre le suivi de l’utilisation de certaines thérapies innovantes.

D’une part, l’amendement vise à permettre à la plateforme des données de santé de participer, lorsque cela est pertinent et en collaboration avec les acteurs adéquats, à la définition des normes de standardisation, notamment en matière de production de données de santé, tout en vérifiant que celles-ci sont compatibles avec les normes européennes et internationales.

D’autre part, il tend à permettre à la PDS de conclure des conventions nationales avec des organismes pertinents afin d’inciter les professionnels de santé à produire et à fournir ces données, notamment par le biais des registres adéquats, en respectant les normes de standardisation définies par la plateforme.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement vise à attribuer une nouvelle mission à la plateforme des données de santé qui se substituera à l’Institut national des données de santé. Il prévoit que la PDS signera avec les syndicats de médecins des conventions nationales encadrant la collecte et la communication par ces derniers de certaines données de santé relatives notamment aux thérapies innovantes.

Cette précision a paru à la commission des affaires sociales – mais pas au rapporteur – très judicieuse et compatible avec l’ambition exprimée par le Gouvernement de l’avènement du Health Data Hub.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement, contre l’avis du rapporteur.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je comprends tout à fait la volonté d’assurer une interopérabilité. Il s’agit d’un problème majeur.

Nous ne souhaitons nullement donner une telle mission au Health Data Hub. À l’article 12, des amendements relatifs à l’interopérabilité auront pour objet de bien répartir les responsabilités.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, dans la mesure le système n’a pas du tout été construit dans cette optique. Le Health Data Hub regroupe les données : il ne s’agit pas d’un opérateur gérant l’interopérabilité.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 124 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 650 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 56

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les données de santé traitées par ce groupement d’intérêt public sont accessibles aux fédérations hospitalières de tout statut. »

La parole est à M. Jean-Claude Requier.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Claude Requier

La plateforme des données de santé est un projet ambitieux qui inscrit notre système de santé dans le XXIe siècle.

Le recours au principe d’open data est nécessaire pour compléter la logique de coordination développée par cette loi. Pour qu’elle atteigne ses objectifs en termes de santé publique, la plateforme doit aussi ouvrir ses données aux fédérations hospitalières, qui jouent un rôle primordial et peuvent se nourrir de ces données pour améliorer leurs procédures.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement prévoit la reconnaissance d’un droit d’accès inconditionnel aux données du SNDS aux fédérations hospitalières de tout statut.

Il existe actuellement un régime juridique d’exception qui exonère plusieurs acteurs, énumérés par la loi Informatique et libertés, de la conformité aux référentiels établis par la CNIL et du critère d’intérêt public des demandes de traitement pour accéder aux données de santé. Ces acteurs ont tous pour point commun d’être soit constitutifs de la puissance publique, soit étroitement liés à celle-ci, ce qui semble naturel.

Étendre ce droit d’accès inconditionnel, dont on mesure bien le caractère sensible, à des fédérations hospitalières privées ouvrirait une brèche importante dans la sécurité du SNDS. Nous ne manquerions alors pas de retomber dans certains scandales passés, à la faveur desquels des données personnelles se trouvaient accessibles et transmissibles sans contrôle.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 722 rectifié est présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 780 rectifié bis est présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mmes Malet et Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Lassarade, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 68 et 69

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour présenter l’amendement n° 722 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Nadine Grelet-Certenais

L’article 11 tend à procéder à un élargissement important de l’usage des données de santé à caractère personnel collectées par une diversité d’entrepôts de données et à l’introduction de nouveaux acteurs, ce qui nécessite, en parallèle, un renforcement de la protection de ces données.

En l’état, le dispositif du projet de loi ne nous paraît pas remplir cette condition. À cet égard, nous sommes très sensibles à l’analyse livrée par le CCNE, le Comité consultatif national d’éthique, dans son rapport intitulé « Données massives et santé : une nouvelle approche des enjeux éthiques » du 28 mai dernier.

Une fois collectées, ces données peuvent être reproduites à l’infini, sans perte de qualité, stockées dans des gisements ou des plateformes, cédées ou utilisées très largement, y compris pour des usages différents de ceux pour lesquels elles avaient été initialement fournies ou captées.

L’analyse porte sur un nombre de données très important, qui n’a généralement pas été fixé à l’avance. Leur croisement permet souvent une identification très précise des personnes et les efforts d’anonymisation des données initiales peuvent ne plus constituer une garantie suffisante de la protection des droits de la personne.

C’est pourquoi nous n’estimons pas opportun de faire une exception au contrôle de la CNIL pour les traitements de données de santé mis en œuvre par l’État dans le cadre de l’évaluation des politiques publiques de santé ou à des fins statistiques, d’autant que l’État peut faire appel à des sous-traitants pour ce faire.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 780 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Il est défendu, monsieur le président. En tant que membre du CCNE, je suis bien évidemment très sensible à l’avis qu’il a produit.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je comprends parfaitement l’intention des auteurs de ces amendements. Pour autant, ceux-ci ne me paraissent pas opportuns, eu égard aux dispositions de la loi Informatique et libertés.

Contrairement à ce qui est suggéré, ce n’est pas parce que les traitements mis en œuvre par l’État échappent au régime d’autorisation décrit par la sous-section 1 de la section 3 de la loi qu’ils échappent à celui qui est décrit par la sous-section 2. Ce dernier décrit précisément un régime d’autorisation spécifique, qui nécessite que le responsable de traitement déclare une conformité à une méthodologie de référence homologuée par la CNIL.

La commission demande donc le retrait de ces deux amendements identiques ; à défaut, elle se verra contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Le Gouvernement est défavorable à ces amendements identiques.

Leurs auteurs ont l’impression que la dérogation au contrôle de la CNIL crée un risque en matière de sécurité des données.

Que la CNIL contrôle ou non, ces données sont soumises à des procédures de sécurité. La CNIL encadre déjà très largement les procédures lorsque l’État travaille sur les statistiques.

Pourquoi une dérogation est-elle prévue dans le cas qui nous occupe ? Il s’agit de permettre à l’État de suivre plus facilement des politiques publiques, en évitant des procédures parfois longues. Par exemple, si l’on voulait, demain, en cas d’épidémie, extraire très rapidement de la base de données des statistiques, la disposition en question permettrait d’éviter à l’État d’en faire la demande à la CNIL.

Une telle disposition n’exonère nullement des contrôles a posteriori. Par conséquent, si je comprends le sens de ces amendements, j’insiste sur le fait que leur adoption priverait l’État de la possibilité d’être réactif pour la construction de certaines politiques publiques.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 780 rectifié bis est-il maintenu, madame Imbert ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 780 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 722 rectifié est-il maintenu, madame Grelet-Certenais ?

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 723 rectifié, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 90

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

XIV. – Un décret institue un comité de suivi chargé d’évaluer l’application du présent article. Ce comité, composé à parité d’hommes et de femmes, comprend notamment deux députés et deux sénateurs, désignés par les commissions compétentes en matière d’affaires sociales de leurs assemblées respectives, un représentant de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, un représentant d’association d’usagers du système de santé. Ses membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de ce comité ne peut être pris en charge par une personne publique.

Il transmet chaque année au Parlement un rapport sur ses travaux, qui donne lieu à un débat dans chaque assemblée.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Debut de section - PermalienPhoto de Nadine Grelet-Certenais

Les modalités de création et de gestion du Health Data Hub, ou plateforme des données de santé, ne sont pas suffisamment encadrées par le projet de loi. Celui-ci fixe un cadre très général devant permettre au Gouvernement d’avancer sur ce dossier selon une démarche d’incrémentation et d’essais/erreurs. Toutefois, notre cadre législatif ne permet pas un contrôle parlementaire en continu de la démarche sur un sujet aussi sensible que les données de santé, fortement convoitées sur le plan commercial.

C’est pourquoi le groupe socialiste et républicain souhaite remplacer le rapport sur le bilan d’efficacité du nouveau GIP par un comité de suivi ad hoc, composé notamment de parlementaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission n’est pas convaincue de l’utilité de cet amendement, qui vise à instaurer un comité de suivi de la réforme prévue par l’article 11. Comme je l’ai indiqué dans mon intervention liminaire, les modifications apportées au SNDS ne sont pas d’une ampleur nécessitant qu’un pareil dispositif soit mis en œuvre.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Le GIP, qui est placé sous l’autorité du ministère des solidarités et de la santé, remettra chaque année au Parlement un rapport sur son activité. Il est également prévu qu’il soit soumis au contrôle économique et financier de l’État. Nous estimons donc que les garanties en termes de suivi sont déjà élevées.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 11 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 448, présenté par M. Lurel, est ainsi libellé :

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1111-8 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Nul ne peut solliciter d’une personne physique l’accès à ses données de santé à titre de contrepartie à la conclusion d’un contrat ou l’octroi d’un avantage. Le manquement à cette obligation est puni des sanctions prévues à l’article 226-21 du code pénal. » ;

2° Après l’article L. 1460-1, il est inséré un article L. 1460-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1460 -…. – Les données de santé à caractère personnel recueillies à titre obligatoire et destinées aux services ou aux établissements publics de l’État ou des collectivités territoriales ou aux organismes de sécurité sociale ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. »

La parole est à M. Victorin Lurel.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Cet amendement relève du même esprit que ceux qui viennent d’être examinés. Si je comprends l’inquiétude des collègues qui se sont exprimés avant moi, je prends le problème autrement. Mon objectif est de tenter d’éviter une commercialisation et une marchandisation des données de santé.

Certains articles de presse récents m’ont interpellé. Ainsi, le Canard enchaîné a publié un numéro spécial sur la fin de la vie privée. On y apprend par exemple que l’AP-HP envoie des mails pour demander à des personnes si elles consentent à mettre leurs données à disposition. Pour manifester son accord, il suffit d’un clic. Mais si l’on n’est pas d’accord, il faut envoyer un mail ! La CNIL donne son autorisation à cette démarche et la procédure respecte apparemment les préconisations du RGPD. Pourtant, L e Canard enchaîné cite tout un ensemble de compagnies d’assurances américaines ayant acheté les données de patients français. Il existe donc un commerce des données de santé !

Je comprends la préoccupation de certains d’éviter la patrimonialisation, l’appropriation privée de telles données. Le contrôle de la CNIL n’est pas suffisant : même lorsqu’elle donne son imprimatur, il y a tout de même marchandisation. Tout se fait à l’insu du patient, sans qu’aucun contrat ne soit jamais passé entre lui et l’hébergeur de ses données.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 707, présenté par Mme M. Filleul, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mme Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1460-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les données de santé à caractère personnel recueillies à titre obligatoire et destinées aux services ou aux établissements publics de l’État ou des collectivités territoriales ou aux organismes de sécurité sociale ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Debut de section - PermalienPhoto de Nadine Grelet-Certenais

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

S’agissant de l’amendement n° 448, l’instauration, à l’article 12, d’un espace numérique de santé fait de l’usager le gestionnaire unique de ses propres données de santé. Il peut en réguler lui-même les accès sur des applications et des objets connectés dont l’interopérabilité et la sécurité seront assurées par un groupement d’intérêt public.

Par ailleurs, l’usage de certaines données de santé à des fins strictement commerciales ou de sélection pour l’éligibilité à certains produits d’assurance est déjà prohibé par le code de la santé publique.

Enfin, l’amendement contrevient à l’article 11 bis A du projet de loi, aux termes duquel l’ensemble des droits sur les données de santé réunies au sein du SNDS restent exercés par l’État. Le code de la santé publique exclut tout exercice d’un droit patrimonial en garantissant l’accès gratuit à ces données sous leur forme agrégée et pseudonymisée.

La commission est donc défavorable à l’amendement n° 448.

Quant à l’amendement n° 707, il reprend pour partie l’amendement n° 448. Pour les raisons que je viens d’exposer, la commission y est défavorable.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Ces amendements sont d’ores et déjà satisfaits. On n’a pas plus le droit de vendre ses données de santé à caractère personnel que ses organes. Cette règle, à laquelle on ne peut en aucun cas déroger, est inscrite dans le code de la santé publique.

De manière générale, l’interdiction de commercialiser des données de santé à caractère personnel est déjà prévue à l’article L. 1111-8 du code de la santé publique.

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 448 est-il maintenu, monsieur Lurel ?

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Madame la ministre, monsieur le rapporteur, vous avez raison, le droit actuel satisfait mon amendement. J’ai d’ailleurs sous les yeux le texte de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique. Toutefois, dans la pratique, les choses ne se passent pas ainsi !

J’invite le Gouvernement à être plus vigilant. On invoque le principe d’indisponibilité prévue dans la loi Informatique et libertés de 1978, mais, je le répète, même l’AP-HP a vendu des données ! Sans doute faut-il instaurer une sécurisation supplémentaire, car, manifestement, les textes ne sont pas respectés.

Madame la ministre, il y a une asymétrie : si l’on est d’accord pour mettre ses données à disposition, il suffit d’un clic pour le signifier, mais, dans le cas contraire, il faut envoyer un long mail faisant état d’un « motif légitime » ! Il y a donc deux poids, deux mesures.

Je retire mon amendement, mais j’attire l’attention du Gouvernement sur cette affaire, car il faut protéger la vie privée.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 448 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je sais que cette plateforme suscite beaucoup d’inquiétudes.

Tout d’abord, aux termes du code de la santé publique, personne n’a le droit de vendre ses propres données de santé : c’est le premier niveau de protection. Ensuite, les hôpitaux ont des entrepôts de données de santé où les données sont agrégées et anonymisées : c’est le deuxième niveau. Il n’y a plus, à ce stade, de données individuelles, reliées aux personnes.

L’adoption de votre amendement, monsieur Lurel, empêcherait la valorisation de ces données agrégées non pas à des fins commerciales, mais par exemple dans le cadre d’une contractualisation avec une équipe de recherche qui finance la collecte des données par les hôpitaux.

Avec le Health Data Hub, nous ne faisons rien de plus que ce qui est déjà pratiqué avec toutes les données de santé de tous les hôpitaux publics. Il n’y a aucun moyen de remonter des données aux individus. L’anonymisation est complète.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 707 est-il maintenu, madame Grelet-Certenais ?

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 707 est retiré.

L’amendement n° 91 rectifié, présenté par M. Savary, Mme A.M. Bertrand, MM. Bonne, Bouloux et J.M. Boyer, Mmes Bruguière, Canayer et Chain-Larché, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cuypers et Danesi, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mme de Cidrac, M. de Legge, Mme Delmont-Koropoulis, M. del Picchia, Mmes Deroche, Deromedi, Di Folco et Estrosi Sassone, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Guené, Mme Imbert, MM. Karoutchi, Kennel et Laménie, Mmes Lamure et Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre et Longuet, Mme Malet, M. Mandelli, Mme M. Mercier, M. Meurant, Mme Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller, Perrin, Piednoir, Pierre, Pointereau et Poniatowski, Mmes Procaccia et Puissat, MM. Raison, Rapin, Revet, Saury et Sido, Mme Thomas et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le ministre chargé de la santé peut instituer des zones d’expérimentation, à l’échelle d’un établissement de santé public participant au service public hospitalier ou d’un réseau de santé, afin de développer le recours à l’intelligence artificielle en matière de santé.

Les conditions de mise en œuvre du premier alinéa sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions d’évaluation des expérimentations en vue d’une éventuelle généralisation.

Au cours de la troisième année de l’expérimentation, le ministre chargé de la santé présente au Parlement un rapport d’évaluation des expérimentations menées au titre du présent article.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Des recommandations ont été présentées dans le rapport du Pipame, le pôle interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques, notamment la création de zones d’expérimentation. Ces zones seront accessibles à tous les acteurs innovants, notamment en intelligence artificielle. Un cadre administratif standardisé sera défini par décret. Des investissements en infrastructures numériques – capteurs, réseaux, data centers – permettront à l’ensemble des équipements de santé de fournir des données numériques sur leur usage, des mesures cliniques et biologiques ou des statuts de fonctionnement.

Une telle recommandation vise à créer les conditions permettant de tester des innovations en intelligence artificielle, avec des délais de mise en œuvre le plus réduits possible. La liste des lieux d’expérimentation serait à la disposition de tous les acteurs souhaitant innover.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’idée de notre collègue, que je sais très attaché au développement de l’intelligence artificielle et des nouvelles technologies en matière de santé, a semblé particulièrement judicieuse à la commission, qui a émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Il s’agit de permettre par la loi au ministre chargé de la santé d’instituer des zones d’expérimentation, afin de développer le recours à l’intelligence artificielle en matière de santé.

Le dispositif proposé n’explicite aucune dérogation aux règles en vigueur et n’apporte donc pas de simplification au dispositif actuel d’autorisation de traitement des données de santé.

Par ailleurs, il est susceptible de créer une confusion avec les dispositifs déjà existants, notamment la création d’entrepôts de données hospitaliers, conformément à la stratégie du Health Data Hub.

Enfin, la rédaction de l’amendement étant trop imprécise quant aux finalités de l’expérimentation et à son champ d’application, elle risque d’être frappée d’inconstitutionnalité.

Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 11.

I. – L’article L. 1413-3 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les droits sur les bases de données anonymisées qui sont constituées par les personnes, structures ou centres mentionnés aux 1° et 2° du présent article à la demande et selon les modalités, notamment financières, définies par l’agence pour lui permettre d’exercer ses missions sont exercés par l’État.

« Les ressources mentionnées au 3° de l’article L. 1413-8 recueillies ou collectées dans les mêmes conditions sont la propriété de l’État. »

II

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 325, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L’État ne peut exiger de l’agence de lui transmettre les données collectées. »

La parole est à M. Pascal Savoldelli.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Notre groupe propose de récrire l’alinéa 3 de l’article 11 bis A.

Chacun le sait, à l’occasion des récentes mobilisations des « gilets jaunes », on a constaté ce que nous tenons pour un détournement de certains fichiers de patients accueillis dans les hôpitaux de l’AP-HP, qui a d’ailleurs reconnu des erreurs. Il convient donc d’apporter aux citoyens des garanties supplémentaires. En effet, les erreurs en question ne doivent en aucun cas conduire à un fichage à des fins d’exploitation politique ou judiciaire.

La communauté médicale s’est émue des faits que je viens d’évoquer. Si ma mémoire est bonne, monsieur le rapporteur, vous avez demandé, avec le président de la commission des lois, Philippe Bas, des explications au Gouvernement. Il semble souhaitable que le législateur prévoie des garanties d’indépendance de l’Agence nationale de santé publique à l’égard de l’État.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement semble reposer sur une confusion des missions. Les données de santé ne font pas l’objet d’un droit strictement patrimonial, comme en témoigne la définition par la loi de leurs modalités de diffusion et d’accessibilité.

La collecte de ces données par les gestionnaires du SNDS n’entraîne pas de transfert de propriété. Les droits exercés par l’État sur ces données, reconnus par l’article 11 bis A, restent d’une nature extrapatrimoniale.

Par ailleurs, l’alimentation des données du SNDS sera désormais assurée par plusieurs gestionnaires, et non plus par la seule CNAM, cela dans les conditions énoncées par décret en Conseil d’État. L’État entend donc maintenir l’exercice d’un contrôle sur la seule désignation des gestionnaires de données.

Enfin, la loi prévoit déjà l’exercice d’un régime d’accès dérogatoire et inconditionnel aux données de santé pour l’État, ce qui s’avère particulièrement nécessaire et souhaitable dans certains cas, notamment d’urgence sanitaire ou d’enjeu épidémiologique majeur.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 11 bis A est adopté.

(Non modifié)

I. – L’article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de l’ordonnance n° 2018-470 du 12 juin 2018 procédant au regroupement et à la mise en cohérence des dispositions du code de la sécurité sociale applicables aux travailleurs indépendants, est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° À l’exercice de leurs missions par les organismes chargés de la gestion d’un régime de base d’assurance maladie ; »

2° Les 2° et 3° sont abrogés.

II. – Au 3° de l’article 65 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, dans sa rédaction résultant de l’ordonnance n° 2018-1125 du 12 décembre 2018 prise en application de l’article 32 de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles et portant modification de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et diverses dispositions concernant la protection des données à caractère personnel, les mots : « aux fins d’assurer le service des prestations ou le contrôle » sont remplacés par les mots : « pour l’exercice de leurs missions ». –

Adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 708, présenté par Mme Taillé-Polian, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 111-7-2 du code de la consommation, il est inséré un article L. 111-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 111 -7 -… – Le référencement des professionnels de santé par des opérateurs de prises de rendez-vous médicaux en ligne, effectué sans leur consentement, en particulier en vue de rediriger le patient vers un professionnel bénéficiant de liens contractuels avec l’opérateur, est interdit pour tout opérateur de plateforme en ligne mentionné à l’article L. 111-7 mettant en relation des patients avec des professionnels de santé. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Debut de section - PermalienPhoto de Nadine Grelet-Certenais

On constate, pour la prise de rendez-vous médicaux, un recours accru aux plateformes en ligne. Ce sont ainsi quelque dix-sept opérateurs privés qui se partagent le marché en pleine croissance de la prise de rendez-vous médicaux en ligne. Parmi eux, le français Doctolib revendique le titre de premier opérateur mondial de plateforme en ligne sur le marché de la prise de rendez-vous médicaux, devant l’américain Zocdoc ou l’indien Practo, et très loin devant ses rivaux français, comme Pages Jaunes, KelDoc ou RDVmédicaux.

Afin de prévenir l’irruption de logiques marchandes dans le domaine de la santé, il nous incombe de prendre des mesures destinées à protéger patients et professionnels de santé des pratiques prédatrices et déloyales de certains opérateurs de plateforme.

Au regard des graves dérives qui ont entaché l’essor de plateformes similaires, dans le secteur hôtelier en particulier, il convient d’anticiper leur développement afin d’apporter des protections aux médecins et aux patients face aux géants du secteur.

D’ores et déjà, chez les opérateurs de plateforme en ligne, il a été constaté le recours à des pratiques anticoncurrentielles et déloyales reposant sur un référencement biaisé des professionnels de santé. En effet, en référençant des professionnels non abonnés, les plateformes redirigent la patientèle de ces professionnels vers certains de leurs propres clients. En procédant de la sorte, l’opérateur s’assure que le patient, lorsqu’il saisit le nom du médecin A sur un moteur de recherche, soit renvoyé vers un médecin B abonné à sa plateforme. La seule différence entre les deux professionnels, qui exercent au même endroit la même spécialité, est que le médecin B est un client de l’opérateur de plateforme en ligne. La plateforme a procédé au référencement du médecin A afin de pouvoir proposer au patient de recourir à un de ses clients.

Ce type de référencement s’effectue sur la base de listings d’anciens clients de ces entreprises. Plus grave, il s’appuie parfois sur le registre de l’ordre des médecins. Ces pratiques contreviennent au règlement général sur la protection des données et, plus largement, au droit européen de la concurrence. Elles vont à l’encontre de la règle de désignation d’un médecin traitant.

Aussi cet amendement vise-t-il à proscrire tout référencement de professionnels de santé non abonnés ou ayant résilié leur abonnement. En introduisant à cette fin un article nouveau dans le code de la consommation, nous nous assurerons que les professionnels de la santé ne pâtissent pas de l’hégémonie grandissante de certaines plateformes dont les méthodes lèsent également les patients, qui sont bien souvent les premières victimes de ce jeu de dupes.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

La question posée est pertinente. La régulation des plateformes en ligne est un sujet complexe, qui doit être traité de façon à la fois transsectorielle et européenne.

Au niveau français, l’article L. 111-7-1 du code de la consommation prévoit déjà que l’autorité administrative compétente puisse procéder à des enquêtes afin d’évaluer les pratiques des opérateurs de plateforme en ligne. Si celles-ci ne respectent pas le RGPD, elles peuvent être sanctionnées.

Au niveau européen, une proposition de règlement promouvant l’équité et la transparence pour les utilisateurs professionnels des services d’intermédiation en ligne prévoit de renforcer les obligations d’équité, de transparence et de prévisibilité des plateformes à l’égard de leurs utilisateurs professionnels et de favoriser le recours à des moyens alternatifs de règlement des différends.

Adopter des dispositions franco-françaises spécifiques au cas des plateformes de prise de rendez-vous médicaux en ligne me semblerait donc prématuré et pas tout à fait approprié. Nous préférons attendre le règlement européen.

Pour ces raisons, madame la sénatrice, l’avis du Gouvernement est défavorable sur votre amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 226 n’est pas soutenu.

Chapitre II

Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1110-4-1 est ainsi modifié :

a) Au début, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’interopérabilité des systèmes d’information et des services et outils numériques en santé s’entend de la capacité d’un support numérique de collecte, d’hébergement ou de traitement de données de santé à caractère personnel à permettre, dans un cadre sécurisé, l’échange et l’exploitation de ces données vers d’autres supports numériques de collecte, d’hébergement ou de traitement de données de santé à caractère personnel sans restriction d’accès ni de mise en œuvre. » ;

b) La dernière phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

«Ces référentiels sont élaborés en concertation avec les représentants des professions de santé, d’associations d’usagers du système de santé agréées, des établissements de santé, des établissements et services des secteurs médico-social et social et des opérateurs publics et privés du développement et de l’édition des systèmes d’information et services et outils numériques en santé. Ils sont approuvés par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. » ;

c) Il est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’alinéa précédent s’appuient sur des standards ouverts en vue de faciliter l’extraction des données de santé, leur traitement et leur portabilité dans le cadre de la coordination des parcours de soins ou à des fins de recherche clinique, chaque fois que le recours à ces standards est jugé possible par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24 et sous réserve du respect des exigences de sécurité et de confidentialité des données de santé à caractère personnel.

« Les systèmes d’information et services et outils numériques en santé, titulaires du certificat mentionné au I de l’article L. 1110-4-1-1 ou référencés en application du III de l’article L. 1111-13-1, garantissent un niveau élevé de sécurité dans la protection des données de santé à caractère personnel. » ;

2° Après l’article L. 1110-4-1, il est inséré un article L. 1110-4-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1110 -4 -1 -1. – I. – La conformité d’un système d’information ou service ou outil numérique en santé aux référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 est attestée, à la demande de son éditeur, par un certificat délivré par des organismes de certification accrédités par le Comité français d’accréditation ou l’organisme national d’accréditation d’un autre État membre de l’Union européenne.

« Les conditions de délivrance de ce certificat sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.

« II. – Sont subordonnés à l’obtention du certificat mentionné au I du présent article, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, la conception, l’acquisition ou le renouvellement financés en tout ou partie par des fonds publics de systèmes d’information ou de services ou outils numériques en santé destinés à être utilisés ou mis en œuvre par :

« 1° Les professionnels de santé et les personnes exerçant sous leur autorité, les établissements et services de santé, le service de santé des armées et tout autre organisme participant à la prévention ou aux soins dont les conditions d’exercice ou les activités sont régies par le présent code ;

« 2° Les professionnels des secteurs médico-social et social et les établissements ou services des secteurs médico-social et social mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

« 3° Les organismes d’assurance maladie, lorsque lesdits systèmes d’information ou services ou outils numériques ont pour finalité principale de contribuer directement à la prévention ou au suivi des parcours de soins.

« III. – Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 1435-3 du présent code et les contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins mentionnés à l’article L. 1435-4 comprennent des engagements relatifs à l’acquisition ou à l’utilisation de systèmes d’information ou services ou outils numériques en santé dont la conformité aux référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 est attestée par le certificat mentionné au I du présent article, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« IV. – Les II et III du présent article entrent en vigueur à une date fixée par les décrets nécessaires à leur application, et au plus tard le 1er juillet 2021. »

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Madame la ministre, mes chers collègues, avant que nous entamions l’examen de cet article, je voudrais vous faire part de quelques observations générales sur les dispositions relatives à l’espace numérique de santé.

Les auditions que j’ai conduites avec les membres de la commission sur ce texte ont mis en lumière une absence de cadrage effectif des initiatives numériques territoriales, conjuguée aux carences des solutions proposées aujourd’hui par les éditeurs en matière d’interopérabilité. Grâce à vos efforts, madame la ministre, le déploiement du DMP, le dossier médical partagé, progresse, mais, dans le même temps, à peine plus de la moitié des CHU sont « DMP-compatibles ». Cette situation est particulièrement préjudiciable à la coordination et à la continuité des soins.

La commission souhaite donc amener les éditeurs à se conformer à des exigences minimales en termes d’interopérabilité. À cet effet, elle a posé le principe d’une labellisation des systèmes d’information et a institué plusieurs mécanismes destinés à les inciter à recourir à cette labellisation.

Par ailleurs, notre commission ne souhaite pas que la mise en place de l’espace numérique de santé connaisse les mêmes atermoiements que celle du dossier médical partagé. C’est pourquoi elle a tenu à rendre automatique, pour tout usager du système de santé, l’ouverture de l’espace numérique de santé et du dossier médical partagé.

À cet égard, sachons tirer les enseignements d’expériences étrangères inspirantes. Le système de santé estonien a connu une révolution numérique dès 2008. Les résultats de cette politique numérique volontariste ont de quoi intimider : aujourd’hui, 99 % des patients estoniens disposent d’une carte d’identité de santé électronique et d’un dossier médical partagé ; 99 % des données de santé et des prescriptions produites par les hôpitaux et les professionnels d’Estonie sont numériques ; 100 % des facturations des frais de santé sont désormais réalisées électroniquement ; enfin, une technologie de blockchain est utilisée pour préserver l’intégrité et la sécurité des données de santé.

Notre pays, encore une fois, accuse un retard navrant, après avoir pourtant eu très tôt une bonne idée, en lançant le dossier médical partagé dès 2004. Nous ne pouvons plus nous permettre le luxe d’hésiter – je sais que vous partagez ce point de vue, madame la ministre. C’est avec cette exigence que la commission a examiné les dispositions du projet de loi relatives au numérique et les amendements qui s’y rapportent.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

L’amendement n° 807, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1110-4-1 est ainsi modifié :

a) La dernière phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Ces référentiels sont élaborés en concertation avec les représentants des professions de santé, d’associations d’usagers du système de santé agréées, des établissements de santé, des établissements et services des secteurs médico-social et social et des opérateurs publics et privés du développement et de l’édition des systèmes d’information et services et outils numériques en santé. Ils sont approuvés par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

b) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les référentiels d’interopérabilité mentionnés au premier alinéa s’appuient sur des standards ouverts en vue de faciliter l’extraction, le partage et le traitement des données de santé dans le cadre de la coordination des parcours de soins, de l’amélioration de la qualité des soins et de l’efficience du système de santé ou à des fins de recherche clinique, chaque fois que le recours à ces standards est jugé pertinent et possible par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24. » ;

2° Après le même article L. 1110-4-1, il est inséré un article L. 1110-4-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-4-1-2. – I. – La conformité d’un système d’information ou service ou outil numérique en santé aux référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 est attestée dans le cadre d’une procédure d’évaluation et de certification définie par décret en Conseil d’État.

« II. – Est conditionnée à des engagements de mise en conformité aux référentiels d’interopérabilité dans les conditions prévues au I l’attribution de fonds publics dédiés au financement d’opérations de conception, d’acquisition ou de renouvellement de systèmes d’information ou de services ou outils numériques en santé destinés à être utilisés ou mis en œuvre par :

« 1° Les professionnels de santé et les personnes exerçant sous leur autorité, les établissements et services de santé, le service de santé des armées et tout autre organisme participant à la prévention ou aux soins dont les conditions d’exercice ou les activités sont régies par le présent code ;

« 2° Les professionnels des secteurs médico-social et social et les établissements ou services des secteurs médico-social et social mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.

« III. – Les conventions d’objectifs et de gestion mentionnées à l’article L. 227-1 du code de la sécurité sociale, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens mentionnés à l’article L. 1435-3 du code de la santé publique et les contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins mentionnés à l’article L. 1435-4 du même code comprennent des engagements relatifs à l’acquisition ou à l’utilisation de systèmes d’information ou services ou outils numériques en santé dont la conformité aux référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 dudit code est attestée dans les conditions prévues au I du présent article.

« IV. – Des modalités complémentaires d’incitation à la mise en conformité des systèmes d’information et services ou outils numériques en santé aux référentiels d’interopérabilité mentionnés à l’article L. 1110-4-1 peuvent être prévues par décret en Conseil d’État.

« V. – Les II et III du présent article entrent en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2023. »

La parole est à M. le rapporteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Le sous-amendement n° 825, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 807

1° Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

1° L’article L. 1110-4-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1110 -4 -1. – Afin de garantir l’échange, le partage, la sécurité et la confidentialité des données de santé à caractère personnel, doivent être conformes aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité élaborés par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24, pour le traitement de ces données, leur conservation sur support informatique et leur transmission par voie électronique :

« 1° Les systèmes d’information ou services ou outils numériques destinés à être utilisés par les professionnels de santé et les personnes exerçant sous leur autorité, les établissements et services de santé, le service de santé des armées et tout organisme participant à la prévention ou aux soins dont les conditions d’exercice ou les activités sont régies par le présent code ;

« 2° Les systèmes d’information ou services ou outils numériques destinés à être utilisés par les professionnels des secteurs médico-social et social et les établissements ou services des secteurs médico-social et social mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

« 3° Les systèmes d’information ou services ou outils numériques mis en œuvre par les organismes d’assurance maladie, ayant pour finalité principale de contribuer directement à la prévention ou au suivi du parcours de soins des patients.

« Ces référentiels sont élaborés en concertation avec les représentants des professions de santé, d’associations d’usagers du système de santé agréées, des établissements de santé, des établissements et services des secteurs médico-social et social et des opérateurs publics et privés du développement et de l’édition des systèmes d’information et services et outils numériques en santé. Ils sont approuvés par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Les référentiels d’interopérabilité mentionnés au premier alinéa du présent article s’appuient sur des standards ouverts en vue de faciliter l’extraction, le partage et le traitement des données de santé dans le cadre de la coordination des parcours de soins, de l’amélioration de la qualité des soins et de l’efficience du système de santé ou à des fins de recherche clinique, chaque fois que le recours à ces standards est jugé pertinent et possible par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24. » ;

2° Alinéa 10

Remplacer les mots :

destinés à être utilisés ou mis en œuvre par :

par les mots :

mentionnés aux 1° et 2° de l’article L. 1110-4-1.

3° Alinéas 11 et 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter ce sous-amendement et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 807.

Debut de section - Permalien
Agnès Buzyn

Je souhaite avant tout remercier très sincèrement la commission des affaires sociales pour le travail effectué en vue d’affiner les dispositions de cet article 12 A.

Effectivement, l’interopérabilité des systèmes d’information est primordiale ; elle est d’ailleurs indispensable à l’utilisation fluide des logiciels par les professionnels et à leur coordination autour d’un patient donné.

C’est dans cette optique que j’ai lancé, le 25 avril dernier, à l’occasion de la publication de la feuille de route du chantier numérique de mon plan Ma santé 2022, une action visant à renforcer l’interopérabilité des systèmes d’information. Les modifications apportées par cet amendement s’inscrivent dans cette démarche et permettront aux pouvoirs publics de recourir à des leviers financiers et contractuels à fort impact, pragmatiques et adaptés à l’hétérogénéité de l’écosystème.

C’est la raison pour laquelle je suis très favorable à l’amendement n° 807. Il est néanmoins nécessaire de le sous-amender pour aligner le périmètre des articles L. 1110-4-1 et L. 1110-4-1-1 du code de la santé publique, afin que l’attribution de fonds publics soit conditionnée à des engagements de mise en conformité des référentiels d’interopérabilité. Pour que les conventions d’objectifs et de gestion de l’assurance maladie comprennent des engagements relatifs à l’utilisation de systèmes d’information attestés conformes, il est nécessaire que l’obligation de conformité stipulée à l’article L. 1110-4-1 s’applique effectivement aux systèmes d’information utilisés par les professionnels et par l’assurance maladie. L’adoption du sous-amendement n° 825 permettrait en fait à l’assurance maladie d’entrer dans le jeu.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 825 ?

Le sous-amendement est adopté.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de David Assouline

En conséquence, l’article 12 A est ainsi rédigé.

Mes chers collègues, il reste environ 180 amendements à examiner. Loin de moi l’idée d’empiéter sur la liberté du président de séance qui me succédera ce soir, mais il apparaît impossible que nous achevions cette nuit la discussion du texte. Nous la reprendrons donc demain matin, à neuf heures trente.

Nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-et-une heures trente, sous la présidence de M. Philippe Dallier.