Séance en hémicycle du 30 novembre 2019 à 14h30

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Sommaire

La séance

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La séance, suspendue à treize heures cinq, est reprise à quatorze heures trente-cinq, sous la présidence de M. Vincent Delahaye.

Photo de Vincent Delahaye

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion en nouvelle lecture du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Chapitre II

Simplifier et moderniser les relations avec l’administration

I A

1° À la première phrase du premier alinéa l’article L. 724-7, après la référence : « titre II », sont insérés les mots : «, le contrôle de l’application du deuxième alinéa de l’article L. 725-3 du présent code » ;

2° À la seconde phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 724-11, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « quatrième » ;

3° Après le premier alinéa de l’article L. 725-3, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation à l’article L. 213-1 du code de la sécurité sociale, elles sont également chargées du recouvrement des cotisations et des majorations et pénalités de retard dues au titre d’autres régimes obligatoires de protection sociale lorsque la loi les y autorise. »

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° A L’article L. 133-2 est abrogé ;

1° Le second alinéa de l’article L. 133-3 est ainsi rédigé :

« Ce décret précise également les modalités selon lesquelles les créances de ces organismes sont admises en non-valeur. » ;

2° Après le II bis de l’article L. 133-5-3, il est inséré un II ter ainsi rédigé :

« II ter. – Les organismes et administrations auxquels sont destinées les données déclarées mettent à disposition des personnes tenues aux obligations mentionnées aux I et II bis les informations, déterminées par décret, leur permettant de renseigner leurs déclarations sociales et de s’assurer de la conformité de leur situation à la législation sociale au moyen d’un dispositif unifié. » ;

3° Après le même article L. 133-5-3, il est inséré un article L. 133-5-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 133 -5 -3 -1. – Les déclarants sont informés des résultats des vérifications d’exhaustivité, de conformité et de cohérence réalisées par les organismes auxquels sont destinées les données déclarées.

« En cas de constat d’anomalie résultant de ces vérifications, les déclarants sont tenus d’effectuer les corrections requises. En l’absence de correction par le déclarant, celle-ci peut être réalisée par les organismes auxquels la déclaration a été adressée.

« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions et les modalités d’application du présent article, et notamment la procédure d’échange contradictoire préalable à la correction des déclarations par les organismes mentionnés au deuxième alinéa et les modalités d’organisation garantissant le caractère simple et coordonné des procédures qu’il prévoit. » ;

4° L’article L. 133-5-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « ou l’inexactitude des données déclarées » sont remplacés par les mots : «, l’inexactitude des données déclarées ou l’absence de correction par le déclarant dans le cas prévu au deuxième alinéa de l’article L. 133-5-3-1 » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « est constaté le défaut de déclaration, l’omission ou l’inexactitude » sont remplacés par les mots : « le manquement est constaté » ;

5° L’article L. 213-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 213 -1. – I. – Les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales assurent :

« 1° Le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions finançant les régimes de base ou complémentaires de sécurité sociale rendus obligatoires par la loi à la charge des salariés ou assimilés, autres que ceux mentionnés à l’article L. 722-20 du code rural et de la pêche maritime, et de leurs employeurs, à l’exception des cotisations mentionnées à l’article L. 213-1-1 du présent code ;

« 2° Le recouvrement des cotisations et contributions finançant les régimes de base ou complémentaires de sécurité sociale rendus obligatoires par la loi dues par les personnes mentionnées à l’article L. 611-1, à l’exception des cotisations mentionnées aux articles L. 642-1, L. 644-1, L. 644-2, L. 645-2, au second alinéa de l’article L. 645-2-1 et à l’article L. 645-3 et des cotisations et contributions mentionnées aux articles L. 652-6, L. 652-7, L. 652-9 et L. 654-2 ;

« 3° Le recouvrement des cotisations sociales mentionnées aux articles L. 642-1, L. 644-1, L. 644-2, L. 645-2, au premier alinéa de l’article L. 645-2-1 et à l’article L. 645-3 dues par les personnes mentionnées à l’article L. 640-1 dans les cas prévus au II de l’article L. 613-7 et à l’article L. 642-4-2 ;

« 3° bis Le recouvrement des contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-1, L. 136-3, L. 137-10 à L. 137-17 et L. 834-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 14-10-4 du code de l’action sociale et des familles et aux articles L. 2333-64 et L. 2531-2 du code général des collectivités territoriales dues par les personnes ne relevant pas des régimes de protection sociale agricole ;

« 3° ter Le recouvrement des contributions mentionnées aux articles L. 137-30, L. 138-20, L. 862-4 et L. 862-4-1 du présent code ;

« 4° Le recouvrement des contributions, versements et cotisations mentionnés aux articles L. 3253-18, L. 5212-9, aux 1° à 3° de l’article L. 5422-9, aux articles L. 5422-11, L. 6131-1 et L. 6331-48 du code du travail ainsi qu’à l’article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l’organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique ;

« 5° Toute autre activité de recouvrement de cotisations ou contributions qui leur est confiée par la loi ;

« 6° Le contrôle des cotisations, versements et contributions mentionnés au présent I, sauf pour les éléments dont le contrôle est confié par la loi à un autre organisme ;

« 7° La mise en œuvre des décisions prises par les instances régionales du conseil mentionné à l’article L. 612-1 dans le domaine de l’action sociale visant à faciliter le règlement des cotisations et contributions sociales.

« II. – Les unions sont constituées et fonctionnent conformément aux prescriptions de l’article L. 216-1.

« Un décret détermine les modalités d’organisation administrative et financière de ces unions.

« Une union de recouvrement peut déléguer à une autre union ses compétences en matière de recouvrement, de contrôle et de contentieux dans des conditions fixées par décret. » ;

6° Après le même article L. 213-1, il est inséré un article L. 213-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 213 -1 -1. – Le 1° du I de l’article L. 213-1 n’est pas applicable au recouvrement :

« 1° De la cotisation mentionnée au 2° du paragraphe 1er de l’article 3 de la loi du 12 juillet 1937 instituant une caisse de retraite et d’assistance des clercs de notaires ;

« 2° Des cotisations d’assurance vieillesse dues au titre des régimes dont l’ensemble des assurés relève d’un seul employeur ;

« 3° Des cotisations d’assurance vieillesse dues au titre des régimes, autres que ceux mentionnés au 2° du présent article, comptant moins de 500 employeurs redevables et acquittant globalement moins de 500 millions d’euros de cotisations par an ;

« 4° Des cotisations et contributions dues par les personnes mentionnées au 2° de l’article L. 5551-1 du code des transports lorsqu’elles ne sont pas rattachées par leur employeur à un établissement situé en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin. » ;

7° À l’article L. 213-4, les mots : « aux 2°, 4° et 5° de » sont remplacés par le mot : « à » ;

8° L’article L. 225-1-1 est ainsi modifié :

a) Le 3° est abrogé ;

b) Le 5° est ainsi rédigé :

« 5° De centraliser l’ensemble des sommes recouvrées par les organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4.

« L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale assure la notification et le versement à chaque attributaire des sommes recouvrées qui lui reviennent.

« Par dérogation au deuxième alinéa du présent 5°, le versement est effectué à hauteur du montant des sommes dues par les redevables, après application d’un taux forfaitaire fixé au regard du risque de non-recouvrement d’une partie de ces sommes :

« a) Pour les cotisations et contributions sociales mentionnées au 1° du I de l’article L. 213-1, à l’exception de celles affectées aux branches du régime général mentionnées à l’article L. 200-2 ;

« b) Pour les cotisations mentionnées aux articles L. 5212-9, L. 6131-1 et L. 6331-48 du code du travail.

« Le troisième alinéa du présent 5° est rendu applicable aux autres cotisations et contributions mentionnées à l’article L. 213-1 du présent code, à l’exception de celles affectées aux branches du régime général mentionnées à l’article L. 200-2, à des dates fixées par décret en Conseil d’État.

« Le taux mentionné au troisième alinéa du présent 5° est fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget dans la limite du taux mentionné au premier alinéa du B du I de l’article 1641 du code général des impôts ou, pour les cotisations ou contributions dont le recouvrement est transféré aux organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code à compter du 1er janvier 2020, du taux moyen de non-recouvrement de ces cotisations ou contributions observé l’année précédant celle du transfert de compétence, si ce taux est inférieur.

« Sans préjudice de l’application des troisième à septième alinéas du présent 5°, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale applique sur les sommes recouvrées par les organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 des frais de gestion déterminés dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État.

« Les modalités selon lesquelles l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale met à disposition des attributaires les informations nécessaires à l’exercice de leurs missions sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

c) Le 5° bis est ainsi rédigé :

« 5° bis De recevoir le produit global des impôts et taxes mentionnés à l’article L. 131-8 pour le compte des régimes et des fonds concernés et de le répartir entre ces régimes et ces fonds en application du même article L. 131-8 ; »

d) Après le 7°, il est inséré un 7° bis ainsi rédigé :

« 7° bis De compenser la perte de cotisations effectivement recouvrées résultant, pour l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail, du dispositif de réduction dégressive prévu à l’article L. 241-13 du présent code ; »

9° La section 1 du chapitre V du titre II du livre II est complétée par un article L. 225-1-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 225 -1 -5. – I. – Pour l’exercice de sa mission prévue au 7° de l’article L. 225-1-1, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale verse aux régimes mentionnés à l’article L. 921-4 les montants correspondant à la prise en charge après réception des justificatifs nécessaires à leur établissement.

« II. – Pour l’exercice de sa mission prévue au 7° bis de l’article L. 225-1-1, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale assure la notification et le versement des contributions encaissées à l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail sans tenir compte de la part de la réduction imputée sur celles-ci.

« La prise en charge de la part exonérée des cotisations recouvrées en application des a, b, d, e et f du même article L. 5427-1 et par l’organisme mentionné à l’article L. 133-9 du présent code est centralisée, sur la base des informations transmises par les organismes chargés du recouvrement de ces contributions, par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui reverse les montants et notifie les produits correspondants à l’organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 5427-1 du code du travail. » ;

10° L’article L. 225-6 est ainsi rédigé :

« Art. L. 225 -6. – I. – Les charges de gestion administrative de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale sont couvertes par les branches du régime général mentionnées à l’article L. 200-2 dans des conditions fixées par arrêté interministériel.

« II. – Le solde résultant pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale de la prise en charge prévue au 7° bis de l’article L. 225-1-1, après prise en compte des recettes qui lui sont attribuées à ce titre, ainsi que des dispositions des troisième à septième alinéas du 5° du même article L. 225-1-1 est affecté aux branches mentionnées à l’article L. 200-2, selon une répartition fixée par arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en fonction des soldes prévisionnels de ces branches. Le solde résultant pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale de la prise en charge prévue au 7° de l’article L. 225-1-1, après prise en compte des recettes qui lui sont attribuées à ce titre, est affecté à la branche mentionnée au 3° de l’article L. 200-2. » ;

11° L’article L. 243-3 est abrogé ;

11° bis Le II des articles L. 243-6-1 et L. 243-6-2 est abrogé ;

11° ter La seconde phrase du premier alinéa du III de l’article L. 243-6-3 est supprimée ;

12° Les articles L. 243-6-6 et L. 243-6-7 sont abrogés ;

13° L’article L. 243-7 est ainsi modifié :

aa)

ab)

a) Les deux dernières phrases du même deuxième alinéa sont remplacées par une phrase ainsi rédigée : « Le contrôle et le recouvrement des sommes qui en découlent sont soumis, sous les réserves fixées le cas échéant par décret en Conseil d’État, aux règles, garanties et sanctions applicables pour les cotisations du régime général de sécurité sociale. » ;

b) Le troisième alinéa est supprimé ;

14° À la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 382-17, les mots : « le recouvrement des cotisations et » sont supprimés ;

15° La première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 921-2-1 est supprimée.

II. – Le livre V de la cinquième partie du code des transports est ainsi modifié :

1° Le III de l’article L. 5542-5 est abrogé ;

2° À l’article L. 5549-2, les mots : « du III de l’article L. 5542-5 et » sont supprimés ;

3° L’article L. 5553-16 est abrogé.

III. – L’article L. 141-10 du code des juridictions financières est ainsi modifié :

1° À la fin du quatrième alinéa, les mots : « branches et de l’activité de recouvrement du régime général de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « organismes, branches ou activités mentionnés à l’article L.O. 132-2-1 » ;

2° Le cinquième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils disposent d’une faculté identique à l’égard des commissaires aux comptes des entités qui gèrent des opérations dont l’examen est nécessaire pour apprécier la régularité, la sincérité et l’image fidèle des comptes des organismes, branches ou activités mentionnés à l’article L.O. 132-2-1 du présent code. »

IV. – Au deuxième alinéa de l’article L. 43-1 du code des pensions de retraite des marins français du commerce, de pêche ou de plaisance, les mots : « versées à » sont remplacés par les mots : « gérées par ».

V. – L’article 3 de la loi du 12 juillet 1937 instituant une caisse de retraite et d’assistance des clercs de notaires est ainsi modifié :

1° Le 2° du paragraphe 1er est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est recouvrée dans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État ; »

2° Le second alinéa du 3° du même paragraphe 1er est ainsi rédigé :

« Cette cotisation est obligatoirement retenue par les notaires et autres organismes employeurs et versée par eux à l’organisme de recouvrement compétent en même temps que la cotisation mentionnée au 1° ; »

3° Au paragraphe 2, les mots : « par le décret en Conseil d’État » sont remplacés par les mots : « par voie réglementaire ».

VI. – À l’avant-dernier alinéa de l’article 65 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et au quatrième alinéa de l’article 53 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, après le mot : « envers », sont insérés les mots : « le régime géré par ».

VII. – La loi n° 2004-803 du 9 août 2004 relative au service public de l’électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières est ainsi modifiée :

1° L’article 16 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa du I, les mots : « de recouvrer et de contrôler les cotisations, dans les conditions prévues au III, » sont supprimés ;

b) Le III est abrogé ;

2° À la troisième phrase du premier alinéa du VI de l’article 18, les mots : « dans les mêmes conditions que les cotisations visées au premier alinéa du III de l’article 16 » sont remplacés par les mots : « selon les règles et sous les garanties et sanctions prévues au chapitre III du titre III et au chapitre II du titre IV du livre Ier ainsi qu’aux chapitres III et IV du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale ».

VII bis

VIII. – L’article 26 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est ainsi modifié :

1° Le X est abrogé ;

2° Au premier alinéa du A et au B du XIV, la référence : «, X » est supprimée.

VIII bis

IX. – Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2020, sous réserve des dispositions suivantes :

1° A

1° Les 11° bis, 11° ter et 12° ainsi que les ab et b du 13° du I sont applicables aux cotisations et contributions dues au titre des périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2022 ;

2° Les 5° et 6° du I, les troisième à septième alinéas du 5° de l’article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale tel qu’il résulte du b du 8° du I, le II de l’article L. 225-6 du même code tel qu’il résulte du 10° du I et le VII sont applicables aux cotisations et contributions dues au titre des périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2022 ;

3° Par dérogation, les dispositions mentionnées au 2° du présent IX sont applicables :

a) Pour les périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2020, aux cotisations dues pour la couverture des prestations en nature d’assurance maladie et maternité mentionnées au B du paragraphe 8 de l’article 23 du statut national du personnel des industries électriques et gazières et aux cotisations mentionnées aux articles L. 5553-1 et L. 5555-1 du code des transports au titre des rémunérations déclarées dans les conditions prévues à l’article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale ;

b) Pour les périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2021, aux cotisations mentionnées aux articles L. 5553-1 et L. 5555-1 du code des transports autres que celles mentionnées au a du présent 3° ;

c) Pour les périodes d’activité courant à partir du 1er janvier 2023, aux cotisations d’assurance vieillesse des agents de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière, aux cotisations d’assurance vieillesse des agents non titulaires de la fonction publique, aux cotisations de retraite additionnelle des agents de la fonction publique, aux contributions mentionnées à l’article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l’organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique, aux cotisations dues au titre du régime des clercs et employés de notaires et à celles mentionnées à l’article L. 382-17 du code de la sécurité sociale ;

4° Les 14° et 15° du I et le V sont applicables aux cotisations dues pour les périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2023 ;

5° Le cinquième alinéa de l’article L. 141-10 du code des juridictions financières, dans sa rédaction résultant du III, s’applique aux demandes de renseignements adressées par les membres et personnels de la Cour des comptes, aux commissaires aux comptes des entités autres que les organismes mentionnés à l’article L. 114-8 du code de la sécurité sociale, le fonds mentionné à l’article L. 135-6 du même code et les fédérations mentionnées à l’article L. 921-4 dudit code à compter du 1er octobre 2020 ;

6° Chacune des dates d’entrée en vigueur prévues au premier alinéa et aux 1° à 5° du présent IX ainsi qu’au B du III de l’article 37 de la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel et, en ce qui concerne le 9° du I du présent article, au A du III de l’article 67 de la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 précitée peut être reportée ou avancée par décret pour une ou plusieurs catégories de cotisations ou contributions ou de redevables. Ce report ou cette anticipation ne peuvent excéder deux ans. Le Gouvernement remet au Parlement, préalablement à toute décision de report ou d’anticipation, un rapport en justifiant les raisons.

X. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, des dispositions relevant du domaine de la loi complétant les articles L. 133-5-6, L. 133-5-8 et L. 133-5-10 du code de la sécurité sociale en vue d’instaurer un dispositif simplifié pour le recouvrement par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du même code des cotisations dues par les personnes relevant du régime spécial de sécurité sociale des marins, en vue de faciliter l’unification de ce recouvrement.

Le projet de loi ratifiant cette ordonnance est déposé au plus tard le dernier jour du troisième mois suivant la publication de l’ordonnance.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 192, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous souhaitons, comme lors de la première lecture, supprimer cet article.

Les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) accomplissent un travail centré sur des objectifs précis, en faisant preuve d’une grande indépendance, notamment à l’égard de l’État.

Nous ne connaissons pas encore les contours de votre future réforme des retraites, mais nous sommes pour notre part opposés à l’instauration d’un système par points, qui conduira à la baisse des pensions de retraite, particulièrement pour les femmes.

Le Premier ministre a annoncé que le projet d’unification des régimes de retraite ferait l’objet d’un projet de loi, devant être déposé au début de 2020. Dès lors, cet article n’a pas sa place dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, selon l’étude d’impact, ces « différentes étapes permettront que l’unification du recouvrement des cotisations sociales constitue utilement un acquis pour la mise en œuvre future de la réforme des retraites ».

Vous anticipez donc ici sur le projet de réforme des retraites, dont on n’a pas encore débattu, qui n’est même pas encore consolidé ni connu. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Par cohérence avec la position de la commission, qui soutient la démarche d’unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales prévue par l’article 10, nous sommes défavorables à cet amendement.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Le Gouvernement mène un travail d’unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales. Il n’y a pas de volonté de préempter le débat sur les retraites, comme je l’ai souligné en première lecture. L’avis du Gouvernement sur cet amendement est défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 10 est adopté.

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 35° de l’article L. 311-3 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les références : « 8° et 9° » sont remplacées par les références : « 6° et 7° » ;

b) À la dernière phrase, la référence : « 8° de l’article L. 613-1 » est remplacée par la référence : « 6° de l’article L. 611-1 » ;

2° L’article L. 613-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 613 -2. – I. – Les travailleurs indépendants mentionnés à l’article L. 611-1 et ne relevant pas de l’article L. 613-7 ont l’obligation de déclarer par voie dématérialisée les éléments nécessaires au calcul de leurs cotisations et contributions sociales dans le cadre de la souscription de la déclaration prévue à l’article 170 du code général des impôts selon les modalités déterminées au même article 170. Dans les cas où la déclaration mentionnée à l’article 170 du code général des impôts n’est pas souscrite dans les conditions mentionnées à la première phrase du présent alinéa, les travailleurs indépendants sont tenus d’effectuer la déclaration pour le calcul de leurs cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée auprès des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code.

« Les organismes de sécurité sociale mentionnés aux mêmes articles L. 213-1 et L. 752-4 reçoivent de l’administration fiscale à leur demande, ou à celle du travailleur indépendant lui-même, les informations nominatives nécessaires au calcul des cotisations et contributions.

« Le numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques peut être utilisé pour les échanges prévus au présent I. Les modalités selon lesquelles ces échanges sont réalisés sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« II. – Les travailleurs indépendants mentionnés au premier alinéa du I procèdent par voie dématérialisée au versement des cotisations et contributions sociales.

« III. – Les travailleurs indépendants mentionnés à l’article L. 613-7 souscrivent une déclaration pour le calcul de leurs cotisations et contributions sociales selon les modalités mentionnées à l’article L. 613-8. Ils procèdent par voie dématérialisée au versement de ces cotisations et contributions sociales. » ;

3° L’article L. 613-5 est abrogé ;

4° L’article L. 613-8 est ainsi rédigé :

« Art. L. 613 -8. – Les travailleurs indépendants mentionnés à l’article L. 613-7 déclarent chaque mois ou chaque trimestre leur chiffre d’affaires ou leurs recettes, y compris lorsque leur montant est nul. » ;

5° Le dernier alinéa de l’article L. 662-1 est ainsi rédigé :

« Les cotisations et les contributions de sécurité sociale dues par les conjoints collaborateurs des travailleurs indépendants sont recouvrées selon les mêmes modalités que celles dues personnellement par les travailleurs indépendants. »

II. – Après l’article L. 98 B du livre des procédures fiscales, il est inséré un article L. 98 C ainsi rédigé :

« Art. L. 98 C. – Les organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du code de la sécurité sociale communiquent à l’administration fiscale, avant le 30 juin de chaque année, les éléments nécessaires à l’établissement de l’impôt sur le revenu des travailleurs indépendants mentionnés à l’article L. 613-7 du même code placés sous le régime d’imposition prévu à l’article 151-0 du code général des impôts. Cette communication comporte le numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques aux seules fins de la vérification par l’administration fiscale de la fiabilité des éléments d’identification des personnes physiques figurant dans les traitements de données relatives à l’assiette, au contrôle et au recouvrement de l’impôt sur le revenu. Les modalités de réalisation de cette communication sont déterminées par décret en Conseil d’État. »

III. – Le titre II de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article 28-11, après la référence : « III bis », est insérée la référence : « du titre III » ;

2° Le chapitre V est complété par un article 28-12 ainsi rédigé :

« Art. 28 -12. – La section 3 du chapitre III du titre Ier du livre VI du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte. » ;

3° Il est ajouté un chapitre VI ainsi rédigé :

« CHAPITRE VI

« Modalités de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants

« Art. 28 -13. – Pour le recouvrement des cotisations et contributions sociales dues par les travailleurs indépendants au titre de leurs revenus d’activité mentionnés au II de l’article 28-1, il est fait application des règles, modalités, garanties et sanctions prévues par le code de la sécurité sociale et mises en œuvre par les organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du même code. »

IV. – Les 2° et 3° du I sont applicables à compter des déclarations transmises en 2021 au titre des revenus de l’année 2020.

Pour les travailleurs indépendants mentionnées à l’article L. 646-1 du code de la sécurité sociale, les articles L. 613-2 et L. 613-5 du même code restent applicables dans leur rédaction antérieure à la présente loi jusqu’à une date fixée par décret, et au plus tard au 1er janvier 2023.

Le 2° du III s’applique aux cotisations et contributions dues au titre des périodes d’activité courant à compter du 1er avril 2020 pour les créations d’entreprises intervenues à compter de cette même date. Les travailleurs indépendants ayant débuté leur activité avant cette date peuvent demander jusqu’au 31 mars 2020 l’application de ces dispositions à compter du 1er avril 2020 pour les cotisations et contributions dues au titre des périodes courant à compter du 1er janvier 2020.

Le 3° du même III s’applique aux cotisations et contributions dues à compter du 1er janvier 2021.

V. – Le XVII de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) L’année : « 2019 » est remplacée par l’année : « 2020 » ;

b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’expérimentation peut être prolongée par décret dans la limite d’une année. » ;

2° L’avant-dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Un rapport intermédiaire est remis au plus tard le 30 septembre 2020. » ;

3° Le dernier alinéa est complété par les mots : « ou, le cas échéant, 2020 ».

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les amendements n° 57 rectifié et 58 ne sont pas soutenus.

L’amendement n° 120, présenté par M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Todeschini et Lalande, Mme G. Jourda, M. Duran, Mmes Monier et Artigalas et M. Temal, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le même article L. 662-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les travailleurs indépendants mentionnés à l’alinéa précédent, en mesure de justifier les retards de règlement supérieurs à trente jours de la part des collectivités des Antilles-Guyane, ainsi que les conséquences réelles et mesurables sur leur santé financière, peuvent faire valoir leur droit à déroger au versement des cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Maurice Antiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

On entend systématiser, au travers du PLFSS pour 2020, la dématérialisation de la déclaration et du recouvrement des cotisations et contributions sociales, dans les conditions et délais impartis par les Urssaf. Or, ce faisant, on méconnaît la situation financière des travailleurs indépendants ultramarins, qui, à seuls, représentent près de 90 % du tissu économique des outre-mer.

En effet, du fait des retards de paiement, pourtant régulièrement dénoncés, ces travailleurs indépendants sont très souvent fragilisés, ce qui crée des situations d’inégalité face aux obligations fiscales, sociales et financières.

Leur situation à cet égard n’est pas prise en compte légalement. Il faut le rappeler, dans les départements français d’Amérique (DFA), le délai de paiement se situe nettement au-dessus du délai réglementaire : il est de 97 jours en Martinique, de 75 jours en Guyane et de 90 jours, voire de plus de 100 jours, en Guadeloupe. En outre, ces délais ne cessent de s’allonger, compromettant gravement la survie des activités.

Les mesures prévues en matière de dématérialisation des déclarations et de règlement des cotisations sont donc totalement incompatibles avec la réalité de nos territoires. Cet amendement vise ainsi à corriger des situations d’injustice fiscale et sociale qui touchent les travailleurs indépendants, particulièrement dans les outre-mer, en protégeant ces travailleurs des conséquences dommageables du retard ou du non-respect des délais légaux de règlement par les clients, notamment les collectivités.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

D’une part, la dérogation au paiement des cotisations par voie dématérialisée ne saurait s’analyser comme une autorisation de retard de paiement.

D’autre part, la situation des travailleurs indépendants attendant un paiement d’une collectivité antillaise ou guyanaise ne diffère pas de celle des travailleurs indépendants subissant des retards de paiement de la part de n’importe quel autre client.

Néanmoins, peut-être le Gouvernement pourra-t-il nous éclairer et apporter des éléments de réponse sur les actions qu’il convient de mener pour régler le problème de fond que représentent ces retards de paiement.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Nous avons conscience qu’un certain nombre d’entreprises subissent des retards de paiement, notamment dans les territoires ultramarins, en particulier de la part des collectivités locales – j’ai quelques exemples très précis en tête…

Cela étant, s’il faut mener une action pour réduire ces délais de paiement et faire en sorte de normaliser la situation, la dérogation que vous proposez de créer ne nous paraît pas constituer une solution opportune pour résoudre les difficultés rencontrées, d’autant que, d’après nos services, les très petites entreprises des Antilles comme de la Guyane ne rencontrent pas de difficultés particulières pour accéder au marché bancaire.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable, sans que cela remette en cause le travail que nous devons mener sur la question des délais de paiement en général, notamment dans les territoires ultramarins.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Maurice Antiste, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

Vous convenez donc, monsieur le secrétaire d’État, de la légitimité de ma requête.

Je suis prêt à retirer mon amendement dès lors que vous ouvrez une perspective de règlement de ce problème. Dites-moi que la cause n’est pas perdue…

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Pour ne parler que des entreprises d’outre-mer, je peux affirmer qu’un travail est mené, dans le cadre des différentes actions lancées par le ministère des outre-mer, en lien avec le ministère de l’action et des comptes publics.

Pour ce qui concerne, plus précisément, les délais de paiement des entreprises par les collectivités locales et les administrations publiques, nous avons mis en place un certain nombre de contrats d’accompagnement et de redressement, entre le ministère de l’action et des comptes publics, le ministère des outre-mer et le ministère de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales. En effet, qui dit « redressement » dit « trésorerie », et donc « diminution des délais de paiement ».

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

M. Maurice Antiste. Je n’hésiterai donc pas à me recommander de M. le secrétaire d’État pour demander à la ministre des outre-mer de me recevoir…

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

Je retire mon amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 120 est retiré.

Je mets aux voix l’article 11.

L ’ article 11 est adopté.

I. – 1. À titre expérimental, les personnes recourant aux services mentionnés aux 2° et 3° de l’article L. 7231-1 du code du travail peuvent adhérer, pour des périodes d’activité comprises entre le 1er janvier 2020 et le 31 décembre 2021, à un dispositif les dispensant de faire l’avance d’une part de leurs charges directes couverte par les aides auxquelles elles sont éligibles, dans les conditions et selon les modalités prévues au présent article.

2. Ce dispositif est ouvert, après acceptation par l’organisme mentionné à l’article L. 225-1 du code de la sécurité sociale, aux personnes volontaires mentionnées au 1, domiciliées en France au sens de l’article 4 B du code général des impôts et relevant d’une des catégories suivantes :

a) Particuliers employeurs, y compris lorsqu’ils ont recours à un organisme mentionné au 1° de l’article L. 7232-6 du code du travail dès lors qu’ils procèdent eux-mêmes au versement des cotisations et contributions sociales dues au titre de l’emploi des salariés concernés ;

b) Particuliers recourant à une entreprise, une association définie au même article L. 7232-6, en dehors de ceux mentionnés au a du présent 2.

3. Le dispositif mentionné au 1 tient compte des aides et prestations sociales suivantes :

a) Les prestations sociales mentionnées aux articles L. 232-1 et L. 245-1 du code de l’action sociale et des familles ;

b) Une aide spécifique dont le montant maximum est égal à 50 % des dépenses effectivement supportées éligibles au crédit d’impôt mentionné à l’article 199 sexdecies du code général des impôts, dans la limite d’un plafond annuel fixé par décret, le cas échéant en fonction de la composition du foyer des personnes concernées. Le montant de l’aide spécifique perçue s’impute sur le montant du crédit d’impôt accordé au titre des dépenses supportées pour des prestations de services mentionnées aux 2° et 3° de l’article L. 7231-1 du code du travail dont bénéficie l’intéressé au titre de l’année au cours de laquelle ces dépenses sont réalisées. Le montant de l’aide spécifique perçue n’est pas déduit des dépenses effectivement supportées mentionnées au 3 de l’article 199 sexdecies du code général des impôts. Lorsque le montant de l’aide spécifique perçue par un foyer excède celui du crédit d’impôt calculé, l’excédent est régularisé lors de la liquidation de l’impôt. L’acompte prévu à l’article 1665 bis du même code est calculé en fonction du montant du crédit d’impôt, après imputation du montant de l’aide spécifique.

4. Un décret fixe la liste des départements retenus avec leur accord pour participer à l’expérimentation ainsi que les modalités de sa mise en place.

II. – Pour les particuliers mentionnés au a du 2 du I, les aides et prestations mentionnées au 3 du même I sont versées dans les conditions prévues à l’article L. 133-5-12 du code de la sécurité sociale.

Pour les particuliers mentionnés au b du 2 du I, l’entreprise ou l’association mentionnée au même b informe l’organisme mentionné à l’article L. 133-5-10 du code de la sécurité sociale dont elle relève des prestations réalisées, de leur nature, de l’identité de leur bénéficiaire et du montant total dû. À moins que le particulier et l’entreprise ou l’association s’accordent pour un paiement effectué selon les modalités mentionnées à l’article L. 133-5-12 du même code, l’organisme mentionné à l’article L. 133-5-10 dudit code verse directement au particulier le montant des aides mentionnées au 3 du I du présent article.

III. – Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, l’organisme mentionné à l’article L. 225-1 du code de la sécurité sociale conclut des conventions :

1° Avec la direction générale des finances publiques, pour préciser les modalités d’échange des informations relatives :

a) À la situation fiscale des personnes adhérant au dispositif ;

b) Aux montants versés au titre des prestations sociales et de l’aide spécifique mentionnées au 3 du I du présent article, ainsi que les modalités du remboursement par l’État à l’organisme de l’aide spécifique, postérieurement à la liquidation du crédit d’impôt mentionné à l’article 199 sexdecies du code général des impôts auquel les personnes concernées peuvent prétendre ;

2° Avec les présidents des conseils départementaux participant à l’expérimentation, pour préciser les modalités d’échange des informations relatives aux personnes, aux montants et à la nature des prestations sociales bénéficiant aux personnes mentionnées au 2 du I du présent article ainsi que les modalités de remboursement par le conseil départemental des montants versés pour son compte ;

3° Avec les entreprises ou associations mentionnées à l’article L. 7232-6 du code du travail participant à l’expérimentation, pour préciser les modalités d’échange d’informations relatives aux particuliers qui ont recours à leurs services, aux prestations de service réalisées et au montant facturé à ces mêmes personnes.

IV. – L’expérimentation est conduite pour une durée de deux ans. Le Gouvernement remet au Parlement, à la fin de cette période d’expérimentation, un rapport d’évaluation portant notamment sur les effets de la contemporanéité du crédit d’impôt mentionné à l’article 199 sexdecies du code général des impôts sur la participation financière des bénéficiaires des prestations mentionnées aux articles L. 232-1 et L. 245-1 du code de l’action sociale et des familles, d’une part, et sur les coûts induits par l’application du 2 du I du présent article pour les organismes, entreprises ou associations mentionnés aux a et b du même 2 participant à l’expérimentation, d’autre part. –

Adopté.

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 133-4-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa du III est ainsi modifié :

– les mots : « dans les cas mentionnés au second alinéa du I de l’article L. 243-7-7 » sont remplacés par les mots : « lorsque les faits concernent un mineur soumis à l’obligation scolaire ou une personne vulnérable ou dépendante mentionnés respectivement aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 8224-2 du code du travail » ;

– après la seconde occurrence du mot : « activité », sont insérés les mots : « ou des salariés régulièrement déclarés » ;

b) Il est ajouté un V ainsi rédigé :

« V. – Le III est applicable au donneur d’ordre. » ;

2° L’article L. 133-4-5 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du deuxième alinéa, les mots : « aux deuxième et troisième alinéas de » sont remplacés par le mot : « à » ;

b) Le même deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsqu’il est fait application du III du même article L. 133-4-2, pour le calcul de la proportion des réductions et exonérations annulées prévu au second alinéa du même III, les rémunérations des salariés du donneur d’ordre sont substituées à celles des salariés de la personne contrôlée. » ;

3° La seconde phrase du I de l’article L. 133-5-5 est supprimée ;

4° Au III de l’article L. 243-6-2, les mots : « À compter du 1er janvier 2019 » et les mots : « d’allègements et de réductions » sont supprimés.

II. – La seconde phrase du II de l’article 23 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est complétée par les mots : « sur demande expresse du cotisant et sur présentation de justificatifs probants ».

III. – Le 1° du I s’applique à toute annulation de réductions ou d’exonérations de cotisations de sécurité sociale ou de contributions n’ayant pas donné lieu à une décision de justice ayant un caractère irrévocable sur demande expresse du cotisant et sur présentation de justificatifs probants.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 193, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 10

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

…° Le III de l’article L. 133-4-2 est abrogé ;

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Nous avions dénoncé, en première lecture, l’article 13, qui, en plus de ne pas annuler les exonérations de cotisations, prévoit de moduler les sanctions financières prononcées à l’encontre des employeurs commettant des infractions de travail dissimulé. Nous avions mis en garde contre le risque que, demain, les sanctions soient adaptées à chaque entreprise.

Le journal Libération a confirmé nos craintes, exposant que c’était déjà le cas, puisque Muriel Pénicaud, la ministre du travail, est intervenue directement pour faire sauter une amende infligée à un chef étoilé, alors que les inspecteurs du travail ont constaté à trois reprises que ce restaurateur ne tenait pas le décompte des heures travaillées par son personnel et ne comptabilisait donc pas les heures supplémentaires. Cet employeur aurait dû payer une amende, mais il a écopé d’un simple avertissement, après avoir écrit à la ministre…

L’inspection du travail, c’est impartial ! En cuisine comme ailleurs, en cas de non-respect du code du travail, tout le monde doit être logé à la même enseigne. Or, en l’occurrence, c’est deux poids, deux mesures. Les syndicats d’inspecteurs du travail ont attaqué la décision de leur supérieur devant le tribunal administratif. En attendant la décision du juge administratif, ne généralisons pas, comme le prévoit cet article 13, de telles pratiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Par cohérence avec la position qu’elle a exprimée lors de l’examen des deux derniers PLFSS, consistant à soutenir la faculté d’annulation partielle du bénéfice des allégements de cotisations et contributions sociales, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 13 est adopté.

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La section 2 du chapitre 4 ter du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

a) Les trois derniers alinéas de l’article L. 114-10 sont supprimés ;

b) L’article L. 114-10-1 devient l’article L. 114-10-1-1 ;

c) Il est rétabli un article L. 114-10-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 114 -10 -1. – Les agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 114-10 et L. 243-7 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime peuvent mener leurs vérifications et enquêtes pour le compte de plusieurs organismes appartenant éventuellement à différentes branches et différents régimes de la sécurité sociale.

« Les procès-verbaux transmis à un autre organisme de protection sociale font foi à son égard jusqu’à preuve du contraire. Le directeur de cet organisme en tire, le cas échéant, les conséquences, selon les procédures applicables à cet organisme concernant l’attribution des prestations et le recouvrement des cotisations et contributions dont il a la charge. » ;

2° Le I de l’article L. 133-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « l’inspecteur du recouvrement ou » et les mots : « mentionné à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime » sont supprimés ;

a bis)

b) À la dernière phrase du second alinéa, les mots : « l’inspecteur ou par » et, à la fin, les mots : « mentionné à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime » sont supprimés ;

3° À la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 243-7, le mot : « inspecteurs » est remplacé par les mots : « agents chargés du contrôle » ;

4° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 243-7-6, les mots : « l’employeur » sont remplacés par les mots : « le cotisant » ;

5° À l’article L. 243-11, le mot : « employeurs » est remplacé par le mot : « cotisants » ;

6° Le deuxième alinéa de l’article L. 243-15 est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’entreprise de travail temporaire doit également justifier de l’obtention de la garantie financière prévue à l’article L. 1251-49 du code du travail. » ;

7° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 862-5 est ainsi rédigée : « Sous réserve des dispositions du présent chapitre, la taxe mentionnée à l’article L. 862-4 est recouvrée et contrôlée selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général. »

II. – Au premier alinéa de l’article L. 741-10 du code rural et de la pêche maritime, après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « ainsi que selon les dispositions de la sous-section 1 de la section 1 du chapitre II du titre IV du livre II du même code ».

III. – À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 1251-47 du code du travail, après la première occurrence du mot : « travail », sont insérés les mots : « ou par l’agent de contrôle de l’organisme de recouvrement mentionné aux articles L. 213-1 ou L. 752-1 du code de la sécurité sociale ou à l’article L. 723-3 du code rural et de la pêche maritime ».

IV

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’article 14 vise à simplifier le travail des agents impliqués dans la lutte contre la fraude, notamment au détachement, en particulier dans le monde agricole.

Selon le rapport public annuel de 2019 de la Cour des comptes, le détachement au titre de l’intérim représente 21, 9 % du total de l’emploi dans l’agriculture. Au total, 516 000 salariés détachés ont été déclarés en 2017, ce qui fait de la France le deuxième pays d’accueil et le quatrième pays d’envoi de travailleurs détachés, selon les statistiques européennes.

Les travailleurs détachés dans notre pays sont majoritairement des ressortissants portugais, polonais, allemands, français, belges, espagnols, italiens et roumains. Ces huit nationalités représentent près de 70 % du flux de la main-d’œuvre détachée en France. Je voulais apporter ces précisions pour dissiper tout phantasme…

Je concentrerai mon propos sur le sentiment de ras-le-bol, l’amertume, la déception éprouvés par les agents des services de contrôle face à cette fraude. En effet, récemment, trois procédures judiciaires engagées contre des entreprises étrangères pour travail dissimulé se sont soldées par des relaxes, au grand dam de l’inspection du travail. Ces décisions judiciaires sont mal vécues par les services de contrôle : ces derniers voient leurs investigations réduites à néant et, de surcroît, ils ont l’impression que les règles de l’Union européenne, récemment consacrées par la Cour de cassation, entravent leur lutte contre le travail illégal.

Au travers de cette intervention, nous avons voulu appeler votre attention, madame, monsieur les secrétaires d’État, sur le travail difficile des inspecteurs du travail, les moyens financiers et humains des services de contrôle ayant été de surcroît réduits.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Je veux appuyer les propos de Mme Cohen.

Dans le cadre de la mission sur la fraude sociale que nous ont confiée le Premier ministre, le ministre de l’action et des comptes publics et la ministre des solidarités et de la santé, Carole Grandjean et moi-même nous sommes penchées sur la question de la poursuite des fraudeurs. On observe un delta gigantesque entre l’action des agents de terrain et le suivi de ces procédures. Nos tribunaux ne sont pas en état de poursuivre les contrevenants, d’où un sentiment d’impunité intolérable chez des gens dont les agissements créent des ruptures d’égalité et des distorsions de concurrence dans nos territoires.

Nous faisons, dans notre rapport, un certain nombre de propositions à ce sujet. Mme Cohen soulève un point extrêmement intéressant et important. Il faudra s’interroger sur les moyens donnés à la justice pour poursuivre les délinquants en matière sociale.

L ’ article 14 est adopté.

I. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le chapitre VIII du titre III est complété par une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4

« Contribution à la charge des exploitants dun ou plusieurs produits ou prestations, inscrits sur la liste mentionnée à larticle L. 165-1 et pris en charge au titre de larticle L. 162-22-7

« Art. L. 138 -19 -8. – Lorsque le montant remboursé par l’assurance maladie au cours de l’année civile en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162-17-5 et L. 165-4, est supérieur à un montant Z déterminé par la loi afin d’assurer le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, les entreprises exploitant ces produits ou prestations au sens de l’article L. 165-1-1-1 sont assujetties à une contribution.

« La prise en charge des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7 est subordonnée à l’assujettissement des dépenses remboursées afférentes à ces produits et prestations à la contribution prévue au présent article.

« Art. L. 138 -19 -9. – L’assiette de la contribution définie à l’article L. 138-19-8 est égale au montant remboursé par l’assurance maladie au titre de l’année civile mentionné au même article L. 138-19-8, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162-17-5 et L. 165-4.

« La Caisse nationale de l’assurance maladie, pour le compte de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou l’agence en charge des systèmes d’information mentionnés à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique transmettent directement à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, selon des modalités définies par décret, les montants remboursés mentionnés au premier alinéa du présent article.

« Le Comité économique des produits de santé transmet directement à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, selon des modalités définies par décret, les montants des remises mentionnées au même premier alinéa.

« Art. L. 138 -19 -10. – Le montant total de la contribution est égal à la différence entre le montant remboursé par l’assurance maladie au cours de l’année civile mentionné à l’article L. 138-19-8, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162-17-5 et L. 165-4, et le montant Z mentionné à l’article L. 138-19-8. La contribution n’est pas due lorsque ce montant est négatif.

« La contribution due par chaque exploitant redevable est déterminée au prorata du montant remboursé au titre des produits et prestations qu’il exploite, calculé selon les modalités définies à l’article L. 138-19-9.

« Le montant de la contribution due par chaque entreprise redevable ne peut excéder 10 % de son chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin, au cours de l’année civile considérée, au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7.

« Art. L. 138 -19 -11. – En cas de scission ou de fusion d’une entreprise, le champ des éléments pris en compte pour le calcul de la contribution est défini à périmètre constant.

« Art. L. 138 -19 -12. – La contribution due par chaque entreprise redevable fait l’objet d’un versement au plus tard le 1er juillet suivant l’année civile au titre de laquelle la contribution est due.

« Les entreprises redevables de la contribution sont tenues de remettre à un des organismes mentionnés à l’article L. 213-1, désigné par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, la déclaration, conforme à un modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, permettant de déterminer le chiffre d’affaires réalisé au cours de l’année au titre de laquelle la contribution est due, avant le 1er avril de l’année suivante. Selon des modalités fixées par décret, ces déclarations sont transmises au Comité économique des produits de santé, afin que celui-ci signale le cas échéant les rectifications des données à opérer.

« Art. L. 138 -19 -13. – Le produit des contributions est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. » ;

2° Après l’article L. 165-1-1, il est inséré un article L. 165-1-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 165 -1 -1 -1. – L’exploitant d’un produit de santé autre qu’un médicament inscrit sur l’une des listes prévues aux articles L. 165-1 ou L. 165-11 ou pris en charge au titre de l’article L. 165-1-1 ou L. 165-1-5 est le fabricant, le mandataire de ce dernier ou un distributeur assurant l’exploitation de ce produit. L’exploitation comprend la commercialisation ou la cession à titre gratuit sur le marché français du produit.

« Pour chaque produit, l’exploitant est :

« 1° Le fabricant ou son mandataire ;

« 2° À défaut, le ou les distributeurs qui se fournissent directement auprès du fabricant ou de son mandataire ;

« 3° À défaut des 1° et 2°, tout distributeur intervenant sur le marché français, à condition que pour chaque produit commercialisé, ce distributeur ne se fournisse pas auprès d’un exploitant de ce produit, directement ou indirectement, ni ne fournisse un autre exploitant, directement ou indirectement.

« Lorsqu’un distributeur est exploitant au titre des 2° ou 3°, il signe un accord de distribution avec le fabricant ou son mandataire. Le contenu minimal de l’accord de distribution est fixé par décret. L’existence d’un exploitant au titre du 1° exclut pour tout distributeur la possibilité d’être exploitant au titre des 2° ou 3°. L’existence d’un exploitant au titre du 2° exclut pour tout distributeur la possibilité d’être exploitant au titre du 3°.

« Lorsque l’exploitant n’est pas le fabricant du produit, il est tenu, ainsi que l’ensemble des exploitants de ce même produit, de déclarer auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le fabricant et toute information permettant l’identification certaine du produit. Ces informations doivent notamment permettre d’identifier l’ensemble des produits similaires vendus par un même fabricant à plusieurs entreprises. Les modalités d’application du présent alinéa sont précisées par décret. »

II. – Le 1° du I entre en vigueur le 1er janvier 2020. Pour l’année 2020, le montant Z mentionné à l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale est égal à 1, 03 multiplié par le montant remboursé par l’assurance maladie au cours de l’année 2019 en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7 dudit code, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162-17-5 et L. 165-4 du même code dues au titre de l’année 2019.

III

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Michelle Gréaume, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

L’article 15 introduit une clause de sauvegarde, comparable à celle qui existe pour les médicaments, pour les dispositifs médicaux pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation. Il prévoit ainsi un mécanisme de régulation du secteur des dispositifs médicaux innovants, notamment en matière de cardiologie et d’orthopédie.

Nous avons tous en tête le scandale des « implant files », révélé voilà juste un an. Les journalistes d’investigation du journal Le Monde avaient démontré les défaillances existant dans l’accès des dispositifs médicaux au marché, notamment en ce qui concerne le manque de contrôle et de traçabilité.

Dans le même temps, vous avez décidé de réduire le coût des médicaments à l’hôpital. Pourtant, le dispositif que vous proposez n’a pas vocation à se déclencher ; il s’agit d’un dispositif de dernier ressort, applicable lorsque les négociations n’ont pas permis de limiter suffisamment les dépenses.

Selon nous, l’objectif de diminution des prix des médicaments, qui doit conduire les industriels à réduire leurs marges, ne peut être atteint qu’au moyen de mesures fortes de régulation.

C’était l’une des raisons du dépôt de notre amendement tendant à prévoir la création d’un pôle public du médicament, car c’est seulement en rétablissant une capacité publique de production de médicaments que l’on pourra imposer aux industriels de réduire leurs marges. C’est d’autant plus nécessaire que ces industriels, qui ont bénéficié de moyens publics, via le crédit d’impôt recherche, à hauteur de 6, 2 milliards d’euros en 2019, font payer deux fois le coût à la collectivité, puisque tant l’assurance maladie que les hôpitaux paient les médicaments au prix fort.

Si nous partageons votre objectif de réduction du coût des médicaments de la liste en sus, madame, monsieur les secrétaires d’État, cette clause de sauvegarde devra, pour que l’on puisse l’atteindre, être rendue beaucoup plus contraignante et incitative pour les industriels du médicament.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 170, présenté par M. Henno et Mmes Guidez, Dindar et C. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits bénéficiant d’une prise en charge au titre de l’article L. 165-1-5 du présent code, ainsi que ceux présentant, après avis de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37, un niveau d’amélioration du service attendu innovant, sont exclus du périmètre de l’assiette définie à l’article L. 138-19-8, selon des modalités définies par décret.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Debut de section - PermalienPhoto de Jocelyne Guidez

L’article 15 instaure une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste mentionnée dans cet article.

En cohérence avec les mesures prises par le Gouvernement pour soutenir l’innovation dans le secteur des dispositifs médicaux et afin de ne pas créer de pénurie de dispositifs innovants que les patients réclament, il est proposé que soient exclus du périmètre d’application de la clause de sauvegarde les technologies prometteuses bénéficiant du dispositif d’accès précoce prévu à l’article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale et les produits justifiant d’un niveau d’amélioration du service attendu (ASA) innovant lors de leur évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS).

Les dispositifs concernés sont en nombre très limité, mais ils sont nécessaires à une offre de soins de qualité. Dans son rapport de 2018, le Comité économique des produits de santé (CEPS) indique qu’il a instruit les dossiers de seulement onze dispositifs présentant une ASA de niveau II ou de niveau III.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je comprends bien l’intention des auteurs de cet amendement, qui veulent protéger l’innovation en matière de dispositifs médicaux, mais je trouve à leur proposition plusieurs inconvénients.

Tout d’abord, cet amendement vise à exonérer de la clause de sauvegarde les dispositifs médicaux présentant une amélioration de service attendu « innovant », terme qui ne se trouve nulle part dans la typologie de la commission spécialisée de la HAS.

En outre, les dispositifs médicaux ayant bénéficié d’une ASA « importante » ou « majeure » étaient au nombre de trois en 2017 ; la portée de l’amendement me paraît en conséquence plutôt faible.

Enfin, je le signale, l’article 28 bis du présent projet de loi prévoit déjà des dispositions spécifiques en matière de dispositifs médicaux innovants, qui s’appliqueront avant l’évaluation, par la HAS, de l’amélioration du service attendu. Cet article permettra à l’exploitant de négocier, avec le ministère, la compensation maximale à laquelle ouvre droit, selon lui, le dispositif, avant l’inscription sur la liste des produits et prestations et, par conséquent, avant l’inclusion dans l’assiette de la clause de sauvegarde.

Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jocelyne Guidez

Je retire l’amendement, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 170 est retiré.

L’amendement n° 16, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 138-19-… – Les exploitants redevables de la contribution qui, en application des articles L. 162-17-5 et L. 165-4, ont conclu avec le comité économique des produits de santé, pour au moins 90 % du prorata du montant mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 138-19-10 constaté au cours de l’année civile au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7 qu’ils exploitent, une convention en cours de validité au 31 décembre de l’année civile au titre de laquelle la contribution est due et conforme aux modalités définies par un accord conclu, le cas échéant, en application du premier alinéa de l’article L. 162-17-4, peuvent signer avec le comité, avant le 31 janvier de l’année suivant l’année civile au titre de laquelle la contribution est due, un accord prévoyant le versement, sous forme de remise, à un des organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désigné par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, de tout ou partie du montant dû au titre de la contribution.

« Les exploitants signataires d’un accord mentionné au premier alinéa du présent article sont exonérés de la contribution si la somme des remises versées en application de ces accords est supérieure à 80 % du total des montants dont elles sont redevables au titre de la contribution. À défaut, une entreprise signataire d’un tel accord est exonérée de la contribution si la remise qu’elle verse en application de l’accord est supérieure ou égale à 80 % du montant dont elle est redevable au titre de la contribution.

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement vise à introduire, à côté de la nouvelle clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, un mécanisme incitant à la négociation conventionnelle, similaire à celui qui existe pour les médicaments. Il s’agit de permettre aux futurs redevables de la contribution, avant l’établissement de leur créance, de conclure, avec le comité économique des produits de santé, une convention susceptible d’exonérer l’exploitant en cas de versement d’une remise conventionnelle.

Nous proposons également, au travers de cet amendement, de renforcer le caractère incitatif de cette convention en prévoyant un abattement forfaitaire de 20 %, identique à celui qui est pratiqué dans le secteur du médicament.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

La commission souhaite inciter les entreprises à nouer des conventions avec le CEPS, afin de pouvoir être exonérées d’une partie du montant de leur contribution.

Nous sommes défavorables à cette proposition, car sa mise en application reviendrait à pratiquer de façon presque systématique un abattement de 20 % sur la contribution due, puisque la quasi-totalité des produits font déjà l’objet d’une convention. C’est la même raison qui avait conduit à la suppression de l’abattement de 20 % prévu dans le cadre du mécanisme W portant sur la clause de sauvegarde pour le virus de l’hépatite C.

La mise en œuvre du dispositif pourrait même créer, parfois, une forme d’effet d’aubaine. Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 171, présenté par M. Henno et Mmes Guidez, C. Fournier et Dindar, est ainsi libellé :

Alinéa 25

1° Première et seconde phrases

Remplacer l’année :

par l’année :

2° Seconde phrase

Remplacer, deux fois, l’année :

par l’année :

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Debut de section - PermalienPhoto de Jocelyne Guidez

L’article 15 instaure une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste mentionnée à cet article. Le présent amendement tend à apporter de la sécurité juridique à la mise en œuvre effective de cette taxe.

Pour piloter une mise en œuvre pertinente du dispositif au cours de l’année 2020 et définir tous les bons outils de calcul de cette taxe par le CEPS et les industriels, il est proposé de décaler d’un an le déclenchement de la clause de sauvegarde. Cette année blanche, de transition, ne remettrait pas en cause le dispositif et permettrait à l’administration fiscale, au CEPS et aux entreprises de se préparer.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je comprends la motivation de cet amendement, qui vise à accorder aux exploitants de dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus un délai pour se préparer à l’application de cette nouvelle clause de sauvegarde.

Pour autant, l’amendement de la commission des affaires sociales que nous venons d’adopter laisse la possibilité aux exploitants de négocier des remises conventionnelles jusqu’au 31 janvier de l’année suivant l’année civile au titre de laquelle la contribution est due. Cela laisse aux exploitants jusqu’au 31 janvier 2021 pour conclure des remises et diminuer leur exposition à la clause de sauvegarde. Cela me paraît être un délai suffisant.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 171 est retiré.

Je mets aux voix l’article 15, modifié.

L ’ article 15 est adopté.

Pour l’année 2020, le montant M mentionné au I de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale est égal à 1, 005 multiplié par le chiffre d’affaires hors taxes réalisé au cours de l’année 2019 en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin au titre des médicaments mentionnés au II du même article L. 138-10 par l’ensemble des entreprises assurant l’exploitation d’une ou de plusieurs spécialités pharmaceutiques, au sens des articles L. 5124-1 et L. 5124-2 du code de la santé publique, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162-16-5-1, L. 162-17-5, L. 162-18 et L. 162-22-7-1 du code de la sécurité sociale dues au titre de l’année 2019 et de la contribution due au titre de l’année 2019 en application de l’article L. 138-10 du même code. –

Adopté.

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 114-8, après le mot : « financières », sont insérés les mots : « et ceux mentionnés à l’article L. 612-5-1 du présent code » ;

2° L’article L. 131-7 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Le dernier alinéa est remplacé par un II ainsi rédigé :

« II. – Le I n’est pas applicable :

« 1° Aux réductions et exonérations prévues au 5° bis du III de l’article L. 136-1-1, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15, aux articles L. 241-6-1, L. 241-13, L. 241-17, au premier alinéa du II de l’article L. 242-1 et aux articles L. 613-1 et L. 621-3 ;

« 2° À la réduction de la contribution mentionnée à l’article L. 137-30 résultant de l’abattement d’assiette prévu à l’article L. 137-2. » ;

3° L’article L. 131-8 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi modifié :

– à la fin du deuxième alinéa, le taux : « 44, 97 % » est remplacé par le taux : « 53, 37 % » ;

– à la fin du troisième alinéa, le taux : « 35, 24 % » est remplacé par le taux : « 27, 57 % » ;

– à la fin de l’avant-dernier alinéa, le taux : « 9, 79 % » est remplacé par le taux : « 19, 06 % » ;

– le dernier alinéa est supprimé ;

b) Le 3° est ainsi modifié :

– le a est ainsi rédigé :

« a) À la Caisse nationale des allocations familiales, pour la part correspondant à un taux de :

« – 0, 95 % pour les contributions mentionnées aux 1° du I, au II et au III bis du même article L. 136-8 ;

« – 0, 68 % pour la contribution mentionnée au 3° du I dudit article L. 136-8 ; »

– au début du troisième alinéa du b, le taux : « 7, 35 % » est remplacé par le taux : « 5, 30 % » ;

– à la fin du c, le taux : « 0, 30 % » est remplacé par le taux : « 0, 22 % » ;

bis Le dernier alinéa de l’article L. 612-5 est ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités d’application du présent article. » ;

4° Après le même article L. 612-5, il est inséré un article L. 612-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 612 -5 -1. – Sans préjudice de l’article L.O. 132-2-1 du code des juridictions financières, les comptes annuels du conseil mentionné à l’article L. 612-1 ainsi que les comptes combinés des régimes mentionnés au 3° du même article L. 612-1 du présent code sont certifiés par la Cour des comptes. Le rapport de certification de ces comptes est transmis au Parlement. » ;

5° Le dernier alinéa de l’article L. 622-2 est ainsi rédigé :

« Le service des prestations mentionnées au présent article est confié aux organismes mentionnés aux articles L. 211-1 et L. 752-4 dans des conditions faisant l’objet d’un protocole entre le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants et la Caisse nationale de l’assurance maladie approuvé par l’État. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret. » ;

6° L’article L. 632-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 632 -2. – Le service des prestations mentionnées au présent chapitre est confié aux organismes mentionnés aux articles L. 211-1 et L. 752-4 dans des conditions faisant l’objet d’un protocole entre le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants et la Caisse nationale de l’assurance maladie approuvé par l’État. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret. » ;

7° L’article L. 635-4-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 635 -4 -1. – Le service des prestations mentionnées au présent chapitre est confié aux organismes mentionnés aux articles L. 215-1 et L. 752-4 dans des conditions faisant l’objet d’un protocole entre le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants et la Caisse nationale d’assurance vieillesse approuvé par l’État. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret.

« La Caisse nationale d’assurance vieillesse mène les travaux et études nécessaires à la détermination de la politique de pilotage du régime mentionné à l’article L. 635-1 par le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants. La gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves de ce régime, ainsi que la passation des marchés qui en découlent, sont assurées par l’Agence centrale de organismes de sécurité sociale qui dispose à ce titre d’un mandat général pour effectuer les opérations afférentes. Un ou des protocoles entre ces organismes et le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants, approuvés par l’État, précisent les engagements de service et modalités d’information et d’échange liés à ces missions. Les modalités de financement des coûts afférents sont prévues par décret. »

II. – Le code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° Au 5° de l’article L. 731-2, le taux : « 53, 08 % » est remplacé par le taux : « 46, 60 % » ;

2° Au 3° de l’article L. 731-3, le taux : « 40, 05 % » est remplacé par le taux : « 39, 59 % » ;

3° Au troisième alinéa de l’article L. 732-58, le taux : « 6, 87 % » est remplacé par le taux : « 13, 81 % ».

III. – Au premier alinéa de l’article 4 de la loi n° 89-1008 du 31 décembre 1989 relative au développement des entreprises commerciales et artisanales et à l’amélioration de leur environnement économique, juridique et social, les mots : « à la Caisse nationale du régime sociale des indépendants » sont remplacés par les mots : « à l’Agence de services et de paiement ».

IV. – Le II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est abrogé.

V. – Par dérogation au I de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, la compensation de l’exonération prévue à l’article 131 de la loi de finances pour 2004 (n° 2003-1311 du 30 décembre 2003) pour l’exercice 2020 est déterminée forfaitairement.

VI. – Le V de l’article 9 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est ainsi rédigé :

« V. – Il est attribué au régime d’assurance vieillesse complémentaire obligatoire mentionné à l’article L. 732-56 du code rural et de la pêche maritime une quote-part des droits mentionnés au 5° de l’article L. 731-2 et au 3° de l’article L. 731-3 du même code dont sont attributaires les branches mentionnées aux 2° et 3° de l’article L. 722-8 dudit code. »

VII. – Le XVI de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa du 2°, après le mot : « dissoutes », sont insérés les mots : « et mises, dans des conditions fixées par décret, en liquidation » ;

2° Le b du 4° est ainsi modifié :

a) Les mots : « Au 1er janvier 2019 » sont remplacés par les mots : « Au 31 décembre 2019 » ;

b) Les mots : « les disponibilités, capitaux propres, créances » sont remplacés par les mots : « les immobilisations, les disponibilités, les capitaux propres et les créances » ;

c) Après les mots : « invalidité-décès », sont insérés les mots : « ainsi que les immeubles acquis dans le cadre de la mise en œuvre de l’action sanitaire et sociale » ;

3° À la première phrase du c du même 4°, après le mot : « autres », sont insérés les mots : « biens mobiliers et immobiliers, » ;

4° Après le même c, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par exception, les actifs informatiques autres que les matériels expressément identifiés à ce titre dans les conventions mentionnées au dernier alinéa du présent 4° sont transférés au 1er janvier 2020 au groupement d’intérêt économique “Système d’information Sécu-Indépendants”. Les matériels informatiques mentionnés dans ces conventions sont transférés aux organismes du régime général. » ;

5° À la fin du dernier alinéa du 4°, après le mot : « soit », sont insérés les mots : « et sont exonérés de la contribution de sécurité immobilière prévue à l’article 879 du code général des impôts ».

VIII. – Les XVI à XVIII de l’article 26 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 sont abrogés.

IX. – À compter de l’année 2020, la caisse mentionnée à l’article L. 222-1 du code de la sécurité sociale et le régime institué en application de l’article L. 921-1 du même code compensent au régime spécial de retraite du personnel de la SNCF les pertes de ressources résultant, pour ce régime, de l’arrêt, au 1er janvier 2020, des recrutements au cadre permanent de la SNCF en application de l’article 3 de la loi n° 2018-515 du 27 juin 2018 pour un nouveau pacte ferroviaire.

Une convention entre ces régimes, approuvée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, détermine les modalités de cette compensation, en tenant compte de l’évolution des ressources et des charges résultant de l’arrêt des recrutements pour chacun des organismes.

À défaut de signature de cette convention avant le 1er juillet 2020, un décret, publié au plus tard le 31 décembre 2020, détermine les conditions de mise en œuvre par les régimes de la compensation prévue au présent IX.

X. – À compter du 1er janvier 2021 et jusqu’à la date fixée par le décret mentionné au troisième alinéa du I de l’article 114 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle, les dépenses de toute nature exposées par la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail et résultant de l’application des chapitres II et III mentionnés à l’article L. 144-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019 sont prises en charge par l’État.

XI. – Pour l’année 2020, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie contribue à la réforme du financement des services qui apportent au domicile des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie, dans la limite de 50 millions d’euros, par des crédits prélevés pour une partie sur ceux mentionnés au c de l’article L. 14-10-9 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction résultant de la présente loi, et pour le solde par ses fonds propres. Cette somme est retracée en charges à la section mentionnée au IV de l’article L. 14-10-5 du même code. Les dispositions du présent XI sont précisées par décret.

XII. – À l’exception du X, le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2020.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Feret

J’ai souhaité intervenir à ce moment du débat pour évoquer l’aide à domicile, car je considère que les mesures concrètes prévues par le PLFSS pour les services d’aide à domicile, qui interviennent auprès de personnes âgées ou en situation de handicap, sont totalement insuffisantes au regard des enjeux immédiats, sur lesquels nous nous accordons tous.

Malgré les conclusions du rapport remis en mars dernier par Dominique Libault, qui souligne le rôle essentiel de ces services et chiffre les besoins, malgré le tout récent rapport de l’ancienne ministre Myriam El Khomri, ciblé sur l’attractivité des métiers du grand âge et de l’autonomie, malgré, enfin et surtout, les engagements du Premier ministre, qui déclarait, lors de son discours de politique générale, que « dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous enclencherons une première étape, avec des mesures favorisant le maintien à domicile », les moyens ne sont pas au rendez-vous.

Ce secteur est à bout de souffle, il ne parvient plus à répondre à l’intégralité des demandes d’accompagnement, faute de personnel. Ainsi, en 2018, une demande sur dix n’a pu être honorée. Ces métiers n’attirent pas, en raison de conditions de travail dégradées – on y enregistre deux fois plus d’accidents du travail que dans le BTP – et de rémunérations trop faibles : treize années d’ancienneté sont nécessaires avant de pouvoir être rémunéré au-dessus du SMIC.

Dans les territoires ruraux, comme ceux du Calvados, c’est un vrai problème ; il est toujours plus difficile de répondre à la détresse de celles et ceux qui perdent leur autonomie et aux inquiétudes de leurs proches.

Les causes de cette situation sont multiples. Les services engagent d’ores et déjà de nombreuses actions pour y remédier, mais le principal levier reste la rémunération, tragiquement basse dans le secteur de l’aide à domicile.

C’est pourquoi il aurait fallu, dès ce PLFSS, prendre une mesure d’urgence pour lutter contre la précarité croissante des salariés et faciliter le recrutement dans ce secteur, en lui redonnant enfin une réelle attractivité.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 17 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission.

L’amendement n° 78 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, M. Corbisez, Mme Costes, M. Dantec, Mmes Guillotin, Jouve et Laborde et M. Requier.

L’amendement n° 134 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 7

Supprimer les mots :

au 5° bis du III de l’article L. 136-1-1, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15,

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 17.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement vise à rejeter les nouvelles non-compensations par l’État proposées dans le PLFSS. C’est un amendement de cohérence avec les positions adoptées par le Sénat sur l’article 3 du projet de loi.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 78 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 134.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Il s’agit d’un amendement de cohérence avec l’opposition aux non-compensations que nous avons exprimée ce matin.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 195, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer les mots :

, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Au-delà de la non-compensation, dont je me réjouis qu’elle soit rejetée par la commission, je souhaite insister sur un élément qui n’a pas encore été évoqué : l’étatisation progressive de la sécurité sociale.

Il suffit d’observer la part du produit de la TVA transférée à la sécurité sociale pour constater la transformation de notre système de protection solidaire. La fiscalisation de la sécurité sociale conduite depuis des années a réduit la part des cotisations sociales dans le financement, ce qui n’est pas sans incidences.

On peut craindre, d’ailleurs, que, d’ici à quelques années, la part des cotisations devienne minoritaire dans le financement de la sécurité sociale, ce qui risque de parachever son étatisation.

L’article 17 soulève bien des questions sur l’avenir de notre système de protection solidaire, notamment sur son mode de financement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement n’est pas tout à fait identique aux trois autres.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Dans ces conditions, j’émets un avis défavorable !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Ce n’est pas parce qu’il est différent qu’il n’est pas bon !

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Ces amendements rouvrent le débat sur la question des relations financières entre l’État et la sécurité sociale que nous avons eu à l’article 3. L’avis du Gouvernement est défavorable, en cohérence avec les positions exprimées précédemment.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je veux ajouter un argument à ceux qu’ont développés par Yves Daudigny et Laurence Cohen pour s’opposer à la non-compensation.

On voit bien que l’État entretient le déficit de la sécurité sociale de façon délibérée. Cela a une incidence sur les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé ou dans le secteur social, qui reçoivent en permanence le message qu’ils coûtent cher à la Nation et qu’ils doivent s’organiser différemment pour faire baisser le déficit. Ce message extrêmement pervers contribue à nourrir le malaise actuel des personnels des Ehpad et des hôpitaux. C’est aussi par de tels mécanismes de non-compensation, qui entretiennent artificiellement le déficit de la sécurité sociale, que la Nation maltraite les professionnels de la santé et du secteur social.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je veux insister, à la suite notamment de mes collègues Bernard Jomier et Laurence Cohen, sur le changement radical de modèle en cours et sur ses conséquences à moyen et à long terme.

Il faut expliquer à nos citoyens que, selon que l’argent vient de l’État ou de la sécurité sociale, les contribuables ne sont pas les mêmes.

On nous explique que notre modèle est caduc parce qu’il est déficitaire : c’est l’arme de dissuasion massive ! Selon vous, qui êtes favorables à toujours plus de baisses de la dépense publique, il faudrait quasiment supprimer l’État !

Qui profite de l’affaiblissement de la sécurité sociale ? Ce sont les assureurs privés. De fait, plus on donnera le sentiment que notre système ne couvre pas correctement les risques, plus se développeront les systèmes assurantiels individuels privés.

Nous voyons ainsi la situation se dégrader subrepticement et de manière pérenne. On veut nous faire croire que le coût du travail serait la cause de tous nos problèmes et que les cotisations seraient tellement élevées qu’on ne peut même plus compenser les exonérations. En vérité, depuis que l’on baisse le coût du travail, le pays ne fait que perdre en attractivité et sa désindustrialisation est massive. On se trompe de cause ! Ce ne sont pas les cotisations et le coût du travail qui nous plombent.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Ce n’est pas cela ! Sinon, depuis le temps qu’on les réduit, on aurait dû voir notre compétitivité s’améliorer, ce qui n’est pas le cas.

Nous devons, au contraire, augmenter les salaires. De fait, si les cotisations sont basses, c’est d’abord parce que les salaires stagnent. D’ailleurs, l’État prévoit que les salaires n’auront pas augmenté à l’horizon 2030 et que, pour cette raison, les régimes de retraite seront en déficit, d’où la nécessité d’une réforme… La même logique s’applique en permanence !

Enfin, l’égalité salariale entre les hommes et les femmes permettrait de mieux équilibrer nos régimes de protection sociale !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Michel Canevet, pour explication de vote.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’amendement n° 195 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 159, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer la référence :

L. 241-17,

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Cet amendement marque notre opposition à la désocialisation et à la défiscalisation des heures supplémentaires.

Est apparue la notion de travailleurs pauvres. L’émergence de cette réalité, dans le monde et dans notre pays, est lourde de conséquences.

À la fin de l’année dernière, lorsque le Gouvernement a souhaité augmenter les revenus, il n’a pas été question de relever les salaires : il a recouru à une prime d’activité. De même, le présent PLFSS prévoit, pour les personnels soignants, une distribution de primes de toute nature, mais pas une augmentation du point d’indice ou des salaires.

Or, si les primes sont évidemment appréciables à court terme, elles n’entrent pas dans le salaire ni dans le calcul des droits à la retraite. Dès lors, ces pis-aller sapent la progression normale des salaires. C’est ce qui explique la position de notre groupe contre la désocialisation et la défiscalisation des heures supplémentaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission comprend très bien l’intention des auteurs de cet amendement, qui vise une mesure récente de baisse des recettes motivée par une hausse du pouvoir d’achat.

Dans le même temps, sans remonter aux dérogations passées à la loi Veil, nous exprimons notre refus de nouvelles non-compensations.

En l’espèce, la commission et le Sénat ont approuvé, l’an dernier, cette non-compensation, dans un contexte financier qui, il est vrai, était plus favorable.

Compte tenu de cette contradiction, nous nous en remettons à la sagesse du Sénat.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Monsieur le sénateur Yves Daudigny, vous avez mis à profit la présentation de l’amendement pour rappeler une position de principe sur les heures supplémentaires, position que le Gouvernement ne partage pas.

Votre amendement vise, en réalité, à supprimer le principe de non-compensation du coût de la désocialisation des heures supplémentaires pour le budget de la sécurité sociale. Il renvoie, lui aussi, au débat que nous avons eu, à l’article 3, sur les principes des relations financières entre l’État et la sécurité sociale.

Sans rouvrir ce débat, le Gouvernement exprime un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 18, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 39

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement tend à supprimer le plafonnement de la compensation à la sécurité sociale du coût des exonérations de cotisations sociales propres aux jeunes entreprises innovantes.

Bien évidemment, il ne s’agit pas pour nous de supprimer ces exonérations : il s’agit de faire respecter le principe de leur compensation. Il y va d’environ 26 millions d’euros en prévision. Je suppose que l’arbitrage gouvernemental n’a pas permis au ministre concerné d’obtenir cette somme… Il me paraît en effet absolument illogique que nous ne passions pas par la voie normale. D’après le rapport Charpy-Dubertret, qui constitue la référence du moment pour le Gouvernement, cette exonération ciblée devrait être compensée.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 17 est adopté.

Est approuvé le montant de 5, 1 milliards d’euros correspondant à la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l’annexe 5 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Debut de section - PermalienPhoto de Monique Lubin

J’évoquerai un sujet patrimonial landais, que j’ai déjà eu l’occasion d’aborder avec vous, monsieur le secrétaire d’État. Mes collègues trouveront peut-être incongru que je le fasse dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, texte qui traite de questions aussi sérieuses que la situation des personnels des Ehpad et la souffrance dans les hôpitaux, mais la question que je veux soulever est directement liée à un vote intervenu lors de l’examen du PLFSS pour 2015.

Il s’agit des conséquences, pour la course landaise, de la suppression des assiettes forfaitaires de cotisations votée en 2015. En effet, cette mesure peut amener la disparition de cette part de la culture patrimoniale de mon département.

J’avais déposé des amendements, qui n’ont pu être défendus en première lecture, malgré le soutien de mes collègues de la commission des affaires sociales, que je remercie ; vous savez pour quelle raison, monsieur le secrétaire d’État. En raison de la dure règle de l’entonnoir, je n’ai pu les redéposer pour cette nouvelle lecture.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 prévoyait la prise d’un décret établissant la liste des assiettes forfaitaires qui pourraient perdurer. Ce décret n’a toujours pas paru. Vous est-il possible de faire en sorte qu’il soit publié et que cette liste retienne l’assiette forfaitaire spécifique aux courses landaises telle qu’elle existait en 2015 – et non pas celle que nous avons obtenue dernièrement, via un rattachement aux fédérations sportives ?

Je vous remercie de votre écoute, monsieur le ministre. Le sujet, je le répète, peut paraître incongru, mais il me fallait absolument pouvoir l’aborder !

Applaudissements sur des travées du groupe UC.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Madame la sénatrice, nous avons eu un échange sur ce sujet voilà une dizaine de jours.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a procédé à une forme de normalisation dans un certain nombre de secteurs, inspirée par une volonté de régulariser certaines activités culturelles ou sportives, que l’on qualifie parfois de « patrimoniales ».

Il était prévu que ces dispositions, votées à la fin de l’année 2014, soient appliquées au 1er janvier 2018. Nous en avons d’ores et déjà reporté l’application, pour les seules courses landaises, de deux exercices – 2019 et 2020. Si rien n’est modifié, le régime s’appliquera à elles au 1er janvier 2020.

Les organisateurs de courses landaises nous ont alertés sur les difficultés que cette application pourrait entraîner. Comme je vous l’ai indiqué, le débat n’a pas eu lieu lors de l’examen du PLFSS à l’Assemblée nationale, pour une raison qui m’échappe. Ma collègue Geneviève Darrieussecq nous a saisis, Gérald Darmanin, Agnès Buzyn et moi-même, de cette difficulté. Un certain nombre d’élus, dont vous faites partie, ont appelé l’attention du Gouvernement sur ce sujet.

Une première réunion s’est tenue voilà quelques heures au ministère de l’action et des comptes publics avec les différents services concernés. Cette réunion sera suivie d’une autre, à laquelle nous souhaitons associer la fédération qui organise les courses landaises, ainsi que le préfet du département, pour trouver une bonne solution.

Je souhaite rester prudent, mais nous avons, peut-être ou certainement – j’hésite sur le mot à employer –, une solution réglementaire, que vous avez d’ailleurs esquissée.

Il faudra, cependant, rapprocher les chiffres divergents avancés par les uns et par les autres. Au reste, si ces chiffres ne sont pas les mêmes à ce stade, c’est aussi que les organisateurs n’ont pas tous la même taille. Par ailleurs, certains participants prennent part à des courses nombreuses et importantes, tandis que d’autres ont une pratique relevant beaucoup plus de l’amateurisme, plus ponctuelle et très locale ; les implications sont différentes.

Je pense que, dans les prochains jours, nous pourrons trouver une solution pour garantir la viabilité des courses, tout en nous inscrivant dans la voie de la normalisation et de l’encadrement choisie en 2014. Il s’agit de définir les bonnes modalités ; nous y travaillons ! Les conseillers de ma collègue Geneviève Darrieussecq ont été associés à la première réunion préparatoire. J’espère que nous aurons l’occasion de vous rassurer autant que possible dans les prochains jours.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 197, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

L’article 18 porte sur les relations entre l’État et la sécurité sociale.

Vous connaissez notre position : nous déplorons l’absence de compensation par l’État des 3 milliards d’euros dépensés l’an dernier en réponse à la crise des « gilets jaunes ».

L’annexe 5, sur 300 pages, fait état des rapports multiples et complexes entre les deux budgets. En 2019 a été décidé, par exemple, l’élargissement des allégements généraux aux cotisations de retraite complémentaire et à celles d’assurance chômage, qui se traduit par une perte de recettes estimée à 8, 2 milliards d’euros, devant s’établir à 11 milliards d’euros en 2020. Or le Gouvernement a décidé de réformer le fonctionnement de l’assurance chômage et celui de notre système de retraites, en invoquant la nécessité de prendre des mesures pour rétablir les équilibres financiers…

Monsieur le secrétaire d’État, la source de toutes vos réformes régressives se trouve peut-être dans les allégements et les exonérations de cotisations sociales. Nous demandons, par conséquent, la suppression de l’article 18.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission émet un avis défavorable, en cohérence avec sa recommandation de voter cet article récapitulatif des compensations budgétaires d’exonérations ciblées à la sécurité sociale.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 18 est adopté.

Pour l’année 2020, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

En milliards d ’ euros

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

Accidents du travail et maladies professionnelles

Vieillesse

Famille

Toutes branches (hors transferts entre branches)

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

Annexe C

État des recettes, par catégorie et par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général ainsi que des recettes, par catégorie, des organismes concourant au financement de ces régimes

I. – Régimes obligatoires de base

En milliards d ’ euros

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail/ maladies professionnelles

Régimes de base

Fonds de solidarité vieillesse

Régime général et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

Cotisations prises en charge par l’État

Cotisations fictives d’employeur

Contribution sociale généralisée

Impôts, taxes et autres contributions sociales

Charges liées au non-recouvrement

Transferts

Produits financiers

Autres produits

Recettes

II. – Régime général

En milliards d ’ euros

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail/ maladies professionnelles

Régime général

Fonds de solidarité vieillesse

Régime général et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

Cotisations prises en charge par l’État

Cotisations fictives d’employeur

Contribution sociale généralisée

Impôts, taxes et autres contributions sociales

Charges liées au non-recouvrement

Transferts

Produits financiers

Autres produits

Recettes

III. – Fonds de solidarité vieillesse

En milliards d ’ euros

Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

Cotisations prises en charge par l’État

Cotisations fictives d’employeur

Contribution sociale généralisée

Impôts, taxes et autres contributions sociales

Charges liées au non-recouvrement

Transferts

Produits financiers

Autres produits

Recettes

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 198, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous retirons l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 198 est retiré.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 19 et de l’annexe C.

L ’ article 19 et l ’ annexe C sont adoptés.

Pour l’année 2020, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, du régime général :

En milliards d ’ euros

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

Accidents du travail et maladies professionnelles

Vieillesse

Famille

Toutes branches (hors transferts entre branches)

Toutes branches (hors transferts entre branches), y compris Fonds de solidarité vieillesse

L ’ article 20 est adopté.

I. – Pour l’année 2020, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l’état figurant en annexe C à la présente loi des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

II. – Pour l’année 2020, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 16, 7 milliards d’euros.

III. – Pour l’année 2020, les prévisions de recettes par catégorie affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à :

En milliards d ’ euros

Prévisions de recettes

Recettes affectées

Total

IV. – Pour l’année 2020, les prévisions de recettes par catégorie mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse sont fixées à :

En milliards d ’ euros

Prévisions de recettes

Recettes affectées

Total

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous souhaitons profiter de l’examen de l’article 21 pour évoquer l’endettement, qui permet au Gouvernement de justifier des plans de restructuration drastique dans le domaine de la santé et dans le secteur médico-social.

Nous voulons répéter ici que, comme le déficit, la dette de la sécurité sociale est causée par les politiques d’exonération de cotisations sociales.

En effet, mes chers collègues, si la sécurité sociale s’endette, ce n’est pas parce qu’elle souffre de son mode de fonctionnement. Rappelons que notre système de sécurité sociale repose sur deux piliers : d’un côté, les cotisations des salariés et des employeurs ; de l’autre, les prestations sociales. La sécurité sociale souffre, depuis maintenant des dizaines d’années, de la suppression progressive des cotisations patronales par voie d’exonérations ou d’allégements.

Monsieur, madame les secrétaires d’État, alors qu’il est prouvé qu’elle ne guérit pas du tout les maux de la sécurité sociale et qu’elle tend, au contraire, à les aggraver, vous poursuivez dans cette logique, en faisant glisser le financement des prestations sociales vers la fiscalité, avec la CSG et la CRDS notamment, ce qui a pour conséquence de faire participer tous les contribuables, y compris les plus précaires, à des politiques favorisant les grandes entreprises.

Notre modèle de sécurité sociale souffre également des fraudes patronales, dont le montant s’établit – faut-il le répéter ici ? – entre 6 milliards et 25 milliards d’euros. Ces chiffres émanent non pas du groupe CRCE, mais du dernier rapport annuel des magistrats de la Cour des comptes. Quand on cherche de nouveaux financements, il serait peut-être intéressant de suivre les recommandations de cette institution ; mais, visiblement, vous ne le faites que lorsque cela vous arrange !

Pour que cette question de la dette de la sécurité sociale soit réglée une bonne fois pour toutes, il convient d’en finir avec les politiques d’exonération de cotisations sociales, de s’attaquer aux fraudes patronales ainsi qu’aux niches sociales, lesquelles représentent 90 milliards d’euros, de manière à retrouver les recettes nécessaires au financement des dépenses de la sécurité sociale.

Nous croyons aux vertus pédagogiques de la répétition : depuis le début de la discussion, les membres de mon groupe essaient de réaffirmer, de diverses façons, les principes qui nous semblent fondamentaux.

Avec la crise et les manifestations, le Gouvernement doit vraiment trouver des moyens pour répondre aux besoins et aux urgences.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

La position du Gouvernement est assez dramatique !

Que nous enseigne la comparaison des articles de recettes – les articles 18, 19 et 20 – et des articles de dépenses de ce PLFSS ? Alors que les dépenses vont continuer à augmenter, les recettes sont volontairement diminuées. À terme, l’effet de ciseaux sera terrible !

Il est grave de préparer une réforme des régimes de retraite sans assurer l’équilibre de la branche vieillesse. Il est également grave de prendre des mesures pour répondre aux difficultés que connaît l’hôpital en ne les finançant que par la dette ! Nous avons là la preuve que le déficit est organisé !

Marques d ’ approbation sur les travées des groupes Les Républicains et CRCE.

L ’ article 21 est adopté.

I. – Sont habilités en 2020 à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie les organismes mentionnés dans le tableau ci-dessous, dans les limites indiquées :

En millions d ’ euros

Encours limites

Agence centrale des organismes de sécurité sociale

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF - période du 1er au 31 janvier

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF - période du 1er février au 31 décembre

Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines

Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG)

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales - période du 1er janvier au 31 août 2020

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales - période du 1er septembre au 31 décembre 2020

II. – Le 3° de l’article L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces avances portent intérêt à un taux défini comme la somme d’un taux interbancaire de référence, s’il est positif, adapté à la durée de l’avance accordée et d’une marge fixe qui ne peut excéder 200 points de base. Cette marge fixe peut être majorée dans la limite du double de son niveau lorsque plusieurs avances sont consenties au cours d’une année civile. Les taux de référence, le niveau de marge, les conditions de prise en compte de la réitération des avances ainsi que l’encours maximal des avances octroyées sont prévus par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. »

L ’ article 22 est adopté.

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2020 à 2023), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 135 est présenté par Mme Lubin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

L’amendement n° 199 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Monique Lubin, pour présenter l’amendement n° 135.

Debut de section - PermalienPhoto de Monique Lubin

Mme Monique Lubin. Je m’en tiendrai là pour ce qui concerne les courses landaises ! Mon intervention de tout à l’heure suffira à me faire entrer dans l’histoire du Sénat…

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Monique Lubin

Le groupe socialiste et républicain s’oppose à l’article 23, qui présente la nouvelle trajectoire pluriannuelle de recettes et de dépenses de la sécurité sociale, en entérinant un déficit de 5, 6 milliards d’euros en 2020.

Il nous est demandé d’approuver une trajectoire budgétaire intenable en ce qui concerne les établissements de santé et le financement de la perte d’autonomie. La trajectoire budgétaire jusqu’en 2023 présentée par le Gouvernement va entraîner une augmentation de la pression sur l’hôpital public et les professionnels de santé, ainsi que les usagers. Ce constat reste vrai même après les nouvelles et énièmes annonces du 20 novembre dernier.

Le déficit prévisionnel de la sécurité sociale présenté dans cet article n’a aucun sens économique, car il est imputable à la seule décision du Gouvernement de ne pas compenser à la sécurité sociale la perte de recettes qu’il a lui-même organisée.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 199.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission est défavorable à la suppression de cet article, même si elle est loin de partager l’ensemble des orientations qui figurent dans le rapport annexé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Mme Laurence Cohen. Je m’étonne de voir notre collègue René-Paul Savary émettre un vote contradictoire avec sa brillante intervention de tout à l’heure, à laquelle je souscris entièrement. J’en étais à me demander si je n’allais pas lui proposer de rejoindre les travées du groupe CRCE !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Maintenant, c’est M. le rapporteur général qui émet un avis défavorable sur nos amendements, après s’être déclaré tout à fait d’accord avec nous sur le fond ! Est-ce l’effet de la fatigue ou un manque de logique ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Nous sommes tous d’accord, mes chers collègues, pour dire au Gouvernement que, à force de ne pas entendre le Sénat ni d’écouter les mouvements sociaux, il alimente une tension dans le pays qui est extrêmement néfaste et qui peut très mal tourner.

Le Sénat a le devoir de voter en cohérence avec les critiques qu’il formule. Si nous contestons les choix qui sont faits, la trajectoire qui nous est proposée sans poser l’acte du désaccord politique, nous donnons le sentiment de faire nous aussi partie de ceux qui parlent sans agir. Or, sur ce sujet, nous sommes attendus !

Concernant la non-compensation des exonérations de cotisations sociales par l’État, on explique aux salariés qu’ils vont « bénéficier » de l’exonération des cotisations sociales sur les heures supplémentaires, mais, en l’absence de compensation, on leur reprend cet avantage en réduisant les prestations sociales. En refusant le financement des exonérations par l’État, on affaiblit la sécurité sociale, mais on porte aussi un mauvais coup au monde salarié.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La lettre du Premier ministre que j’ai évoquée tout à l’heure explique peut-être la position nuancée de la commission sur le rapport annexé. En effet, le Premier ministre a souhaité apporter deux assurances.

D’une part, comme vous l’avez noté, les transferts de la sécurité sociale vers l’État que nous contestions l’an dernier ont été supprimés dans le PLFSS pour 2020. Dont acte.

D’autre part, le Gouvernement indique n’envisager aucun autre transfert ou non-compensation pour 2021 et 2022. Voilà qui répond en partie à vos interrogations.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Un « tiens » vaut mieux que deux « tu l’auras » !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

J’ai bien dit « en partie », ma chère collègue.

En tout cas, ces deux assurances nous conduisent à faire preuve d’un peu d’indulgence…

Les amendements ne sont pas adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2020-2023.

Par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2019, le solde des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est dégradé, dans le contexte des mesures d’urgence décidées à la fin de l’année 2018, ainsi que du fait d’une situation économique moins favorable qu’anticipée. En conséquence, il est nécessaire de revenir sur les mesures d’accélération du désendettement et de transfert de recettes au budget de l’État qui avaient été décidées l’an dernier, et de décaler la date de retour à l’équilibre tenant compte de ce contexte (I). Cette trajectoire tient compte de l’absence de hausse de prélèvement sur les ménages ou les entreprises, des efforts de maîtrise de la dépense, et du cadre renouvelé des relations financières entre l’État et la sécurité sociale (II). Ces efforts permettront à la branche Famille et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles de dégager des excédents dès 2020 d’atteindre l’équilibre en 2023 (III).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tire les conséquences d’une situation économique moins favorable que prévue et des mesures d’urgence économiques et sociales de fin 2018.

Pour 2020, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB de 1, 3 % en 2020 (après 1, 4 % en 2019) et de 2, 8 % de la masse salariale privée (après 3, 3 % en 2019) ainsi qu’une hypothèse d’inflation hors tabac (1, 0 %) stable par rapport à 2019.

Pour les années 2021 à 2023, le Gouvernement retient un scénario de croissance robuste et régulière sur l’ensemble de la trajectoire. L’inflation augmenterait progressivement avec un effet à la hausse sur les salaires nominaux conduisant à une accélération progressive de la masse salariale.

Le Haut Conseil des finances publiques a rendu le 27 septembre 2019 un avis sur ces prévisions macroéconomiques qu’il considère comme atteignables pour 2019 et plausibles pour 2020. Il estime ainsi que les prévisions d’inflation, d’emploi et de masse salariale retenues par le Gouvernement pour 2019 sont cohérentes avec les informations disponibles et raisonnables pour 2020.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe.

PIB en volume

Masse salariale

Inflation hors tabac

ONDAM

L’amélioration de la conjoncture économique et la maîtrise des dépenses ont permis une réduction significative des déficits sociaux en 2018 prolongeant la trajectoire positive lors des sept années précédentes.

En 2019 les perspectives de croissance, moins favorables que prévu en raison notamment d’un environnement international moins porteur, reportent le retour à l’équilibre durable de l’ensemble des régimes de base, sans remettre toutefois en cause la stratégie du Gouvernement en matière de redressement des comptes sociaux, ni l’objectif de désendettement de la sécurité sociale.

En effet, le déficit du régime général serait réduit à -0, 3 milliard d’euros en 2023. À cette même date, le déficit du fonds de solidarité vieillesse (FSV) ne serait plus que de -0, 3 milliard d’euros ; le déficit consolidé régime général + FSV atteindrait ainsi +0, 1 milliard d’euros. L’équilibre des comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement ne serait quant à lui pas atteint à cette même date, en raison de la trajectoire plus dégradée de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales. En 2023, le déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires atteindrait -1, 1 milliard d’euros.

En l’absence de retour à l’équilibre dès 2020 sur le champ du régime général, il n’est par ailleurs plus envisageable de prévoir des transferts de recettes à la CADES et à l’État. Par conséquent, pour les années 2020 à 2022, le PLFSS pour 2020 supprime les dispositions de la LFSS pour 2019 qui avaient prévu l’affectation à la CADES des ressources de CSG (1, 6 milliard d’euros en 2019, 1, 8 milliard d’euros l’année suivante, et 1, 5 milliard d’euros supplémentaires à compter de 2022) destinés à l’apurement de la dette qu’il était envisagé de lui transférer dans une limite de 15 milliards d’euros. Symétriquement, en l’absence d’excédent des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, la loi de finances prévoit la suppression de la réduction à due concurrence de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale.

Le désendettement de la sécurité sociale se poursuivra néanmoins à un rythme élevé. La prévision d’amortissement de dette par la CADES est fixée à 16, 7 milliards d’euros, après 16 milliards d’euros prévus en 2019 et 15, 4 milliards d’euros constatés en 2018. Fin 2020, la CADES devrait avoir remboursé près de 190 milliards d’euros de dettes depuis sa création, confortant l’objectif de remboursement de la totalité des dettes transférées restantes, soit 105, 3 milliards d’euros d’ici 2025. Ces niveaux sont très supérieurs à celui du déficit courant prévu par la loi (-5, 6 milliards d’euros sur le champ des ROBSS + FSV en 2020), ce qui permet de constater un désendettement effectif au niveau de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

II. – Cette trajectoire s’inscrit dans un cadre de maîtrise de la dépense, d’absence de hausses de prélèvement et de simplification des relations entre l’État et la sécurité sociale.

L’année 2019 a été marquée par une importante évolution du financement de la sécurité sociale du fait de la mise en place de la réduction de 6 points de cotisations d’assurance maladie pour les rémunérations inférieures à 2, 5 fois le SMIC en substitution du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et du crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS). En outre, depuis le 1er octobre (le 1er janvier pour certains secteurs), les allégements généraux de cotisations sociales ont été renforcés au niveau du SMIC afin d’encourager la création d’emploi. Ils portent désormais sur les contributions d’assurance chômage et de retraite complémentaire. Ainsi, au niveau du SMIC, plus aucune cotisation ou contribution sociale, payée habituellement par toutes les entreprises, n’est due, à la seule exception de la cotisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la part correspondant à la sinistralité des entreprises. Le PLFSS pour 2020 ne revient pas sur ce schéma.

Le PLFSS ne prévoit par ailleurs aucune mesure significative de hausse des cotisations ou contributions dues par les employeurs ou les entreprises. Il est toutefois prévu de limiter l’effet favorable de la déduction forfaitaire spécifique (DFS), abattement d’assiette originellement représentatif des frais professionnels dans certains secteurs, sur la réduction générale de cotisations employeurs qui a été renforcée dans la LFSS 2018 et qui exonère, à compter du 1er octobre 2019, l’employeur de la totalité des cotisations patronales pour l’emploi d’un salarié au SMIC. Cet avantage sera plafonné à compter du 1er janvier 2020 par voie réglementaire à 130 % des allègements généraux de droit commun. Cette mesure permettra de limiter les interférences entre différents dispositifs d’exonérations et se traduira par un effet positif sur les recettes d’environ 0, 4 milliard d’euros sans impact sur la rémunération nette des salariés.

Le projet de loi de finances prévoit de limiter le bénéfice de l’exonération de cotisations sociales dont bénéficient les micro-entrepreneurs créateurs d’entreprise pour qu’elles n’excèdent pas celles dont bénéficient les autres travailleurs indépendants, et se limitent à une année blanche de cotisations sociales pour la création ou la reprise d’une entreprise. Le coût de cette exonération étant compensé par le budget de l’État, cette mesure n’a pas d’effet direct sur les ressources des branches.

Conformément, par ailleurs, aux recommandations du rapport remis au Parlement en 2018 sur les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, et à l’exception des suppressions de taxes à faible rendement, les baisses de prélèvements obligatoires décidées depuis 2019 sont supportées par l’État ou la sécurité sociale, en fonction de l’affectation de ces derniers, sans qu’il soit nécessaire ensuite de procéder à des transferts de compensation dans un sens ou dans l’autre.

Aussi, en cohérence avec la LFSS pour 2019, le PLFSS pour 2020 prévoit donc par exception à l’article L.131-7 du code de la sécurité sociale que ne feront pas l’objet d’une compensation budgétaire par l’État les pertes de recettes correspondant à l’exonération de cotisations salariales au titre des heures supplémentaires réalisées du 1er janvier au 31 août 2019 du fait de la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales ainsi que la révision à la baisse du taux de contribution sociale généralisée (CSG) applicable aux retraités ayant un revenu fiscal de référence inférieur à 22 580 € pour une personne seule (34 636 € pour un couple).

Les mesures en dépenses porteront l’essentiel de l’effort pour corriger l’évolution des soldes des branches prestataires par rapport à leur évolution tendancielle. En effet, en dehors des dispositions revenant sur les affectations de recettes à l’État et la CADES à compter de 2020 déjà mentionnés, qui sont sans effet du point de vue des redevables de prélèvements sociaux, l’ensemble des mesures nouvelles en recettes n’a un impact positif qu’à hauteur de 0, 2 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

L’effort sur la progression des dépenses sera réalisé en particulier sur les dépenses d’assurance maladie entrant dans le champ de l’ONDAM. Par ailleurs, la revalorisation maîtrisée et différenciée des prestations versées par les branches famille et vieillesse limitera la progression des dépenses des branches prestataires en permettant, par rapport à une mesure générale d’indexation sur l’inflation, une économie de 0, 5 milliard d’euros à l’échelle de l’ensemble des régimes.

III. – D’ici 2023, l’ensemble des branches, à l’exception de l’assurance vieillesse, reviendrait à l’équilibre sur la base des mesures proposées dans le PLFSS 2020.

S’agissant de la branche Maladie, depuis 2019, les ressources de la CNAM ont été profondément transformées, du fait de l’affectation d’une fraction supplémentaire de TVA à la CNAM en contrepartie de la suppression de 6 points de cotisations d’assurance maladie pour les salaires inférieurs à 2, 5 SMIC. Du fait de cette affectation supplémentaire, la fraction de TVA affectée à la CNAM s’élève à 41, 1 milliards d’euros en 2019 et les impôts et taxes représentent désormais 28 % des ressources de la branche.

Cette structure des ressources sera peu modifiée en 2020. Les mesures en recettes de la LFSS amélioreront les ressources de la CNAM du fait de la suppression des affectations de recettes à la CADES et à l’État (3, 1 milliards d’euros), excédant le coût de la baisse de la CSG sur les revenus de remplacement (1, 6 milliard d’euros). Les mesures de limitation des niches sociales, notamment la limitation des allègements généraux dont bénéficient les rémunérations sur lesquelles s’applique la déduction forfaitaire spécifique (DFS) pour frais professionnels permettront un gain de 0, 1 milliard d’euros pour la branche Maladie, légèrement compensée par la limitation de la compensation par l’État de l’exonération des jeunes entreprises innovantes (JEI).

Au global, les mesures en recettes permettront un accroissement de ses ressources de 1, 6 milliard d’euros environ à compter de 2020.

L’objectif national de dépense d’assurance maladie est révisé pour 2020 et sa progression est portée de 2, 3 % à 2, 45 % pour tirer les conséquences des annonces du Gouvernement pour le réinvestissement de l’hôpital public annoncé par le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé le 20 novembre 2019. Des financements supplémentaires sont ainsi fléchés sur l’hôpital, à hauteur de 1, 5 milliard d’euros sur trois ans, dont 300 millions d’euros supplémentaires dès 2020, soit une révision de l’ONDAM pour 2020, dont la progression est portée de 2, 3 % à 2, 45 %.

Ces 300 millions d’euros supplémentaires se traduisent par un relèvement du sous-objectif « Dépenses relatives aux établissements de santé », dont l’évolution s’établira à 2, 4 %.

Les mesures de revalorisation des aides-soignants, décidées en cohérence avec les travaux en cours sur le grand âge et l’autonomie, bénéficieront aux personnels hospitaliers comme à ceux du secteur médico-social, d’où un relèvement, également, du sous-objectif « Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées.

S’agissant de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles, aucune mesure n’est prévue par le PLFSS pour 2020 pour modifier les ressources de la branche en 2020.

Le PLFSS pour 2020 permettra à cette branche de réaliser 0, 1 milliard d’euros d’économies en dépenses, du fait de la revalorisation différenciée des prestations sociales et de la suppression de la possibilité d’opter pour un versement des rentes en capital.

Ces mesures permettront à la branche de dégager un excédent de 1, 1 milliard d’euros en 2019 et de 1, 4 milliard d’euros en 2020, ce niveau de solde étant par la suite conventionnellement stabilisé sur 2021-2023.

La branche Vieillesse du régime général serait à nouveau déficitaire de 2, 1 milliards d’euros en 2019, après trois années en excédent, malgré des dépenses modérées par la revalorisation des pensions limitée à 0, 3 %. Ce déficit s’accroîtrait à 2, 7 milliards d’euros en 2020. En revanche, l’évolution en 2020 sera favorable en prenant en compte l’amélioration du solde du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de -2, 3 milliards d’euros à -1, 4 milliard d’euros. Cette évolution contrastée résulte principalement de la fin du financement du minimum contributif par le fonds.

Au niveau de l’ensemble des régimes vieillesse de base, en tenant compte du FSV, le solde resterait inchangé en 2020 par rapport à 2019 à -4, 6 milliards d’euros.

Le PLFSS pour 2020 ne prévoit pas de mesure affectant significativement les ressources de la branche Vieillesse, à l’exception de la disposition prévoyant l’absence de compensation à cette branche du coût de l’anticipation au 1er janvier 2019 de l’entrée en vigueur de l’exonération de cotisations sociales au titre des heures supplémentaires, disposition qui n’a pas d’effet au-delà de la seule année 2019. En effet, pour 2020, la LFSS pour 2019 avait déjà prévu de compenser à cette branche le coût de l’exonération des cotisations salariales au titre des heures supplémentaires et complémentaires et de préserver ses recettes. L’assurance vieillesse bénéficiera à ce titre à compter de 2020 de l’affectation de ressources aujourd’hui affectées à la branche Famille à hauteur de 2 milliards d’euros.

En 2020, ses recettes bénéficieront comme celles de la branche Maladie de l’effet de la réduction du coût de la DFS (voir supra) pour un gain de 0, 1 milliard d’euros.

Les dépenses de la branche évolueront à un rythme supérieur à celui des recettes jusqu’en 2023, en dépit de la mesure de revalorisation différenciée des dépenses de prestations en 2020 dont la branche Vieillesse est la principale bénéficiaire puisque cette disposition permettra une économie en 2020 de 0, 3 milliard d’euros pour la branche Vieillesse du régime général et 0, 4 milliard d’euros pour l’ensemble des régimes de retraite.

De 2021 à 2023, le déficit de la branche Vieillesse s’accroîtrait progressivement pour atteindre -6, 6 milliards d’euros en fin de période (ROBSS+FSV). L’hypothèse retenue de revalorisation des pensions des régimes de base est à compter de 2021 celle de la prévision d’inflation pour l’ensemble des retraités.

Pour la branche Famille, en 2020, les recettes seront principalement améliorées sous l’effet de la suppression des affectations de recettes à la CADES et à l’État auxquelles la branche devait contribuer à hauteur de 1, 2 milliard d’euros. En contrepartie elles seront réduites, en application des dispositions de la LFSS pour 2019, déjà prises en compte, à hauteur de 2, 0 milliards d’euros correspondant au coût pour la branche Vieillesse des exonérations de cotisations salariales sur les rémunérations perçues au titre des heures supplémentaires.

Les dépenses seront ralenties en 2020 du fait de la revalorisation différenciée et maîtrisée des prestations servies par la branche, qui permettra une économie de 0, 1 milliard d’euros après 0, 3 milliard d’euros en 2019. Les charges seront en contrepartie accrues par les coûts inhérents au dispositif d’intermédiation des pensions alimentaires ainsi que par la réduction des frais de gestion supportés par l’État au titre des prestations servies pour son compte par la branche (– 0, 1 milliard d’euros).

Le solde de la branche sera positif : 0, 7 milliard d’euros en 2020, après 0, 8 milliard d’euros en 2019.

À compter de 2021, l’hypothèse retenue de revalorisation des prestations familiales est celle de la prévision d’inflation. Le solde de la branche serait amélioré sur la période 2021-2023, y compris en tenant compte des rééquilibrages entre branches envisagés et atteindrait 1, 6 milliard d’euros en 2023.

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de lensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

En milliards d ’ euros

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régime général consolidé

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

En milliards d ’ euros

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

En milliards d ’ euros

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

En milliards d ’ euros

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

En milliards d ’ euros

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

2019 (p)

2020 (p)

2021 (p)

2022 (p)

2023 (p)

Recettes

Dépenses

Solde

L’amendement n° 238, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Annexe B, alinéa 2, dernière phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Ces efforts permettront aux branches autres que la branche Vieillesse de dégager des excédents : dès 2020 pour les branches Famille et Accidents du travail et maladies professionnelles et en 2023 pour la branche Maladie (III).

La parole est à M. le secrétaire d’État.

Debut de section - Permalien
Olivier Dussopt

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 23 et de l’annexe B, modifié.

L ’ article 23 et l ’ annexe B sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

M. René-Paul Savary. Que les choses soient claires : les positions que j’ai défendues tout à l’heure peuvent conduire soit à mettre fin à la discussion du PLFSS, soit à vouloir tout de même examiner les dépenses. Nos concitoyens attendent, me semble-t-il, de connaître notre point de vue sur les dépenses. Notre choix est donc parfaitement cohérent, quoi que puissent en penser les collègues des travées d’en face qui nous ont adressé des remarques amicales…

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Nous avons beaucoup de points de désaccord sur les recettes du PLFSS, même si des amendements tendant à supprimer des non-compensations envisagées ont été adoptés. Cependant, nous souhaitons pouvoir examiner les dépenses figurant dans la quatrième partie. Le groupe socialiste et républicain s’abstiendra donc sur la troisième partie.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je pense que notre position est claire pour tout le monde. Je vous renvoie aux arguments que nous avons exposés en défendant notre motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité. Chacun l’aura compris, nous voterons contre la troisième partie.

À mon sens, le Sénat devrait entendre la protestation des personnels de santé et ne pas continuer à examiner un budget qui ne répond absolument pas à la crise aiguë de l’hôpital.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Le scrutin a lieu.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 51 :

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2020

TITRE IER

POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SOINS

Chapitre Ier

Réformer le financement de notre système de santé

L’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, le mot : « observatoire » est remplacé par le mot : « comité » ;

2° Au début de la première phrase du deuxième alinéa et du cinquième alinéa, les mots : « L’observatoire » sont remplacés par les mots : « Le comité » ;

3° Le deuxième alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au sein du comité, un protocole visant notamment à établir, pour des périodes ne pouvant excéder trois années civiles, les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés et les engagements réciproques afférents peut être signé entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. Le comité est également chargé du suivi et de l’application de ce protocole. » ;

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 200, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

L’article 24 A prévoit une trajectoire pluriannuelle de financement pour les établissements de santé. Une telle mesure est bienvenue : ces établissements réclament depuis longtemps de la visibilité et de la lisibilité. Toutefois, nous nous interrogeons sur la pertinence d’une vision pluriannuelle sans augmentation des moyens. S’il s’agit, comme aujourd’hui, d’annoncer aux hôpitaux qu’ils auront moins de moyens pour les quatre prochaines années, ceux-ci pourront se projeter… dans la déprime et la baisse de la qualité de soins !

Nous demandons donc la suppression de l’article 24 A.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’article 24 A répond à une attente forte des acteurs hospitaliers : disposer d’une plus grande visibilité sur leurs ressources.

Le système actuel crée une incertitude permanente, obérant les capacités des établissements à opérer des choix de moyen terme, comme en matière d’investissements ou pour l’innovation.

Le protocole prévu dans cet article n’empiètera pas sur les prérogatives du Parlement : le vote annuel de l’Ondam restera l’acte décisionnel.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 160, présenté par Mme Jasmin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Artigalas et Conconne, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

À la fin de sa période d’application, le comité procède à l’évaluation du protocole.

La parole est à M. Victorin Lurel.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

L’article 24 A pose le principe d’un financement pluriannuel, sur une base contractuelle uniquement, des établissements de santé publics et privés, afin d’assurer une stabilité de leurs ressources sur plusieurs années. Cette garantie s’inscrit dans le cadre d’un protocole signé entre l’État et les représentants de ces établissements, dont le suivi et l’application sont dévolus au comité économique de l’hospitalisation publique et privée. Le risque est que cette garantie ne soit qu’une garantie de moyens insuffisants…

Cet amendement vise donc à prévoir qu’une évaluation du protocole, avec le cas échéant des préconisations pour un nouveau protocole, sera réalisée par le comité à la fin de sa période d’application.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Le texte prévoit déjà de confier au comité économique de l’hospitalisation le suivi et l’application du protocole sur la trajectoire pluriannuelle des ressources. La commission ne voit pas d’inconvénient à expliciter le fait qu’il en assurera également l’évaluation.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

L’article 24 A prévoit déjà que le comité est chargé du suivi et de l’application du protocole. La demande est donc déjà satisfaite. C’est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote sur l’article 24 A.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Nous voterons cet article, car il correspond partiellement à une préconisation que René-Paul Savary et moi avions formulée dans notre rapport : un Ondam pluriannuel apportera une plus grande visibilité par rapport aux différents acteurs. Certes, il reste encore du chemin à parcourir…

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Le groupe RDSE votera cet article. Donner une visibilité pluriannuelle du financement répond à une demande forte des établissements hospitaliers, qu’ils soient privés ou publics.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Ils veulent surtout une augmentation de l’Ondam !

L ’ article 24 A est adopté .

I. – L’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -23 -16. – I. – Les hôpitaux de proximité mentionnés à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient pour leur activité de médecine, par dérogation à l’article L. 162-22-6 du présent code, d’une garantie pluriannuelle de financement. Le niveau de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d’activité et des recettes perçues antérieurement par l’établissement au titre de cette activité, des besoins de santé de la population du territoire, tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, ainsi que de la qualité de la prise en charge des patients, sans préjudice des dispositions de l’article L. 162-23-15. Ces établissements bénéficient du versement d’un complément de recettes issues de leur activité lorsque celles-ci sont supérieures au montant du niveau garanti pour l’année considérée.

« II. – Les hôpitaux de proximité bénéficient également d’une dotation de responsabilité territoriale dont le montant est déterminé en tenant compte de l’organisation et de la réalisation de leurs missions et de la qualité de prise en charge des patients. Cette dotation a notamment vocation à accompagner la mise en place d’une offre de consultation de spécialités et l’accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie et des équipements de télésanté ainsi qu’à financer l’indemnité prévue au dernier alinéa de l’article L. 6146-2 du code de la santé publique versée par les hôpitaux de proximité aux professionnels de santé libéraux participant à l’exercice de leurs missions. Cette indemnité peut également être versée aux professionnels de santé libéraux exerçant dans un hôpital de proximité de statut privé relevant de l’article L. 6161-1 du même code.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. »

II. – À compter de la date d’entrée en vigueur prévue au IV de l’article 35 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, le premier alinéa du II de l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, après le mot : « missions », sont insérés les mots : « précisées aux 1° à 4° de l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique » ;

2° À la deuxième phrase, les mots : « code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « même code ».

III. – L’article L. 6146-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral admis, dans les conditions prévues aux deux premiers alinéas du présent article, à participer à l’exercice des missions des hôpitaux de proximité mentionnées à l’article L. 6111-3-1 peuvent être indemnisés à ce titre selon des modalités prévues par voie réglementaire. Cette indemnité s’ajoute aux honoraires mentionnés au premier alinéa du présent article. »

IV. – Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le financement des établissements hospitaliers dans les collectivités territoriales définies à l’article 73 de la Constitution et dans la collectivité de Corse, afin d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Les hôpitaux de proximité et les groupements hospitaliers de territoires (GHT) situés sur le même territoire qu’un CHU subissent, à l’instar des communes rurales appartenant à la même intercommunalité qu’une grosse commune, de terribles disparités !

À l’hôpital d’Argentan, que j’ai visité cette semaine, on m’a indiqué que le GHT contraint cet hôpital de proximité à se soumettre aux règles des appels d’offres. Ainsi, l’achat de pain, qui s’effectuait auparavant localement, se fait désormais dans le cadre d’un appel d’offres. Résultat, le pain est livré depuis Évreux, il coûte plus cher et il arrive congelé… Ce n’est ni très écologique ni très favorable au commerce de proximité !

Il faudrait que les GHT puissent, à l’instar de ce qui se pratique dans les intercommunalités, négocier avec les hôpitaux de proximité une charte liant les établissements de manière équilibrée en matière de plannings, d’approvisionnements, etc., et prévoyant le cas échéant la possibilité de déroger aux règles des appels d’offres.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Peut-être… C’est pour cela que je m’exprime en leur nom, monsieur le rapporteur général !

En tout cas, je sollicite Mme la secrétaire d’État pour que nous puissions obtenir de telles chartes dans le cadre des négociations à venir sur les groupements hospitaliers. Privilégions les hôpitaux de proximité !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 201, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Cet amendement vise à supprimer l’article 24, dont le volet budgétaire entérine la mort des hôpitaux de proximité.

Depuis trente ans, beaucoup d’hôpitaux de proximité ont disparu, et votre loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, contre laquelle notre groupe s’est battu, finit d’achever ceux qui restent !

Ce PLFSS conforte encore nos craintes : le financement prévu des hôpitaux de proximité est tout bonnement impropre à les maintenir en état de fonctionnement.

Le Gouvernement peut bien continuer à affirmer le contraire, mais, lors de notre tour de France de plus de 160 hôpitaux, nous avons pu voir comment des établissements existants sont transformés en « hôpitaux de proximité », réduits à l’état de coquilles vides et privés de leurs services essentiels. Le Gouvernement détourne l’expression « hôpitaux de proximité », car il sait que les Françaises et les Français, tout comme de nombreux élus, y sont attachés.

Avec mon groupe et le groupe de la Gauche démocrate et républicaine de l’Assemblée nationale, nous avons déposé une proposition de loi visant à redéfinir les hôpitaux de proximité comme étant des établissements dotés d’un service des urgences, d’une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et des structures pour les personnes âgées, travaillant en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur.

Si vous voulez répondre efficacement aux revendications des personnels des hôpitaux et des patients, je vous suggère de considérer sérieusement notre proposition de loi, qui répond à leurs attentes de manière exhaustive. Il est clair que l’Ondam doit être réévalué à 4, 5 %, voire à 5 % par an pour investir dans la rénovation des hôpitaux, recruter du personnel soignant et non soignant et augmenter les salaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

En dépit de craintes légitimes, en particulier celle d’un déclassement de certains établissements périphériques, notre commission a soutenu la réforme des hôpitaux de proximité prévue par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce modèle peut, s’il est réellement innovant, contribuer à faire la nécessaire liaison entre la ville et l’hôpital.

Pour l’heure, même si nous regrettons de devoir décider du financement sans avoir toute la visibilité utile sur le reste, notamment sur la gouvernance, nous estimons que la réforme proposée permettra de sécuriser ces établissements.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Cet amendement vise à maintenir les établissements dans le droit commun, c’est-à-dire à les soumettre à la seule tarification à l’activité (T2A).

Pourtant, le nouveau modèle de financement leur est bien plus favorable. Il permet, d’une part, de sécuriser leurs recettes actuelles en appliquant une garantie pluriannuelle de financement à toute leur activité de médecine, et, d’autre part, de leur conférer de nouvelles marges de manœuvre en créant une dotation de responsabilité territoriale pour financer les nouvelles missions prévues par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, en articulation étroite avec les acteurs du territoire, aux premiers rangs desquels les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

En outre, 100 millions d’euros ont été prévus dans la construction de l’Ondam sur 2020 et 2021 pour accompagner la mise en œuvre de la réforme des hôpitaux de proximité.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Si la mise en place des hôpitaux de proximité suscite des appréhensions chez certains, nombre de territoires et d’établissements la perçoivent plutôt comme une occasion de construire des liens entre la ville et l’hôpital, en particulier dans le contexte de l’installation des communautés professionnelles territoriales de santé.

L’hôpital de proximité permet surtout de répondre aux problèmes épidémiologiques de la société actuelle, comme la prise en charge de personnes atteintes de maladies plurichroniques, ainsi que des personnes âgées ou handicapées. Les propositions naîtront sur le terrain.

Chère Nathalie Goulet, la difficulté est effectivement de construire une gouvernance qui soit suffisamment pluripartite. La gestion des hôpitaux de proximité et des GHT devra aussi associer des élus attentifs à l’achat local et à l’organisation territoriale. La gouvernance doit être partagée entre les professionnels de santé, les élus et l’ensemble des institutions.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Car c’est de la propagande !

Les prétendus hôpitaux de proximité ne seront que de vagues centres de soins. Ils ne compteront pas suffisamment de services pour répondre aux besoins hospitaliers de proximité.

Le Gouvernement prétend vouloir investir dans l’hôpital, mais tous les spécialistes le savent : le plan que l’on nous vend est à des années-lumière de ce qui serait nécessaire !

Autre exemple de mensonge : on nous annonce la reprise d’un tiers de la dette de l’hôpital, soit environ 10 milliards d’euros, mesure supposés offrir 800 millions d’euros de marges de manœuvre en 2020. C’est faux ! Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), les annuités de remboursement de l’ensemble de la dette sont de 850 millions d’euros. Un tiers de ce total, cela fait environ 300 millions d’euros. Au regard des problèmes à résoudre et des 84 milliards d’euros de budget des hôpitaux, ce sont des cacahuètes ! Le plus grave est que l’argent ne sera versé aux hôpitaux que s’ils suivent la fameuse feuille de route pluriannuelle de restriction des dépenses !

Les Français croient qu’il y a plus d’argent à l’hôpital, mais ce n’est pas vrai. Il y a 800 millions d’euros d’économies et on a libéré 200 millions d’euros de plus cette année. C’est un véritable jeu de dupes !

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Tout cela va mal se terminer, pour notre système de soins et pour notre démocratie !

On promet aux Français des hôpitaux de proximité, mais ils découvriront bientôt qu’on les trompe. Nous ne pouvons pas voter cela !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Je voterai contre cet amendement, pour plusieurs raisons.

Certains hôpitaux dits « de proximité, » ceux qui sont sur les territoires les plus isolés, sont aujourd’hui en voie de dévitalisation. Il s’agit ici de leur apporter un financement autre que la T2A, de leur permettre d’avoir une visibilité pluriannuelle et de travailler en lien avec la médecine de ville. Le cahier des charges des hôpitaux de proximité représente, pour bon nombre d’établissements, une vraie chance ! Nous ne visitons probablement pas les mêmes hôpitaux…

J’évoquerai le cas de l’hôpital de Pont-à-Mousson. Les élus locaux n’y croyaient plus tellement, et la population n’y allait plus. L’établissement s’est engagé de manière volontaire dans un projet de santé labellisé « hôpital de proximité ». Aujourd’hui, il a tissé des liens importants avec son CHU, les gardes sont assurées et il propose des consultations avancées. Cet hôpital a retrouvé la confiance de la population.

Certes, je ne dis pas que tous les hôpitaux pourront se reconvertir, mais je pense que certains voudront saisir cette chance. Je soutiens cette démarche de labellisation.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Pour ma part, je ne suis pas du tout rassurée ! J’entends parler de fermetures d’hôpitaux de proximité, de services, de maternités… On va même jusqu’à réserver des nuitées d’hôtel pour les femmes enceintes qui habitent à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité ! Je persiste à m’inquiéter pour l’avenir des hôpitaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Nous ne voterons pas cet amendement de suppression.

L’article 24 présente l’intérêt de prévoir un financement qui ne reposera pas uniquement sur la tarification à l’activité : une dotation en fonction de la population est également prévue. Cela étant, de grandes inconnues demeurent. Nous ne connaissons pas la teneur des ordonnances devant définir la gouvernance des hôpitaux de proximité et les statuts des praticiens. La loi précise bien que les hôpitaux de proximité doivent travailler en lien avec la médecine de ville. Or les auditions que nous avons réalisées ont mis en lumière les incertitudes des professionnels de santé quant au statut des praticiens.

Nous voterons l’article 24 pour ses dispositions relatives au financement des établissements. Nous sommes également favorables à la notion d’hôpitaux de proximité. Mais, comme à chaque PLFSS, sur certains points, on nous demande de signer des chèques en blanc.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je trouve que mes collègues font une confiance assez aveugle en continuant à signer les chèques en blanc que leur présentent les gouvernements successifs, malgré les expériences passées !

Il se peut que la mise en place des hôpitaux de proximité soit effectivement une chance pour quelques établissements, mais ce ne sera certainement pas le cas pour la majorité. Or on fait la loi pour tout le monde !

Sous prétexte d’une démographie en berne et de la nécessité – réelle – d’assurer la sécurité des patients, le Gouvernement restreint les services dans les hôpitaux dits de proximité. Pour nous vendre le dispositif, il nous dit que cela permettra de mieux articuler médecine de ville et médecine hospitalière. Mais si l’hôpital est aujourd’hui plongé dans une crise profonde, mes chers collègues, c’est parce qu’on lui demande beaucoup, notamment de suppléer la médecine de ville ! Nombre de territoires ruraux, périurbains et même urbains sont aujourd’hui dépourvus de médecine de ville. Comment voulez-vous assurer un maillage territorial avec un hôpital réduit à sa plus simple expression et une médecine de ville exsangue ? On nous vend des rêves !

Il faut au contraire renforcer les services et créer des passerelles pour que des médecins puissent se déplacer d’un grand centre hospitalier à un établissement plus modeste. Aujourd’hui, les collectivités, de toutes sensibilités politiques, sont acculées et essayent de trouver des solutions pour offrir des soins de qualité à la population, en ouvrant par exemple des maisons de santé ou des centres de santé. Ce sont ces initiatives qu’il faut soutenir, au lieu de continuer à appauvrir l’hôpital et de nous vendre des choses qui n’existent !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je note une certaine confusion dans ce débat : on mélange les GHT, la FHF, la T2A, les hôpitaux de proximité…

Nous en avons beaucoup discuté en commission, les difficultés de la santé et de la médecine viennent de décisions qui ont été prises depuis plus de vingt ans, en premier lieu, bien entendu, les 35 heures. §Je ne condamne pas les 35 heures, mais il apparaît clairement que, non compensée, leur mise en œuvre a entraîné des problèmes majeurs à l’hôpital, notamment en termes de personnel, du fait de la baisse du temps de travail horaire. Les compensations n’ont été décidées qu’ensuite, par un ministre de ma sensibilité politique, M. Mattei, qui a par ailleurs supprimé la permanence des soins pour la médecine libérale… Nous avons donc également notre part de responsabilité dans la situation du secteur de la santé en France, qui n’est, cela étant, peut-être pas aussi catastrophique qu’on le dit : grâce évidemment à l’ensemble des professionnels de santé, nous sommes encore nettement mieux soignés qu’on ne l’est dans d’autres pays, en particulier européens.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Mais il est vrai qu’il y a des difficultés.

Mme la secrétaire d’État a évoqué le projet des hôpitaux de proximité, que Catherine Deroche a très bien défendu. J’ai été rapporteur du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, et j’ai appelé à son adoption, considérant que c’était un bon texte d’organisation du travail entre les professionnels libéraux et les professionnels de santé publique. Mais cette loi ne pourra être efficace que si l’on mobilise les moyens nécessaires à sa bonne application dans les PLFSS.

Le principe de combiner une part de T2A et une part de budget global pour les hôpitaux de proximité est certainement très bon, mais il faudra ensuite examiner l’addition.

Il a été réclamé que l’Ondam soit porté à 5 %. Ce serait évidemment l’idéal, mais les gens qui nous écoutent doivent savoir que cela représenterait une dépense supplémentaire de 8 milliards d’euros chaque année. Où comptez-vous trouver cet argent ? Dans les poches du patron de LVMH ? §Peut-être la première année, mais quid des années suivantes ? C’est à nos concitoyens qu’il faudra faire les poches. Je ne suis pas sûr qu’ils soient d’accord…

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 91 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Bonne, Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie.

L’amendement n° 136 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

du volume d’activité et

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 91 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

La réforme des hôpitaux de proximité s’accompagne d’une transformation de leur modèle de financement, inscrite au PLFSS pour 2020.

Cette évolution du financement est rendue nécessaire par l’incapacité du modèle actuel, instauré en 2016, d’assurer la stabilité et la pérennité des ressources des hôpitaux de proximité.

En effet, si le modèle de 2016 comporte une garantie de financement pour les hôpitaux de proximité, celle-ci est liée au volume d’activité réalisé et n’assure pas, en pratique, la stabilité des ressources des établissements. Les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie peu dynamique du point de vue démographique voient leur activité stagner, et leurs ressources diminuent en conséquence d’année en année. Dans ce contexte, le déficit cumulé des hôpitaux de proximité a doublé entre 2015 et 2018.

Pour éviter que les mêmes causes ne conduisent aux mêmes effets et afin d’assurer une véritable stabilité des ressources des hôpitaux de proximité, il est proposé de ne pas lier le niveau de leur garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité réalisé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 136.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Ces amendements traduisent des inquiétudes légitimes, mais la commission en demande le retrait. Elle émettra, à défaut, un avis défavorable.

L’intégration de la notion de volume d’activité dans le mode de calcul suscite bien sûr des interrogations. Pour autant, il ne semble pas illégitime d’intégrer dans une certaine mesure une composante liée à l’activité à ce financement, afin de ne pas pénaliser les établissements dont l’activité est dynamique.

Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous apporter des assurances sur l’équilibre entre les différents critères qui seront pris en compte.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

J’émettrai le même avis que M. le rapporteur.

Le texte soumis à discussion prévoit critères quatre pour la fixation du niveau de la garantie : les recettes historiques, les besoins de santé du territoire, les qualités de prise en charge et, enfin, le volume de l’activité.

Ce dernier critère n’est donc pas le seul paramètre de fixation de la garantie. Bien au contraire, il s’agit de ne plus faire dépendre les ressources des hôpitaux de proximité de cette seule variable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je voudrais dénoncer la tarification à l’acte. On découvre que ce système ne marche pas. Monsieur Milon, il n’est pas vrai que les 35 heures soient la cause de la détérioration de la situation de l’hôpital public : c’est la réforme que vos amis ont faite en 2000 qui l’a provoquée ! Ils ont institué la tarification à l’acte, dont on voit à quel point elle a réduit les capacités d’intervention de nos hôpitaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Dans bien des cas, elle ne prend pas en compte la spécificité de l’hôpital public et des services qu’il rend, au-delà du volume des actes.

Par ailleurs, c’est vous qui avez ouvert la boîte de Pandore en prévoyant que les hôpitaux empruntent directement aux banques, et non plus via l’État. Or le taux auquel emprunte l’État est inférieur de deux points à celui qui est consenti aux hôpitaux. Cela a un coût pour la Nation ! Et je ne parle pas des prêts toxiques souscrits par certains hôpitaux et autres joyeusetés !

La vérité, c’est que cette réforme a marqué le début du grand tournant libéral, dont on voit jour après jour les dégâts qu’il provoque.

Les 35 heures ont été mal préparées à l’hôpital, trop tardivement. On n’a pas formé d’infirmières, de personnels et de médecins en quantité suffisante pour y faire face. J’en conviens, mais cela remonte à vingt ans et ce n’est pas la source déterminante des maux actuels !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 91 rectifié bis est retiré.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 136 est-il maintenu ?

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 92 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty et Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Bonhomme, Mayet et H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Cette indemnité peut servir au maintien ou à la création d’un service d’urgence de jour et d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation, lorsque les hôpitaux de proximité sont distants de plus de quarante kilomètres d’un centre hospitalier régional ou un centre hospitalier universitaire.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Les services des urgences traversent une grave crise en France. Le maintien ou la création de services des urgences et/ou d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) durant la journée semble nécessaire lorsque les hôpitaux de proximité et les territoires sont éloignés des centres hospitaliers régionaux (CHR) ou des centres hospitaliers universitaires (CHU).

Cet amendement vise à renforcer la présence de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire en prévoyant que la dotation de responsabilité territoriale puisse servir à la création ou au maintien dans les hôpitaux de proximité d’un service des urgences de jour ou d’une équipe de SMUR, lorsque ces hôpitaux sont situés à plus de quarante kilomètres d’un CHR ou d’un CHU.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’indemnité prévue a vocation à rémunérer les actes non cliniques des professionnels libéraux qui interviendront dans les hôpitaux de proximité, afin de favoriser la liaison médecine de ville-hôpital.

Elle n’a pas vocation à rémunérer le maintien ou la mise en place d’un service des urgences, qui sera d’ailleurs possible dans les hôpitaux de proximité, comme l’a prévu la loi Santé.

Ces activités devront trouver un mode de financement mieux adapté. Il ne me semble pas souhaitable de diluer la portée de l’indemnité ici visée.

Je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 92 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 122, présenté par M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Todeschini et Lalande, Mme G. Jourda, M. Duran, Mmes Monier et Artigalas et MM. Jomier et Temal, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

IV. - Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer.

Ce rapport vise à identifier les surcoûts réels qui modifient le prix de revient de certaines prestations des établissements publics ou privés de santé implantés en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, de façon à fixer des coefficients géographiques différenciés et adaptés.

La parole est à M. Maurice Antiste.

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

Cet amendement prévoit la remise d’un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, dans le cadre de la réforme du financement de notre système de santé.

Les coefficients géographiques majorants s’appliquent aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels pour tous les établissements de la zone, publics et privés, pour compenser les surcoûts supportés par les établissements de santé des régions d’outre-mer, à l’exception de Mayotte, qui perçoit une dotation forfaitaire.

Les équipements installés outre-mer et les prestations coûtent plus cher en raison des facteurs structurels inhérents à l’insularité et à l’éloignement géographique, comme les frais de transport, le climat et les aléas climatiques, qui dégradent très rapidement les infrastructures, l’importation de certains médicaments ou biens de consommation, les surcoûts de personnel, etc.

Le rapport d’information fait au nom de la délégation aux outre-mer sur la situation des CHU de la Guadeloupe et de La Réunion, démontre que les coefficients géographiques ne sont plus adaptés à la réalité des coûts locaux et doivent être revalorisés. Cette revalorisation apparaît comme un préalable indispensable à toute autre mesure.

Dans un contexte où la réduction des déficits est l’une des priorités, augmenter ces coefficients contribuerait à réduire les charges, voire à annuler le déficit, de la plupart des établissements de santé de ces territoires d’outre-mer.

Cet amendement vise à souligner l’urgence extrême de la situation qui nécessite une juste revalorisation des coefficients géographiques, sans délai.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 66 rectifié, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Lagourgue et Magras, Mmes Guidez et Doineau, MM. Cadic, Canevet et Le Nay, Mme Vullien, M. Henno, Mme Vermeillet et MM. Delcros et Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer les mots :

d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet

par les mots :

de réévaluer le coefficient géographique de 31 % à 34 %, car en l’état il ne permet plus de couvrir l’intégralité des surcoûts liés à l’insularité et à l’isolement et en outre il ne s’applique pas aux missions d’intérêt général qui pourtant le nécessiteraient pour certaines

La parole est à Mme Viviane Malet.

Debut de section - PermalienPhoto de Viviane Malet

Le coefficient géographique qui s’applique aux tarifs des séjours hospitaliers valorise des « facteurs spécifiques affectant de manière permanente et substantielle » les coûts des prestations de santé sur un territoire donné.

Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Il est resté quasiment inchangé à La Réunion, puisqu’il n’a augmenté que d’un point en dix ans, contrairement à ce qui a été décidé pour la Corse ou les autres DOM.

Cette revalorisation est la condition pour que la stratégie sanitaire déployée par le Gouvernement dans les outre-mer trouve sa pleine efficience et que les établissements de La Réunion s’installent durablement dans le paysage hospitalier français comme des pôles d’excellence.

La revalorisation du coefficient géographique permettrait au CHU de La Réunion de disposer de moyens adaptés à la santé des familles réunionnaises et de donner des perspectives plus positives aux malades qui souffrent et aux personnels soignants qui subissent des conditions de travail difficiles.

Je signale qu’une épidémie de dengue, à La Réunion, a entraîné 2 500 passages supplémentaires aux urgences en une année.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Monsieur Antiste, votre demande nous semble légitime, mais elle est déjà satisfaite par l’alinéa inséré par l’Assemblée nationale, dont la rédaction actuelle me semble suffisamment efficace. Exceptionnellement, la commission n’a pas demandé la suppression de cette demande de rapport, afin que l’évaluation des coefficients géographiques outre-mer soit effectivement menée.

Concernant l’amendement défendu par Mme Malet, il me semble que l’introduction de la demande de rapport par l’Assemblée nationale part bien de l’idée que les coefficients géographiques sont aujourd’hui sous-évalués, ou mal évalués. Cela n’aurait donc guère de portée de figer une conclusion sur le niveau précis auquel fixer ces coefficients, qui peuvent d’ailleurs varier d’une collectivité à l’autre : procédons d’abord à l’évaluation de la situation.

Cependant, comme elle est attachée à ce sujet, la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Via l’adoption d’un amendement, l’Assemblée nationale a demandé au Gouvernement de remettre d’ici à un an, sur ce sujet, un rapport qui permettra, en fonction des conclusions de l’évaluation, d’augmenter en tant que de besoin les coefficients. Chaque collectivité ou territoire d’outre-mer étant différent, il faudra peut-être des augmentations différenciées.

Je demande le retrait de ces amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, cela fait plus d’une dizaine d’années que ce problème est posé, que des solutions sont imaginées, que des rapports sont faits – M. Aubert en a remis un récemment –, que la délégation sénatoriale aux outre-mer et tous les parlementaires ultramarins évoquent le sujet…

J’ai eu à traiter de ce problème quand j’étais président de région. Pour ne pas me contenter de demander à l’État de consentir des efforts, j’ai décidé d’exonérer une kyrielle de médicaments de l’octroi de mer. Or cette exonération n’a abouti qu’à enrichir deux centrales pharmaceutiques, elle n’a jamais été répercutée sur le prix des médicaments pour les patients ou les hôpitaux.

Qu’il s’agisse des transports, des évacuations sanitaires, de la majoration de traitement dans les outre-mer, il y a des surcoûts partout ! L’Assemblée nationale a adopté un amendement visant à demander encore un rapport pour évaluer le montant du surcoût, qui est de 31 % à La Réunion et, me semble-t-il, de 27 % à la Martinique et en Guadeloupe… Il est urgent de décider !

Debut de section - PermalienPhoto de Maurice Antiste

Je vous propose, mes chers collègues, de voter mon amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote sur l’article 24.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Je voterai l’article 24.

Monsieur le président de la commission, je ne confonds nullement hôpitaux de proximité et groupements hospitaliers territoriaux. Je voulais simplement profiter de la discussion de cet article pour évoquer la question, car, compte tenu des conditions dans lesquelles le projet de loi de financement de la sécurité sociale est examiné, je n’avais pas d’autre occasion de le faire !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Merci pour cette belle explication de vote !

Je mets aux voix l’article 24, modifié.

L ’ article 24 est adopté.

I. – La section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° À l’article L. 162-22-7-3, les mots : « d’un dispositif de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 du présent code » sont remplacés par les mots : « de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont » ;

2° L’article L. 162-23-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -23 -3. – Pour les activités de soins mentionnées au 4° de l’article L. 162-22, les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 bénéficient d’un financement mixte sous la forme de recettes issues directement de l’activité, dans les conditions prévues au I de l’article L. 162-23-4, et d’une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. » ;

3° Le I de l’article L. 162-23-4 est ainsi modifié :

a) Le 1° est abrogé ;

b) Les 2°, 3° et 4° deviennent, respectivement, les 1°, 2° et 3° ;

c) Le 4° est ainsi rétabli :

« 4° les modalités de calcul de la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ; »

4° La première phrase du I de l’article L. 162-23-5 est ainsi modifiée :

a) La première occurrence de la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 1° » ;

b) Les mots : « servant de base au calcul de la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 162-23-3 et du montant forfaitaire mentionné au 2° du même article » sont supprimés ;

5° Après l’article L. 162-23-6, il est inséré un article L. 162-23-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -23 -6 -1. – Les médicaments qui bénéficient de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont administrés au cours d’une hospitalisation sont pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 dans les conditions respectivement fixées aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2. La prise en charge de ces médicaments est conditionnée par la prescription initiale du traitement dans un établissement de santé mentionné à l’article L. 162-22-6, sans préjudice des autres dispositions applicables. » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 162-23-7, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ;

7° À l’article L. 162-23-10, après la référence : « L. 162-23-8 », sont insérés les mots : « ainsi que la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ».

II. – L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) Le A est abrogé ;

b) Au premier alinéa du 2° et au 6° du E, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 » ;

c) Au premier alinéa du F, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 28 février 2023 » ;

d) Au premier alinéa et à la deuxième phrase du deuxième alinéa du B et, à la fin des a et b du 3° du E, la date : « 1er janvier 2020 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2021 » ;

e) À la deuxième phrase du deuxième alinéa du B, la date : « 28 février 2022 » est remplacée par la date : « 28 février 2026 » ;

f) Au premier alinéa, à la fin de la dernière phrase du deuxième alinéa et à la fin de l’avant-dernier alinéa du B ainsi qu’au premier alinéa et à la fin du deuxième alinéa du D, la date : « 1er mars 2022 » est remplacée par la date : « 1er mars 2026 » ;

g) Au premier alinéa du G, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ;

h) Il est ajouté un H ainsi rédigé :

« H. – Par dérogation aux articles L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 1er mars 2026, pour chaque établissement mentionné aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code, les tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-23-4 dudit code sont minorés du montant des honoraires facturés dans les conditions définies à l’article L. 162-1-7 du même code par les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral au sein de ces établissements et précisées par décret en Conseil d’État. » ;

2° Aux V et VI, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 ».

III. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° de l’article L. 133-4, la référence : « L. 162-22-1 » est supprimée ;

2° La première phrase de l’article L. 162-21-2 est ainsi modifiée :

a) Les références : « L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et à l’article L. 162-23-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-6 et L. 162-23-1 » ;

b) À la fin, les mots : « dans la dotation mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « dans les dotations mentionnées aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ;

3° À la seconde phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-21-3, les mots : « des articles L. 162-22-3 et » sont remplacés par les mots : « de l’article » ;

4° À la fin du 2° de l’article L. 162-22, les mots : « L. 162-22-1 dans les établissements mentionnés aux d et e de l’article 162-22-6 et conformément à l’article L. 174– 1 dans les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 » sont remplacés par la référence : « L. 162-22-19 » ;

5° La sous-section 2 de la section 5 du chapitre II du titre VI est abrogée ;

6° La sous-section 3 de la même section 5 devient la sous-section 2 ;

7° À l’article L. 162-22-16, les mots : « à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ;

8° La sous-section 3 de la même section 5 est ainsi rétablie :

« Sous -section 3

« Dispositions relatives aux activités de psychiatrie

« Art. L. 162 -22 -18. – I. – Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie afférent aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie afférentes aux frais d’hospitalisation et de prise en charge au titre des soins dispensés au cours de l’année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret.

« Le montant de cet objectif est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

« Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d’activité. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte les évolutions constatées en cours d’année.

« Un décret en Conseil d’État précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif.

« II. – L’objectif défini au I est constitué en dotations dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il comprend :

« 1° Une dotation populationnelle, dont le montant tient compte des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et des projets de développement de nouvelles activités ;

« 2° Des dotations complémentaires, dont le montant tient compte de l’activité hospitalière et extrahospitalière des établissements et de leurs missions spécifiques. Un décret en Conseil d’État détermine les catégories de dotations complémentaires ;

« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15 pour les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22.

« III. – La dotation populationnelle est répartie entre les régions en tenant compte des critères sociaux et démographiques et des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et de l’offre médico-sociale sur le territoire, notamment le nombre d’établissements par région pour chacune des catégories d’établissements mentionnées à l’article L. 162-22-6 ainsi que du projet régional de santé, de ses déclinaisons territoriales et des orientations des schémas interrégionaux.

« La répartition de la dotation populationnelle entre régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources entre les régions. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités.

« Le montant des dotations régionales issues de la dotation populationnelle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

« Art. L. 162 -22 -19. – I. – Les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 sont financées par :

« 1° Une dotation résultant de la répartition de la dotation populationnelle mentionnée au II de l’article L. 162-22-18, tenant compte de la contribution de l’établissement à la réponse aux besoins de santé du territoire tels que définis dans le projet territorial de santé mentale ;

« 2° Des dotations tenant compte de l’activité de l’établissement et, le cas échéant, des missions spécifiques qu’il assure ou auxquelles il participe ;

« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15, lorsque l’établissement atteint des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, mesurés tous les ans par établissement ;

« 4° Le cas échéant, des crédits issus de la dotation mentionnée à l’article L. 162-22-13 pour le financement des activités de recherche en psychiatrie.

« II. – Le montant de ces dotations est fixé annuellement par l’État pour chaque établissement. Ce montant est établi :

« 1° Pour la dotation mentionnée au 1° du I, en fonction de critères définis au niveau régional après avis des associations d’usagers et de représentants des familles ainsi que des organisations nationales représentatives des établissements de santé en région. Ces critères peuvent faire l’objet d’un encadrement par décret en Conseil d’État ;

« 2° Pour les dotations mentionnées au 2° du même I, en fonction de critères fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale liés à la nature, au volume et à l’évolution de ses activités et, le cas échéant, à ses missions spécifiques ;

« 3° Pour la dotation mentionnée au 3° dudit I, selon des modalités de calcul fixées par arrêté dans les conditions prévues à l’article L. 162-23-15 ;

« 4° Pour la dotation mentionnée au 4° du même I, dans les conditions prévues à l’article L. 162-22-14.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

9° L’intitulé de la sous-section 5 de la même section 5 est ainsi rédigé : « Dispositions communes aux activités de médecine, de gynécologie-obstétrique et d’ontologie, aux activités de psychiatrie et aux activités de soins de suite et de réadaptation » ;

10° À la fin du deuxième alinéa de l’article L. 162-26, les mots : « la dotation annuelle mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « les dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 » ;

11° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 165-7, la référence : « au 1° de l’article L. 162-22-1 et » est supprimée ;

12° L’article L. 174-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 174 -1. – I. – Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des activités suivantes :

« 1° L’ensemble des activités des établissements mentionnés à l’article L. 162-22-16 pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 ;

« 2° Les activités mentionnées au 3° du même article L. 162-22 ;

« 3° L’ensemble des activités de soins dispensées par l’Institution nationale des invalides ;

« 4° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon ;

« 5° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé de Mayotte ;

« 6° Les activités de soins dispensées par un hôpital établi dans un autre État à des patients relevant d’un régime obligatoire d’assurance maladie français, en application d’un accord conclu entre la France et l’État concerné ;

« 7° Les activités de soins dispensées par les maisons d’enfants à caractère sanitaire mentionnées à l’article L. 2321-2 du code de la santé publique.

« Le montant de cet objectif est arrêté par l’État en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d’année.

« Le montant de l’objectif mentionné au premier alinéa du présent I est constitué en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans cet objectif peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales est fixé par l’État en tenant compte de l’activité des établissements, des orientations du projet régional ou interrégional de santé et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire.

« II. – Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l’État. » ;

13° L’article L. 174-1-1 est abrogé ;

14° À la première phrase et à la fin de la deuxième phrase du premier alinéa ainsi qu’au second alinéa de l’article L. 174-1-2, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ;

15° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 174-2, après la référence : « L. 162-22-16 », est insérée la référence : «, L. 162-22-19 » ;

16° Le premier alinéa de l’article L. 174-2-2 est ainsi modifié :

a) La référence : « 7° de l’article L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « 6° du I de l’article L. 174-1 » ;

b) À la fin, les mots : « à ce même 7° » sont remplacés par les mots : « au même 6° » ;

17° À la fin de la seconde phrase du second alinéa de l’article L. 174-5, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ;

18° L’article L. 174-12 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-22-18 » ;

b) À la fin du deuxième alinéa, la référence : « au dernier alinéa de l’article L. 174-1 » est remplacée par la référence : « à l’article L. 162-22-19 » ;

19° L’article L. 174-15 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-22-18 et L. 162-22-19. Pour ces activités, le montant des dotations est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. » ;

b) Au troisième alinéa, après la référence : « 1° », est insérée la référence : «, 2° » ;

c) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au troisième alinéa sont prises en compte au sein de l’objectif mentionné à l’article L. 162-22-18. » ;

20° L’article L. 174-15-1 est abrogé.

21° À l’article L. 174-15-2, la référence : « L. 174-15-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-20-1 » ;

22° À l’article L. 175-2, les références : «, L. 174-12 et L. 174-15-1 » sont remplacées par la référence : « et L. 174-12 ».

IV. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au second alinéa du II de l’article L. 1434-8, les références : « L. 162-22-2, L. 162-22-9 et L. 174-1-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-9, L. 162-22-18, L. 162-23 et L. 174-1 » ;

2° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6131-5, la référence : « à l’article L. 174-1 » est remplacée par les références : « aux articles L. 162-22-19 ou L. 174-1 » ;

3° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1, après la référence : « L. 162-22-16, », est insérée la référence : « L. 162-22-19 » ;

4° Le I de l’article L. 6145-4 est ainsi modifié :

a) Au 4°, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° » ;

b) Il est ajouté un 5° ainsi rédigé :

« 5° Une modification des dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 du même code. »

IV bis. – Au 3° de l’article L. 622-4 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, les mots : « définie par l’article L. 174-15-1 » sont remplacés par les mots : « mentionnée au II de l’article L. 174-1 ».

V. – Le 5° du I ainsi que les III, IV et IV bis du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

L’article 25 marque l’ambition de réformer en profondeur le financement du secteur de la psychiatrie, longtemps considéré comme le parent pauvre de la médecine.

Les troubles psychiatriques concernent 12 millions de Français chaque année et seraient, d’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la première cause de handicap à l’échelle mondiale à l’horizon 2020.

Madame la secrétaire d’État, je souhaite attirer votre attention sur la situation des services hospitaliers de pédopsychiatrie. En Corrèze, l’urgence dure depuis trente ans ; dans l’Allier, les listes d’attente s’allongent de jour en jour, semaine après semaine, et les services n’ont plus les moyens d’assurer leur mission, faute de places disponibles pour répondre aux demandes d’hospitalisation des familles, des écoles ou de l’aide sociale à l’enfance ; à l’hôpital de Vichy, le service de pédopsychiatrie affiche une liste d’attente de près d’un an, avec 150 demandes d’hospitalisation en cours.

Les équipes sont proches du burn-out et n’ont plus les moyens de répondre aux besoins de la population. C’est pourquoi notre groupe a déposé un amendement visant à prévoir la création d’équipes mobiles départementales de psychiatrie et de pédopsychiatrie.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 202, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’article 25 prévoit la réforme du financement de la psychiatrie.

Madame la secrétaire d’État, alors que vous revenez, au travers de l’article 24, sur la réforme de la tarification à l’activité des hôpitaux (T2A) en mettant en place un forfait en fonction de la population desservie, vous faites exactement l’inverse pour la psychiatrie. En quoi les conséquences négatives de l’introduction de la T2A à l’hôpital ne se retrouveraient-elles pas à l’identique pour les établissements psychiatriques, mais aussi pour les établissements de soins de suite ? Il va falloir nous l’expliquer !

Un rapport de l’IGAS de 2017 soulignait que la progression des ressources affectées à la psychiatrie de service public était régulièrement inférieure à celle des moyens alloués à l’hôpital généraliste. Sur les sept dernières années, les ressources accordées à la psychiatrie publique ont augmenté en moyenne d’un peu plus de 1 % par an, soit un taux d’évolution nettement inférieur à celui de l’Ondam, que nous critiquons déjà âprement.

La faiblesse de la progression de leurs ressources a placé les établissements de santé mentale dans une situation économique, financière et sociale extrêmement préoccupante. Il y a urgence à rétablir un meilleur niveau de financement pour la santé mentale. Malheureusement, telle n’est pas votre proposition, puisque vous avez difficilement débloqué 100 millions d’euros pour le secteur psychiatrique.

Nous avons eu l’occasion d’en parler à la fin de septembre dernier avec M. Frank Bellivier, le délégué interministériel, lors d’une audition par notre commission. La psychiatrie souffre, c’est indéniable, et il faut vraiment prendre des mesures d’urgence, en particulier, comme l’a dit ma collègue Colette Mélot, pour la pédopsychiatrie.

Je ne sais pas où vous avez trouvé des personnels, que ce soient des directeurs d’hôpitaux, des infirmières, des aides-soignantes de psychiatrie, qui souhaitent l’introduction de la T2A dans leur secteur ! On doit certainement pouvoir les compter sur les doigts d’une main…

Quoi qu’il en soit, nous pensons que les soignants en psychiatrie ne sont pas là pour enchaîner les consultations et faire du chiffre : ils dénoncent déjà, précisément, des protocoles qui, pour eux, déshumanisent la relation avec le patient. Ils demandent plus de personnel, une meilleure formation, la mise à disposition de lits d’aval. Quant à la pédopsychiatrie, elle est littéralement sinistrée. Votre idée n’est donc vraiment pas bonne !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement qui vise à supprimer la réforme du financement du secteur psychiatrique, attendue depuis longtemps.

Nous souhaitons toutefois, alors que s’ouvre la discussion sur l’article 25, faire part au Gouvernement de notre inquiétude, inspirée par l’expérience des précédentes réformes financières. Il y a deux ans, par exemple, une réforme peut-être mal maîtrisée du financement a entraîné des mouvements de grève inédits dans le secteur des Ehpad, qui traversait une crise.

Je vous invite, madame la secrétaire d’État, à la prudence et à des échanges suivis avec les acteurs concernés.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Cela a été dit à plusieurs reprises, cette réforme structurelle du mode de financement de la psychiatrie, qui n’a pas évolué depuis plus de vingt ans, est indispensable pour réduire les iniquités historiques entre secteurs, mais aussi et avant tout entre territoires. Elle est fortement attendue par les soignants et les patients.

Je rappelle que cette introduction d’une forme de capitation dans notre système de soins est une véritable révolution qui va profiter aux établissements aujourd’hui sous-dotés et aux patients en attente de soins.

Parallèlement à cette réforme, les moyens affectés à la psychiatrie ont d’ores et déjà été renforcés : ainsi, 50 millions d’euros de crédits pérennes supplémentaires ont été alloués à la fin de 2018, puis encore 80 millions d’euros au début de 2019.

L’avis est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Je suis atterrée par ces explications ! Nous parlons ici de secteurs sinistrés ; quelques dizaines de millions d’euros ont été débloqués : c’est certes positif, mais ce n’est rien du tout au regard de l’état des services de psychiatrie et de pédopsychiatrie. Les regroupements de centres médico-psychologiques (CMP) ont des conséquences catastrophiques ! Les listes d’attente sont interminables, des patients psychiatriques errent dans les rues ou sont en prison… Et on nous parle de quelques millions d’euros !

Mme Buzyn a fini par entendre, peut-être plus vite que ses prédécesseurs, qu’il fallait mettre un terme à la T2A, et elle a mené une réflexion sur un autre système de financement pour les hôpitaux généralistes : c’était un début. Or voilà que le Gouvernement propose d’appliquer à la psychiatrie ce qui n’a pas marché pour les hôpitaux généralistes ! Et il dit aux parlementaires de ne pas s’inquiéter ! Franchement, c’est n’importe quoi !

On va continuer à alimenter le désarroi des personnels ! Ils nous disent être contraints, faute d’effectifs suffisants, d’avoir souvent recours à la contention ou à la camisole chimique. Voyez l’état des locaux des hôpitaux psychiatriques ! Mais on nous dit : « Ne vous inquiétez pas ! » Honnêtement, je ne comprends pas !

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je voudrais d’abord redire à mes collègues que si la situation de la psychiatrie est absolument dramatique, c’est à cause non pas de la T2A, mais de la dotation annuelle de fonctionnement (DAF).

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Si la tarification à l’activité n’est, semble-t-il, pas particulièrement efficace, la dotation annuelle de fonctionnement ne l’est pas non plus, puisqu’elle fixe le niveau des ressources des différents établissements : les hôpitaux riches restent riches, même si leur activité diminue, et les hôpitaux pauvres restent pauvres, même si leur activité s’accroît.

Ce problème ne se règlera probablement pas uniquement en mettant en place la tarification à l’activité. C’est la raison pour laquelle on envisage actuellement un mix entre la DAF et la T2A.

Ensuite, je voudrais revenir sur ce qui est proposé au détour d’un article du PLFSS pour la psychiatrie.

Madame la secrétaire d’État, la psychiatrie est, vous le savez, particulièrement sinistrée. Le propos de Mme Mélot sur la pédopsychiatrie ne fait que rejoindre les conclusions d’un rapport fait, sur la demande de la commission des affaires sociales, par Michel Amiel : on manque de pédopsychiatres un peu partout sur le territoire national et, dans certaines facultés de médecine, il n’y a même plus de professeurs dans cette spécialité…

Il faudra régler ce problème majeur. Plus largement, la psychiatrie a besoin d’une réflexion globale et d’une loi spécifique, portant sur son fonctionnement, sur son financement et sur la formation des psychiatres et des pédopsychiatres. Il faudra également revoir le système de la sectorisation, qui, s’il était pertinent par le passé, ne l’est peut-être plus autant aujourd’hui.

Par ailleurs, je profite de cette occasion pour évoquer le réseau national FondaMental, qui a été mis en place par des psychiatres et dont j’ai été, en tant que responsable politique, l’un des membres fondateurs. Ce PLFSS prévoit une diminution de 700 000 euros de sa dotation. Il serait utile de continuer à aider ce genre d’associations de médecins psychiatres qui veulent faire leur travail non plus comme au temps de Lacan, mais en s’appuyant sur la génétique et la chimie.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Madame la sénatrice, au travers de votre interpellation, vous soulevez deux questions.

La première est celle des moyens : peut-être ne sont-ils pas suffisants, mais, vous l’avez dit à demi-mot, nous les renforçons depuis le PLFSS de l’année dernière, alors que la psychiatrie était depuis vingt ans la grande oubliée de la santé en France.

La seconde question est celle de la transition : comment met-on en œuvre ces moyens ? Il n’est aucunement question de la T2A dans cet article ! Au contraire, nous partons non pas de l’activité des établissements, mais de leur responsabilité populationnelle, en prévoyant des moyens supplémentaires en cas de prise en charge de mineurs.

Cet article répond vraiment aux attentes des soignants et des patients.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 93 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc et Gabouty, Mme N. Delattre, M. Longeot, Mme F. Gerbaud, MM. Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Après le mot :

extrahospitalière

insérer les mots :

, de la création d’équipes mobiles départementales de psychiatrie et de pédopsychiatrie

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise à permettre la création d’équipes mobiles de psychiatrie et de pédopsychiatrie à l’échelle départementale.

Ces équipes mobiles pourraient intervenir à la demande du médecin traitant au domicile de patients psychotiques refusant de rencontrer un psychiatre, afin d’améliorer le suivi médical du malade.

Elles pourraient également rencontrer les enfants et les équipes des centres départementaux de l’enfance ou des maisons d’enfants à caractère social, afin d’améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants malades, notamment dans les départements présentant un manque de lits en établissements spécialisés.

Je rejoins le président de la commission lorsqu’il évoque la nécessité d’une loi globale sur la psychiatrie, mais, en attendant, il faut traiter les problèmes.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement tend à préciser le critère de la dotation populationnelle en y intégrant les équipes mobiles départementales.

Bien que je comprenne l’intention, il ne me paraît pas opportun de viser la dotation, établie selon des critères régionaux et répartie par les ARS, pour intégrer des facteurs plus spécifiques aux départements. Le recours aux équipes mobiles départementales de psychiatrie, dont nous soutenons le déploiement, doit être pleinement intégré à la discussion des plans territoriaux de santé mentale, mais il n’est pas pertinent d’en faire une variable du financement des établissements.

Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Je le retire, en espérant qu’une solution puisse être trouvée.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 93 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 206, présenté par Mmes Benbassa, Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 50

Après le mot :

région

insérer les mots :

ainsi que la distance les séparant des établissements des régions limitrophes

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

L’article 25 du PLFSS prévoit une réforme en profondeur du système de financement du secteur psychiatrique français. La dotation populationnelle serait ainsi répartie entre les régions, en tenant compte de différents critères sociaux et démographiques, ainsi que des besoins psychiatriques des populations à l’échelle locale.

Cette réforme loin d’être parfaite a néanmoins pour mérite de poser les bases d’un nouveau système plus décentralisé, qui prendrait en compte certaines demandes formulées par les structures hospitalières et psychiatriques dans nos territoires.

Cependant, nous estimons nécessaire d’affiner encore davantage les critères de répartition des dotations. En effet, le maillage des établissements hospitaliers psychiatriques en France est inégal : certaines régions particulièrement isolées, notamment dans les territoires ruraux, montagnards ou ultramarins, manquent de personnel, d’infrastructures adaptées et, tout simplement, de moyens.

La situation particulière des régions les plus isolées devrait donc être prise en compte pour le calcul et l’attribution des financements de la psychiatrie en France. Ainsi, l’accès aux soins n’étant pas aussi facile selon que l’on habite à Mayotte ou à Paris, le présent amendement prévoit de tenir compte, dans l’attribution des dotations populationnelles, de la distance séparant les régions isolées des régions limitrophes. L’objectif d’un tel mécanisme est bien évidemment de favoriser les territoires souffrant d’un manque d’infrastructures, du fait de leur situation géographique. Ce dispositif devrait à terme permettre de résorber l’une des nombreuses fractures médicales dont souffrent beaucoup de nos territoires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je l’ai rappelé, la commission n’est pas favorable à l’alourdissement des critères. Toutefois, cet amendement introduit un critère qui nous semble pertinent pour la définition des dotations populationnelles et qui pourrait permettre d’œuvrer en faveur du décloisonnement entre régions.

La commission a donc émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

La réforme proposée vise justement à mieux doter les régions dont l’offre de soins en psychiatrie est insuffisante. L’outre-mer et certaines régions de montagne seront largement bénéficiaires du rattrapage que nous allons opérer, car le retard de ces territoires est important.

S’agissant de la densité de population, ce critère sera pris en compte par les ARS pour répartir les financements au sein des régions.

À mon sens, cet amendement est satisfait. En conséquence, la commission sollicite son retrait. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Une grande confiance n’exclut pas une petite méfiance… Cet amendement me semble très pertinent ; je le voterai.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 67 rectifié, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Lagourgue et Magras, Mmes Guidez et Doineau, MM. Cadic, Canevet et Le Nay, Mme Vullien, M. Henno, Mme Vermeillet et MM. Delcros et Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 51, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des départements et régions d’outre-mer

La parole est à Mme Viviane Malet.

Debut de section - PermalienPhoto de Viviane Malet

Comme le précédent, cet amendement a pour objet de résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des départements et régions d’outre-mer. La Réunion est ainsi l’un des tout derniers départements français en termes de moyens consacrés à la santé mentale : moins de 100 euros par habitant à La Réunion, contre 130 euros en moyenne dans l’Hexagone.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 59, présenté par M. Canevet, est ainsi libellé :

Alinéa 107

Rédiger ainsi cet alinéa :

V. - Le 5° du I, les III et IV du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

La parole est à M. Michel Canevet.

Debut de section - PermalienPhoto de Michel Canevet

Cet amendement prévoit une entrée en vigueur du nouveau modèle de financement de la psychiatrie à partir de 2022. Ce sujet est très important.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Il nous semble prématuré d’appliquer la réforme du secteur sans modalités transitoires, même si nous sommes d’accord sur les objectifs. Prévoir une année supplémentaire de délai avant son entrée en vigueur nous paraît donc tout à fait raisonnable. Avis favorable.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

J’entends vos inquiétudes, mais il est urgent de faire évoluer le financement de la psychiatrie. Nous continuons à travailler avec les professionnels de la psychiatrie. Le calendrier est certes resserré, mais il est réaliste. En conséquence, l’avis est défavorable.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 25 est adopté.

I. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après la deuxième phrase du premier alinéa du I de l’article L. 160-13, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La participation de l’assuré aux frais d’hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l’article L. 162-20-1. » ;

2° Après l’article L. 162-20, il est inséré un article L. 162-20-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -20 -1. – I. – Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6, une tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés, établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau d’activité de l’établissement où ces soins sont donnés, sert de base au calcul de la participation de l’assuré mentionnée à l’article L. 160-13 pour les activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l’article L. 162-22.

« Dans les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 servent de base au calcul de la participation de l’assuré mentionnée à l’article L. 160-13 pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 et la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés sert de base au calcul de la participation de l’assuré pour les activités mentionnées aux 2° et 4° du même article L. 162-22.

« II. – La tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés et les tarifs nationaux des prestations mentionnés au I du présent article servent également, en fonction de la catégorie de l’établissement où les soins sont donnés et de l’activité à laquelle ils se rapportent :

« 1° À l’exercice des recours contre tiers ;

« 2° À la facturation des soins des patients qui relèvent d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles ;

« 3° À la facturation des soins et de l’hébergement des patients qui ne sont pas couverts par un régime d’assurance maladie, sous réserve des dispositions de l’article L. 174-20.

« III. – Par exception aux 2° et 3° du II du présent article, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 servent à la tarification des soins qui se rapportent aux activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 donnés dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 lorsque le patient :

« 1° Est affilié au régime d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte ;

« 2° Relève de l’un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française ;

« 3° Bénéficie de l’aide médicale de l’État en application de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

« 4° Bénéficie de la prise en charge des soins urgents en application de l’article L. 254-1 du même code. » ;

3° Au 1° du I de l’article L. 162-22-10 et à la première phrase du 1° du I de l’article L. 162-23-4, les mots : « servant de base au calcul de la participation de l’assuré » sont supprimés ;

4° Les articles L. 162-22-11, L. 162-23-9 et L. 174-3 sont abrogés ;

5° Après le mot : « tarifs », la fin du 2° de l’article L. 162-22-11-1 est ainsi rédigée : « issus de la tarification nationale journalière des prestations d’hospitalisation prévue à l’article L. 162-20-1 ; »

6° L’article L. 174-15 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, la référence : « L. 162-22-11, » est supprimée ;

b) Après le quatrième alinéa, dans sa rédaction résultant de l’article 25 de la présente loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions de l’article L. 162-20-1 applicables aux établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 sont applicables aux activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l’article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées. » ;

7° À la fin de l’article L. 175-1, les références : « des articles L. 174-1 et L. 174-3 » sont remplacées par la référence : « de l’article L. 174-1 ».

II. – Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 5° l’article L. 6143-7, les mots : « les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l’article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux » sont remplacés par les mots : «, le cas échéant, les propositions de tarifs » ;

2° Après la référence : « L. 6145-1 », la fin du 3° de l’article L. 6162-9 est ainsi rédigée : « et le plan global de financement pluriannuel ; ».

II bis. – L’article 20-5-2 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifié :

1° Les deux premiers alinéas sont supprimés ;

2° Le début du dernier alinéa est ainsi rédigé : « Pour l’application du présent chapitre, au premier alinéa de l’article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les mots : “par les caisses…

le reste sans changement

III. – À la première phrase du premier alinéa du II de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), l’année : « 2019 » est remplacée par l’année : « 2020 ».

IV. – Pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et II du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

Pour les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au V de l’article 25 de la présente loi.

Pour les activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, les I et du II du présent article entrent en vigueur à la date prévue au B du III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l’article L. 162-23-4 du même code.

V. – À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023, le montant annuel de la dotation mentionné à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l’effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d’hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.

À compter de la date prévue au B du III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l’article L. 162-23-4 du même code, et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au II de l’article L. 162-23-8 dudit code est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l’effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d’hospitalisation sur les recettes des établissements de santé.

À compter de la date prévue au V de l’article 25 de la présente loi et pendant au maximum trois années, le montant annuel de la dotation mentionné au 1° du II de l’article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale est modulé, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour limiter l’effet de la mise en œuvre de la tarification nationale journalière des prestations d’hospitalisation sur les recettes des établissements de santé. –

Adopté.

I. – L’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 162 -22 -8 -2. – Par dérogation à l’article L. 162-22-6, l’activité de soins de médecine d’urgence autorisée au sens de l’article L. 6122-1 du code de la santé publique, à l’exception de l’activité du service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2 du même code, exercée par les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du présent code est financée par :

« 1° Une dotation populationnelle, dont le montant par région est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en tenant compte des besoins de la population des territoires et des caractéristiques de l’offre de soins au sein de chaque région. Cet arrêté est pris après avis des organisations nationales représentatives des établissements de santé.

« L’État fixe annuellement le montant alloué à chaque établissement, issu de la dotation populationnelle et déterminé en fonction de critères définis au niveau régional, après avis des représentants en région des établissements de santé et des professionnels exerçant cette activité. Ces critères peuvent faire l’objet d’un encadrement au niveau national ;

« 2° Des recettes liées à l’activité et tenant compte de l’intensité de la prise en charge, dans les conditions prévues au 1° de l’article L. 162-22-6 ;

« 3° Une dotation complémentaire allouée aux établissements qui satisfont des critères liés à l’amélioration de la qualité et de l’organisation des prises en charge de cette activité sans préjudice de l’article L. 162-23-15. Un décret en Conseil d’État précise les modalités de détermination et de mise en œuvre de cette dotation complémentaire.

« Les modalités d’application du présent article sont précisées par décret en Conseil d’État. »

I bis

I ter

1° Au premier alinéa, après la référence : « L. 162-22-8, », est insérée la référence : « L. 162-22-8-2, » ;

2° Après le cinquième alinéa, dans sa rédaction résultant des articles 25 et 26 de la présente loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant de la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 162-22-8-2 est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. »

II. – Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 207, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Cet amendement prévoit la suppression de l’article 26 bis, introduit à l’Assemblée nationale via l’adoption d’un amendement du député Thomas Mesnier.

Cet article vise à maintenir la T2A, que nous avons toujours combattue, pour le financement des hôpitaux, en l’assortissant d’une pondération selon la gravité des affections des patients et l’intensité de leur prise en charge.

Ce système pourrait paraître judicieux pour rémunérer la prise en charge de cas complexes, mais il va aussi inciter les hôpitaux à réorienter plus largement les patients simples vers la médecine de ville, alors que celle-ci manque de praticiens. Comme l’a dit Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, ce retour au forfait de réorientation est hors du temps.

Actuellement, la dotation est calculée sur la base du nombre de passages aux urgences l’année précédente, et 25 euros sont alloués par passage sans hospitalisation.

Non seulement cette dotation populationnelle doit être pondérée par un indice de précarité, afin de prendre en compte les difficultés sociales, mais, surtout, tant qu’il n’y aura pas de véritable augmentation de l’enveloppe financière des établissements de santé, il ne faut attendre aucun miracle de ce dispositif. Celui-ci avait certes été retenu par la mission sur les urgences, mais parmi un panel de solutions et de propositions. C’est en effet un ensemble de mesures qui s’avère nécessaire. Il faut, en amont, des centres de santé, et, en aval, des lits et des personnels supplémentaires. Cette mesure, prise isolément, pourrait aggraver les inégalités sociales au lieu d’améliorer la situation. C’est la raison pour laquelle nous proposons sa suppression.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Il est défavorable.

La réforme du financement des services des urgences n’apportera pas, en tant que telle, une réponse à la crise des urgences. Néanmoins, le caractère inadapté du mode de financement actuel des urgences a été relevé dans de nombreux rapports, notamment dans celui de nos collègues Laurence Cohen et René-Paul Savary. La commission n’a pas souhaité faire obstacle aux évolutions proposées.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Madame la sénatrice, voilà quelques minutes, Mme Cohen a affirmé que le désengagement de la médecine de ville était la source des difficultés des hôpitaux. Là, vous dites craindre que les hôpitaux lui envoient des patients : soyez cohérents ! L’avis est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Madame la secrétaire d’État, nous disons que, le système hospitalier privilégiant les cas compliqués, les autres seront reportés sur les médecins de ville. Or, il en manque. Cela ne fonctionnera pas si la prise en charge globale n’est pas améliorée.

Cette mesure est préconisée dans le rapport de Mme Cohen et de M. Savary, mais, prise isolément, elle peut déstabiliser encore davantage le système.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 138, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 6, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette dotation est notamment liée à une contractualisation avec les professionnels de santé ambulatoires, mentionnant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement vise à assurer une offre de permanence de soins ambulatoires plus qualitative en l’adaptant mieux aux besoins de la population.

Au travers de son pacte pour la refondation des urgences, la ministre de la santé a souhaité mettre en place des mesures réformant le financement de ces services, en instaurant une part proportionnelle à l’offre de soins existante et à sa qualité. L’existence d’une relation forte entre organisation des soins de ville et activité des services des urgences n’est plus à démontrer. Un meilleur usage des services des urgences passe par une optimisation de l’offre de soins en ville, afin que des demandes de soins non programmés puissent être prises en charge par les médecins libéraux ou les médecins salariés des centres de santé.

Actuellement, la permanence des soins commence à 20 heures. Il serait logique de la faire débuter plus tôt pour l’adapter aux pratiques de la population. Cela correspond à une demande répétée des organisations professionnelles.

Au-delà des enjeux financiers induits, ce dossier renvoie à la question de l’heure maximale jusqu’à laquelle il est légitime que les professionnels de santé travaillent. À partir de quelle heure le travail doit-il être considéré comme un service supplémentaire rendu à la société ?

Il y a aussi un enjeu plus global pour notre système de santé : mieux articuler les activités des hôpitaux, notamment des services des urgences, avec celles de la médecine de ville. Tel est, en filigrane, l’objet de cet amendement. Comme vous le savez, la fixation des horaires de la permanence des soins ambulatoires est de nature réglementaire. Je souhaiterais, madame la secrétaire d’État, entendre votre point de vue sur la question.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Il est favorable.

L’amendement traite en effet d’un enjeu important, celui du dialogue nécessaire entre les services hospitaliers des urgences et les médecins de ville, de manière à optimiser la permanence des soins et la prise en charge des soins non programmés.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Monsieur le sénateur, vous proposez de lier la dotation pour la qualité des services des urgences à la permanence des soins ambulatoires. Je suis consciente qu’il s’agit d’un point important pour les syndicats de médecins libéraux.

Je rappelle que la permanence des soins est une mission de service public organisée par les ARS en fonction des besoins de la population et de l’offre de soins disponible sur le territoire. Elle fait l’objet d’un cahier des charges régional arrêté après une concertation départementale. Les horaires de la mission de permanence des soins sont ainsi fixés au niveau réglementaire, et non dans la loi.

J’entends les revendications des médecins libéraux, qui souhaitent que l’on aille plus loin et que l’on modifie les horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Nous ne sommes pas opposés à mener un travail dans ce sens, mais j’insiste sur le fait que les mois à venir doivent prioritairement être consacrés au déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de leurs missions en matière de soins non programmés.

Nous demandons le retrait de cet amendement d’appel. À défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

C’est dommage, madame la secrétaire d’État, car cet amendement de bon sens paraît tout à fait intéressant. Là où les professionnels peuvent s’organiser, il n’y a pas besoin d’une loi, d’un décret ou d’un règlement.

À l’occasion de la préparation de notre rapport, Laurence Cohen et moi-même avons été reçus par le ministère, mais il n’y a jamais eu de suite. Vous auriez pourtant pu vous inspirer de nos préconisations, puisque c’est un ensemble de mesures, et non quelques mesures ponctuelles prises au gré des PLFSS, qui permettra d’améliorer la situation. Cet amendement ne remet nullement en cause les discussions conventionnelles ni le travail complémentaire qui peut être fait entre le public et le privé.

Dans mon département, qui compte 570 000 habitants, il y a, en moyenne départementale, moins d’un appel entre 23 heures et 6 heures du matin. Nul besoin, dans ces conditions, de mobiliser un grand nombre de médecins.

Il me semble préférable que la permanence des soins soit définie, en première intention, par la bonne intelligence collective locale, plutôt que par la loi ou par un décret.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 139, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article 43 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est abrogé.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter un forfait de réorientation d’un patient par un service ou une unité d’accueil ou de traitement des urgences, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Cette mesure, présentée en fanfare comme une solution pour désengorger les urgences, semble être tombée aux oubliettes. Cette année, nous avons droit à une nouvelle proposition en matière de financement des urgences.

La problématique majeure que constitue l’engorgement des services hospitaliers d’urgence ne saurait être résolue par le biais de l’instauration de ce forfait, qui vise à facturer une prestation d’hospitalisation pour la réorientation des patients vers les soins de ville. L’Assemblée nationale avait rétabli cette disposition contre l’avis du Sénat, qui l’avait supprimée.

Madame la secrétaire d’État, vous avez tardé à prendre la mesure de la crise actuelle de l’hôpital public et les vagues d’annonces, qui engagent pourtant des sommes non négligeables, semblent toujours décalées.

On a pris l’habitude, depuis une vingtaine d’années, de dire que l’hôpital « traverse une crise ». Mais, cette fois, il ne s’agit pas d’une crise de plus ; nous sommes quasiment arrivés à un point de non-retour, celui où l’hôpital s’affaisse.

L’augmentation des risques due aux moins bonnes prises en charge met les personnels dans une situation intenable. Certains changent carrément de profession. Outre le surmenage, ils ne trouvent plus de sens à leur métier. Le sens du métier de soignant, ce n’est pas d’être rémunéré pour un acte non accompli. Tel est pourtant l’objet du « forfait réorientation » introduit l’an dernier dans la loi.

Il est évident que ce forfait, en plus de ne pas s’inscrire dans une coopération pensée en amont entre la médecine de ville et l’hôpital, ne saurait résoudre la problématique de l’engorgement des services des urgences. Interrogés sur cette mesure, les personnels la rejettent en bloc. Elle n’est ni digne ni en mesure de régler le problème. C’est pourquoi il est plus sage, madame la secrétaire d’État, de supprimer cette disposition.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Le Sénat s’était unanimement opposé, lors de l’examen du PLFSS pour 2019, à l’instauration, à titre expérimental, d’un forfait de réorientation des urgences. Cette expérimentation, qui doit commencer l’année prochaine, n’est pas encore engagée. Par cohérence avec la position qu’elle a exprimée l’an passé, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

L’expérimentation sera en effet engagée dès le début de l’année prochaine. Ce cadre expérimental permettra de nourrir les travaux sur le nouveau modèle de financement des urgences prévu à l’article 26 bis du présent projet de loi.

Ce forfait de réorientation doit concourir à atteindre l’objectif majeur du recentrage des urgences, né d’un constat fort : 43 % des patients pris en charge aux urgences auraient pu être traités en ville.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Les causes de cet afflux trop systématique des patients aux urgences sont multiples. On cite souvent la structuration et la lisibilité insuffisantes des soins non programmés assurés par les professionnels libéraux, mais le mode de fonctionnement actuel des services des urgences contribue aussi à cette dérive. C’est pourquoi nous proposons cette expérimentation.

En conséquence, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

La propension du Gouvernement à s’imaginer savoir mieux que tout le monde ce qui est bon pour le fonctionnement des urgences me consterne !

Qui est favorable à ce forfait de réorientation ? Tous les personnels sont contre, le Sénat a voté contre… Pensez-vous vraiment que l’on puisse appliquer une mesure si ceux qui doivent la mettre en œuvre la désapprouvent totalement ? C’est comme si un mur était en train de s’ériger entre un État qui saurait tout mieux que tout le monde et la population. Cela devient gravissime !

Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et Les Républicains. – Mme Michelle Meunier applaudit également.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Votre réponse me met vraiment en colère, madame la secrétaire d’État. Comment ne pas comprendre que les gens soient choqués d’être payés pour ne pas soigner ?

Je veux bien envisager toutes les solutions techniques possibles pour éviter l’engorgement des urgences. Vous dites que 43 % des patients des urgences auraient pu être traités en ville ; des études avancent plutôt un taux de 15 % à 20 %. Il est temps de remettre en place une obligation en matière de PDSA. La médecine de ville et l’hôpital doivent travailler de façon contractuelle, dans un esprit de coopération. Mais vous faites l’inverse ! Cet article ne figurait pas dans votre projet initial. Sorti de la poche d’un député, il n’a pas fait l’objet d’une étude d’impact. C’est une mesure contraire aux valeurs qui animent les personnels de santé, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers ! Renoncez à cette mesure qui choque les personnels soignants !

Applaudissements sur l ’ ensemble des travées, à l ’ exception de celles du groupe LaREM.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 26 bis est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Mes chers collègues, il nous reste 100 amendements à examiner. Si nous poursuivons au rythme actuel, nous devrons également siéger ce soir. Je livre cet élément à votre réflexion…

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le financement et l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation au sein des établissements publics de santé. –

Adopté.

I. – Au premier alinéa de l’article L. 6211-21 du code de la santé publique, les références : « des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 » sont remplacées par la référence : « de l’article L. 162-1-7 ».

II. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la troisième phrase du 1° de l’article L. 161-37, les mots : « aux articles L. 162-1-7-1 et » sont remplacés par les mots : « à l’article » ;

2° L’article L. 162-1-7 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) À la deuxième phrase du même premier alinéa, les mots : « elle-même » sont remplacés par les mots : « être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut » ;

c) Les quatre derniers alinéas sont remplacés par des II à IX ainsi rédigés :

« II. – La demande d’inscription de l’acte ou de la prestation est adressée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la Haute Autorité de santé. Cet avis porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l’évaluation pourrait être modifiée en conséquence. Il mentionne également si nécessaire les conditions tenant à des indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient et des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. À la demande du collège, l’avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l’article L. 165-1. Cet avis est transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes.

« Les conseils nationaux professionnels mentionnés à l’article L. 4021-3 du code de la santé publique ainsi que les associations d’usagers agréées au titre de l’article L. 1114-1 du même code peuvent proposer à la Haute Autorité de santé de s’autosaisir de l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation, selon des modalités définies par la Haute Autorité de santé.

« III. – L’Union nationale des caisses d’assurance maladie saisit le Haut Conseil des nomenclatures chargé de procéder à la description ainsi qu’à la hiérarchisation des actes et des prestations institué au IV et lui transmet l’avis de la Haute Autorité de santé.

« Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est remis, dans un délai de six mois, renouvelable une fois pour les évaluations complexes, à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis simple de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin.

« IV. – Le Haut Conseil des nomenclatures est chargé :

« 1° De proposer à la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations ;

« 2° D’étudier les actes et les prestations qui lui sont soumis par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en vue de les décrire et de les hiérarchiser conformément à la méthodologie mentionnée au 1°.

« Le Haut Conseil des nomenclatures est composé d’un nombre égal de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que des personnes qualifiées nommées dans des conditions déterminées par décret. Un représentant de la Haute Autorité de santé, un représentant des patients ainsi que le président de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecins assistent à ses travaux.

« Le Haut Conseil des nomenclatures remet chaque année un rapport d’activité après consultation de l’ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation. Ce rapport est rendu public.

« Le secrétariat est assuré par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

« V. – Des commissions compétentes pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 sont chargées du suivi de l’activité de hiérarchisation.

« Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d’un commun accord par leurs membres, sont composées paritairement de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Un représentant de l’État assiste à leurs travaux.

« La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut Conseil des nomenclatures. Elle émet également un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans un délai défini par décret.

« Pour les autres professions, les commissions déterminent les règles de hiérarchisation des actes de leurs professions.

« VI. – Par dérogation au III, les actes cliniques et les actes effectués par les biologistes-responsables et biologistes coresponsables mentionnés aux articles L. 6213-7 et L. 6213-9 du code de la santé publique sont inscrits par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis de la commission compétente pour leur profession.

« VII. – Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation. Les décisions d’inscription de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« VIII. – Tout acte ou prestation inscrit fait l’objet d’un examen en vue d’une nouvelle hiérarchisation, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, dans les cinq ans qui suivent l’entrée en vigueur de la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

« IX. – Les conditions d’application du présent article sont précisées par décret en Conseil d’État. » ;

3° L’article L. 162-1-7-1 est abrogé ;

4° L’article L. 162-1-8 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par les commissions prévues au deuxième alinéa » sont remplacés par les mots : « par la commission prévue au V » ;

b) À la fin du même premier alinéa, les mots : « à l’une ou l’autre des catégories mentionnées aux 1° à 4° de l’article L. 162-1-7-1, sans relever des actes mentionnés au premier alinéa du même article » sont remplacés par les mots : « aux catégories suivantes : » ;

c) Après le même premier alinéa, sont insérés des 1° à 4° ainsi rédigés :

« 1° Des actes présentant un niveau d’amélioration du service attendu déterminé et dont l’inscription sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 est nécessaire à l’utilisation ou à la prise en charge par l’assurance maladie d’un des produits de santé définis aux articles L. 5211-1 ou L. 5221-1 du code de la santé publique ;

« 2° Des actes pratiqués uniquement au sein d’un établissement de santé et ayant ou étant susceptibles d’avoir un impact significatif sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie ;

« 3° Des actes ayant fait l’objet d’une tarification provisoire dans le cadre d’une expérimentation, notamment dans les conditions prévues à l’article L. 162-31-1 du présent code, et présentant un niveau d’amélioration du service attendu déterminé ou étant susceptibles d’avoir un impact significatif sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie ;

« 4° Des actes inscrits dans un protocole de coopération ayant fait l’objet d’une proposition par le comité national des coopérations interprofessionnelles telle que mentionnée au deuxième alinéa du I de l’article L. 4011-3 du code de la santé publique. » ;

d) Au deuxième alinéa, le mot : « dudit » est remplacé par les mots : « du présent » ;

e) Au quatrième alinéa, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « septième » ;

f) À la première phrase de l’avant-dernier alinéa, la référence : « de l’article L. 162-1-7-1 » est remplacée par la référence : « du présent article » ;

g) À la première phrase du dernier alinéa, la référence : « du même article L. 162-1-7-1 » est supprimée ;

h) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le ministre chargé de la santé peut procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte ou d’une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel. » ;

5° Après la première phrase du 1° du I de l’article L. 162-14-1, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La ou les conventions déterminent pour les actes techniques la trajectoire de convergence vers le prix de l’acte établi à partir de la hiérarchisation déterminée par le Haut Conseil des nomenclatures prévue au IV de l’article L. 162-1-7. » ;

6° Le 2° de l’article L. 182-2 est complété par les mots : « et d’assurer le secrétariat du Haut Conseil des nomenclatures prévu à l’article L. 162-1-7 ».

III. – L’ensemble des actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale à la date de publication de la présente loi fait l’objet d’un examen en vue d’une nouvelle hiérarchisation dans un délai de cinq ans à compter de cette date. Un décret en Conseil d’État précise les adaptations de la procédure de hiérarchisation applicables à ce travail de révision. Ce décret prévoit notamment l’organisation des travaux du Haut Conseil des nomenclatures institué au IV du même article L. 162-1-7 chargé de cette révision.

IV. – Les I et II du présent article entrent en vigueur le 1er avril 2020. –

Adopté.

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

A. – L’article L. 162-17-9 est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants au sens de l’article L. 165-1-1-1 ou distributeurs au détail » ;

b) À la fin, les mots : « mentionnés à l’article L. 165-1 » sont supprimés ;

2° Le troisième alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « au même article » sont remplacés par les mots : « à l’article » ;

b) Après le mot : « distributeurs », sont insérés les mots : « au détail » ;

3° Le quatrième alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

b) À la fin, les mots : « mentionnés audit article L. 165-1 » sont supprimés ;

B. – L’article L. 165-1 est ainsi modifié :

1° À la première phrase du troisième alinéa, les mots : « fabricants, leurs mandataires ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

2° Après le quatrième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

« La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’État. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole. » ;

3° À l’avant-dernier alinéa, après les mots : « la liste », sont insérés les mots : «, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement » ;

4° Après le mot : « finalité », la fin du dernier alinéa est ainsi rédigée : «, leur mode d’utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement. » ;

C. – L’article L. 165-1-2 est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du I, les mots : « fabricants ou leurs mandataires ou les distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants au sens de l’article L. 165-1-1-1 » ;

2° Au premier alinéa du II, les mots : « au fabricant ou à son mandataire ou au distributeur » sont remplacés par les mots : « à l’exploitant » ;

3° Au troisième alinéa du même II, les mots : « le fabricant ou son mandataire ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant » ;

4° À la première phrase de l’avant-dernier alinéa du même II, les mots : « le fabricant ou distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant » ;

5° À la première phrase du III, les mots : « du fabricant ou de son mandataire ou du distributeur » sont remplacés par les mots : « de l’exploitant » ;

D. – L’article L. 165-1-4 est ainsi modifié :

1° Au I, les mots : « le fabricant ou pour le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou pour le distributeur au détail » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Après la première occurrence du mot : « La », sont insérés les mots : « prescription ou la » ;

b) Le mot : « peut » est remplacé par le mot : « peuvent » ;

c) Après le mot : « pour », sont insérés les mots : « le prescripteur ou » ;

d) Après le mot : « distributeur », sont insérés les mots : « au détail » ;

3° Le IV est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « fabricant ou du distributeur » sont remplacés par les mots : « prescripteur, de l’exploitant ou du distributeur au détail » ;

b) Le 2° est complété par les mots : « par l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

c) Après le même 2°, il est inséré un 3° ainsi rédigé :

« 3° D’un montant maximal de 10 000 € par an en cas de méconnaissance par le prescripteur de ses obligations mentionnées au II du présent article » ;

d) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours formé contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction. » ;

E. – Après l’article L. 165-1-5, sont insérés des articles L. 165-1-6 et L. 165-1-7 ainsi rédigés :

« Art. L. 165 -1 -6. – La mise en œuvre de la procédure de référencement mentionnée à l’article L. 165-1 peut impliquer un engagement des exploitants ou des distributeurs au détail à fournir des quantités minimales de produits et prestations sur le marché français en cas de sélection de ces produits ou prestations et à garantir une couverture suffisante du territoire français pendant l’intégralité de la période d’application du référencement, y compris la durée maximale de son éventuelle prorogation. La procédure de référencement précise le contenu de ces engagements.

« Le non-respect des engagements mentionnés au premier alinéa du présent article peut conduire les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à déroger à la procédure de référencement mentionnée au cinquième alinéa de l’article L. 165-1 ou à relancer une nouvelle procédure de référencement pour pallier la défaillance des exploitants ou distributeurs au détail concernés.

« Il peut également les conduire, après que l’exploitant ou le distributeur au détail a été mis en mesure de présenter ses observations, à :

« 1° Supprimer le référencement des produits ou prestations concernés ;

« 2° Prononcer une pénalité financière à l’encontre des exploitants ou des distributeurs au détail concernés, d’un montant maximal de 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France au titre du dernier exercice clos pour les produits ou prestations concernés. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité, de la durée et de la réitération éventuelle des manquements. Cette pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables à son recouvrement. Le produit de la pénalité est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours formé contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction ;

« 3° Mettre à la charge financière des exploitants ou distributeurs au détail concernés les surcoûts éventuels supportés par l’assurance maladie du fait d’un défaut d’approvisionnement en produits ou prestations sélectionnés ou en raison d’une mauvaise couverture du territoire. Le recouvrement des montants correspondants par l’organisme de prise en charge s’effectue selon la procédure prévue à l’article L. 133-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article, notamment les règles relatives au respect par les exploitants ou les distributeurs au détail de leurs engagements en ce qui concerne l’approvisionnement du marché français.

« Art. L. 165 -1 -7. – I. – Les règles de distribution mentionnées au premier alinéa de l’article L. 165-1 peuvent comporter l’obligation, pour le distributeur au détail de dispositifs médicaux inscrits sur la liste mentionnée au même premier alinéa et pouvant faire l’objet d’une remise en bon état d’usage conformément à l’article L. 5212-1-1 du code de la santé publique, d’informer le patient de l’existence de la possibilité d’acquisition d’un dispositif conforme à sa prescription et remis en bon état d’usage ainsi que des modalités d’acquisition et de prise en charge associées.

« En cas de méconnaissance de ces obligations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie compétent peut prononcer à l’encontre du distributeur au détail, après que celui-ci a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière d’un montant maximal de 5 % du chiffre d’affaires hors taxes total réalisé en France. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité, de la durée et de la réitération éventuelle des manquements. Cette pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables à son recouvrement. Le produit de la pénalité est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours formé contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction.

« II. – Lorsque la liste mentionnée à l’article L. 165-1 prévoit la prise en charge d’un dispositif médical remis en bon état d’usage ou pouvant faire l’objet d’une remise en bon état d’usage dans les conditions prévues à l’article L. 5212-1-1 du code de la santé publique, les ministres chargés de la santé et la sécurité sociale peuvent, dans l’arrêté pris pour l’élaboration de ladite liste :

« 1° Subordonner la prise en charge de l’assuré à son engagement de restituer le dispositif médical concerné à un centre homologué pouvant réaliser une remise en bon état d’usage, lorsque l’assuré n’en a plus l’usage ou lorsque le dispositif médical ne correspond plus à son besoin médical ;

« 2°

Supprimé

« III. – La prise en charge des produits mentionnés au I et des prestations éventuellement associées peut être subordonnée à l’identification de chacun d’entre eux à l’aide de codes qui leur sont propres et à la transmission d’informations relatives à la mise en circulation du produit, à l’identification du patient en bénéficiant ainsi qu’aux opérations de réparation et de maintenance.

« Ces informations sont collectées au sein d’un système d’information dénommé “Enregistrement relatif à la circulation officielle des dispositifs médicaux”, mis en œuvre par l’agence en charge des systèmes d’information mentionnés à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique.

« Les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

F. – L’article L. 165-2 est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

b) Au deuxième alinéa, les deux occurrences des mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacées par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

2° Après le 8° du II, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Le caractère remis en bon état d’usage, dans les conditions prévues à l’article L. 5212-1-1 du code de la santé publique, du produit pris en charge. » ;

G. – L’article L. 165-2-1 est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Les deux occurrences des mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacées par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

b) À la fin, les mots : « ce fabricant ou de ce distributeur » sont remplacés par les mots : « cet exploitant ou de ce distributeur au détail » ;

2° À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

H. – Après le même article L. 165-2-1, il est inséré un article L. 165-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 165 -2 -2. – Tout exploitant ou fournisseur de distributeur au détail de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 est tenu de déclarer au Comité économique des produits de santé, par année civile et par produit ou prestation, le prix auquel il a vendu, le cas échéant au distributeur au détail, chaque produit ou prestation, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur.

« Lorsque cette déclaration n’a pas été effectuée dans les délais et formes précisés par décret en Conseil d’État ou lorsqu’elle s’avère manifestement inexacte au vu, notamment, des éléments transmis par les organismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale, le Comité économique des produits de santé peut fixer, après que l’exploitant ou le fournisseur concerné a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière annuelle à la charge de l’exploitant ou du fournisseur. Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d’affaires hors taxes des ventes mentionnées au premier alinéa du présent article réalisé en France par l’exploitant ou le fournisseur au titre du dernier exercice clos.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement sanctionné.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours formé contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction.

« Les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale sont habilités à vérifier, dans le cadre des contrôles qu’ils effectuent, les données relatives aux déclarations faites par les exploitants et les fournisseurs. Ces éléments de contrôle sont transmis au Comité économique des produits de santé.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

İ. – L’article L. 165-3 est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

2° Au deuxième alinéa, les deux occurrences des mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacées par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

J. – L’article L. 165-3-3 est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, deux fois, au 1° et à la première phrase du dernier alinéa, le mot : « fabricants » est remplacé par le mot : « exploitants » ;

b) Au 2° et à la seconde phrase du dernier alinéa, le mot : « fabricant » est remplacé par le mot : « exploitant » ;

c) À la première phrase de l’avant-dernier alinéa, la première occurrence du mot : « fabricant » est remplacée par le mot : « exploitant » et les mots : « du fabricant » sont remplacés par les mots : « de l’exploitant » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les deux occurrences du mot : « distributeurs », sont insérés les mots : « au détail » ;

b) Au 1° et à la première phrase de l’avant-dernier alinéa, après le mot : « distributeurs », sont insérés les mots : « au détail » ;

c) Au 2° et à la deuxième phrase de l’avant-dernier alinéa, après le mot : « distributeur », sont insérés les mots : « au détail » ;

d) Au quatrième alinéa, après les deux occurrences du mot : « distributeur », sont insérés les mots : « au détail » ;

3° Le III est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « fabricants » est remplacé par le mot : « exploitants » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « distributeurs », sont insérés les mots : « au détail » ;

4° Le V est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– les mots : « fabricant, un distributeur » sont remplacés par les mots : « exploitant, un distributeur au détail » ;

– les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

– les mots : « le fabricant, le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant, le distributeur au détail » ;

– les mots : « du fabricant, du distributeur » sont remplacés par les mots : « de l’exploitant, du distributeur au détail » ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur, ou les fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail, ou les exploitants ou distributeurs au détail » ;

K. – L’article L. 165-4 est ainsi modifié :

1° À la première phrase du I, les mots : « fabricants ou les distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou les distributeurs au détail » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

– à la fin de la deuxième phrase, les mots : « fabricants ou par les distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou par les distributeurs au détail » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

c) Au dernier alinéa, les deux occurrences des mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacées par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

L. – L’article L. 165-4-1 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa et au 2° du I, les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– les mots : « fabricant ou un distributeur » sont remplacés par les mots : « exploitant ou un distributeur au détail » ;

– les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

M. – L’article L. 165-5 est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa, les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

b) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

– aux première et seconde phrases, les mots : « le fabricant ou le distributeur » sont remplacées par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

– à la fin de la première phrase, les mots : « du fabricant ou du distributeur » sont remplacés par les mots : « de l’exploitant ou du distributeur au détail » ;

2° À la deuxième phrase du II, les mots : « au fabricant ou distributeur » sont remplacés par les mots : « à l’exploitant ou au distributeur au détail » ;

N. – L’article L. 165-5-1 est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase du premier alinéa, les mots : « fabricant ou distributeur » sont remplacés par les mots : « exploitant ou distributeur au détail » ;

2° À la première phrase du second alinéa, les mots : « fabricants ou distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

O. – L’article L. 165-8-1 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « le fabricant ou son mandataire ou le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou le distributeur au détail » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « le fabricant ou son mandataire ou par le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou par le distributeur au détail » ;

P. – L’article L. 165-11 est ainsi modifié :

1° Au III, les mots : « fabricants ou leurs mandataires ou les distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou distributeurs au détail » ;

2° À la seconde phrase du IV, les mots : « fabricants ou leurs mandataires ou par les distributeurs » sont remplacés par les mots : « exploitants ou par les distributeurs au détail » ;

Q. – Au premier alinéa et à la première phrase du deuxième aliéna de l’article L. 165-13, les mots : « le fabricant ou le mandataire ou par le distributeur » sont remplacés par les mots : « l’exploitant ou par le distributeur au détail » ;

R. –

Supprimé

II. – Après l’article L. 5212-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5212-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5212 -1 -1. – Certains dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent faire l’objet d’une remise en bon état d’usage en vue d’une réutilisation par des patients différents de ceux les ayant initialement utilisés.

« La réalisation de cette remise en bon état d’usage est subordonnée :

« 1° Au respect de critères permettant de garantir la qualité et la sécurité sanitaire d’emploi du dispositif médical remis en bon état d’usage ;

« 2° À une procédure d’homologation des centres ou des professionnels autorisés à réaliser cette remise en bon état d’usage.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État, notamment les conditions dans lesquelles certains dispositifs médicaux peuvent faire l’objet d’une remise en bon état d’usage ainsi que les conditions de réalisation de la procédure d’homologation prévue au 2°. »

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 19, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 14 à 18

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéas 40 à 46

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement prévoit la suppression de la procédure de référencement sélectif de certains dispositifs médicaux – la mesure vise essentiellement les fauteuils roulants, mais son champ pourra ultérieurement être élargi –, en raison de trois effets principaux.

Tout d’abord, en se limitant au seul élément figurant sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), cette procédure risque de manquer sa cible, faute d’englober l’ensemble des aides techniques réellement facteurs de reste à charge.

Ensuite, en empêchant tout nouvel acteur de pénétrer sur le marché, elle ne manquera pas d’entraîner la formation d’oligopoles, ce qui engendrera inévitablement une hausse des prix à long terme.

Enfin, l’injonction qui pourra être faite aux entreprises sélectionnées de « fournir des quantités minimales de produits et de prestations sur le marché français » ne paraît pas réaliste au vu du maillage actuel de la filière du dispositif médical.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Cet article permet d’avoir des financements innovants pour des systèmes qu’il faut envisager différemment. S’agissant des fauteuils, nous devons garantir aux patients des modèles adaptés à leurs besoins. Ce n’est pas toujours le cas aujourd’hui, et les restes à charge peuvent être élevés. Devant ce constat, nous souhaitons faire baisser les prix et diminuer les restes à charge.

Nous avons besoin pour cela de dispositifs innovants de tarification, qui existent déjà dans d’autres pays. Proposer de supprimer ce référencement sélectif revient à ne pas vouloir faire évoluer une situation qui est bloquée depuis plus de vingt ans, sachant que les travaux précédents de révision ont déjà échoué.

Le périmètre du dispositif vise dans un premier temps les fauteuils roulants. La procédure sera limitée dans le temps et n’empêchera pas l’entrée de nouveaux acteurs par la suite. Plusieurs candidats seront sélectionnés, de façon à pouvoir garantir l’approvisionnement et à ne pas créer de monopole.

Nous travaillons sur ce dispositif avec les fournisseurs, les professionnels, mais aussi les destinataires de ces matériels. L’avis est défavorable.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 20, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Après les mots :

au même premier alinéa

insérer les mots :

, le cas échéant équipés des aides techniques au sens du 2° de l’article L. 245-3 du code de l’action sociale et des familles,

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement vise à s’assurer que la remise en bon état d’usage concernera bien le fauteuil roulant pris dans son ensemble, et non les seuls éléments éligibles au remboursement par l’assurance maladie.

Un important reste à charge peut être lié aux aides techniques qui n’ont pas la qualité de dispositifs médicaux, mais qui font pourtant partie intégrante du fauteuil.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

La mesure cible la prise en charge de dispositifs médicaux, notamment de fauteuils roulants. Ils pourront être remis en bon état d’usage, c’est-à-dire remis en condition de sécurité, d’hygiène et de fonctionnement, après l’utilisation par une première personne qui n’en a plus l’usage. La mesure permet la prise en charge par l’assurance maladie de ce dispositif de remise en bon état. L’avis est défavorable.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 95 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty, Longeot, Bonne, Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Après les mots :

d’usage

insérer les mots :

notamment par des structures du réemploi,

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise à la prise en compte, dans le décret prévu pour fixer les modalités d’application de l’article, les structures du réemploi qui gèrent la récupération, la valorisation et la remise en bon état d’usage de biens multiples. Cette mesure pourrait amener des structures du réemploi à réparer et remettre en état des fauteuils roulants, par exemple.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La précision apportée par cet amendement ne paraît pas nécessairement opportune. La priorité, en matière de remise en bon état d’usage, doit être donnée à des centres homologués, pas forcément à des structures de réemploi, quand bien même ces dernières peuvent être bénéficiaires d’une homologation.

En conséquence, l’avis est défavorable.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Cet amendement est satisfait. Avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 95 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 34, présenté par M. Mouiller, Mme Imbert, M. Morisset, Mmes Micouleau et Deromedi, MM. Sol, D. Laurent et Brisson, Mmes Canayer, Morhet-Richaud, Eustache-Brinio et Puissat, M. Pellevat, Mme Bruguière, M. Daubresse, Mme Berthet, MM. Cardoux et Bazin, Mmes Richer et Gruny, MM. Lefèvre, Houpert, Bonhomme et Bouchet, Mmes L. Darcos, Estrosi Sassone, Lassarade et Chauvin, MM. Pierre, Kennel, Calvet, B. Fournier, Bonne et Mayet, Mmes Lavarde et Deseyne, MM. de Legge, Cuypers, Charon et Dallier, Mmes M. Mercier, Giudicelli, Garriaud-Maylam et Malet et MM. Cambon, Gremillet, Husson, Mandelli et Babary, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le patient conserve sa liberté de choix entre un dispositif neuf et un dispositif remis en bon état d’usage.

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Je salue l’initiative du Gouvernement, qui reprend une proposition du Sénat visant à la réutilisation de matériels remis en bon état de fonctionnement, notamment de fauteuils roulants. Cette avancée était attendue. Toutefois, la rédaction actuelle inquiète les associations du monde du handicap, car elle ne fait pas clairement mention de la liberté de choix du destinataire du matériel. Certes, l’information sur le caractère neuf ou remis en état de celui-ci est obligatoire, mais il me semble fondamental, pour aller au bout de la démarche, que le libre choix des personnes concernées soit explicitement mentionné.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Mme Christelle Dubos, secrétaire d ’ État. Il n’est nullement question de contraindre le choix du patient, qui restera libre d’acheter le dispositif qu’il préfère. L’ajout de cette mention pourrait toutefois être source de confusion, monsieur le sénateur. Nous demandons donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

C’est le contraire, madame la secrétaire d’État : il s’agit d’un amendement de clarification, et non de confusion.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 96 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty, Longeot, Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ, Bonhomme et Mayet, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 51

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« 2° Fixer le montant de la consigne mise à la charge de l’assuré pour bénéficier de la prise en charge du dispositif médical.

II. – Après l’alinéa 51

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La consigne mentionnée au 2° ne peut donner lieu à aucune prise en charge, au titre d’aucune prestation ou allocation. Elle est rétrocédée à l’assuré par l’assurance maladie lorsqu’il restitue le dispositif conformément au 1°, sauf lorsque l’état du dispositif médical est anormalement détérioré.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise à réintroduire le mécanisme de consigne initialement prévu par le Gouvernement, afin d’inciter les assurés à restituer le matériel pris en charge par l’assurance maladie pour qu’il puisse profiter à d’autres assurés.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La commission ne s’est pas montrée favorable au rétablissement de la consigne, qui figurait dans le texte initial et qui a été supprimée par l’Assemblée nationale.

Pour rappel, ce mécanisme conditionnait le bénéfice d’un dispositif remis à neuf au versement d’une somme d’argent, qui ne pouvait donner lieu à aucune prise en charge au titre de la sécurité sociale ou de la protection sociale, et qui était rétrocédée au bénéficiaire au moment de la restitution du dispositif.

Instaurer un tel mécanisme ne nous paraît pas opportun. En conséquence, nous demandons le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 96 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 140 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

L’amendement n° 208 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 52

1° Remplacer les mots :

peut être

par le mot :

est

2° Compléter cet alinéa par les mots :

, d’origine des pièces détachées utilisées pour les réparations, neuves ou compatibles, les périodes de garantie

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 140

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Tous les éléments de sécurité, de matériovigilance, de sécurité sanitaire doivent faire l’objet d’une attention particulière et d’une garantie renforcée lorsqu’il s’agit d’une personne en situation de handicap, avancée en âge ou fragile.

Par ailleurs, tous les éléments d’information relatifs à la traçabilité des matériels, aux opérations de réparation et de maintenance et à l’origine des pièces détachées doivent être recensés et disponibles, afin de sécuriser les parcours des dispositifs médicaux et d’identifier les responsabilités en cas d’accident.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 208.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Je fais mien l’argumentaire développé par M. Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 97 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty, Longeot, Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 52

1° Remplacer les mots :

peut être

par le mot

est

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En cas de réparation, l’origine des pièces détachées utilisées, neuves ou compatibles, ainsi que leurs périodes de garantie sont transmises.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement, presque identique aux précédents, est défendu.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

En soi, tout dispositif conduisant à renforcer la matériovigilance sur un fauteuil roulant remis à neuf paraît intéressant. Les amendements prévoient tout de même de conditionner la prise en charge financière du fauteuil usagé à la traçabilité du moindre de ses composants, ce qui risque de contraindre de façon importante le travail des centres homologués.C’est pourquoi la commission sollicite l’avis du Gouvernement sur ces amendements.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

L’article prévoit déjà de créer un système unique de traçabilité des matériels remis en bon état. C’est une avancée importante pour favoriser la qualité et la sécurité d’emploi de ces dispositifs médicaux.

Cela étant, il est important de prévoir une entrée en vigueur progressive, d’où la présence du mot « peut-être » dans le texte. Il serait contreproductif de prévoir une entrée en vigueur immédiate.

En conséquence, l’avis est défavorable.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’amendement n° 97 rectifié bis n’a plus d’objet.

L’amendement n° 209, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 58

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…) Le troisième alinéa est ainsi modifié :

- à la première phrase, après le mot : « principalement », sont insérés les mots : « des montants détaillés des contributions en recherche et développement investies par le fabricant, des contributions publiques à la recherche et au développement du produit de santé concerné, d’informations concernant la provenance et le coût des principes actifs et matières premières du produit de santé concerné, » ;

- après la même première phrase, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : « Elle prend également en compte l’information relative aux statuts des brevets protégeant le médicament ou produit de santé. Elle tient également compte du prix des génériques disponibles hors du marché européen. » ;

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

En nouvelle lecture, l’Assemblée nationale a adopté un amendement contraignant les industriels à dévoiler, au moment de la fixation du prix d’un médicament, les investissements publics en recherche et développement dont ils ont bénéficié.

C’est une bonne nouvelle pour celles et ceux qui souhaitent, comme nous, instaurer une véritable démocratie sanitaire et mettre fin à une certaine omerta entourant la fixation du prix des médicaments.

Cette première étape essentielle s’inscrit dans la résolution sur la transparence votée en mai dernier à l’Assemblée mondiale de la santé. Il nous semble très important, comme à beaucoup d’entre vous, mes chers collègues, de légiférer dans ce domaine.

Aussi, notre amendement vise à reprendre une proposition de l’observatoire de la transparence dans les politiques du médicament. En effet, notre seul regret porte sur la disposition adoptée à l’Assemblée nationale, sur l’initiative du Gouvernement, qui renvoie les modalités de la transparence à un décret d’application devant être adopté d’ici à janvier 2021 et qui supprime la prise en compte des informations fournies dans la fixation des prix.

Pour ces raisons, nous proposons d’aller un peu plus loin, en ne se limitant pas aux investissements totaux des industriels, mais en tenant compte également des montants détaillés des contributions en recherche et développement investies par le fabricant, des contributions publiques à la recherche et au développement du produit de santé concerné, d’informations concernant la provenance et le coût des principes actifs et matières premières, ainsi que du statut des brevets.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

En nouvelle lecture, l’Assemblée nationale a adopté à l’article 29 un amendement qui a pour objet la publicité des fonds publics attribués aux exploitants de spécialités pharmaceutiques en matière de recherche et développement.

Compte tenu de la sensibilité de ces données et surtout de la complexité de leur interprétation, un décret a été prévu. Ainsi, le premier point de cet amendement, dont l’imputation est d’ailleurs discutable, me paraît largement satisfait.

La disposition relative au statut des brevets – c’est le second point de cet amendement – me laisse plus perplexe. Il est vrai que la base principale de données relatives aux brevets, qui est gérée par l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle, est alimentée par les entreprises pharmaceutiques et ne donne pas toute satisfaction en matière de transparence.

Pour autant, les leviers à la main de l’État n’ont pas vocation à percer excessivement le secret des affaires, mais à permettre son intervention ponctuelle pour garantir l’intérêt public.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

C’est notamment le cas de la licence d’office, qui est très peu activée, j’en conviens. À mon sens, la politique des brevets de médicaments qui doit concilier le droit commun de l’initiative privée et les objectifs de santé publique est certainement perfectible, mais mérite un travail bien plus approfondi avant de légiférer.

C’est pourquoi l’avis de la commission est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

J’imagine que notre amendement ne va pas être adopté, mais nous le maintiendrons, parce que nous nous appuyons sur le travail, étayé, de l’observatoire de la transparence dans les politiques du médicament.

Surtout, M. le rapporteur général nous dit que ce sujet mérite d’être examiné plus avant et Mme la secrétaire d’État répond qu’elle est du même avis… Dès lors, allez-vous engager ce travail approfondi ? Vous semblez reconnaître qu’il existe une certaine opacité sur la formation des prix, mais vous nous dites que vous allez réfléchir… Dans le cadre d’un débat au Parlement, tout cela n’est pas très sérieux !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je voterai cet amendement, ainsi que l’amendement n° 210 que nous examinerons ensuite. Ils sont tous deux dans la droite ligne des déclarations que le chef de l’État a faites lors d’une réunion à Genève sur ce thème.

J’entends l’argument de M. le rapporteur général sur la nécessité de renvoyer les conditions d’application à un décret, mais personne ne peut contester le fait que, en la matière, nous devons améliorer la transparence. Sur la politique du médicament, l’opinion publique elle-même se pose beaucoup de questions, et la meilleure façon d’y répondre est de mettre tous les éléments sur la table.

Lors d’une récente audition, le président du Comité consultatif national d’éthique nous rappelait que les dividendes versés par l’industrie du médicament au niveau mondial dépassaient ceux de l’industrie du luxe ! Cet argent n’est pas investi dans la recherche ou au bénéfice des patients. De telles informations méritent d’être mises dans le débat public et discutées. Sinon, les positions se cristallisent et deviennent irréconciliables, ce qui ne profite à personne.

Les enjeux des coûts de l’innovation et des nouveaux médicaments – immunothérapies, etc. – sont connus et importants. Il faut donc accepter les perspectives tracées à Genève en termes de transparence du secteur du médicament.

Ces deux amendements vont tout à fait dans ce sens, et sans excès !

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 210, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 67

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que les dépenses pour l’acquisition des brevets ayant permis la commercialisation des médicaments concernés

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Cet amendement a la même philosophie que le précédent. Je considère donc qu’il est défendu, monsieur le président.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 106 rectifié bis est présenté par Mme Imbert, M. Pellevat, Mmes Morhet-Richaud, Micouleau, Puissat et Ramond, M. Vaspart, Mmes Bonfanti-Dossat et M. Mercier, M. Savary, Mme Bruguière, MM. D. Laurent et Morisset, Mmes L. Darcos et Gruny, MM. Brisson, de Nicolaÿ, Sol et Lefèvre, Mme Noël, MM. Rapin et Mandelli, Mme Deromedi, MM. Karoutchi, Saury et Genest, Mme Lamure, M. Bonne, Mme Deseyne, MM. Grosperrin et Bascher, Mme Berthet et MM. Poniatowski et Mouiller.

L’amendement n° 141 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 67

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette déclaration ne s’applique pas aux exploitants ou aux fournisseurs de distributeur au détail de produits et prestations dont les organisations représentatives disposent des moyens techniques nécessaires pour transmettre ces données.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 106 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’article 28 impose la transmission des données relatives aux prix pratiqués entre les intermédiaires – fabricants, distributeurs en gros ou au détail – sur le marché de la liste des produits et prestations.

La transparence des données relatives à la vente des produits ou prestations par les exploitants ou les fournisseurs de distributeurs au détail doit être renforcée. Les pharmaciens sont volontaires pour participer à ce contrôle accru.

Les organisations syndicales des pharmaciens d’officine sont en mesure de transmettre, sur la base d’un panel représentatif, des informations détaillées, précises et suffisantes au comité économique des produits de santé, le CEPS. Les modalités de transmission des données par les organisations syndicales représentatives sont d’ailleurs définies dans l’accord-cadre avec le CEPS.

Dans l’éventualité où le CEPS aurait besoin d’informations plus spécifiques pour une série de dispositifs médicaux, le décret en Conseil d’État prévu au nouvel article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale pourrait fixer les modalités précises de requête et de transmission de ces données.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 141.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Le dispositif de ces amendements identiques paraît intéressant, dans la mesure où il ouvre la possibilité à certains distributeurs de faire parvenir au CEPS un panel de données pertinentes.

Pour autant, la commission a souhaité recueillir l’avis du Gouvernement, en raison du risque que ces dérogations pourraient entraîner en matière d’homogénéité des systèmes d’information.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Tout à l’heure, on nous demandait davantage de traçabilité des prix – cet article constitue d’ailleurs une avancée majeure en la matière –, alors que cet amendement a pour objet d’exonérer de l’obligation prévue certains exploitants.

Cette mesure créerait une inégalité de traitement entre les différents types d’entreprises en fonction de la possibilité pour elles d’être représentées ou non. Cela viendrait également compliquer l’exploitation des données, puisque certains fabricants fourniraient des données fines et d’autres des données agrégées.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Avant de déposer cet amendement, j’ai lu à plusieurs reprises l’article 28, et il faut reconnaître, madame la secrétaire d’État, qu’il est peu compréhensible.

Les professionnels sont d’accord pour transmettre les informations, mais nous proposons que cela puisse se faire sur la base d’un panel et que les organisations représentatives qui en ont les moyens soient habilitées à le faire, plutôt que chaque distributeur. Cela aurait l’avantage de regrouper les transmissions. Je le redis, ce n’est pas un refus de transparence, bien au contraire.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 35, présenté par M. Mouiller, Mme Imbert, M. Morisset, Mmes Micouleau et Deromedi, MM. Sol, D. Laurent et Brisson, Mmes Canayer, Morhet-Richaud, Eustache-Brinio et Puissat, M. Pellevat, Mme Bruguière, M. Daubresse, Mme Berthet, MM. Cardoux et Bazin, Mmes Richer et Gruny, MM. Lefèvre, Houpert, Bonhomme et Bouchet, Mmes L. Darcos, Estrosi Sassone, Lassarade et Chauvin, MM. Pierre, Kennel, Calvet, B. Fournier, Bonne et Mayet, Mmes Lavarde et Deseyne, MM. de Legge, Cuypers, Charon et Dallier, Mmes M. Mercier, Giudicelli, Garriaud-Maylam et Malet et MM. Cambon, Raison, Gremillet, Husson et Mandelli, est ainsi libellé :

Alinéa 131

Compléter cet alinéa par les mots :

, outre les dispositions prévues au présent chapitre

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Cet amendement de précision vise à rendre pleinement applicable aux dispositifs médicaux remis en bon état d’usage le droit commun en matière de matériovigilance, ce que le texte initial ne prévoit que de manière très succincte.

Je le répète, au regard de la mobilisation des associations du monde du handicap, je pense qu’il est nécessaire que le texte soit particulièrement explicite. Le Gouvernement a tout intérêt à mieux communiquer, de façon à rassurer les futurs utilisateurs.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Le code de la santé publique, notamment dans sa partie réglementaire, prévoit déjà le signalement des événements de matériovigilance, et c’est le décret d’application, en cohérence avec ce qui se fait déjà, qui précisera les choses en ce qui concerne cet article.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Madame la secrétaire d’État, j’entends votre argument juridique, mais il me semble que vous ratez une occasion !

L’évolution prévue à cet article concernant le matériel remis en bon état d’usage est une réelle avancée, et vous la gâchez, parce que vous ne montrez pas la plus-value du dispositif. Finalement, vous inquiétez l’ensemble des personnes concernées et vous perdez en termes de communication, alors que la démarche est plutôt positive. Je le regrette.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 211, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit la prise en charge d’un dispositif médical remis en bon état d’usage ou pouvant faire l’objet d’une remise en bon état d’usage dans les conditions prévues au présent article, aucune disposition ne peut contraindre un utilisateur à acquérir un tel produit alternativement à un produit neuf. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 28 est adopté.

La sous-section 1 de la section 1 du chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° L’article L. 165-1-5 est ainsi modifié :

a) Le I est ainsi modifié :

– les deux premières phrases du premier alinéa sont remplacées par cinq phrases ainsi rédigées : « Un exploitant peut, pour certains de ses produits et prestations, en vue d’une inscription sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 et pour une indication particulière, faire une demande de prise en charge transitoire par l’assurance maladie. Dans le cas d’un dispositif médical, le produit doit disposer d’un marquage “CE” dans l’indication considérée. Cette prise en charge est décidée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la commission mentionnée au même article L. 165-1 et dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. Lorsqu’aucune demande d’inscription n’a été déposée, pour l’indication considérée, sur la liste mentionnée audit article L. 165-1 dans un délai de douze mois à compter de la demande de prise en charge transitoire prévue au présent I, cette prise en charge est suspendue. Le décret précité fixe également les situations et les conditions dans lesquelles les ministres compétents peuvent suspendre la prise en charge transitoire ou y mettre fin. » ;

– le second alinéa est supprimé ;

b) Les II à IV sont remplacés par des II à V ainsi rédigés :

« II. – Lorsque les ministres compétents envisagent la prise en charge transitoire d’un produit ou d’une prestation pour une indication particulière, l’exploitant leur propose le montant de la compensation maximale qu’il réclame, le cas échéant, aux établissements de santé pour le produit ou la prestation dès lors que ce produit ou cette prestation ne fait pas l’objet d’une prise en charge au titre de la liste prévue à l’article L. 165-1 pour au moins l’une de ses indications. Les ministres chargés de la santé ou de la sécurité sociale peuvent s’y opposer par une décision motivée et, dans ce cas, adressent une proposition de fixation du montant de la compensation susceptible d’être accordée. En cas de refus de cette proposition par l’exploitant, la demande de prise en charge transitoire est réputée abandonnée.

« III. – Un produit ou une prestation ayant fait l’objet d’une prise en charge transitoire pour une indication donnée au titre du I du présent article et dont la prise en charge est suspendue peut être éligible à un renouvellement de cette prise en charge si l’exploitant dépose, dans les douze mois suivant cette suspension, une demande d’inscription, pour l’indication considérée, sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. Au-delà de la période de douze mois précitée, l’exploitant de ce produit ou prestation n’est plus éligible à déposer une nouvelle demande de prise en charge transitoire pour l’indication considérée.

« IV. – Lorsqu’un produit ou une prestation ayant fait l’objet d’une prise en charge transitoire au sens du I du présent article est inscrit au remboursement au titre de la liste prévue à l’article L. 165-1 et fait l’objet d’un tarif de responsabilité et, le cas échéant, d’un prix fixés par convention avec le Comité économique des produits de santé au titre de l’une ou de plusieurs de ses indications, la convention détermine le prix net de référence du produit ou de la prestation au sens de l’article L. 165-4. Si ce prix net de référence est inférieur au montant de la compensation définie au II du présent article, l’exploitant reverse aux organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, sous forme de remise, la différence entre le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé, au titre de la totalité de la période de prise en charge transitoire, et celui qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix net de référence.

« V. – Pour l’application du IV du présent article, pour une indication particulière, lorsque le produit ou la prestation ayant fait l’objet d’une prise en charge transitoire au titre du I et, le cas échéant, du III est inscrit au remboursement au titre de la liste prévue à l’article L. 165-1 pour l’indication considérée et fait l’objet d’un prix ou d’un tarif fixé par décision du Comité économique des produits de santé, ou lorsque les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale refusent l’inscription sur ladite liste d’un produit ou d’une prestation ayant fait l’objet d’une prise en charge transitoire au titre du I et, le cas échéant, du III pour l’indication considérée, ou lorsqu’aucune inscription sur ladite liste pour l’indication considérée n’est intervenue dans les trente mois suivant la demande de prise en charge transitoire prévue au I, le Comité économique des produits de santé peut établir un prix de référence ou faire évoluer le prix de référence précédemment retenu, en fonction des critères de fixation et de modification des tarifs de responsabilité et des prix prévus aux articles L. 165-2 et L. 165-3. » ;

2° Après le même article L. 165-1-5, il est inséré un article L. 165-1-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 165 -1 -5 -1. – I. – La prise en charge transitoire d’un produit ou d’une prestation, pour une indication particulière, au titre de l’article L. 165-1-5, implique l’engagement de l’exploitant du produit ou de la prestation de permettre d’assurer la continuité des traitements initiés :

« 1° Pendant la durée de la prise en charge transitoire, et du renouvellement éventuel de celle-ci, au titre des I et III du même article L. 165-1-5 ;

« 2° Le cas échéant, pendant la durée de la période de suspension de la prise en charge transitoire prévue au I dudit article L. 165-1-5 ;

« 3° Et pendant une durée d’au moins un an à compter, pour l’indication considérée, de l’arrêt de la prise en charge transitoire au titre du même article L. 165-1-5.

« Ces dispositions ne s’appliquent pas si le produit ou la prestation, pour l’indication concernée, fait l’objet d’un arrêt de commercialisation pour des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients. Le délai d’un an mentionné au 3° du présent I est ramené à quarante-cinq jours lorsque l’indication concernée fait l’objet d’un refus de prise en charge au titre de la liste prévue à l’article L. 165-1.

« Durant la période de continuité de traitement postérieure à la prise en charge transitoire au titre de l’article L. 165-1-5, les conditions de prise en charge, le cas échéant fixées par le Comité économique des produits de santé, s’appliquent.

« II. – En cas de manquement aux obligations de continuité des traitements définies au I du présent article, le Comité économique des produits de santé peut prononcer à l’encontre de l’entreprise concernée, après que cette dernière a été mise en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à laquelle s’appliquent les dispositions du troisième alinéa du V de l’article L. 165-3-3. Le montant de cette pénalité ne peut être supérieur à 30 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’entreprise au titre du produit ou de la prestation mentionné au I, durant les vingt-quatre mois précédant la constatation du manquement. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement constaté.

« Les modalités d’application du présent II sont fixées par décret en Conseil d’État. » –

Adopté.

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le montant consolidé de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie résultant du remboursement des dispositifs médicaux, ventilé selon les différentes modalités de remboursement. –

Adopté.

I. – Le titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l’article L. 5121-10-2 est supprimé ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 5123-2, après la référence : « L. 5124-13 », sont insérés les mots : « ou faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 » ;

3° Après l’article L. 5124-13-1, il est inséré un article L. 5124-13-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 5124 -13 -2. – Une spécialité pharmaceutique faisant l’objet d’une distribution parallèle est une spécialité :

« 1° Ayant une autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Union européenne en application du règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 établissant des procédures communautaires pour l’autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments ;

« 2° Et importée d’un autre État membre ou partie à l’Espace économique européen par un établissement pharmaceutique autre que le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou autre que l’entreprise qui en assure l’exploitation en vue de sa commercialisation sur le territoire français. » ;

4° L’article L. 5124-18 est complété par un 15° ainsi rédigé :

« 15° Les obligations des entreprises assurant la distribution parallèle de médicaments au sens de l’article L. 5124-13-2 ainsi que les conditions dans lesquelles les médicaments faisant l’objet d’une distribution parallèle sont commercialisés en France. » ;

bis Le deuxième alinéa du II de l’article L. 5125-23 est ainsi modifié :

a) Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Parmi ces situations médicales, certaines peuvent en outre faire l’objet d’une exclusion de substitution par le pharmacien, même lorsque le prescripteur n’a pas exclu cette possibilité sur l’ordonnance. » ;

b) Avant la dernière phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « L’arrêté mentionné au présent alinéa peut également préciser les situations médicales dans lesquelles cette exclusion peut être justifiée par le pharmacien, notamment sur l’ordonnance, ainsi que, le cas échéant, les modalités de présentation de cette justification par le pharmacien et d’information du prescripteur. » ;

5° Les articles L. 5125-23-2 et L. 5125-23-3 sont abrogés.

II. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 138-1 est ainsi modifié :

a) Après la première occurrence du mot : « pharmaceutiques », sont insérés les mots : «, par les entreprises bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle pour une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques en application de l’article L. 5124-13 du code de la santé publique, par les entreprises assurant la distribution parallèle de spécialités pharmaceutiques au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code » ;

b) Les mots : « du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « dudit code » ;

2° À l’intitulé de la section 2 du chapitre VIII du titre III, après le mot : « exploitation », sont insérés les mots : «, l’importation parallèle ou la distribution parallèle » ;

3° Le I de l’article L. 138-10 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « exploitation », sont insérés les mots : «, l’importation parallèle ou la distribution parallèle » ;

b) La référence : « et L. 5124-2 » est remplacée par les références : « L. 5124-2, L. 5124-13 et L. 5124-13-2 » ;

4° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 138-13, les mots : « exploitant les » sont remplacés par les mots : « assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle des » ;

4° bis

« Pour les groupes génériques, la limitation de la base de remboursement mentionnée au présent III s’applique à compter de deux ans suivant la publication au Journal officiel ou, le cas échéant, au Bulletin officiel des produits de santé du prix de la première spécialité générique du groupe. » ;

5° Le V du même article L. 162-16, dans sa rédaction résultant de l’article 66 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 précitée, est abrogé ;

6° L’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa du I, après le mot : « médicament », sont insérés les mots : «, l’entreprise assurant l’importation parallèle du médicament ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament » ;

b) Le II est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° Le médicament fait l’objet d’une importation parallèle au sens de l’article L. 5124-13 du code de la santé publique ou d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code. » ;

7° Après l’article L. 162-16-4-1, sont insérés des articles L. 162-16-4-2 et L. 162-16-4-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 162 -16 -4 -2. – Le prix de cession des préparations magistrales et des préparations hospitalières, définies aux 1° et 2° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, pour la nutrition parentérale à domicile, prises en charge par les organismes d’assurance maladie lorsqu’elles sont délivrées par certains établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du présent code, est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le prix peut notamment être différent selon des catégories de préparations définies après avis de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique.

« Les préparations magistrales et les préparations hospitalières relevant du premier alinéa du présent article sont définies respectivement comme des mélanges individualisés ou standardisés de nutrition parentérale indiqués aux enfants ou aux adultes.

« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application du présent article, notamment les catégories de préparations, les procédures et délais de fixation des prix, les critères de fixation des prix, les règles selon lesquelles certaines préparations pour nutrition parentérale à domicile peuvent être prises en charge par l’assurance maladie ou exclues de celle-ci ainsi que les modalités de sélection des établissements concernés.

« Art. L. 162 -16 -4 -3. – I. – Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent fixer par arrêté, pour certains médicaments inscrits sur la liste prévue à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou pour certains produits de santé financés au titre des prestations d’hospitalisation définies à l’article L. 162-22-6 du présent code autres que les médicaments, un prix maximal de vente aux établissements de santé, dans au moins l’une des situations suivantes :

« 1° En cas de risque de dépenses injustifiées, notamment au regard d’une augmentation significative des prix de vente constatés ou au regard des prix de produits de santé comparables ;

« 2° Dans le cas de produits de santé qui, à titre unitaire ou compte tenu de leur volume global, ont, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour certains établissements.

« II. – Le prix maximal prévu au I est fixé, après que l’entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations :

« 1° Pour les médicaments, au regard d’au moins l’un des critères mentionnés à la seconde phrase du premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4. Il peut être fixé à un niveau inférieur ou baissé au regard d’au moins l’un des critères prévus au II du même article L. 162-16-4 ;

« 2° Pour les produits de santé autres que les médicaments, au regard d’au moins l’un des critères mentionnés au dernier alinéa du I de l’article L. 165-2. Il peut être fixé à un niveau inférieur ou baissé au regard d’au moins l’un des critères prévus au II du même article L. 165-2.

« III. – Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

8° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 162-16-5, la première occurrence du mot : « ou » est remplacé par les mots : «, faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code ou disposant » ;

9° Au premier alinéa du I de l’article L. 162-16-6, après la première occurrence du mot : « entreprise », sont insérés les mots : « titulaire des droits d’exploitation de ces spécialités, l’entreprise assurant leur importation parallèle ou l’entreprise assurant leur distribution parallèle » ;

9° bis

Supprimé

10° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17, la référence : « L. 601 » est remplacée par la référence : « L. 5121-8 » et, après le mot : « publique », sont insérés les mots : «, les médicaments faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code » ;

11° À la fin du troisième alinéa du I de l’article L. 162-17-3, les mots : « Journal officiel de la République française » sont remplacés par les mots : « Bulletin officiel des produits de santé » ;

12° L’article L. 162-17-3-1 est complété par un III ainsi rédigé :

« III. – Les informations et décisions relatives au remboursement, à la prise en charge, aux prix, aux tarifs et à l’encadrement de la prescription et de la dispensation des médicaments, des dispositifs médicaux, des autres produits de santé et, le cas échéant, des prestations associées sont publiées au Bulletin officiel des produits de santé. » ;

13° Le 1° de l’article L. 162-17-4 est abrogé ;

13° bis

« Art. L. 162 -17 -4 -3. – Les entreprises mettent à la disposition du Comité économique des produits de santé, pour chacun des médicaments inscrits ou ayant vocation à être inscrits sur l’une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l’article L. 162-17 du présent code, le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement desdits médicaments. Ce montant est rendu public. Les conditions d’application du présent article sont fixées par décret. » ;

14° Au second alinéa de l’article L. 162-17-5, après le mot : « prestations », sont insérés les mots : « ou assurant l’importation parallèle ou la distribution parallèle de ces médicaments » ;

15° Au premier alinéa de l’article L. 162-17-7, après la deuxième occurrence du mot : « médicament », sont insérés les mots : «, qui assure son importation parallèle ou qui assure sa distribution parallèle » ;

16° L’article L. 162-18 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du I, après le mot : « exploitent », sont insérés les mots : «, qui assurent l’importation parallèle ou qui assurent la distribution parallèle d’ » ;

b) Le II est ainsi modifié :

– le premier alinéa est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« II. – Pour :

« 1° Les spécialités susceptibles d’être utilisées, au moins en partie, concomitamment ou séquentiellement avec d’autres médicaments ;

« 2° Les spécialités bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 du code de la santé publique ou faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code, ainsi pour les spécialités comparables ou répondant à des visées thérapeutiques similaires à ces dernières,

« le remboursement par l’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques inscrites, au moins pour l’une de leurs indications, sur les listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, aux articles L. 162-22-7 ou L. 162-23-6, ou prises en charge au titre de l’article L. 162-17-2-1, peut être subordonné au versement obligatoire de remises par les entreprises qui exploitent ces spécialités, qui assurent leur importation parallèle ou qui assurent leur distribution parallèle. Les remises peuvent concerner une spécialité ou, le cas échéant, un ensemble de spécialités comparables ou répondant à des visées thérapeutiques similaires. Les remises peuvent notamment prendre en compte au moins l’un des critères prévus aux I ou II de l’article L. 162-16-4, appliqué aux prix nets ou aux tarifs nets au sens du dernier alinéa du I du présent article. » ;

– au second alinéa, après le mot : « spécialité », sont insérés les mots : «, assurant son importation parallèle ou assurant sa distribution parallèle » ;

17° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 162-22-7, après la première occurrence du mot : « marché », sont insérés les mots : «, de l’entreprise assurant l’exploitation, de l’entreprise assurant l’importation parallèle, de l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament » ;

18° À l’article L. 245-1, après le mot : « publique, », sont insérés les mots : « bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 du même code ou assurant la distribution parallèle, au sens de l’article L. 5124-13-2 dudit code, » ;

19° À la seconde phrase du 1° du I de l’article L. 245-2, après le mot : « exploitation », sont insérés les mots : «, à l’importation parallèle ou à la distribution parallèle » ;

20° L’article L. 245-6 est ainsi modifié :

a) Au I, après le mot : « publique, », sont insérés les mots : « bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 du même code ou assurant la distribution parallèle, au sens de l’article L. 5124-13-2 dudit code, » ;

b) Le 4° du II est abrogé ;

c) Au VI, après le mot : « publique, », sont insérés les mots : « bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 du même code ou assurant la distribution parallèle, au sens de l’article L. 5124-13-2 dudit code, ».

III. – A. – L’article L. 162-16-4-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du présent article, entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2021.

A bis

B. – Les 11° et 12° du II entrent en vigueur à une date fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, et au plus tard le 1er mars 2022.

C

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 21, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

5° Après le 3° de l’article L. 5125-23-3, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La substitution n’est pas exclue par une recommandation établie, après consultation des professionnels de santé et des associations agréées d’usagers du système de santé, et publiée par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 ; ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a produit en 2016 à propos de la substitution d’un biosimilaire une position très claire : même en cours de traitement, elle ne présente pas de danger particulier, pour autant que cette substitution soit exclusivement de l’initiative du médecin, et non de celle du pharmacien d’officine.

L’abrogation qu’opère le projet de loi de la possibilité de substitution par le pharmacien est néanmoins regrettable, car le contrôle par le prescripteur est déjà assuré par la possibilité qui lui est ouverte de spécifier le caractère non substituable du médicament biologique de référence et par son information obligatoire par le pharmacien, dans des conditions précisées par décret.

Il a été objecté que le retard de publication de ce décret empêchait la bonne information du prescripteur. Ces délais sont notamment liés à la montée en charge encore embryonnaire de la messagerie sécurisée de santé, dont il est prévu qu’elle sera, un jour, largement déployée…

L’amendement tend à revenir sur l’abrogation décidée par le texte en raison du signal très négatif qui serait envoyé aux fabricants de biosimilaires, ainsi que de l’utilité pour certaines pathologies, notamment le diabète, d’une substitution d’un biosimilaire par le pharmacien d’officine. Il a pour objet de préciser que la substitution peut encore avoir lieu, mais dans un cadre plus sécurisé, en permettant à l’ANSM de la réguler par des recommandations.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Je voudrais dire très clairement que le Gouvernement soutient sans réserve le développement des médicaments biosimilaires. Nous n’avons pas attendu pour agir le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Plusieurs mesures incitatives ont d’ores et déjà été mises en place, et d’autres vous sont proposées aujourd’hui.

Si nous soutenons leur développement, nous ne souhaitons pas le faire à n’importe quel prix, car les biosimilaires ne sont pas des génériques.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 propose de supprimer la possibilité de mettre en œuvre une substitution par le pharmacien, qui a été introduite en 2014. Il y va de la qualité et de la sécurité des soins, ni plus, ni moins.

Pour essayer de mettre tout le monde d’accord, il nous faut repartir d’une page blanche en ce qui concerne l’interchangeabilité des biosimilaires, et nous devons y travailler avec les pharmaciens, les prescripteurs et les patients. Notre objectif à tous est le même : garantir le bon usage en cas d’alternance entre médicaments interchangeables.

Je me suis engagée auprès de l’Assemblée nationale à travailler sur cette question, avec un seul objectif : l’intérêt des patients. Dans l’attente de ce travail, nous conservons le prescripteur au cœur du dispositif.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 22, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° En cas de risque de dépenses injustifiées, notamment au regard d’une augmentation significative des prix de vente constatés. » ;

II. – Alinéas 34 à 40

Supprimer ces alinéas.

III. – Après l’alinéa 62

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le 8° du II de l’article L. 165-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le caractère particulièrement coûteux pour certains établissements de certains produits de santé, à titre unitaire ou compte tenu de leur volume global. » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

La possibilité accordée à l’État de fixer un prix maximal de cession pour certains médicaments ou produits de santé a suscité l’incompréhension des acteurs concernés.

En effet, elle introduit une dérogation au principe équilibré de la négociation conventionnelle du prix entre l’industriel et le CEPS, et les critères susceptibles de provoquer cette fixation unilatérale sont décrits de façon à être à tout moment opposables aux industriels au mépris de la loyauté qui régit normalement les conditions de la commande publique.

En conséquence, cet amendement vise à renvoyer à la négociation conventionnelle entre l’industriel et le CEPS les deux cas évoqués par l’article 29.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 212, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 45

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

11° Le troisième alinéa du I de l’article L. 162-17-3 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « tarifs », sont insérés les mots : «, les conventions mentionnées à l’article L. 162-16-4 » ;

b) Après le mot : « publiés », sont insérés les mots : « au Bulletin officiel des produits de santé et » ;

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Cet amendement a pour objet de rendre publiques les conventions signées par le CEPS avec l’industrie pharmaceutique, y compris les remises qui lui sont accordées – cette dernière précision est extrêmement importante.

Aujourd’hui, le prix facial des médicaments est publié au Journal officiel et les informations sur ce qui est réellement payé par le système de santé ne sont pas disponibles, alors que les prix des produits de santé ont un impact direct sur l’accès aux soins des patients.

L’industrie pharmaceutique préfèrerait évidemment continuer de rester dans l’ombre au motif du secret économique, mais nos concitoyennes et nos concitoyens n’acceptent plus ces arrangements entre amis. Il faut établir la transparence, car il s’agit d’un véritable problème démocratique et sanitaire.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement vise à rendre publiques les conventions passées entre les exploitants pharmaceutiques et le CEPS, en insistant notamment sur le niveau des remises.

Je signale aux auteurs de cet amendement que le rapport annuel d’activité du CEPS fait état du montant global des remises consenties par les exploitants. Compte tenu des objectifs de santé publique et de maîtrise des dépenses d’assurance maladie que doit servir le CEPS, la publicité d’un chiffre global me paraît absolument essentielle.

En revanche, la phase de négociation préalable, qui fait intervenir individuellement le CEPS et chaque exploitant, relève à mon sens du secret des affaires.

Cet équilibre délicat entre l’application ordinaire du droit des affaires à l’activité pharmaceutique, qui reste un secteur comme un autre, et les objectifs d’intérêt public spécifiques à ce secteur se matérialise dans la nature quelque peu singulière du CEPS, qui ne se confond pas avec le ministère de la santé, et dans la publicité limitée au chiffre global.

L’avis de la commission est donc défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 142, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 47

Après le mot :

relatives

insérer les mots :

à l’autorisation de mise sur le marché,

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Le présent amendement a pour objet de faire figurer au nouveau bulletin officiel des produits de santé l’information concernant l’autorisation de mise sur le marché, car celle-ci est loin de constituer une étape obligatoire pour tous les produits de santé.

En effet, les dispositifs médicaux ne sont pas soumis aux mêmes règles et contrôles par les autorités sanitaires que les médicaments. La réglementation européenne les considère comme des objets de consommation et, à la Commission européenne, ils sont rattachés à la direction générale des entreprises, et non à la direction générale de la santé.

Ainsi, tandis que les médicaments ne peuvent pas être commercialisés sans une autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, un simple marquage CE pour conformité européenne suffit à commercialiser les dispositifs médicaux, y compris les plus à risques, comme les implants. Ces derniers ayant vocation à rester dans le corps pendant des années, il est logique que nos concitoyens s’imaginent qu’ils font l’objet des mêmes règles de sécurité sanitaire que les médicaments.

Cette situation a notamment été révélée par le travail d’investigation Implant Files conduit par un consortium international de journalistes, mais elle est la conséquence de plusieurs décennies de laxisme et de contrôle passif du marché, selon l’expression utilisée par l’IGAS dans un rapport d’audit, qui a été remis à Mme la ministre des solidarités et de la santé il y a un an.

Une nouvelle réglementation engagée à l’échelon européen devrait entrer en vigueur en 2020, mais elle ne placera pas les dispositifs médicaux les plus à risque sous un régime d’autorisation de mise sur le marché.

Faute d’action plus déterminée des autorités françaises et européennes, il convient de renforcer par tout moyen la transparence, pour permettre aux patients de faire des choix éclairés.

Tel est l’objet de cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’idée nous paraît bonne : elle permettra de distinguer les dispositifs médicaux ayant fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché et les autres.

L’avis de la commission est donc favorable.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

L’objectif du bulletin officiel est de regrouper l’ensemble des décisions relatives à la prise en charge des produits de santé.

Or les publications relatives aux autorisations de mise sur le marché sont des décisions de police sanitaire et elles sont déjà rendues publiques sur le site de l’ANSM. La publication conjointe de décisions de police sanitaire et de prise en charge me paraît contraire à votre objectif de lisibilité des décisions.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Je vais soutenir cet amendement.

La mission d’information du Sénat sur les dispositifs médicaux implantables et les interventions à visée esthétique, qui était présidée par Chantal Jouanno, avait déjà formulé cette préconisation. C’était en 2012, mais je ne vois pas pourquoi aujourd’hui nous ne soutiendrions pas une telle mesure.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Avant de voter l’article 29, je voudrais poser une question à Mme la secrétaire d’État.

Le Gouvernement a fait adopter en nouvelle lecture à l’Assemblée nationale un amendement qui a pour objet, d’ici à 2022, un mécanisme de transition lors de la mise à disposition d’une spécialité générique. La date d’entrée en vigueur de l’article 66 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui a institué le principe selon lequel les médicaments princeps et génériques sont remboursés de la même façon, sera-t-elle modifiée en conséquence ?

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Non, monsieur le président de la commission ! Le nouveau dispositif laisse au pouvoir réglementaire une marge d’appréciation pour la date d’entrée en vigueur. Nous pourrons donc moduler cette date, pour avoir le temps d’adapter le système d’information de la CNAM.

L ’ article 29 est adopté.

I. – À titre expérimental, pour une durée de deux ans, l’État peut autoriser l’usage médical du cannabis sous la forme de produits répondant aux standards pharmaceutiques, dans certaines indications ou situations cliniques réfractaires aux traitements indiqués et accessibles.

II. – Les conditions de mise en œuvre de l’expérimentation sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions de prise en charge, le nombre de patients concernés, les modalités d’importation, de production, d’approvisionnement, de prescription et de délivrance par les pharmacies hospitalières et d’officine ainsi que les conditions d’information et de suivi des patients et de formation des professionnels de santé.

III. – Dans un délai de six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport portant notamment sur l’usage médical du cannabis pour les malades, leur suivi, l’organisation du circuit de prescription et de dispensation ainsi que sur les dépenses engagées. Ce rapport étudie, en particulier, la pertinence d’un élargissement du recours à l’usage médical du cannabis au terme de l’expérimentation et, le cas échéant, les modalités de sa prise en charge par l’assurance maladie.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 213, présenté par Mmes Benbassa, Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La production de cannabis à usage thérapeutique et médical doit être issue de l’agriculture biologique française à hauteur d’au moins 60 % de la production totale.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Le présent amendement, dont la première cosignataire est Esther Benbassa, a pour objet que la production de cannabis à usage thérapeutique et médical, concernée par l’expérimentation de deux ans qui est prévue à cet article, soit issue à hauteur de 60 % de l’agriculture biologique française.

Cette proposition ambitieuse a deux missions essentielles : premièrement, offrir une qualité médicinale irréprochable, afin que l’expérimentation du cannabis thérapeutique sur le sol français se déroule au mieux ; deuxièmement, permettre le développement d’une filière française dans un domaine actuellement inexploré par les agriculteurs, qui pourraient subir de plein fouet la concurrence de filières des nombreux pays ayant légalisé le cannabis thérapeutique bien avant nous.

Notre groupe espère que ce double objectif sera partagé par l’ensemble des groupes politiques de cet hémicycle. Nous ne voyons pas d’ailleurs pourquoi le Gouvernement ne soutiendrait pas cette initiative, puisqu’il appelle de ses vœux le développement d’une agriculture biologique française.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 79 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

À la différence du chanvre industriel, la production du cannabis thérapeutique se fera en climat contrôlé, indoor et sans terre, ce qui évitera tout résidu de pesticide.

Il s’agit d’un mode de production pour lequel la certification en agriculture biologique n’est pas adaptée. C’est le cadre d’expérimentation fixé par l’ANSM qui déterminera le cahier des charges des produits de cannabis à visée thérapeutique, dans un souci de protection de la santé des patients.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Cet amendement a en fait deux objets : que le cannabis soit produit en France et qu’il soit issu de l’agriculture biologique. Il me semble que le premier aspect n’est pas négligeable !

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Mais d’amendement n’est pas rédigé ainsi !

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

D’accord, monsieur le président de la commission. Dans ce cas, je propose de le rectifier pour enlever le terme biologique.

En effet, si l’origine française me paraît être la première des priorités, il me semble aussi très important que les produits soient issus de l’agriculture biologique, afin d’éviter, durant l’expérimentation, toute interférence qui serait due aux pesticides. En outre, cela concourrait à soutenir la filière biologique française, ce qui me paraît également très souhaitable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis donc saisi d’un amendement n° 213 rectifié, présenté par Mmes Benbassa, Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, et ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La production de cannabis à usage thérapeutique et médical doit être issue de l’agriculture française à hauteur d’au moins 60 % de la production totale.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je ne vois évidemment pas d’objection au fait de s’approvisionner principalement en France. Mais encore faut-il que la production nationale soit suffisante.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être, mais cette production française est très peu importante. Je parle évidemment de la production légale, à des fins thérapeutiques…

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je le redis, il y a aujourd’hui très peu de cannabis français, …

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

… et si nous voulons faire en sorte que l’expérimentation se passe bien, nous devrons faire appel à la production étrangère.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne plaisante pas, madame Lienemann ; j’essaie de m’informer. Je suis sans doute moins compétent que vous sur ce sujet, parce que je n’en ai jamais fumé.

Sourires sur les travées des groupes UC et Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Lienemann, vous vous êtes déjà exprimée, je vous demande de respecter les personnes qui ont la parole.

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous parlons d’une production qui doit répondre à des standards sanitaires et pharmaceutiques, et non de l’usage récréatif du cannabis.

Comme la France n’a pas encore expérimenté ni autorisé ces médicaments, nous n’en avons pas sur notre territoire et nous n’avons pas non plus de production de cannabis destiné à cet usage.

Rien n’empêchera d’utiliser une production française, éventuellement issue de l’agriculture biologique, une fois que l’expérimentation sera lancée. Le projet de loi ne l’interdit pas.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’article 29 bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

À la suite de ce débat, je souhaite préciser que le groupe CRCE votera en faveur de cet article, qui propose d’engager une expérimentation visant à autoriser l’usage du cannabis thérapeutique pour certaines pathologies. Je rappelle d’ailleurs que cette mesure a reçu un avis favorable de l’ANSM en juillet dernier.

Ce n’est pas la première fois que nous débattons de ce sujet ; nous avons eu occasion de le faire en mars dernier, à la demande de notre collègue Esther Benbassa, qui est membre de notre groupe.

Je crois que nous pouvons saluer cette avancée scientifique et médicale, qui a fait ses preuves dans dix-sept pays européens. C’est une réponse à la souffrance des patients pour lesquels les thérapies classiques ne fonctionnent plus et qui se retrouvent dans l’obligation de recourir à l’autoculture ou d’utiliser illégalement des produits issus du marché noir avec tous les risques que peut présenter l’automédication.

Mes chers collègues, peut-être comprenez-vous mieux ainsi l’objet de l’amendement n° 213 et regrettez-vous de ne pas l’avoir voté…

M. le rapporteur général et Mme la secrétaire d ’ État s ’ exclament.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Par ailleurs, nous partageons les remarques du président Milon : il sera important de suivre de manière très régulière les patients, pour détecter d’éventuels effets indésirables ; il sera également nécessaire d’avoir une bonne traçabilité des produits qui proviennent d’entreprises étrangères.

La France ne commercialise pas encore de tels produits, puisque c’est interdit. Je suis sûre cependant que ce sera prochainement le cas, parce que, comme l’a dit ma collègue Marie-Noëlle Lienemann, la culture du chanvre industriel existe dans de nombreux départements, dont la Creuse – 17 000 hectares sont déjà consacrés à cette production sur notre territoire.

Ces agriculteurs attendent beaucoup de la légalisation du cannabis thérapeutique, qui constituerait un levier important pour la redynamisation économique de ces territoires.

Enfin, madame la secrétaire d’État, nous vous demandons que cette expérimentation, puis sa généralisation, soient prises en charge financièrement et que l’usage du cannabis thérapeutique soit remboursé par la sécurité sociale.

Pour tous ces enjeux médicaux, sociaux et économiques, nous voterons cet article 29 bis, qui constitue un premier pas, même si nous regrettons bien évidemment que notre amendement n’ait pas été adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Je voudrais rappeler à nos collègues que nous avions eu un débat très sérieux, voilà quelques mois, dans cet hémicycle, sur l’usage du cannabis thérapeutique. À l’époque, les réflexions étaient beaucoup plus convergentes et bien moins souriantes que celles que nous avons cet après-midi…

Je voterai cet article, comme les autres membres de mon groupe, j’imagine, mais j’invite nos collègues, qui sont souvent très pointus sur les questions agricoles et attentifs aux différentes filières de l’agriculture, à traiter le sujet de la production française de chanvre et de cannabis avec plus d’attention, même si nous sommes samedi soir et que tout le monde est un peu détendu.

Murmures sur les travées du groupe Les Républicains.

L ’ article 29 bis est adopté.

I. – Le chapitre Ier du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

A. – L’article L. 5121-12 est ainsi modifié :

1° La première phrase du 2° du I est ainsi modifiée :

a) Les mots : « un bénéfice » sont remplacés par les mots : « une efficacité cliniquement pertinente et un effet important » ;

b) Après le mot : « lui », sont insérés les mots : «, que des conséquences graves pour ce patient sont fortement probables en l’état des thérapeutiques disponibles » ;

c) Après les mots : « sécurité sont », il est inséré le mot : « fortement » ;

2° Le III est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « A. – » ;

b) Les 1° et 2° sont complétés par les mots : «, sans qu’une décision relative à cette demande n’ait été prise » ;

c) À la fin du 3°, les mots : « ou une demande d’essai clinique a été déposée » sont supprimés ;

d) Après le mot : « présent », la fin du 4° est ainsi rédigée : « A. La valeur maximale de ce délai est fixée par décret ; »

e) Après le même 4°, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° L’état clinique du patient du fait de son urgence vitale nécessite le traitement immédiat par ce médicament. Ce cas ne s’applique que pour les traitements des maladies aiguës sans alternative thérapeutique prise en charge par l’assurance maladie. » ;

f) Il est ajouté un B ainsi rédigé :

« B. – Une demande d’autorisation au titre du 2° du I n’est en outre recevable que si les conditions suivantes sont remplies :

« 1° Le nombre total d’autorisations délivrées au titre du même 2° pour le médicament ne dépasse pas, le cas échéant, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

« 2° Le médicament faisant l’objet de ces autorisations ne dispose pas d’une première autorisation de mise sur le marché, indépendamment de l’indication pour laquelle la demande est effectuée ;

« 3° Le médicament faisant l’objet de ces autorisations ne dispose pas d’une autorisation au titre du 1° du I.

« Au-delà du seuil mentionné au 1° du présent B, le titulaire des droits d’exploitation conserve la possibilité de déposer une demande au titre du 1° du I. » ;

3° Le IV est ainsi rédigé :

« IV. – Par dérogation aux dispositions du A du III et sans préjudice du B du même III, une autorisation demandée au titre du 2° du I peut être accordée lorsque le médicament a fait l’objet d’un arrêt de commercialisation, si l’indication thérapeutique sollicitée est différente de celle de l’autorisation du médicament ayant fait l’objet de cet arrêt et qu’il existe de fortes présomptions d’efficacité et de sécurité du médicament dans l’indication thérapeutique sollicitée. » ;

B. – Au 8° de l’article L. 5121-20, les mots : « dans lesquelles interviennent les décisions accordant, modifiant, renouvelant, suspendant ou supprimant ces autorisations » sont remplacés par les mots : « et modalités d’octroi, de modification, de renouvellement, de suspension ou de retrait de cette autorisation ».

II. – La section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

A. – L’article L. 162-16-5-1 est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « A. – » ;

a bis) Au dernier alinéa, la référence : « III » est remplacée par la référence : « A » ;

b) Sont ajoutés des B et C ainsi rédigés :

« B. – 1. Pour chaque indication considérée, l’intégralité des remises dues au titre du A est versée en une seule fois. Ces remises sont versées au titre de l’année au cours de laquelle l’inscription au remboursement de l’indication considérée a eu lieu.

« 2. Tout laboratoire redevable de remises mentionnées au 1 du présent B peut en être exonéré s’il signe avec le comité une convention prévoyant le versement de remises. Cette convention est signée avant le 1er mai de l’année suivant l’année civile au cours de laquelle l’inscription au remboursement de l’indication considérée donnant lieu au versement desdites remises a eu lieu. Elle peut prévoir :

« a) Soit le versement sur deux années successives au maximum de remises dont le montant total ne peut être inférieur au montant qui aurait été dû en application du 1 ;

« b) Soit le versement en une seule fois, au titre de l’année au cours de laquelle l’inscription au remboursement de l’indication considérée a eu lieu. Dans ce cas, le montant de la remise est égal au montant qui aurait été dû en application du 1, auquel une décote, dans la limite de 3 %, peut être appliquée.

« C. – Pour chaque indication considérée, le ministre chargé de la sécurité sociale communique au laboratoire titulaire des droits d’exploitation d’une spécialité pharmaceutique prise en charge au titre des articles L. 162-16-5-1-1 ou L. 162-16-5-2, et pour laquelle l’indication ne relève pas des dispositions du V du présent article, un montant prévisionnel auquel l’assurance maladie pourrait prendre en charge cette indication. » ;

2° Le V est ainsi modifié :

a) Après le mot : « fait », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « l’objet : » ;

b) Après le même deuxième alinéa, sont insérés des 1° et 2° ainsi rédigés :

« 1° Ou bien d’une prise en charge en application du II du même article L. 162-16-5-2 ;

« 2° Ou bien d’une autorisation temporaire d’utilisation délivrée au titre du 2° du I de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique et prise en charge au titre de l’article L. 162-16-5-1-1 ou du I de l’article L. 162-16-5-2 du présent code. » ;

B. – Au deuxième alinéa du I de l’article L. 162-16-5-1-1, après le mot : « considéré », sont insérés les mots : «, dans la limite du seuil mentionné au 1° du B du III du même article L. 5121-12, ».

III. – A. – Le I ainsi que le 2° du A et le B du II entrent en vigueur le 1er mars 2020. Le A du I, le 2° du A du II et le B du même II sont applicables aux demandes d’autorisations mentionnées au 2° du I de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique déposées à compter de cette date ainsi qu’à leur prise en charge, indépendamment de celles déposées avant le 1er mars 2020 pour les spécialités pharmaceutiques concernées et de leur prise en charge.

B. – Le 2 du B du III de l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du présent article, est applicable :

1° Aux spécialités pharmaceutiques prises en charge au titre des articles L. 162-16-5-1-1 ou L. 162-16-5-2 du même code, dans une indication considérée, à compter d’une date postérieure à la date de publication de la présente loi ;

2° Aux spécialités pharmaceutiques prises en charge au titre des mêmes articles L. 162-16-5-1-1 ou L. 162-16-5-2, dans une indication considérée, à la date de publication de la présente loi ou pour lesquelles la prise en charge au titre desdits articles L. 162-16-5-1-1 ou L. 162-16-5-2 a pris fin au cours de l’année 2019.

C. – Le C du III de l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du présent article, est applicable aux spécialités pharmaceutiques prises en charge, dans une indication considérée, au titre des articles L. 162-16-5-1-1 ou L. 162-16-5-2 du même code, et pour lesquelles l’indication ne relève pas du V de l’article L. 162-16-5-1 dudit code, dans sa rédaction résultant du présent article, à l’exclusion des indications dont la prise en charge est octroyée suite à une autorisation temporaire d’utilisation délivrée au titre du 2° du I de l’article L. 5121-12 du code de la santé publique, que cette prise en charge soit effective à la date de publication de la présente loi ou à une date postérieure.

D. – L’article L. 162-16-5-4 du code de la sécurité sociale est rendu applicable aux spécialités pharmaceutiques prises en charge, dans une indication considérée, au titre de l’article L. 162-16-5-1-1 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi, ou de l’article L. 162-16-5-2 dudit code à la date de publication de la présente loi.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 128 rectifié bis, présenté par MM. Savary et Bazin, Mme Berthet, M. Bizet, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonne et Bouchet, Mme Bruguière, M. Charon, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mme Eustache-Brinio, MM. Gremillet et Houpert, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre, Morisset et Pellevat, Mme Procaccia et MM. Regnard, Saury et Sol, est ainsi libellé :

Alinéas 1 à 22, 33 à 40, 44 et 45

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. René-Paul Savary.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Cet amendement a été proposé par France Assos Santé, une association qui regroupe de nombreux usagers et qui veut attirer votre attention, madame la secrétaire d’État, sur les autorisations temporaires d’utilisation (ATU) nominatives.

En effet, cet article entraîne un durcissement des critères pour des raisons strictement budgétaires. Ne pensez-vous pas que ces dispositions risquent de porter préjudice à certains patients, qui ne pourront pas bénéficier des molécules innovantes ? Il s’agit ici d’un amendement d’appel, car je pense qu’il faut rassurer dans ce domaine.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 155, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 1 à 22

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéas 36 à 38

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Historiquement créées au moment de l’épidémie de VIH-Sida, les ATU répondent à des urgences vitales ou à l’absence de traitement approprié pour des personnes atteintes de maladies rares ou graves, comme le cancer.

L’ATU nominative est demandée pour une personne par un médecin, l’ATU de cohorte étant délivrée pour un groupe de patients répondant à certains critères définis par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Des mesures correctrices sont régulièrement proposées, pour répondre à un enjeu majeur : faciliter l’accès aux traitements, tout en maîtrisant la négociation des prix, donc les dépenses.

Les propositions discutées dans cet article limiteraient cependant sérieusement l’accès aux médicaments pour des personnes sans alternative thérapeutique. De nouveaux critères d’octroi des ATU nominatives durcissent en effet le caractère de grande gravité et d’urgence de la maladie.

Ces critères risquent ainsi de limiter l’accès aux médicaments, notamment anciens, utilisés en ATU nominative au long cours à défaut d’alternative disponible – maladies rares, pédiatrie – ou de laboratoires présents en France souhaitant les commercialiser. Une seconde disposition amènerait à limiter le nombre de personnes bénéficiant d’ATU nominatives au-delà d’un quota fixé par arrêté ministériel.

Les patients seraient donc privés de traitement pour des raisons strictement budgétaires, ce qui pose de sérieuses questions éthiques. Lorsque le quota d’ATU nominatives sera atteint, certains laboratoires seront-ils enclins à faire une demande d’ATU de cohorte ? La question peut être posée, notamment pour des traitements anciens.

Par ailleurs, la fixation par le ministère du prix des ATU nominatives, alors que le prix de l’ATU de cohorte est libre, risque de retarder de façon importante l’accès à certains traitements Les laboratoires attendront d’avoir obtenu une ATU de cohorte, un processus plus long, et refuseront les demandes d’ATU nominatives, qui, elles, sont décidées plus rapidement.

Le rapport de l’Assemblée nationale a bien montré que certains médicaments en ATU nominative étaient déjà proposés à des prix exorbitants par certains laboratoires.

Cet amendement vise donc à supprimer ces dispositions.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 23, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 13, seconde phrase

Après le mot :

thérapeutique

insérer les mots :

, compatible avec la poursuite efficace du traitement,

La parole est à M. le rapporteur général.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Cet amendement vise à préciser le cas d’éligibilité du patient à l’ATU nominative. En effet, l’absence d’alternative thérapeutique doit s’apprécier au regard de la poursuite efficace du traitement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 24, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 16

Après le mot :

seuil

insérer les mots :

établi en fonction du nombre cible de patients pour l’indication thérapeutique considérée et

II. – Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

L’amendement n° 24 a deux objets.

Tout d’abord, nous entendons définir, en fonction du nombre cible de patients concernés, le seuil qu’il faut prévoir pour les ATU nominatives.

Ensuite, nous souhaitons supprimer l’alinéa 17. En effet, l’on peut s’interroger sur la cohérence du dispositif retenu, qui refuse à un médicament l’ATU nominative s’il dispose d’une première autorisation de mise sur le marché (AMM), mais qui autorise tout de même son attribution « si le médicament a fait l’objet d’un arrêt de commercialisation » et « qu’il existe de fortes présomptions d’efficacité et de sécurité du médicament dans l’indication thérapeutique sollicitée ». Tout cela nous apparaît un peu contradictoire.

En ce qui concerne les autres amendements en discussion commune, l’avis de la commission est défavorable. Bien que nous partagions certains des constats de nos collègues, nous ne nous montrons pas aussi rigoureux dans la condamnation de la restriction des ATU nominatives.

Je propose donc à nos collègues de se rallier aux amendements de la commission.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

J’entends tous vos arguments, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les sénateurs, mais je veux vous rassurer : cet article n’est pas un dispositif de rationnement ; il vise simplement à éviter que les ATU de cohorte ne soient contournées au profit des ATU nominatives. Mais il ne remet pas en cause ces dernières.

Je suis donc défavorable à l’ensemble de ces amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Mme Catherine Deroche. Madame la secrétaire d’État, je comprends ce que vous nous dites, mais il nous paraît important que ce seuil soit fonction du nombre cible de patients pour l’indication thérapeutique considérée.

M. le président de la commission opine.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Si le seuil est fixé de façon arbitraire, alors qu’il s’agit vraiment de niches de médicaments – c’est le cas, le plus souvent, avec les ATU nominatives –, cela n’a pas grand sens. Nous sommes favorables à ce que le contournement du dispositif soit clairement dissuadé, mais il faut mettre en place des restrictions et des critères raisonnables, qui correspondent à une réalité.

À cet égard, cette notion de seuil nous semble trop rigide et incohérente. C’est pour cette raison que la commission a proposé ces deux amendements.

J’en profite pour dire que nous aurions voulu avoir avec Mme la ministre des solidarités et de la santé un débat important sur l’accès précoce à l’innovation. Nous attendons une réforme de l’évaluation, qui avait été annoncée à grands roulements de tambour, si je puis dire, par le Premier ministre lors du conseil stratégique des industries de santé (CSIS) en 2018.

Or que nous avons fait, Véronique Guillotin, Yves Daudigny et moi-même, le bilan de l’accès précoce à l’innovation, nous nous sommes rendu compte que les mots, qui sur le moment étaient forts, avaient été, comme souvent, assez peu suivis d’effets.

Je le répète, nous aurions aimé avoir ce débat, notamment sur l’évaluation, car il est attendu depuis des années par les chercheurs et les équipes soignantes des grands centres d’essais thérapeutiques que sont l’Institut Gustave-Roussy, la fondation Curie, etc. Malheureusement, la règle de l’entonnoir, qui prévaut en nouvelle lecture, ne nous le permettra pas. Mais ce n’est que partie remise : nous allons formuler des propositions en ce sens prochainement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Madame la secrétaire d’État, il n’y a pas que des mesures anti-contournement dans les dispositions que vous proposez.

L’article renvoie tout de même à des quotas fixés pour les ATU nominatives. Cela signifie que des patients atteints de pathologies lourdes, dont les traitements, à base de molécules innovantes, sont très onéreux, risquent de ne pas être pris en charge. En effet, il ne faut pas oublier qu’il y a des maladies très spécifiques ; c’est la raison pour laquelle coexistent les ATU nominatives et les ATU de cohorte. Je ne suis donc pas entièrement rassuré par votre réponse.

Toutefois, je me rallie aux arguments de Catherine Deroche, qui connaît particulièrement bien ce sujet, pour avoir réalisé de nombreuses auditions et participé à la rédaction des amendements de la commission.

Nous resterons d’une grande vigilance, au côté des associations, sur ce qui va se passer à l’avenir. Prenez-garde, madame la secrétaire d’État : des mesures budgétaires peuvent parfois être contreproductives.

Cela dit, je retire mon amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 128 rectifié bis est retiré.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 155 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Je vais également le retirer, au bénéfice des amendements déposés au nom de la commission.

Toutefois, je veux insister sur la difficulté que nous rencontrons. Le système d’ATU est un système que le monde entier nous a envié et qu’il continue de nous envier, mais peut-être de moins en moins, car il est bridé par de nombreuses restrictions.

Il faut le souligner, les deux types d’ATU évoqués aujourd’hui ne sont pas de même nature. L’ATU nominative concerne un seul malade. Elle est attribuée par l’ANSM à la demande du médecin et elle porte parfois sur une très longue durée de soins pour le patient. J’ai rappelé tout à l’heure que, parfois, ces médicaments en ATU nominative pouvaient avoir un prix manifestement exagéré. L’ATU de cohorte est un autre dispositif, qui permet plutôt la mise à disposition des innovations.

Madame la secrétaire d’État, nous avons besoin aujourd’hui d’un débat sur ces dispositifs. En attendant, je retire mon amendement, monsieur le président.

L ’ amendement est adopté.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 30 est adopté.

I. – Le 2° de l’article L. 1413-12 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« 2° Par une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie versée et répartie dans des conditions fixées par décret ; ».

II. – Après le 4° de l’article L. 5321-2 du code de la santé publique, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Par une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie versée et répartie dans des conditions fixées par décret. »

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 214, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Nous proposons de supprimer cet article, qui vise à transférer le financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et l’Agence nationale de santé publique de l’État, aussi appelée Santé publique France, à l’assurance maladie. Cela représente un coût pour la sécurité sociale de 270 millions d’euros ; pour le moment, il est compensé par l’État, mais rien ne dit qu’il le sera encore à l’avenir.

Comme nos collègues du groupe GDR à l’Assemblée nationale, nous nous interrogeons sur le sens de cette mesure consistant à transférer le financement de ces organismes à la sécurité sociale.

Il nous semble que leur financement devrait incomber au budget de l’État, tout comme leurs missions relèvent de la puissance publique. En effet, l’État continue de jouer un rôle en matière de prévention et de santé publique.

Par ailleurs, nous nous inquiétons de la pérennité de la compensation par l’État de ce financement par la sécurité sociale. Nous n’avons pas manqué de constater que le principe de compensation fait de plus en plus l’objet de dérogations. Comment exclure que, à l’avenir, l’État cesse de rembourser à la sécurité sociale les sommes affectées à ces deux agences ?

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Nous sommes également opposés au transfert à l’assurance maladie du financement de Santé publique France, qui est un organisme national de veille épidémiologique et de veille sanitaire et qui nous semble devoir rester sous le pilotage de l’État.

En revanche, le transfert à l’assurance maladie du financement de l’ANSM semble plus légitime, puisque cette agence occupe une place centrale dans la politique de sécurité du médicament et des pratiques médicales.

Nous proposons donc aux auteurs de l’amendement de se rallier à l’amendement n° 25 de la commission, qui sera présenté juste après.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Permettez-moi de donner un avis sur l’ensemble des amendements, qui visent la même thématique.

Nous avons eu le débat hier dans le cadre de la mission « Santé » du PLF, et j’avais déjà émis des avis défavorables. Je précise que le financement est assuré à titre pérenne par le biais de la TVA.

Exclamations.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Oui, monsieur le président, surtout après cette réponse de Mme la secrétaire d’État !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Gérard Dériot

Madame la secrétaire d’État, il y a tout de même un problème. J’espère que l’État donnera le financement nécessaire à l’ANSM. Je le dis en tant que membre du conseil d’administration de cette agence, tout comme Laurence Cohen et un autre de nos collègues.

Je veux bien imaginer que la sécurité sociale paie, mais je vous rappelle que l’on avait décidé l’inverse il n’y pas très longtemps. C’est tout de même très curieux.

Je ne voulais pas aller jusque-là, mais c’est à croire, comme certains l’ont dit au début de notre séance, ce matin, que l’on veut absolument mettre le budget de la sécurité sociale en déficit… Ce sentiment est en tout cas conforté encore un peu plus. Or, je suis désolé, mais je ne pense pas que cette option soit la bonne.

Applaudissements sur les travées du groupe CRCE. – Mme Michelle Meunier applaudit également.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 25 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission.

L’amendement n° 143 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 1 et 2

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 25.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Il s’agit de supprimer deux alinéas de l’article 31.

Notre collègue Gérard Dériot vient d’en expliquer la raison : le transfert du financement de Santé publique France de l’État vers l’assurance maladie intervient seulement trois ans après que le Gouvernement eut précisément fait le choix inverse en loi de finances initiale pour 2017. Il était alors apparu légitime au Gouvernement d’assurer un financement intégral par l’État de cet opérateur chargé principalement de missions de surveillance, comme on vient de le rappeler, à l’instar de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’Anses.

Dans un contexte de multiplication des risques sanitaires – Lactalis, Mourenx, Notre-Dame de Paris, Lubrizol… –, qui mobilisent fortement nos agences de surveillance épidémiologique, cet amendement vise à éviter le désengagement de l’État dans le financement de Santé publique France, ainsi qu’un affaiblissement du pilotage national.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 143.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Mes arguments sont identiques ; je ne les reprendrai pas.

Je rappellerai simplement que, ce matin, lors de la discussion générale, j’ai souligné que le déficit de la sécurité sociale était politique ; en effet, il ne se creuse pas spontanément, mais il est affiché intentionnellement par le Gouvernement. J’avais d’ailleurs donné comme exemple justement le transfert du financement de ces deux organismes, ainsi que quelques autres mesures non compensées.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

De commission d’enquête en commission d’enquête, on réclame de plus en plus de pilotage national pour ce type de problème. Je vais donc soutenir évidemment l’amendement n° 25 de la commission.

Les amendements sont adoptés.

L ’ article 31 est adopté.

I. – Le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la fin de l’intitulé, les mots : « et aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé » sont supprimés ;

2° L’article L. 861-3 est ainsi modifié :

a) Au septième alinéa, les mots : « sont dispensées de l’avance de frais » sont remplacés par les mots : « bénéficient du tiers payant » ;

b) Au huitième alinéa, les mots : « de la procédure de dispense d’avance des frais prévue à l’alinéa précédent » sont remplacés par les mots : « du tiers payant » ;

c) Le même huitième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée. » ;

3° Après l’article L. 861-4, il est inséré un article L. 861-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 861 -4 -1. – Lorsqu’une personne obtient le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé alors qu’elle bénéficie auprès d’un organisme mentionné au b de l’article L. 861-4 de garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident dans les conditions prévues aux articles 2 et 3 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, elle obtient à sa demande :

« 1° Soit la résiliation totale des garanties initialement souscrites si l’organisme n’est pas inscrit sur la liste prévue à l’article L. 861-7 du présent code ;

« 2° Soit la modification des garanties initialement souscrites et la prise en charge des prestations prévues à l’article L. 861-3 si l’organisme est inscrit sur la liste prévue à l’article L. 861-7. Lorsque les garanties initialement souscrites couvraient des risques différents de la prise en charge prévue à l’article L. 861-3, l’organisme peut proposer au bénéficiaire de la protection complémentaire, pour la partie de son contrat initial qui excède cette protection, un contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit commun.

« Les cotisations ou primes afférentes aux contrats ou parties de contrat initiaux sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir.

« Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas aux garanties souscrites dans le cadre d’un accord collectif obligatoire d’entreprise. » ;

4° L’article L. 861-5 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé informent les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 815-24 et les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 821-1 de leur éligibilité potentielle au bénéfice de la protection complémentaire et leur proposent un accompagnement dans leur démarche d’ouverture et de renouvellement du droit à cette protection. » ;

b) Le quatrième alinéa est ainsi modifié :

– à la première phrase, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « quatrième » ;

– à la troisième phrase, après le mot : « demande, », sont insérés les mots : « ou à la date du bénéfice de la prise en charge des frais de santé si cette date est postérieure, » ;

– à la dernière phrase, les mots : « cette protection » sont remplacés par les mots : « la prise en charge mentionnée à l’article L. 861-3 » ;

5° L’article L. 861-8 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les deux occurrences du mot : « quatrième » sont remplacées par le mot : « cinquième » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les organismes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 861-7 sont tenus de proposer les contrats mentionnés à l’article L. 861-12. » ;

6° À la fin du 2° de l’article L. 861-11, les mots : « et au montant de la participation non acquittée » sont supprimés ;

7° Le chapitre Ier est complété par un article L. 861-12 ainsi rédigé :

« Art. L. 861 -12. – À l’expiration de son droit à la protection complémentaire en matière de santé, toute personne en ayant bénéficié auprès d’un organisme mentionné au b de l’article L. 861-4 peut bénéficier auprès de cet organisme, pour une période d’un an, d’un contrat conforme aux règles définies à l’article L. 871-1, pour un tarif dont le montant est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale en fonction de l’âge du bénéficiaire.

« Ce tarif peut être adapté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pour les assurés relevant des régimes locaux d’assurance maladie complémentaire mentionnés à l’article L. 325-1 du présent code et à l’article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime. » ;

8° L’article L. 862-1 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « financement de la couverture maladie universelle complémentaire » sont remplacés par les mots : « la Complémentaire santé solidaire » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « de financement de la protection complémentaire » sont remplacés par les mots : « mentionné au premier alinéa du présent article » ;

9° La seconde phrase du premier alinéa du a de l’article L. 862-2 est remplacée par trois phrases ainsi rédigées : « Pour les bénéficiaires redevables de la participation mentionnée au 2° de l’article L. 861-1, ces dépenses sont minorées du montant des participations dues à l’organisme assurant la protection complémentaire. Pour les organismes mentionnés au b de l’article L. 861-4, ces mêmes dépenses sont majorées, au titre des frais de gestion, d’un montant forfaitaire pour chaque bénéficiaire mentionné au 2° de l’article L. 861-1 dont l’organisme gère la protection complémentaire. Ce montant est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. » ;

10° À la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 863-3, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « quatrième ».

II. – Les articles 6-1, 6-2 et 6-3 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques sont abrogés.

III. – A. – Le 7° du I du présent article s’applique aux personnes dont le droit à la protection complémentaire en matière de santé ou au crédit d’impôt mentionné à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au 1er novembre 2019, arrive à expiration à compter du 1er janvier 2020.

B. – Les personnes dont le droit à la protection complémentaire en matière de santé ou au crédit d’impôt mentionnée à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, dans sa antérieure au 1er novembre 2019, arrive à expiration entre le 1er novembre 2019 et le 1er janvier 2020, ont le droit de se voir proposer les contrats respectivement prévus à :

1° L’article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, dans sa rédaction antérieure à la présente loi ;

2° L’article L. 863-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au 1er novembre 2019.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 98 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc et Gabouty, Mme N. Delattre, MM. Longeot, Bonne, Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mme Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie.

L’amendement n° 144 est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

L’amendement n° 215 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 233 est présenté par Mme Schillinger, MM. Amiel, Lévrier, Théophile, Bargeton et Buis, Mme Cartron, M. Cazeau, Mme Constant, MM. de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Iacovelli, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent, MM. Richard, Yung et les membres du groupe La République En Marche.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 15

Remplacer les mots :

à l’article L. 821-1

par les mots :

aux articles L. 821-1 et L. 821-2

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 98 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

L’Assemblée nationale a introduit une disposition visant à mettre en place une démarche active d’information et d’accompagnement auprès de bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapées (AAH) à l’ouverture ou au renouvellement de la complémentaire santé solidaire.

Néanmoins, la rédaction ne vise pas l’ensemble des bénéficiaires concernés, ce à quoi cet amendement tend à remédier.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 144.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Mon groupe salue l’introduction par l’Assemblée nationale de la disposition permettant l’information et l’accompagnement des bénéficiaires de l’AAH à l’ouverture et au renouvellement de la complémentaire santé.

Néanmoins, la rédaction ne visant pas l’ensemble des bénéficiaires, l’objet de cet amendement est de couvrir l’ensemble de la population concernée.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 215.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je tiens à souligner que le rapport remis en 2018 par le Gouvernement au Parlement sur le non-recours pour l’AAH nous pousse à vérifier que tout le monde pourra bien bénéficier de cette information.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Martin Lévrier, pour présenter l’amendement n° 233.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Ces amendements identiques tendent à apporter une clarification bienvenue, en précisant que les bénéficiaires de l’AAH 2 sont également visés par la mesure.

La commission émet donc un avis favorable.

Debut de section - Permalien
Christelle Dubos

Pour nous, ces amendements identiques sont satisfaits, dans la mesure où la rédaction de l’article permet bien, d’ores et déjà, d’appliquer cette mesure à tous les bénéficiaires de l’AAH et non pas uniquement aux bénéficiaires de l’AAH 1.

L’information proactive sur les droits à la complémentaire santé solidaire couvre donc déjà les bénéficiaires de l’AAH 2, c’est-à-dire ceux qui ont un taux d’incapacité compris entre 50 % et 79 %, ainsi qu’une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi.

Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements identiques, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Oui, monsieur le président, car il semble que la rédaction de l’article doive être complétée pour couvrir l’ensemble des bénéficiaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 98 rectifié bis, 144, 215 et 233.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 145, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mmes Lepage, Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 26

Supprimer les mots :

en fonction de l’âge du bénéficiaire

La parole est à M. Yves Daudigny.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Nous souhaitons supprimer la référence à l’âge dans la fixation du tarif du contrat de la complémentaire santé solidaire.

Au 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à la complémentaire santé (ACS) ont fusionné pour créer la complémentaire santé solidaire (CSS). Il est prévu, dans cet article, que la participation financière des bénéficiaires de cette complémentaire santé varie en fonction de l’âge, ce qui nous semble discriminant. Nous considérons qu’une logique assurantielle privée a primé dans ce choix, conduisant à une politique tarifaire discriminatoire.

Nous voulons ici le rappeler, en matière de protection sociale, le principe qui doit primer est que chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Cette logique d’âge, qui est en réalité une logique comptable, ne peut être la règle. C’est l’ambition que nous portons ; d’où cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Marie Vanlerenberghe

Je comprends l’amendement de notre collègue Yves Daudigny, qui vise un objectif social.

Toutefois, le critère dont il parle se justifie en raison de la variation de la sinistralité et des besoins de santé en fonction de l’âge. Je rappelle que ce contrat sera proposé par les organismes complémentaires. L’un des objectifs est de rendre le nouveau contrat de sortie de la complémentaire santé solidaire plus attractif pour les jeunes adultes que les dispositifs existants.

En tout état de cause, le tarif sera encadré pour tous, et il est souhaitable qu’il reste acceptable pour tous les assurés, quel que soit l’âge ; nous sommes bien d’accord sur ce point.

Mon cher collègue, je vous propose donc de retirer cet amendement. À défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Yves Daudigny

Il y a deux logiques aujourd’hui.

D’une part, la logique des mutuelles, qui est de jouer la solidarité entre les générations. Certaines d’entre elles essaient, même aujourd’hui, dans un contexte concurrentiel, de mettre en pratique ce principe.

D’autre part, une logique d’assurance privée, où le prix, lié aux risques, est donc plus faible pour les jeunes et plus important pour les personnes âgées. C’est une pratique qui nous semble contraire à une protection sociale solidaire.

Je maintiens donc l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

L’amendement de M. Daudigny est très important. On voit bien que, aujourd’hui, on cherche à fractionner les protections contre les risques, pour mettre en concurrence, segment par segment, chacune des opérations.

Vous privez donc les mutuelles de la fonction générale de solidarité, parce qu’elles seront concurrencées sur les créneaux correspondant aux prestations à moindre risque, donc les plus rentables, alors qu’elles seront évidemment attendues pour les autres prestations.

Si l’on veut conserver un esprit mutualiste fort dans notre pays et éviter de basculer vers l’assurantiel segmenté, des mesures de ce type offrent une forme de protection. Les refuser consacrerait une dérive.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 32 est adopté.

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 21° de l’article L. 160-14, les mots : « d’au moins quinze ans » sont supprimés ;

2° À la première phrase des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1, les mots : « un contraceptif à une assurée mineure d’au moins quinze ans mentionnée au 21° de l’article L. 322-3 » sont remplacés par les mots : « à une assurée mineure un contraceptif mentionné au 21° de l’article L. 160-14 ».

II. – À l’article 20-4 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, après la référence : « L. 162-4-1, », sont insérées les références : « L. 162-4-5, L. 162-8-1, ».

III. – Le cinquième alinéa de l’article 9 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales est ainsi rédigé :

« – L. 162-3, L. 162-4, L. 162-4-5 et L. 162-8-1 ; ».

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Michelle Gréaume, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Gréaume

Cet article instaurant une prise en charge intégrale des frais liés à la contraception pour l’ensemble des mineures est bien évidemment le bienvenu. L’utilité d’une mise à disposition gratuite de moyens de contraception n’est plus à démontrer.

Le département du Nord, et mon arrondissement du Valenciennois, plus particulièrement, sont très concernés par les grossesses précoces. Si la prise en charge intégrale des frais liés à la contraception est une initiative plus qu’appréciée, elle ne saurait toutefois se suffire à elle-même. Il est impératif que cette mesure soit doublée d’actions de prévention en santé sexuelle.

Ce rôle est parfois endossé par les centres de protection maternelle et infantile, les PMI, qui mènent des actions de planification familiale, en maternité ou en ville. Les hôpitaux et maternités sont généralement des établissements accessibles en transport en commun. Ils facilitent de surcroît, par leur localisation particulière, souvent éloignée des centres-villes, le maintien de l’anonymat, favorisant l’accessibilité des mineurs à leurs services.

Dans le Nord, la fermeture de quatre PMI en maternité a été annoncée. Comment assurer la mise en œuvre d’une telle politique, alors que les lieux ressources disparaissent petit à petit ?

Il est urgent de prendre des mesures pour assurer le maintien de ces services médico-sociaux, car le remboursement de la contraception se révélera peu utile si les infrastructures les mettant à disposition se retrouvent progressivement fermées.

L ’ article 33 est adopté.

I. – Le chapitre Ier quater du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 5121-29 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À cette fin, tout titulaire d’autorisation de mise sur le marché et toute entreprise pharmaceutique exploitant un médicament constitue un stock de sécurité destiné au marché national et situé sur le territoire français, sur celui d’un autre État membre de l’Union européenne ou sur celui d’un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dans une limite fixée dans des conditions définies par décret en Conseil d’État et qui ne peut excéder quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité au cours des douze derniers mois glissants. Les informations relatives à la localisation de ce stock de sécurité sont tenues à la disposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et lui sont transmises à tout moment à sa demande. » ;

b) Au début de la première phrase du second alinéa, les mots : « À cet effet, ils » sont remplacés par les mots : « En outre, les titulaires d’autorisation de mise sur le marché et les entreprises pharmaceutiques exploitant des médicaments » ;

1° bis

2° L’article L. 5121-32 est ainsi rédigé :

« Art. L. 5121 -32. – Les titulaires d’autorisation de mise sur le marché et les entreprises pharmaceutiques exploitant un médicament d’intérêt thérapeutique majeur mentionné à l’article L. 5111-4 informent dès qu’ils en ont connaissance l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé de tout risque de rupture de stock ou de toute rupture de stock relatif à ce médicament, dans des conditions définies par voie réglementaire.

« Ils mettent en place, après accord de l’agence, des solutions alternatives permettant de faire face à cette situation et mettent en œuvre, pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, les mesures prévues dans le plan de gestion des pénuries mentionné à l’article L. 5121-31.

« Ils prennent, après accord de l’agence, les mesures d’accompagnement et d’information des professionnels de santé ainsi que les mesures permettant l’information des patients, notamment par l’intermédiaire des associations de patients. » ;

bis À l’article L. 5121-32-1, après la référence : « L. 5121-32 », sont insérés les mots : « et du I de l’article L. 5121-33 » ;

3° L’article L. 5121-33 est ainsi rédigé :

« Art. L. 5121 -33. – I. – Hors les cas de force majeure, en cas de rupture de stock d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur pour lequel une rupture ou un risque de rupture de stock présente pour les patients un risque grave et immédiat, ou d’un vaccin mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 5121-31, et lorsque ni les alternatives médicamenteuses éventuellement disponibles sur le territoire national, ni les mesures communiquées par l’entreprise pharmaceutique exploitante ne permettent de couvrir les besoins nationaux, le directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé peut, après mise en œuvre d’une procédure contradictoire, faire procéder par l’entreprise pharmaceutique défaillante à l’importation de toute alternative médicamenteuse à proportion de sa part dans la couverture des besoins au cours des six mois précédant la rupture de stock, selon les modalités prévues à l’article L. 5124-13 et dans la limite de la durée de la rupture de stock.

« L’entreprise pharmaceutique défaillante verse à la Caisse nationale de l’assurance maladie la différence entre les montants remboursés par l’assurance maladie au titre de la prise en charge de l’alternative importée et ceux qui auraient résulté de la prise en charge au titre du médicament initial pendant la période de rupture mentionnée au premier alinéa du présent I dans la limite de sa part dans la couverture des besoins au cours des six mois précédant la rupture de stock.

« II. – Les officines de pharmacie peuvent dispenser au détail des médicaments disposant d’une autorisation d’importation délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé pour pallier une rupture d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur sur décision du directeur général de l’agence, publiée sur son site internet. »

II. – Le premier alinéa de l’article L. 5124-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « santé », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4. » ;

2° Le début de la troisième phrase est ainsi rédigé : « Si le médicament n’est pas un médicament d’intérêt thérapeutique majeur mentionné au même article L. 5111-4, l’information…

le reste sans changement