Commission d'enquête Evaluation politiques publiques face aux pandémies

Réunion du 15 juillet 2020 à 16h30

Résumé de la réunion

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La réunion

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Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Nous poursuivons nos travaux sur la gestion de la crise sanitaire avec l'audition de professionnels de santé libéraux en Île-de-France. Nous avons souhaité entendre ces témoignages de terrain avant de procéder à l'audition de l'ARS Île-de-France et nous recevons le docteur Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e, M. Thomas Le Ba, infirmier, président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) de Paris'10e, le docteur Sabrina Kadri, médecin généraliste à Paris 10e, Mme Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis, le docteur Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la CPTS de Pantin, le docteur Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis, et le docteur Vanessa Viomesnil, médecin généraliste au sein de la CPTS de Paris 18e.

En dépit d'une gradation dans la prise en charge des patients présentée par Santé publique France qui part de la médecine de ville pour aller jusqu'à l'hôpital pour les cas les plus graves, la prise en charge en ville a semblé très largement absente du dispositif, au moins dans les premiers temps de la crise : craintes des patients et des professionnels, difficultés d'équipements... La part de ces différents facteurs reste à établir précisément. Sur les territoires où les professionnels ont l'habitude de travailler ensemble, il semble que la médecine de ville ait été plus présente et mieux à même de remplir son rôle de premier recours. Quels enseignements devons-nous en tirer ?

Mesdames, messieurs, avant de permettre à nos rapporteurs et aux autres membres de la commission de vous poser des questions, je propose à celles et ceux qui le veulent de dire en quelques mots la manière dont ils ont vécu cette crise et les éléments marquants qu'ils en retirent.

Avant cela, je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Vous êtes appelés à prêter serment. J'invite chacune et chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Pascal Biltz, Thomas Le Ba, Yohann Saynac et Cédric Sétrouk et Mmes Sabrina Kadri, Velyane Padoly et Vanessa Viomesnil prêtent serment.

M. Thomas Le Ba, infirmier, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Paris 10e. - La politique qui a été menée a finalement conduit à « débrancher » les professionnels de santé de premier recours, ce qui a entraîné une sorte d'arrêt des soins, en tout cas des ruptures dans la prise en charge des patients, notamment pour les malades chroniques. La France compte environ 12,4 millions de personnes qui souffrent d'une maladie chronique, ce qui montre bien le nombre de personnes fragiles qui ont pu souffrir d'un décalage dans la prise en charge.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Je souhaite tout d'abord vous remercier d'écouter notre analyse de terrain. Je voudrais insister sur le fait que le secteur des soins primaires a été absent de cette crise, ce qui nous a collectivement privés d'un atout. Nous devons en tirer les conséquences pour l'avenir. J'ai d'ailleurs des craintes pour la suite : nous constatons déjà une réémergence du virus - légère, à ce stade - et j'ai le sentiment que nous ne sommes pas prêts à affronter correctement une nouvelle vague de contamination.

Autre élément que je souhaite mentionner à ce stade, nous avons connu des problèmes d'approvisionnement en matériel. C'est une question qui nous a beaucoup occupés - je pense que nous en reparlerons.

Mme Vanessa Viomesnil, médecin généraliste au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé de Paris 18e. - Tout d'abord, je vous remercie de nous recevoir et d'écouter la parole de professionnels de terrain qui ont été au plus proche des patients durant cette crise. Je rejoins les observations qui viennent d'être faites, notamment en ce qui concerne la prise en charge et la continuité des soins des patients chroniques. Nous regrettons aussi d'avoir dû être les absents de cette crise.

Debut de section - Permalien
Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis

Pour moi, les éléments marquants sont la rupture que nous avons connue dans la chaîne de soins et les défauts d'approvisionnement en matériel, y compris en produits basiques. Je prends un exemple : il est encore difficile de se fournir en thermomètres classiques, ce qui est tout de même inadmissible.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Je rejoins ce qui vient d'être dit, nous avons été extrêmement seuls et nous nous sommes battus seuls. La communication qui a été faite auprès des patients - dans un premier temps, « Évitez les cabinets médicaux ! », ensuite, « Allez vous faire soigner ! » - n'a pas aidé à la compréhension de la situation...

Au début du confinement, nous n'avions pas le matériel de protection nécessaire ; dans ma maison de santé, nous avions d'abord décidé de ne pas ouvrir, si nous ne disposions pas de masques FFP2, puis des patients nous en ont fourni et nous nous sommes adaptés, en réorganisant nos horaires.

J'ai les plus grandes inquiétudes pour la rentrée, parce qu'une deuxième vague arrive à bas bruit et que nous n'avons pas tiré assez d'enseignements de la première.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Notre commission d'enquête vise à analyser les dysfonctionnements constatés durant cette crise. C'est pourquoi votre audition est importante pour nous. Beaucoup de choses ont correctement fonctionné et certains dysfonctionnements étaient consécutifs à la nouveauté et à la brutalité de l'épidémie, mais nous devons identifier ceux que nous aurions pu éviter.

Vous avez évoqué l'absence de la chaîne de soins primaires dans la gestion de l'épidémie, mais il me semble que vous parliez surtout des patients non-covid. Quel aurait pu être le rôle des professionnels de santé de premier recours dans la prise en charge des patients covid ? Comment auriez-vous pu être utiles dans la gestion de cette crise ?

Je souhaiterais aussi savoir si vous étiez déjà en alerte avant le confinement et à quel moment vous avez reçu des informations des autorités sanitaires. Quels ont été vos liens avec l'Agence régionale de santé (ARS) et avec l'assurance maladie durant cette période ? Avez-vous reçu un appui ou des instructions de leur part pour la prise en charge de vos patients ?

Le 26 février 2020, le ministre des solidarités et de la santé annonçait au Sénat que des kits de protection seraient fournis dans les jours qui suivaient aux professionnels de santé libéraux. Quand avez-vous reçu ces kits ? En avez-vous reçu en quantité suffisante ?

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Tout est arrivé trop tard, y compris les équipements de protection individuelle ! Nous avons reçu les premiers éléments vers la fin du mois de mars et au départ nous avons fonctionné avec du matériel qui nous a été fourni par certains patients. À un moment, il a aussi fallu que nous allions chercher le matériel au siège de l'ARS à Aubervilliers. Les pharmacies d'officine n'étaient pas approvisionnées, ce qui compliquait évidemment la situation. Nous n'avions aucune recommandation, que ce soit sur les aspects sanitaires ou d'organisation, nous n'avions pas d'équipements de protection individuelle, nous n'avions rien et nous étions complètement seuls ! Nous nous sommes débrouillés et avons échangé entre nous via des webinaires, notamment grâce au professeur Pialoux qui est le responsable du service de maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Tenon.

Finalement, nous ne nous sommes pas si mal débrouillés que cela ! Nous avons dépisté des malades et nous les avons isolés à domicile, en les suivant toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures par téléphone ou en vidéo. Nous aurions pu faire beaucoup mieux quantitativement et qualitativement, mais pour cela il aurait fallu avoir des tests... L'insuffisance des tests PCR a été très longtemps criante.

Les professionnels de santé avaient un accès direct au 15, mais le temps d'attente était de trente ou quarante-cinq minutes au départ, même si la situation s'est ensuite améliorée. Nos interlocuteurs n'en savaient pas forcément plus que nous, si bien que nous nous sommes fiés à notre expérience clinique de terrain. Nous avons aussi créé des groupes de discussion WhatsApp qui nous ont notamment permis d'échanger nos expériences et d'identifier des signes cliniques qui n'avaient pas encore été rendus publics comme la perte du goût et de l'odorat ou des vascularites.

En tout cas, aucune parole scientifique ne nous a été apportée durant cette période, à l'exception des controverses que vous connaissez. Je dois dire que ces controverses ont été un véritable poison. Certaines thérapies étaient quasiment présentées comme miraculeuses, mais nous ne savions pas sur quel pied danser devant nos patients.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Je pense que nous avions compris durant le mois de février que la France serait exposée à cette épidémie, mais nous n'en mesurions pas la gravité. Nous n'avions pas identifié à quel point elle allait déstabiliser notre système de santé.

La place des soins primaires dans le dispositif n'a tout simplement pas été pensée. Tout s'est organisé sans nous ! Or la covid est une maladie de médecine générale : elle est bénigne dans l'immense majorité des cas - les gens ont un syndrome grippal - et les formes graves restent assez marginales. Il fallait donc orienter au maximum les patients vers leur médecin traitant qui est équipé pour cela et qui travaille avec des infirmières, si le patient nécessite une surveillance à domicile. Demander aux malades d'appeler le 15 a tout simplement saturé le numéro d'urgence, y compris pour les appels des médecins et les pathologies autres qu'infectieuses.

La place de la médecine générale, des soins infirmiers et des pharmacies d'officine est en amont et en aval de l'hôpital. Dans cette crise, aucune de ces deux places n'a été respectée. C'est le cas pour les sorties de l'hôpital : souvent, le relais avec les médecins traitants ne s'est pas déroulé correctement.

En ce qui concerne les liens avec les institutions sanitaires, je dois dire qu'en Seine-Saint-Denis nous avons remarquablement bien travaillé avec l'assurance maladie, où l'interlocuteur que nous connaissons habituellement en matière d'organisation territoriale des soins a été très utile comme relais et source d'informations.

En ce qui concerne le matériel, j'ai passé des commandes de masques FFP2 en février, mais elles ont été réquisitionnées... Je pensais que les pharmacies pourraient nous fournir, mais cela n'a pas été le cas. Nous avons reçu les premiers masques FFPT2 fin mars. Nous avons reçu des masques chirurgicaux début mars, mais en nombre très insuffisant pour travailler dans des conditions correctes, c'est-à-dire se protéger soi-même et fournir ses patients. En deux jours, nous les avions tous utilisés et la dotation suivante est arrivée deux semaines plus tard...

Mme Sabrina Kadri, médecin généraliste à Paris 10e. - Nous avions naturellement une réserve d'équipements, mais elle a vite disparu, ce qui est logique en période de pandémie. Le véritable problème, c'est donc le réapprovisionnement. Il y a d'ailleurs certaines commandes, comme des lunettes ou des surblouses, que nous n'avons toujours pas reçues en raison de ruptures de stock.

En ce qui concerne les informations que nous recevions, nous avions souvent le sentiment d'un décalage de deux ou trois semaines : grâce aux différents liens que nous avions sur le territoire, notamment avec les hôpitaux, nous avions deux ou trois semaines d'avance par rapport à la population.

Sur le rôle de la médecine de ville, il est vrai qu'elle ne peut pas tout régler, mais nous nous sommes rendus disponibles. Les infirmiers se sont consacrés à cette crise, en arrêtant par exemple les visites à domicile des patients qu'ils suivaient habituellement et en privilégiant la télésurveillance. Au départ, ils ont été peu sollicités, puis des protocoles ont été mis en place.

Je rejoins ce qui vient d'être dit sur les sorties d'hospitalisation. Nous n'étions pas au courant, ce qui est dommage, car plusieurs infirmiers s'étaient rendus disponibles pour des visites à domicile et alors même que le système Prado de l'assurance maladie ne réussissait pas à trouver des professionnels de santé pour ces patients. C'était plutôt frustrant !

Debut de section - PermalienPhoto de Sylvie Vermeillet

Avez-vous des exemples précis de ruptures de soins pour des pathologies chroniques ?

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Nous avons assisté à une véritable désertion des cabinets et ce fut la même chose pour les urgences hospitalières - il n'y avait plus ni infarctus, ni accident vasculaire cérébral, ni diabète, ni pancréatite, ni occlusion intestinale... Et cette désertion dure encore, même si elle est moins criante. Beaucoup de paramédicaux n'ont pas retrouvé une activité complète. Les patients ont fait le tri entre ce qui leur semblait prioritaire et le reste - par exemple, l'éducation thérapeutique n'existe quasiment plus.

Or le lien de confiance est très difficile à restaurer. Notre équipe d'infirmiers suivait des patients depuis des années - c'est dire le lien de confiance extrêmement fort que nous avions réussi à construire -, mais certains ne souhaitent plus que nous venions par peur que nous introduisions le virus chez eux. Cela va poser des problèmes dans la durée.

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

Le premier message des autorités demandant aux patients de ne pas se rendre chez leur médecin traitant a eu un effet délétère. Les patients n'appelaient même plus le 15 ! Souvent, ils croyaient que les cabinets étaient fermés et, de fait, ils se sont terrés chez eux, si vous me permettez cette expression. Heureusement qu'ils pouvaient renouveler leurs traitements liés à une maladie chronique directement en pharmacie ; cela leur permettait de continuer leur traitement, même s'ils ne venaient pas nous voir. Nous n'avons pas vu certains de ces patients depuis plus de quatre mois.

Il est vrai que nous avons été écartés de la gestion initiale de l'épidémie, alors même que nous étions présents et que nous nous sommes adaptés et organisés pour faire face. Je le redis, nous étions présents, mais pas visibles.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Je peux vous citer un exemple concret des conséquences sur les malades chroniques ou aigus de la manière dont cette crise a été gérée. Un patient est arrivé dans notre maison de santé durant le confinement avec tous les symptômes d'un infarctus ; lorsque nous avons appelé le 15, il s'est tout simplement enfui ! Il ne voulait absolument pas aller à l'hôpital de peur d'attraper le covid. Les choses se sont arrangées ensuite, parce que nous avions ses coordonnées.

Pour les patients qui sont en suivi psychiatrique, cette période a été une véritable catastrophe : l'épidémie en elle-même a déjà sur eux un effet anxiogène, ils se sont terrés chez eux, pour reprendre cette expression, et ont souvent arrêté leur traitement. Nous les récupérons dans un état épouvantable et éprouvons les plus grandes difficultés à retrouver le lien de confiance que nous avions avec eux - ils ne croient plus personne. Ce lien a été démoli, et pas par nous !

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Il faut être honnête : début mars, nous nous demandions, si nous devions continuer d'accueillir des patients dans nos cabinets. Nous avons d'ailleurs posé la question à des infectiologues et la réponse n'était pas du tout claire. Nous ne savions pas ce qui était le plus risqué : les accueillir ou reporter des soins. Le problème finalement, c'est l'évolution du discours, parce que les patients ne peuvent pas s'adapter à un changement brutal de communication. Il faut bien comprendre que beaucoup de gens ont eu très peur et qu'ils mettent du temps à revenir ; nous devons donc rester attentifs à la question du renoncement aux soins.

Pour citer un exemple de conséquence inquiétante, j'ai en tête le cas d'un patient qui a des problèmes d'addictologie à l'alcool et qui s'est remis à boire durant le confinement.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

À propos des manifestations cliniques du covid - vous avez dit que vous aviez par exemple constaté assez tôt des pertes de goût et d'odorat -, vous a-t-on demandé à un moment de remonter les informations que vous constatiez sur le terrain ? Avez-vous reçu des consignes claires à ce sujet ?

Que faisiez-vous quand l'état de santé d'un patient âgé à domicile s'aggravait ? Avez-vous des patients qui n'ont pas pu être hospitalisés ?

Est-ce que le manque d'équipements de protection que vous avez décrit a été un frein pour le suivi des malades non-covid, en particulier les malades chroniques ?

Est-ce que le fait d'exercer en communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) a été un atout dans cette crise ?

Quel rôle ont joué les ordres professionnels durant cette période ?

Ma question suivante concerne les pharmaciens d'officine. Dans mon département, on disait que les pharmacies disposaient d'équipements de protection, mais que l'ARS les réservait de manière exclusive aux praticiens hospitaliers. Était-ce la même chose en Île-de-France ?

Enfin, vous nous dites que nous ne sommes pas prêts pour une deuxième vague. En quoi ? Pouvez-vous être plus précis sur ce point ?

Debut de section - Permalien
Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis

J'ai pu distribuer des masques sans compter à partir de mi-mai, soit après le déconfinement, mais encore aujourd'hui je compte les masques FFP2 sur les doigts de la main, je n'en ai clairement pas en nombre suffisant pour fournir les médecins généralistes et les dentistes de mon secteur. Au début, nous ne disposions de masques qu'au compte-goutte, soit une ou deux boîtes par semaine, ce qui était très pénible à vivre, puisque nous devions opérer des choix évidemment compliqués.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Nous n'avons jamais reçu de demandes pour faire remonter les informations que nous constations sur le terrain, notamment en termes de signes cliniques. On ne nous a rien demandé.

En ce qui concerne le matériel médical, je voudrais ajouter que notre fournisseur habituel a multiplié le prix des masques FFP2 par dix au début du confinement... En tout cas, nous n'avions pas de masques FFP2 au départ et il a fallu attendre que trois médecins et une secrétaire de notre maison de santé soient atteints par le covid pour en recevoir. Nous n'avions que des masques chirurgicaux et nous avons adapté notre organisation, par exemple en recevant les patients avec de la fièvre uniquement l'après-midi.

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Les CPTS sont à des niveaux très hétérogènes de développement. Pour autant, une étude de l'École des hautes études de santé publique a montré que l'exercice pluriprofessionnel, qu'il se pratique en maison ou centre de santé ou en CPTS, a permis aux professionnels de premier recours de mieux résister à la crise. La pluridisciplinarité a été un atout. Dans les CPTS, nous avons pu discuter et réfléchir ensemble, ce qui nous a permis d'anticiper et de nous adapter, et les structures mises en place depuis un certain temps ont pu aider les plus récentes. Ces différentes formes d'entraide ont été très importantes.

Les CPTS sont des communautés inclusives qui disposent de plusieurs cordes à leurs arcs et coopèrent avec l'ensemble des acteurs de santé ; un médecin seul dans son cabinet ne peut plus répondre, même avec la meilleure volonté du monde, aux problèmes de santé publique qui sont naturellement complexes. Aujourd'hui, les questions de santé ne sont pas seulement médicales, elles doivent s'ouvrir à une diversité de réponses.

Une crise comme celle que nous connaissons met en exergue ce qui fonctionne bien et exacerbe ce qui fonctionne mal et monter une CPTS n'est pas un exercice facile, parce que nous y passons beaucoup d'heures et que nous ne sommes pas beaucoup aidés, au moins dans les premiers temps. Pour autant, cela vaut le coup, car nous devons absolument faire évoluer notre système de santé qui souffre notamment d'hospitalo-centrisme - il n'est d'ailleurs pas étonnant au regard de l'organisation de notre système que les professionnels du premier recours n'aient pas été davantage mobilisés durant cette crise.

En tout cas, nous avons passé beaucoup de temps à nous informer, à réfléchir ensemble, à mettre en place de nouvelles procédures, comme la téléconsultation, etc. Nous avons fourni un gros travail et il est dommage de ne pas nous avoir sollicités davantage pour gérer cette crise.

Les CPTS permettent d'apporter des réponses concrètes à l'échelle d'un territoire, elles doivent se développer et devenir plus matures.

L'approche territoriale des CPTS a un autre intérêt : elles peuvent nouer des contacts avec les autres acteurs locaux, par exemple les entreprises, les équipes territoriales de santé, les ateliers santé ville ou les centres d'action sociale, pour mieux évaluer les risques ou recevoir des dotations spécifiques en matériel durant des crises graves. La CPTS peut aussi être un lieu de stockage de matériel identifié par tous.

Je voulais ajouter que les maires ont joué un rôle très important dans cette crise. Ils ont été très réactifs. À Paris, nous avons par exemple reçu une dotation de 5 000 masques en tout début de crise.

Un dernier mot, nous devons aussi construire ces dispositifs avec les associations d'usagers qui sont des relais fantastiques en période de crise, notamment en ce qui concerne l'éducation thérapeutique.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Nous avons entamé le processus de construction de la CPTS de Pantin il y a environ un an et demi ; nous avions donc mis en place des outils de communication et commencé à travailler ensemble avant le début de la crise. Les CPTS permettent d'avoir une connaissance plus fine du territoire. Or ce qui m'inquiète pour la suite de l'épidémie, c'est que les acteurs du système de santé - ARS, assurance maladie... - ont encore une connaissance trop grossière, insuffisante, du territoire. L'un des enjeux est donc de construire des partenariats avec les acteurs de terrain.

En ce qui concerne les tests, je pense qu'on surestime énormément la capacité d'en réaliser. Dans ma ville, le dispositif est déjà sous tension, les délais se sont rallongés et il a par exemple fallu plusieurs jours pour tester les enfants d'une crèche.

Pour répondre à ces défis, il faut construire des partenariats, mieux connaître le territoire et organiser les remontées d'informations du terrain. De ce point de vue, les CPTS sont des interlocuteurs sérieux qui peuvent faciliter le dialogue entre les différents acteurs. À Pantin par exemple, nous avions anticipé des scénarios plus sombres et nous avons discuté avec la municipalité de la mise à disposition d'un local pour héberger les personnes en grande difficulté. Je fais une parenthèse, le fait que les élections aient eu lieu au moment de la crise ne nous a pas aidés.

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

En ce qui concerne les remontées d'informations, il est vrai que les autorités sanitaires ne nous en ont pas demandé, mais elles ont quand même eu lieu par d'autres canaux comme la Haute Autorité de santé ou le collège de la médecine générale.

Les CPTS sont un très bon outil, les gens apprennent à se connaître, à travailler ensemble et à mutualiser les équipements, mais il faut absolument les simplifier d'un point de vue administratif. Ils sont chronophages ! Je vous donne un exemple : nous avons organisé des dépistages dans la rue sous des barnums, les représentants de l'ARS étaient là ; pourtant, nous devons fournir un nombre incalculable de papiers pour justifier de cette opération.

En ce qui concerne le matériel, il y a eu une formidable chaîne de solidarité : des patients, des commerçants, etc. nous ont apporté des masques ou des tabliers. La mairie nous a fourni 5 000 masques que nous avons pu distribuer sans distinguo à tous les professionnels, même ceux qui étaient isolés et extérieurs à la CPTS. La CPTS a donc permis de fédérer et d'aider tous les confrères ; c'est certainement cette entraide qui a permis de tenir aussi longtemps.

Debut de section - Permalien
Sabrina Kadri

Au début de la crise, la CPTS du 10e naissait tout juste et ne recevait aucun financement, si bien que le poste de coordinateur, essentiel dans une telle structure, n'était pas encore pourvu. Le coordinateur d'une maison de santé installée sur notre territoire s'est tout de suite rendu disponible pour nous aider - il fallait réorganiser le cabinet, mettre en place la téléconsultation, animer de nombreuses réunions, s'informer, diffuser l'information, etc.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

Je vous remercie pour vos témoignages. En ce qui concerne les Hauts-de-Seine, toutes les communes du département, quelle que soit leur couleur politique, ont acheté des masques et ont constitué des stocks pour l'avenir. Je dois dire que l'absence de l'État en la matière est terrible. Vous nous dites que vous n'avez pas été vraiment associés au dispositif. Est-ce que l'organisation sera différente en cas de deuxième vague ou connaîtrons-nous la même situation ? Dans le second cas, nous serions très loin de ce que disent le Président de la République et le ministre des solidarités et de la santé... Enfin, quel traitement donnez-vous à vos patients atteints de covid-19 ?

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Il n'y a pas de traitement. Nous donnons du paracétamol et nous surveillons l'évolution de l'état clinique du patient. Pour cela, nous le rappelons toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Aucune information n'existe sur un traitement qui fonctionne à un stade ou à un autre de la maladie. Des patients nous ont évidemment demandé de l'hydroxychloroquine, mais d'une part nous n'avons pas le droit d'en prescrire, d'autre part, à la suite d'échanges avec des équipes hospitalières qui en ont prescrit, je suis assez peu persuadé de l'efficacité de ce traitement. Il semble que son efficacité soit très minime, voire nulle.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

S'agissant de votre première question, l'organisation n'a pas évolué, les équipes sont très fatiguées et il ne faudrait pas que nous nous retrouvions avec les mêmes problèmes dans quelques mois. Je ne veux pas désigner l'ARS comme le seul coupable - ce serait trop simpliste. Elle n'avait certainement pas toutes les ressources nécessaires, notamment humaines, pour gérer une telle crise et tout coordonner. En tout cas, il faut désigner correctement les échelons compétents, ce qui n'a pas toujours été le cas. Je prends l'exemple des tests : il faut absolument un lien étroit avec le territoire pour être efficace en la matière et savoir précisément qui peut faire quoi.

La polémique autour de l'hydroxychloroquine a été délétère. Elle a été très médiatique, mais m'a finalement posé assez peu de problèmes dans ma pratique quotidienne. Les gens ont bien compris qu'il s'agissait d'une querelle entre mandarins ! La crise était-elle catastrophique au point d'abandonner les canons de la recherche médicale ? En tant que médecin généraliste, je pense que la gravité de la maladie ne résidait pas tant dans l'infection elle-même que dans ses conséquences sur la saturation du système de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

Je ne suis pas particulièrement partisan de ce traitement - je ne suis évidemment pas un spécialiste de ce sujet et je préfèrerais que les scientifiques ne viennent pas sur les plateaux de télévision pour inquiéter encore plus les gens... -, mais dire à un patient qu'on ne lui donne que du paracétamol peut tout de même être un choc pour lui d'un point de vue psychologique, alors que cette maladie peut être mortelle.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Beaucoup de pathologies, par exemple certaines formes de diabète, sont déjà traitées par autre chose qu'un médicament - l'hygiène de vie, le sport... Pour le covid, le traitement consiste principalement à assurer une surveillance quotidienne de l'état clinique ; nous n'avions pas autre chose.

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

En plus de prescrire du paracétamol en cas de symptôme fiévreux, nous expliquons les choses, nous parlons d'éducation thérapeutique, nous prévoyons une surveillance renforcée, etc. Je vous rappelle que pour une grippe il n'y a pas de suivi quotidien du patient.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Pour les pathologies virales, les antibiotiques n'ont pas d'intérêt. Elles se traitent souvent avec paracétamol, une éducation thérapeutique et une surveillance adaptée, éventuellement grâce à la visite à domicile d'une infirmière. Le « choc » éventuel lié à l'absence de traitement est atténué par le fait que nos patients nous font confiance. Les patients ne se sentaient pas seuls.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Dans le rapport que j'ai publié en 2010 au nom de la commission d'enquête sur le H1N1, je concluais qu'il fallait mettre en réserve des masques et des tenues et inclure les libéraux dans le système. Ces recommandations sont toujours d'actualité !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-François Rapin

À partir de quel moment avez-vous ressenti le besoin de disposer d'un matériel de protection ? À partir du début du confinement ou avant, en lien avec les informations que nous recevions d'Italie ou d'ailleurs ?

Considérez-vous que les informations fournies par les ARS et les unions régionales des professionnels de santé (URPS) étaient suffisantes pour travailler correctement ? Est-ce que le dispositif de formation médicale continue a été à la hauteur de la situation ? Globalement, estimez-vous avoir disposé d'informations médicales suffisantes sur le covid-19 ?

Au début de l'épidémie, les autorités sanitaires ont fixé un protocole : en cas de suspicion de covid-19, il fallait appeler le 15. L'avez-vous fait ? Le niveau d'information fourni par le 15 était-il différent de celui dont vous disposiez déjà ?

Hier, le Président de la République disait que nous pratiquions 350 000 tests par semaine et que la demande n'était pas supérieure à cela. Vos patients vous demandent-ils d'être testés ?

J'ajoute une remarque : de nombreux praticiens ont mis en place des procédures de téléconsultation, ce qui me semble plutôt positif.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Nous prescrivons un test PCR en cas de fièvre non expliquée, mais je dois dire que c'est actuellement très compliqué, parce que les laboratoires sont embolisés par des demandes de tests liés à des voyages. Il n'existe aujourd'hui aucune gradation dans l'urgence de la demande de test et nous avons le plus grand mal à trouver des places pour nos patients symptomatiques.

Debut de section - Permalien
Sabrina Kadri

Lundi dernier, j'avais besoin de faire pratiquer un test pour un enfant de dix ans atteint d'une fièvre non expliquée ; la première date possible était le jeudi suivant, ce qui est beaucoup trop long dans de telles circonstances. Il n'y a effectivement pas de gradation de l'urgence pour l'accès au test. En outre, les files d'attente très importantes dissuadent et découragent les patients, même ceux qui sont symptomatiques. Nous semblons déjà être à flux tendus, alors que l'épidémie montre des signes de redémarrage. Il est frustrant de dépenser autant d'énergie pour arriver à cette situation et il est certain que nous allons au-devant de graves problèmes.

En ce qui concerne la formation médicale continue, nous avons reçu des propositions, mais nous avons surtout fonctionné grâce aux webinaires que nous connaissions, notamment ceux qui étaient organisés avec les hôpitaux de notre territoire. Je souligne d'ailleurs l'importance du rôle des médecins qui partagent leur temps entre l'hôpital et la ville ; ce type de postes doit être pérennisé. En tout cas, il faut savoir que tout cela prend énormément de temps et s'ajoute à l'hypervigilance permanente que nous subissons, y compris lorsque nous rentrons à la maison - nous devons faire attention à tout, tout le temps.

S'agissant du matériel, nous avons ressenti le besoin de nous équiper avant le confinement, à peu près à la mi-février. Un médecin de notre CPTS parle chinois, si bien que nous avons une patientèle d'origine chinoise très importante qui nous a très tôt fait part de certaines inquiétudes.

Debut de section - Permalien
Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis

Je rejoins les propos de ma consoeur. Pantin et Aubervilliers comptent une population chinoise importante. Mes clients chinois rapportaient là-bas des masques français, car il n'y avait plus de masques en Chine, et personne ne s'en est inquiété. On a laissé passer cette histoire comme si de rien n'était ! On s'est dit que ce virus allait s'arrêter aux frontières, comme pour Tchernobyl et d'autres histoires du même type. C'était une grosse erreur.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Sur la question du matériel, je rejoins mes collègues. Les choses sont venues progressivement. Au début, en février, je n'étais pas terrorisé par la situation. J'avais passé une commande qui a été annulée - j'imagine qu'elle a été réquisitionnée -, et je me suis dit que l'État allait pallier la carence de nos fournisseurs et que nous avions de toute façon un stock. D'après les URPS et les ARS, la France disposait de millions et de millions de masques : nous n'avions donc pas à craindre de rupture. J'ai eu ces informations jusqu'à très tardivement. Au début du mois de mars, quand on a réellement commencé à alerter, en demandant la livraison de matériel, la communication était encore très floue. On nous répondait : « Oui, ça va arriver, vous allez être livré, etc. ».

Ce n'est pas l'information des professionnels qui a manqué, puisque nous ne connaissions pas encore cette maladie il y a six mois. Ce qui a été précieux, c'est d'organiser des espaces de dialogue, peu importe la forme qu'ils prenaient : avec les conseils de l'ordre, les URPS, les ARS, les caisses primaires d'assurance maladie ou entre professionnels. Il était précieux d'échanger nos expériences sur ce qui a marché et ce qui n'a pas marché, comment on faisait ailleurs...

Il est important de favoriser la communication horizontale et de ne pas imaginer que, d'un côté, des têtes pensantes organisent tout et, de l'autre, des « effecteurs » n'ont pas d'avis sur la question. Les différents niveaux doivent communiquent entre eux.

S'agissant des contacts que nous avions avec le 15, les opérateurs n'avaient pas plus d'informations que nous. Nous les alertions en cas de situations inquiétantes, quand nous souhaitions faire hospitaliser des patients. J'ai connu une semaine très difficile, pendant laquelle il n'y avait quasiment plus de places d'hospitalisation. Il a fallu garder à domicile des patients très « limites », alors que l'on souhaitait les hospitaliser. Pendant cette période, qui a été assez courte, nous nous sommes posé de nombreuses questions, par exemple celle des soins palliatifs. Face à des situations où des patients âgés « non réanimatoires » devaient décéder à domicile, comment les accompagner concrètement ? Ce sont des situations qu'il va falloir organiser pour la suite.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Autour du 20 mars. Nous avions un groupe de travail sur les sorties d'hospitalisation.

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

S'agissant des dispositifs de formation médicale continue, en plus de ce que nous avions mis en place, les syndicats médicaux ou d'autres professions ont été très alertes et ont fait beaucoup de formations.

Faites-vous allusion aux tests PCR, monsieur le sénateur ?

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

Je rejoins les propos de mes collègues : les laboratoires sont saturés. Un problème n'a pas été évoqué, celui des contrats passés par les employeurs pour tester leurs salariés : ils contribuent à « noyer » les capacités de dépistage des laboratoires. C'est la situation que nous rencontrons dans le XVIIIe arrondissement.

Debut de section - PermalienPhoto de Damien Regnard

Je veux vous faire part d'une anecdote personnelle. Mon fils de 25 ans devait fournir un test PCR pour se faire opérer aujourd'hui du ménisque dans un hôpital parisien. Nous sommes passés par la mairie, par les laboratoires, par les médecins ; il a fallu se battre pendant dix jours pour réussir à faire ce test...

Je vous remercie et vous témoigne mon respect pour votre engagement et votre travail. Le fameux Ségur de la santé avait à l'origine pour but de remettre à plat l'ensemble de notre système de santé. Vous êtes partie intégrante de ce dispositif de santé en tant que professionnels libéraux. Considérez-vous que le Ségur a permis cette remise à plat et qu'il a permis d'intégrer l'ensemble des opérateurs de santé - privés et publics -, ce qui est nécessaire pour faire face à une seconde vague ou à une autre pandémie ?

Le professeur Perronne a publié il y a quelques semaines un livre intitulé Y a-t-il une erreur qu'ils n'ont pas commise ? Que répondez-vous à cette question ?

À quel moment dans la chaîne de commandement ou, pour employer une expression anglaise, dans la supply chain, y a-t-il eu une rupture, une défaillance, qui vous a empêché de travailler normalement ?

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Comme la commission d'enquête porte essentiellement sur la crise de la covid, je vous demanderai de répondre brièvement en ce qui concerne le Ségur de la santé.

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Sur le Ségur, les collègues hospitaliers jugeront des résultats de ce grand raout, mais il est tout de même dommage que celui-ci soit cantonné à un problème de rémunération à l'hôpital. Certes, cette question est tout à fait cruciale et nous devons recentrer l'hôpital sur ses fonctions les plus honorables, mais il faut circonscrire les périmètres d'action respectifs de l'hôpital et des professionnels de premier recours. Tant que l'on évitera ce débat, on ne modifiera pas au fond notre système de soins.

Quand le système de santé commencera-t-il à faire autre chose que du curatif ? Il faudrait se mettre à faire enfin du préventif !

Les CPTS peuvent servir à développer l'éducation thérapeutique. La médecine générale est une spécialité. Quand les infirmières libérales - je préfère le terme d'infirmières de soins primaires - seront-elles reconnues comme une spécialité à part entière ? Il est dommage que l'on sollicite aussi peu les professionnels que nous avons sur le terrain. Nous sommes certes bien occupés, mais il y a de nombreuses missions que nous n'effectuons pas.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

En tant que médecin généraliste, je suis assez déçu du Ségur de la santé. Je n'ai jamais cru que l'on pourrait remettre à plat et refondre complètement le système de santé, en tirant des enseignements de ce qui s'est produit, en sept semaines. Mais après tout pourquoi pas ? On peut toujours rêver !

Il est fondamental de revaloriser les salaires des personnels hospitaliers, scandaleusement sous-payés. Je suis très content pour eux, mais je ne vois rien d'autre que cela pour l'instant. J'attendais beaucoup d'autres choses par rapport à ce qui avait été annoncé au départ.

Nous avons été extrêmement réactifs sur le terrain et agiles, nous avons mis en place des dispositifs avec les hôpitaux publics et des systèmes d'enseignement avec des webinaires. Bref, nous avons fait énormément sur le terrain, et nous avons montré que la ville et l'hôpital pouvaient travailler de manière extrêmement rapide et réactive ensemble, en étant des partenaires ayant chacun leur importance dans la prise en charge des patients. J'attendais que le Ségur de la santé institutionnalise ou pérennise un certain nombre de dispositifs qui ont été mis en oeuvre pendant le premier pic d'épidémie de la covid. Mais, pour l'instant, je ne vois rien venir.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

Merci à toutes et à tous de vos témoignages passionnants qui montrent combien vous êtes impliqués sur le terrain.

Je reviens sur les masques, les petits matériels et le stock. Hier, aviez-vous des stocks, soit dans les CPTS, soit dans vos cabinets ? Aujourd'hui, quelle serait la logique la plus intéressante : constituer des stocks ou attendre que l'État distribue, dans sa grande mansuétude, des masques ?

Autre point qui me paraît très important dans cette crise : le très fort développement de la télémédecine. Est-ce un palliatif ou un outil d'avenir ? Dans le deuxième cas, comment l'insérer dans le lien médecine de ville-médecine d'hôpital ?

Vous avez évoqué les nombreuses analyses et constatations que vous aviez faites bien avant les annonces des spécialistes. Vous vous étiez, par exemple, rendu compte que les patients pouvaient perdre l'odorat ou le goût. À qui auriez-vous pu, ou dû, faire remonter ces informations ? Quel rôle a ou pourrait avoir le conseil de l'ordre dans ce genre de crise ?

Vous avez aussi parlé du lien de confiance qui s'était perdu avec les médecins. Qu'est-ce qui aurait permis d'éviter d'en arriver là ? Que faut-il faire aujourd'hui pour le retrouver ?

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Dans ma CPTS, nous avons suffisamment de stock pour tenir pendant deux mois sans soutien. Mais se pose la question du lieu de stockage du matériel. On connaît les problèmes de foncier en région parisienne. C'est d'ailleurs une difficulté à laquelle je suis actuellement confronté : j'ai pu obtenir des surblouses, mais il faut bien les conserver quelque part.

La télémédecine nous a permis de gérer un certain nombre de situations dans un contexte où nous ne recevions plus de patients au cabinet : elle a donc été un outil précieux pendant cette crise. Néanmoins, il ne faut pas faire l'économie d'une réflexion sur les limites de l'outil. De fait, la télémédecine exclut les patients très âgés, ceux qui ne parlent pas bien français et les plus précaires. Si l'on devait l'utiliser davantage, il faudrait penser notamment à prévoir un accompagnement des personnes âgées en matière numérique.

On ne peut pas comparer une téléconsultation et une consultation physique : lors d'une consultation physique, on traite deux ou trois problèmes. Un patient vient par exemple nous voir pour une lecture de bilan et on diagnostique finalement un syndrome dépressif qui évolue depuis des mois. Ce serait beaucoup plus difficile en téléconsultation, où l'on résout plutôt un seul problème - on ne se lance pas dans une démarche holistique.

Debut de section - Permalien
Vanessa Viomesnil

La téléconsultation a été un très bon outil pendant la crise. Simplement, il faut des garde-fous. On a assisté au développement de nombreuses plateformes qui ne proposent que de la téléconsultation. De mon point de vue, ce n'est pas une bonne idée. À un moment, nous devons voir les patients. Il faut donc bien encadrer la téléconsultation, qu'elle soit faite pour des patients dont nous sommes le médecin traitant et qu'elle ne dure pas ad vitam aeternam : elle pourrait être prise en charge intégralement si les patients ont été vus, par exemple, durant les trois ou six derniers mois.

Des collègues m'ont raconté que certains de leurs patients avaient eu recours des téléconsultations via des plateformes, mais que le médecin leur avait conseillé, au final, soit d'appeler SOS Médecins, soit de se rendre chez leur médecin traitant... Il faut vraiment connaître ses patients pour proposer des téléconsultations. Mais ce très bel outil nous a permis de protéger nos patients pendant la crise.

Sur le lien de confiance, il n'a pas été perdu pour tout le monde, mais nous devons avoir, peut-être au travers des médias, un discours travaillé avec les professionnels de santé pour inviter les personnes à revenir vers leur médecin traitant. Lorsqu'on a dit de but en blanc aux patients de retourner vers leur médecin traitant, cela a créé au sein des cabinets un afflux de malades qui n'étaient pas forcément triés comme pendant la crise. Certains de mes patients viennent de recevoir une invitation à faire le vaccin contre la grippe... Cela a été un motif de consultation pendant les deux dernières semaines, alors que ce n'est pourtant pas du tout la période ! Je ne sais pas si c'est dû à un bug informatique. Mais, en général, les patients sont contents de nous retrouver et les choses se passent plutôt bien.

Debut de section - Permalien
Sabrina Kadri

Au début, nous avions un stock de masques, mais il n'était pas suffisant au vu de la crise. Il fallait que nous nous protégions, alors que nous n'avions pas, la plupart du temps, de masques FFP2 et que nous protégions aussi les patients, à qui il fallait fournir des masques. Une boîte de masques part très vite !

Aujourd'hui, si nous avons des masques, c'est grâce au circuit de dotation qui passe par les pharmacies, accessible aux médecins, aux infirmiers, mais aussi à d'autres paramédicaux, ce qui n'était pas le cas au départ.

Dans le circuit de distribution, la CPTS peut avoir un rôle intéressant. Quand nous avons reçu les 5 000 masques de la mairie, nous avions les coordonnées de certains acteurs de terrain et réciproquement. Ceux-ci pouvaient nous appeler quand ils étaient en détresse ; par exemple, nous sommes allés porter des masques aux centres médico-psychologiques (CMP) du secteur.

Au début, nous étions très inquiets pour les aides à domicile, qui n'avaient pas de protections, alors qu'elles devaient absolument rendre visite aux personnes âgées pour le portage de repas, l'aide aux courses, etc. Sinon, nous risquions une rupture totale du lien avec ces personnes. Nous avons pu, dans la mesure du possible, leur proposer notre aide pour la distribution de masques. Il est intéressant qu'une structure puisse centraliser la distribution.

La téléconsultation a été utile et les patients étaient très demandeurs. Je ne l'utilisais pas du tout avant, parce que je n'étais pas convaincue. Le suis-je davantage maintenant ? Cet outil a beaucoup de limites.

Pour les téléconsultations liées à la covid, je me suis plusieurs fois posé la question de la discordance entre la description du patient et l'examen clinique que j'aurais fait. Certains, par exemple, pensaient respirer correctement, alors que la prise de leur taux de saturation aurait montré une dégradation. Je me serais peut-être aperçu de leur état, si j'avais vu certains patients en présentiel.

En dehors de la covid, il faut vraiment des indications bien précises pour les rendez-vous en téléconsultation. Pour un patient que j'ai vu il y a trois jours et qui veut me parler de ses résultats d'analyse, cela ne me dérange pas. Mais nous sommes parfois l'un des rares contacts de certaines personnes. Je sais qu'il existe aussi des télécabines, dotées d'outils de diagnostic : cet autre système peut être intéressant, surtout en province.

La téléconsultation n'a pas d'intérêt pour un nouveau patient. Nous y avons eu exceptionnellement recours pour la covid, parce qu'il fallait bien prendre en charge les malades qui n'avaient plus accès à leur médecin habituel. Quand on reçoit une personne, on sent mieux les choses : en allant la chercher dans la salle d'attente, on voit déjà la manière dont elle se déplace et comment elle se comporte. Cette valeur ajoutée qu'est l'observation du patient depuis la salle d'attente jusqu'à son départ du cabinet fait partie de notre métier.

La téléconsultation peut servir, entre autres, pour tout ce que nous faisions avant par téléphone. Les médecins ont un travail très chronophage, quand les patients ont laissé de nombreux messages pendant la journée de consultation, par exemple pour avoir des renseignements sur des résultats d'analyses. La téléconsultation, plus courte, plus concise, a sa place pour les patients que l'on connaît bien et qui ont été vus récemment.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Merci pour toutes vos réponses.

J'aimerais avoir davantage d'éléments sur la complémentarité entre médecine de ville et médecine hospitalière. D'un côté, les services hospitaliers étaient saturés ; de l'autre, vous étiez laissés à la marge, alors même que votre bonne volonté, votre disponibilité et vos compétences auraient pu être mises à profit. Cette situation a entraîné une surcharge hospitalière et une fatigue - le mot est faible - des équipes.

Les conséquences ont été immédiates et perdurent : nous ne sommes pas arrivés au bout, par exemple, des renoncements aux soins. Dans le cadre des auditions menées sur les enjeux sanitaires liés à la lutte contre la crise, nous avons entendu des chirurgiens-dentistes : ils n'ont pas du tout pu intervenir, car ils ne disposaient d'aucune protection.

Comment pouvons-nous faire des propositions sur la base de votre expertise ? Un certain nombre d'ARS font un diagnostic qui reste assez éloigné du terrain et qui est davantage « administratif ».

Face au manque de matériels de protection et à la saturation de l'hôpital, la seule solution était le confinement. Mais en cas de seconde vague ou de reprise de l'épidémie, si l'on ne prend pas en compte votre expertise, nous allons encore connaître un certain nombre de problèmes. Comment essayer d'y remédier tout de suite ?

M. Biltz a indiqué que personne ne vous avait demandé un retour d'expérience. Mais sans état des lieux, on ne peut pas développer une politique différente ! Ne faut-il pas tirer le signal d'alarme pour le futur ?

Plusieurs d'entre vous ont évoqué la structuration avec les CPTS, les maisons de santé, les centres de santé... Madame Padoly, travaillez-vous dans le cadre d'une structure collective ou seule ? Quid des infirmières qui ne sont pas dans une maison de santé ?

Sur les tests, je suis très préoccupée par la saturation des laboratoires qui conduit à des temps d'intervention très longs. S'il y a des cas avérés dans des crèches, il faut tester de jeunes enfants : on m'a indiqué que des familles avaient dû faire deux fois le test PCR à leurs enfants de deux ou trois ans pour obtenir le résultat.

Debut de section - Permalien
Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis

Je travaille au sein d'une maison de santé : j'ai donc pu être le relais des médecins auprès de patients symptomatiques qui ne nécessitaient pas d'hospitalisation, mais qui avaient besoin d'une surveillance accrue. Je voyais ces patients 7 jours sur 7, car la personne avec laquelle je travaille ne souhaitait pas, en raison du manque de matériel, intervenir auprès des malades pour ne pas mettre sa vie et celle des membres de sa famille en danger.

Je faisais beaucoup de soutien psychologique, car de nombreux patients se sont sentis abandonnés par les services hospitaliers : alors qu'ils avaient des symptômes, ils avaient été renvoyés à leur domicile, car leur état de santé n'était pas assez inquiétant pour nécessiter une hospitalisation. Ces patients étaient perdus et avaient peur ; mon intervention a permis de les rassurer, ainsi que leurs familles.

Les patients qui avaient été recensés ont été répartis entre les cabinets libéraux. Les tournées étaient scindées : des infirmiers étaient dédiés aux patients covid, d'autres allaient voir les patients chroniques.

Debut de section - Permalien
Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis

La maison de santé nous a fourni des protections au début, ainsi que la ville de Pantin. Ensuite, nous sommes passés par les officines.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Guillemot

Comment avez-vous vécu ces visites à domicile ?

Debut de section - Permalien
Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis

C'était difficile psychologiquement, car j'étais la seule à venir voir ces patients. Ceux-ci recevaient des appels quotidiens des différentes structures mises en place, mais le fait de voir une personne les a beaucoup rassurés.

Par exemple, un de mes patients était un père qui vivait seul avec sa fille adolescente, laquelle m'attendait avec impatience. Au début de la pathologie, celui-ci passait la moitié de la journée à dormir : elle s'inquiétait, mais elle n'osait pas entrer dans la chambre par crainte d'être contaminée. Si son père ne se levait pas pour prendre le plateau qu'elle avait déposé le matin, elle avait peur de ce qui pouvait s'être passé derrière la porte...

Debut de section - Permalien
Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis

En ce qui concerne le matériel, le début de crise a été difficile : j'ai dû me rendre dans dix officines avant d'en trouver une qui m'a donné une dizaine de masques. Après, les choses ont été plus simples.

Pour les surblouses, j'ai pu me fournir auprès de la CPTS. En début de crise, j'avais des surblouses faites en tissu wax. Des patients nous en ont aussi confectionné.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Que faut-il faire demain ? C'est une grande question. Je vous répondrai qu'il faut partir de ce qui a marché et le structurer. Ce qui a marché à Paris s'est fait à l'échelle des arrondissements, qui est la bonne maille. Les arrondissements qui ont des CPTS ont travaillé avec eux ; pour ceux qui n'en ont pas, comme dans le XIXe, nous avions des pseudo-CPTS. Il faut mettre autour de la table les professionnels de santé, l'équipe municipale et les établissements de santé - publics, privés d'intérêt collectif et privés - afin de voir comment mettre en place des dispositifs qui peuvent monter en puissance en fonction de l'ampleur de la vague épidémique.

Dans le XIXe, nous avons monté un centre covid à la Fondation Rothschild avec des espaces de consultation réservés aux patients suspectés d'être contaminés pour les habitants de l'arrondissement qui n'avaient pas de médecin généraliste - ils sont 45 000 sur 186 000, ce qui est important - ou dont le médecin généraliste n'était pas disponible, soit parce qu'il avait fermé son cabinet, soit parce qu'il était malade. Nous avons également mis en place un drive covid devant la Fondation Rothschild avec des laboratoires d'analyse de ville.

Il faut agir au niveau de la bonne maille, avec les acteurs qui ont su travailler ensemble de manière agile, efficace, tout en structurant un dispositif qui peut monter en puissance en fonction de ce qui se passe sur le terrain.

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

La CPAM finance le dispositif Prado qui intervient en aval des sorties hospitalières et qui fonctionne très bien. Cela fait des années que nous demandons que ce dispositif soit articulé avec les professionnels concernés, mais nous attendons toujours la réponse... Pendant la crise, nous avons envoyé de nombreux mails d'interpellation. Nous avons demandé une expérimentation - le détachement d'un agent administratif qui aurait été inclus dans la ligne de régulation territoriale qui avait été mise en place. L'idée était de travailler ensemble. Là aussi, on attend toujours la réponse.

La situation est très compliquée, car chaque administration veut faire son petit bout de chemin. On m'a répondu que j'entrais dans une polémique. Mais ce n'est pas le cas : j'exprime un point de vue, on discute, je peux me tromper - cela m'arrive souvent. Il ne sert à rien de décréter qu'on fait des communautés, si on ne se réunit pas et qu'on ne parle pas tous ensemble ! Pendant combien de temps la CPAM va-t-elle continuer de payer avec l'argent public - en tant que professionnels, nous avons à coeur que cet argent soit bien utilisé - le dispositif des CPTS sans l'articuler avec les professionnels ? Nous risquons de créer des doublons.

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Demander une petite expérimentation pendant une crise, justement pour ne pas tomber dans ce piège, c'est déjà polémiquer...

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Il est évident que la crise a révélé certaines failles de notre système de santé, mais nous avons aussi quelque peu dévié de notre mode de fonctionnement habituel. Normalement, le médecin généraliste est le gate keeper, la porte d'entrée dans le système de santé. Or, pendant cette crise, on a « shunté » complètement la ville : tout s'est polarisé sur les centres 15 et l'hôpital, de façon anarchique.

J'ai fait partie d'un groupe de travail sur les relations ville-hôpital autour de la question des sorties d'hospitalisation. Nous ne nous sommes pas disputés sur le fond du sujet, mais cela n'a pas marché dans les faits. Il faut essayer de comprendre pourquoi, en pratique, il est difficile de faire « prendre la mayonnaise ». Je ne suis pas certain que le problème du lien ville-hôpital sera réglé dans les prochains mois, mais il faut y travailler.

Comment mieux collaborer ? Si l'on devait faire face à une seconde vague, il faudrait axer la communication sur le parcours du patient qui doit être lisible. Même pour nous, les professionnels, cela n'a pas été le cas pendant très longtemps. Il faut dire au patient suspecté d'être infecté à qui s'adresser, dans quel délai, etc. Les professionnels doivent avoir les mêmes schémas en tête.

Enfin, il faut continuer d'accompagner les territoires. Je rejoins l'avis de mon collègue : dans notre territoire, la population est de 55 000 habitants, c'est une échelle humaine qui a bien fonctionné.

Pour rebondir sur les propos de Mme Padoly, il ne faut pas oublier que nous ne sommes pas passés loin de la catastrophe. Si le confinement n'avait pas fonctionné et si nous n'avions pas constaté une diminution des cas, les équipes n'auraient plus été capables de continuer. Les personnels étaient épuisés, car tout le monde n'a pas travaillé pendant la crise, pour toute une série de raisons - des personnes étaient à risque, d'autres ont eu peur, etc. De grandes responsabilités ont reposé sur peu d'épaules. De nombreux professionnels ont vécu des situations semblables à celles qu'elle a évoquées.

L'intérêt d'associer les professionnels, c'est que cela permet de mieux les « embarquer » par la suite. Si l'on rédige des recommandations, sans se demander comment les appliquer concrètement, cela ne fonctionne pas. Associer les professionnels permet de reconnaître leur expertise. Ce simple geste permet de mieux faire accepter les décisions qui seront ensuite actées.

Debut de section - PermalienPhoto de Muriel Jourda

L'un d'entre vous a évoqué une semaine pendant laquelle il a été difficile de faire hospitaliser des patients. Je voudrais recouper cette observation avec une question de Mme Deroche restée sans réponse : comment avez-vous pu prendre en charge les patients âgés, dont la situation s'aggravait à domicile ? Avez-vous pu les faire hospitaliser ?

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Il me semble qu'il n'y a pas eu de difficulté majeure à faire hospitaliser des patients âgés. Pour ce qui est du Xe arrondissement, je ne peux pas vous donner d'informations sur ce qui s'est passé dans les Ehpad. Nous n'avons pas vraiment eu de communication avec eux. Nous avons proposé notre aide à l'un des Ehpad privés, mais il ne nous a pas sollicités. S'agissant des Ehpad communaux, c'est la ville qui gérait la situation.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Nous n'avons pas eu de difficulté à faire hospitaliser des patients âgés.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Nous en saurons plus demain, lorsque nous entendrons le colonel Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France.

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Je rejoins mes collègues : en pratique, je n'ai pas été confronté à des situations qui posaient problème. Mais la communication avec les Ehpad était effectivement assez faible. Il serait intéressant de comprendre pourquoi.

À titre personnel, je n'ai pas eu de cas de conscience, mais il est évident que les critères d'hospitalisation ont été réduits durant la semaine où il n'y avait plus de place disponible.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Vous êtes plusieurs à avoir dit qu'il n'y a pas eu beaucoup de relations entre la ville et l'hôpital. Or, depuis la loi HPST, il devrait en principe y avoir des échanges. Les relations entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville devraient être resserrées, dans la mesure où les premiers doivent transmettre aux seconds les dossiers des patients pour assurer un suivi continu.

Par ailleurs, les infirmières en pratique avancée (IPA) pourraient-elles être, en cas de pandémie, des personnes ressources importantes dans la chaîne de soins ?

Enfin, je veux évoquer la démocratie sanitaire. Vous avez remercié les élus, en particulier les maires, qui se sont beaucoup impliqués. Mais aux côtés des ARS, il y a les membres de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie. Si les ARS avaient fait appel à ces conférences régionales qui comprennent différents acteurs déjà clairement identifiés, que ce soit pour le social, le médico-social, la santé et le sanitaire, auriez-vous eu les soutiens nécessaires pour mieux appréhender cette pandémie ?

Debut de section - Permalien
Thomas Le Ba

Il faut pondérer les choses. Nous ne pouvons pas dire qu'on aurait pu tout faire : nous aurions pu faire certaines choses.

Entre la ville et l'hôpital, des liens existent. Les postes de médecins ville-hôpital sont des dispositifs extrêmement précieux : un médecin qui exerce à la fois dans une structure de ville et à l'hôpital est une passerelle formidable. Les financements de ces postes ne sont malheureusement pas toujours pérennes.

En dehors de l'hospitalo-centrisme, ce sont les relations avec les administrations de l'AP-HP qui ont été difficiles. Pour développer le projet Covisan dans le cadre du déconfinement, il a fallu quasiment un mois ! Les intervenants étaient multiples : la préfecture, le siège de l'AP-HP, les AP-HP locales, la CPAM, la CNAM, la mairie. Tout le monde se regardait en chien de faïence, en se demandant qui allait piloter le dispositif. Personne ne voulait s'en occuper et les choses ont fini par se faire, car la situation pressait.

En revanche, le travail sur le terrain a été admirable. Les rapports ville-hôpital existent, mais il est vrai qu'il faut dépasser des clivages et qu'il reste beaucoup à construire.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Madame la sénatrice, vous évoquez l'ARS, mais l'ARS d'Île-de-France a été complètement dépassée ! On avait en tout et pour tout, pour l'ensemble de Paris, un seul interlocuteur.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

M. Rousseau va justement être entendu dans quelques minutes par la commission d'enquête.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Il a fait son travail aussi bien qu'il a pu, mais une personne seule ne peut pas gérer les demandes qui viennent d'une vingtaine d'arrondissements. C'est absolument impossible ! Si en plus la personne est à un échelon assez peu décisionnaire...

À chaque fois que l'on faisait une demande, on nous répondait : « je vais voir », « il faut que j'en parle »... Avec l'ARS, on est passé par des montagnes russes : c'était oui, non, peut-être, oui, puis finalement non, et puis peut-être, etc.

Les choses ont été très compliquées. Une grande partie des problèmes que nous avons eus sur le terrain vient de nos relations extrêmement difficiles avec l'ARS. Tant pis pour M. Rousseau qui sera entendu juste après !

Debut de section - Permalien
Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin

Sur le lien ville-hôpital, le problème est culturel. De nombreuses années seront nécessaires pour apprendre à travailler ensemble, se faire confiance, se respecter. Mais nous avons - j'en suis sûr - un peu avancé pendant cette crise.

S'agissant des infirmières en pratique avancée, la crise soulève aussi la question des identités professionnelles et de la délégation de tâches. Les infirmières dites Asalee, qui font l'éducation thérapeutique des malades chroniques, ont appelé ces patients pendant la crise : c'est un exemple de bonne coopération entre le médecin traitant et l'infirmière de santé publique.

Les IPA pourraient avoir un rôle de coordination, toujours autour du patient, avec son cercle de soignants habituels et en coordination avec le médecin traitant ; sinon, cela ne fonctionne pas.

Un petit point sur la démocratie sanitaire : de nombreuses associations ont été créées pendant la crise pour distribuer des colis ou faire de la médiation en santé. Il serait intéressant de les associer dans nos gouvernances d'associations locales pour qu'elles puissent être également des relais, des leviers, sur lesquels s'appuyer, notamment pour faire passer l'information médicale.

Debut de section - PermalienPhoto de Angèle Préville

La maladie avait déjà circulé dans d'autres pays et nous avions des informations. Avez-vous disposé rapidement d'une liste des symptômes ? Cela vous a-t-il permis d'identifier rapidement les personnes atteintes par ce virus ? Existe-t-il une instance officielle qui devrait statuer sur ce point ? À mon sens, c'est dès le mois de février que vous auriez dû être informés sur les symptômes possibles. Au cas où surviendraient d'autres maladies virales, peut-être plus graves, estimez-vous que la méthode actuelle a été efficace ? La propagation de la maladie est accélérée, si l'on n'arrive pas à détecter les malades...

Debut de section - Permalien
Sabrina Kadri

Nous avons connu les symptômes au fur et à mesure de la pratique, notamment des médecins spécialistes - ORL, dermatologues... - que les médecins généralistes n'hésitaient pas à interroger. On est presque arrivé à un point où tout pouvait être lié à la covid-19, tant ce virus semblait pouvoir mimer d'autres maladies, voire en faire décompenser. Surtout, ce sont les échanges entre nous qui nous ont alertés, plusieurs semaines avant qu'on informe la population. Par exemple, on a cru un moment que les personnes les plus vulnérables étaient celles atteintes de certaines pathologies chroniques, ou les plus âgées, ce qui a fait que de nombreux jeunes ne se sont pas sentis concernés. Puis nous avons appris que la réanimation de l'hôpital d'à côté avait vu deux trentenaires décéder à la suite de problèmes d'embolie pulmonaire... Et nous avons réagi rapidement.

Nous avons aussi songé au cas des personnes confinées à domicile, très fatiguées, alitées : il fallait faire attention aux facteurs de risque, de thrombose par exemple. Nous avons donc créé un protocole pour renforcer la vigilance au-delà de la prescription classique alliant repos, paracétamol et hydratation.

En tous cas, il est capital que les informations soient centralisées.

Debut de section - PermalienPhoto de Angèle Préville

Estimez-vous normal que les choses se soient passées comme cela ? La maladie avait déjà circulé en Chine, en Italie, quelques semaines avant chez nous : vous auriez pu avoir toutes ces informations à l'avance.

Debut de section - Permalien
Sabrina Kadri

Certes. Je me suis rendu compte a posteriori que des patients que j'avais vus fin décembre avaient en fait contracté la covid-19. Certains m'ont rappelé pour me le dire.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Souvenons-nous que certains virologues français du sud de la France, et même des virologues allemands, disaient que c'était une grippette...

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Nous sommes passés d'une absence totale d'informations à un maximum d'informations qui nous arrivaient de partout.

Debut de section - Permalien
Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e

Nous recevions douze courriels par jour d'instances différentes... Après des journées déjà bien occupées, il fallait en plus que le soir, si on en avait le courage, nous lisions douze courriels nous donnant de nouvelles informations sur la pathologie. Ce n'est pas possible de fonctionner ainsi. En Grande-Bretagne, le National Health Service (NHS) a donné très rapidement des consignes claires, précises, qui émanaient d'une seule autorité scientifique. Du coup, les médecins généralistes britanniques, eux, ont pu travailler beaucoup plus vite et avec des consignes claires.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Peut-être parce que M. Johnson a contracté la maladie ! Merci à tous.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La région Île-de-France a été très fortement touchée par l'épidémie, avec un temps de décalage par rapport à la région Grand Est, dont nous verrons s'il a pu être mis à profit. Nous nous interrogeons sur les outils d'alerte et de veille qui étaient en place au moment du déclenchement de la crise et la façon dont l'épidémie a été prise en charge par la suite. Qui a piloté la crise dans la région ? Tous les acteurs disponibles ont-ils été sollicités à hauteur de leurs capacités, qu'il s'agisse de la médecine de ville ou des cliniques privées ? Comment les Ehpad, qui accueillent des personnes vulnérables, ont-ils été pris en considération ? La réponse apportée en Île-de-France a-t-elle été adaptée en temps utile à la situation sur place ? Quels enseignements en avez-vous tirés pour le cas où une autre crise devrait survenir ? Sommes-nous mieux armés aujourd'hui ? Alors que la région compte une trentaine de foyers épidémiques, pourrons-nous les garder sous contrôle ?

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Vous êtes appelés à prêter serment. J'invite chacune et chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Martin Hirsch, Mme Valérie Pécresse et M. Aurélien Rousseau prêtent serment.

Debut de section - Permalien
Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France

Merci de me donner la parole en premier - honneur aux femmes ! Pourtant, l'ARS a sans doute été plus en première ligne que l'exécutif régional.

La situation de la région Île-de-France, durant cette crise, a été singulière, à la fois par l'ampleur de la crise sanitaire que nous avons connue et par les réponses, nécessairement pragmatiques, que nous avons dû y apporter. Très vite, l'État s'est trouvé dans l'obligation de gérer une situation de pénurie à de nombreux niveaux : stocks de masques, de gel hydro- alcoolique, de tests, de respirateurs, ou lits de réanimation. Nous avions aussi besoin de lits de soins de suite, nous avions besoin d'héberger les sans-abris... Bref, nous avions des besoins inédits dans tous les domaines.

La région a pris toute sa part dans la lutte contre la pandémie et a mis en place un plan massif pour soutenir l'ensemble du système de santé et aider ses acteurs. Dès que l'interdiction de commander a été levée pour les acteurs publics, nous nous sommes immédiatement impliqués dans la commande de masques grâce à l'aide des Franco-Chinois d'Île-de-France qui ont permis de sécuriser des filières d'approvisionnement, en production et en transport, dans un marché international très tendu. Nous avons ainsi distribué en Île-de-France près de 25 millions de masques pendant toute la crise, dont 10 millions ont été commandés avant le 30 mars : nous avons reçu nos premières livraisons avant la fin du mois, en huit jours !

Les masques ont été distribués en bonne intelligence avec l'ARS, en commençant, pour les premiers 2,5 millions de masques livrés, par les hôpitaux et les Ehpad. Nous en avons distribué aussi aux pharmacies directement pour les malades qui avaient des ordonnances, puis aux collectivités territoriales, notamment les mairies et les départements, par millions, pour que tous les agents au contact du public puissent en être équipés. Nous en avons donné, enfin, aux associations humanitaires, aux commerçants, aux TPE-PME, aux opérateurs de transports, à tous ceux qui assuraient au quotidien la vie de la région.

Ces distributions étaient rendues possibles grâce à un maillage de terrain assuré par nos élus régionaux et par les maires, avec lesquels nous travaillons quotidiennement. Dans cette gestion quotidienne de crise, nous avons travaillé en étroite collaboration avec l'ARS, la préfecture de région, mais aussi l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec qui nous étions en contact régulier et à laquelle il faut reconnaître la volonté réelle d'informer et d'agir tout au long de la crise malgré quelques dysfonctionnements, sur lesquels je vais revenir et qui impliqueront que nous tirions des leçons pour la suite.

Nous assumons, à la région, d'avoir pu faire bouger certaines lignes, par exemple lorsque nous avons distribué 3,6 millions de masques aux 3 600 pharmacies franciliennes à raison de 1 000 par pharmacie afin que les Franciliens à risques de santé puissent se faire donner gratuitement des masques par ordonnance. Alors que la doctrine des autorités de santé a été lente à évoluer et malgré les tergiversations de l'Ordre national des pharmaciens, l'ARS a été facilitatrice et nous a aidés à déployer ces masques en pharmacie.

Si nous avons réussi à unir nos forces et à surmonter la crise, cela a davantage tenu à des liens personnels que nous avions su nouer depuis plusieurs années qu'à une réelle association de l'échelon régional au plan institutionnel. L'échelon régional n'était pas inclus dans le processus d'élaboration et de prise de décision durant les premières semaines de crise, en tous cas du point de vue institutionnel.

La région a plaidé sans cesse pour la régionalisation du traitement de la crise, compte tenu du fait que l'Île-de-France, comme le Grand Est, les Hauts-de-France ou la Bourgogne-Franche-Comté, était beaucoup plus impactée que d'autres régions et aussi du fait que nous nous étions donné des moyens nouveaux pour agir. Ce n'est qu'à l'approche du déconfinement que le Premier ministre nous a finalement donné gain de cause, en validant totalement notre stratégie de relance des transports - masque obligatoire, attestation d'employeur et filtrage - qui a permis le déconfinement dans de bonnes conditions dans des transports en commun qui devaient convoyer un million de personnes en pleine pandémie. Mais cette régionalisation n'est intervenue qu'à la fin de l'épisode et on a eu le sentiment que l'État y résistait à chaque étape.

Quelle a été la mobilisation de la région et de ses services ? Nous sommes sortis de notre zone de confort et nous nous sommes transformés en véritable plateforme logistique, en nous appuyant sur des agents volontaires pour distribuer aux élus locaux et à tous les partenaires qui en avaient besoin, associatifs ou entreprises, des masques, 14 000 litres de gel hydro-alcoolique, 380 000 blouses, des gants, des tests sérologiques, dont 70 000 ont déjà été distribués aux collectivités pour le personnel soignant. La création par la région d'une centrale d'achat a permis à 8 000 partenaires publics et privés de se fournir en masques et autres produits de protection.

Nous avons créé des boucles WhatsApp de maires qui ont réuni plus de 500 participants et permettaient de s'informer régulièrement et d'interagir en direct avec les élus locaux sur leurs besoins d'action régionale. Je tiens à souligner que cela a été fait dans un esprit totalement républicain, puisque tous les maires ont été nos partenaires, quelle que soit leur couleur ou leur étiquette politique, dans une période compliquée, avec des maires élus, des maires anciennement élus...

Nous sommes venus en soutien des personnels soignants. Nous avons fourni près de 8 millions de masques aux professionnels de santé, si on compte les pharmacies. Nous avons donné une aide individuelle régionale exceptionnelle à compter du 12 mars pour les étudiants en soins infirmiers et les aides-soignants volontaires, aux côtés des équipes médicales, pour accueillir le flux des malades. C'est une idée qui revient à Martin Hirsch et à Aurélien Rousseau qui ont voulu faire revenir les étudiants en soins infirmiers à l'hôpital pour accroître encore les effectifs. Nous avons demandé à Muriel Pénicaud, ministre du travail, de pouvoir les rémunérer. Cela n'a pas été sans peine, mais nous avons réussi à attribuer 18 000 aides à 15 000 étudiants infirmiers et 3 000 aides-soignants en formation pour un montant de 42 millions d'euros et un reste à charge pour la région d'au moins 5 millions d'euros.

Dès le 18 mars, nous avons mis à disposition les 9 200 lits d'internat des lycées franciliens pour permettre au personnel soignant d'être logé à proximité de son lieu de travail. Nous avons créé un fonds d'équipement d'urgence de 10 millions d'euros destiné à accompagner les professionnels de santé de tous types pour faire face à leurs dépenses exceptionnelles. Ce fonds a été élargi à toutes les professions de santé conventionnées avec l'assurance maladie, y compris les pharmaciens, les dentistes et les kinésithérapeutes.

Nous avons mis nos personnels du centre régional anti-sida à disposition de l'ARS. Nous avons mis vingt voitures de la région à la disposition de l'AP-HP et réservé 22 lignes de bus pour les soignants. Nous avons renforcé huit lignes de transport à la demande vers les hôpitaux de grande couronne. Nous avons offert 800 séjours de répit dans les centres de loisirs à nos soignants. Nous avons soutenu financièrement le développement de la plateforme Covidom lancée par l'AP-HP qui a été gratuitement mise à la disposition des médecins et des établissements de santé franciliens pour assurer le suivi des patients à domicile. Nous avons soutenu la plateforme de l'association Soins aux professionnels de santé, qui veillait au bien-être des personnels soignants, notamment à leur bien-être psychique, et permettait gratuitement à tout professionnel de santé d'échanger au téléphone avec des interlocuteurs formés qui apportent un soutien immédiat et luttent contre des situations de stress aggravé.

Nous avons monté une conciergerie solidaire pour répondre aux besoins urgents des internes en médecine franciliens qui étaient parfois dans des situations assez complexes en ce qui concerne le logement ou le transport.

Pour faciliter l'accès aux différentes mesures prises par la région, nous avons mis en place un numéro d'appel régional unique le 19 mars qui avait pour mission de rediriger tous les appels vers les quatre cellules d'urgence concernant la santé, les acteurs économiques, les acteurs associatifs et la culture. Les cellules étaient aussi joignables par courriel. Au total, nous avons répondu à 40 000 appels et courriels durant la crise.

Pour protéger la population, nous avons distribué des masques aux usagers des transports en commun dans les gares ; ces distributions étaient assurées par les élus régionaux, en lien avec les maires et les équipes municipales, pour initier au port du masque. Nous avons d'ailleurs très tôt demandé que le port du masque soit obligatoire dans les transports. Ces distributions gratuites ont permis de lancer le mouvement, alors que les masques n'étaient pas encore disponibles dans le commerce. Elles ont été complétées par l'achat de masques en tissu par Île-de-France Mobilités, que je préside, pour chaque abonné au Pass Navigo et par des distributions de masques sur les marchés, notamment en direction des personnes âgées.

Nous avons aussi cherché à mettre à l'abri les plus démunis et les sans domicile fixe dans les locaux de la région, au sein du Creps, des internats des lycées ou des centres de loisirs. Cette action a permis de réduire le risque de propagation du virus. Nous avons organisé des distributions alimentaires et acheté les surplus agricoles à nos agriculteurs afin de lutter contre la précarité croissante de nombreuses familles et des étudiants qui n'avaient plus de ressources. Au total, 44 distributions ont eu lieu dans 44 villes, 50 000 personnes ont été servies et 80 tonnes de denrées ont été distribuées. Nous avons aussi assuré la continuité pédagogique pour les lycéens, en faisant monter en puissance notre environnement numérique de travail - sa fréquentation quotidienne a été multipliée par dix. Nous avions déjà distribué gratuitement, en septembre 2019, 200 000 tablettes et ordinateurs à 50 % des lycéens, les autres privilégiant le papier. Nous avons traité les demandes ultérieures qui nous ont été adressées par les établissements pour résoudre la fracture numérique et nous avons distribué pendant le confinement près de 4 000 ordinateurs et tablettes supplémentaires, sur demande, aux familles.

Enfin, nous avons oeuvré pour maintenir un service de transport sur toutes les lignes pour qu'aucune ligne ne ferme. Cela n'a pas été facile, car, faute de personnel, les opérateurs avaient envie d'en fermer certaines. Nous nous sommes battus pour qu'elles ne ferment pas et qu'un service public de transport reste accessible à tous. Ainsi, même au plus fort de la crise, 500 000 voyageurs circulaient quotidiennement dans les transports franciliens, soit 10 % du nombre habituel.

Je tire trois enseignements de la crise. Premier enseignement : lorsque l'État a voulu faire tout, tout seul, cela n'a pas marché. Par exemple, le régime de réquisition initialement en place pour les masques, a déstabilisé l'approvisionnement et a retardé l'action des régions. Pourtant, la proximité de la région avec les acteurs de terrain, notamment les entreprises franco-chinoises installées en Île-de-France, lui a permis d'être plus agile et au plus près des besoins. L'État a tardé avant de comprendre combien cette aide pouvait être utile et d'accepter de se reposer sur les capacités d'intervention régionales, comme il l'a fait par la suite avec la distribution des masques dans les gares qui nous a été entièrement sous-traitée. Nos distributions gratuites ont rendu acceptable pour les voyageurs le port obligatoire du masque, malgré le coût que cela a représenté. Je tiens toutefois à remercier le préfet de région et le directeur de l'ARS, parce que, au-delà d'un seuil de commandes de cinq millions de masques, l'État pouvait tout réquisitionner. Or nous en avons commandé et distribué plus de 25 millions. L'État n'a pas réquisitionné les 20 millions supplémentaires, car nous avions su travailler en bonne intelligence, établir ensemble la liste des publics prioritaires et donner à l'ARS les premiers 2,5 millions de masques qui nous ont été livrés et qui ont été envoyés aux hôpitaux, aux Ehpad et aux personnels soignants.

Deuxième enseignement, l'uniformité dans la gestion de la crise sanitaire n'était pas adaptée. Certaines régions, comme l'Île-de-France ou le Grand Est, ont été touchées beaucoup plus sévèrement que les autres.

Là encore, la doctrine sur les masques est révélatrice : l'uniformité a conduit le Gouvernement à n'autoriser en Île-de-France aucune distribution de masques ni aux opérateurs de transport, ni aux forces de l'ordre, ni aux personnels pénitentiaires qui étaient pourtant en première ligne, faute de pouvoir garantir la même distribution sur tout le territoire. Cela a placé la région dans une situation très délicate, humainement et politiquement : nous avions les masques et les agents de l'État venaient nous les demander. Nous avons même fourni des masques à la direction régionale des finances publiques. Il aura fallu finalement trois décès à cause de la covid-19 parmi les agents des sociétés de transport, dont l'origine n'est pas connue et n'est peut-être pas liée à leur activité professionnelle, mais qui ont suscité un profond émoi au sein de ces entreprises, avec le risque d'un droit de retrait massif et d'une paralysie des transports, pour que le Gouvernement nous écoute enfin et autorise les opérateurs à doter leurs agents de masques que nous avons d'ailleurs en partie fournis, parce que certains des opérateurs, notamment les lignes de bus privées, n'en avaient pas. Il fallait aussi penser à tous les sous-traitants, aux agents d'entretien et aux agents de sécurité qui devaient eux aussi être équipés. La région a donc fourni les masques nécessaires. J'ai plaidé durant toute la crise pour la différenciation régionale qui, finalement, n'a été décidée qu'au moment du déconfinement. Pour l'avenir, cette régionalisation, cette territorialisation, permettrait de maîtriser beaucoup plus efficacement l'épidémie et de limiter les dommages économiques.

Troisième enseignement, l'excès de bureaucratie et l'inadaptation de la norme au temps d'urgence ont constitué un frein, alors que la réalité de terrain rendait nécessaire plus de réactivité. La région a fait preuve d'agilité, développant largement le télétravail, alors que beaucoup d'administrations de l'État n'étaient pas en mesure de le faire, ce qui nous a d'ailleurs bloqué dans certaines démarches, y compris dans les mandatements. Nous avons aussi accéléré nos procédures de commandes et créé une plateforme d'achats, alors que l'État semblait prisonnier de rigidités.

La région n'a jamais été associée à la stratégie des tests. Nous avions pourtant proposé à l'ARS de fournir des tests PCR que nous avions sécurisés, en lien avec le laboratoire Biomérieux, et de participer au dispositif Covisan - le comité du tourisme avait réservé près de 7 000 chambres d'hôtel. Après une première réunion très constructive organisée par l'ARS et la préfecture de région, l'État a choisi - je ne sais pas à quel niveau - de ne pas associer les régions à Covisan. De même, l'État a tardé à définir une doctrine claire sur l'homologation des tests sérologiques, leur mode d'emploi, leur diffusion, alors même que la région avait pris la précaution, pour ne pas perdre de temps, de commander des tests à l'étranger, déjà homologués dans de grands pays, avant de commander des tests à des entreprises françaises, une fois la validation obtenue. Or l'arrêté du ministère de la santé que nous attendions depuis des semaines autorisant les professionnels de santé à effectuer des tests sérologiques vient juste de paraître. Pendant tout ce temps, les collectivités devaient trouver un laboratoire pour réaliser ces tests sérologiques, ce qui a été source de blocage. Pourtant, les tests sérologiques sont semblables à ceux que l'on utilise pour dépister le VIH. Il a aussi fallu attendre plusieurs semaines pour obtenir l'autorisation d'utiliser les crédits du Pacte régional pour l'investissement dans les compétences pour revaloriser les rémunérations des étudiants en soins infirmiers et des aides-soignants qui se sont portés volontaires pour apporter un renfort aux hôpitaux.

Tout cela plaide donc pour un nouvel acte de décentralisation et une plus grande implication de l'échelon régional dans la santé. C'est un enjeu d'efficacité, et non politique, pour que le système de santé soit plus en adéquation avec les besoins des territoires. Il devient indispensable de revoir la gouvernance des ARS et d'en confier la présidence aux présidents de région, afin d'assurer la cohérence avec les autres politiques régionales. La formation des professionnels de santé est déjà une compétence régionale, comme l'aménagement du territoire ou la politique de recherche. La région Île-de-France qui est déjà fortement impliquée dans la lutte contre les déserts médicaux, la télémédecine ou dans diverses expérimentations, comme celle des équipes d'infirmiers en première ligne, y est prête.

Debut de section - Permalien
Aurélien Rousseau, directeur de l'ARS d'Île-de-France

Je vous remercie de l'occasion qui nous est donnée de présenter, avec le maximum de transparence et, j'espère, le maximum de lucidité, l'action qui a été la nôtre. Avant de commencer, permettez-moi d'avoir une pensée pour toutes les victimes de cette épidémie ; je voudrais aussi rendre hommage aux équipes de l'agence et aux 90 agents qui ont été touchés par la covid-19. Je pense en particulier à Pierre Housieaux qui avait, dès les premiers jours, participé à la cellule de crise et qui est décédé le 29 mars. Je pense aussi à la centaine de personnes venues en renfort des administrations de l'État, du conseil régional d'Île-de-France, de la Ville de Paris, des armées, de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris, mais aussi d'acteurs privés.

Cette crise a été longue. Les commentateurs ont parfois tendance à compresser le temps et à oublier certaines étapes, qui ont pourtant été longues et cruciales. Certaines des certitudes d'aujourd'hui ont été, pendant très longtemps, des incertitudes. Attention à ne pas projeter des acquis récents sur une période, où tout le monde avançait à tâtons. Une chose est de savoir si toutes les éventualités avaient été prévues ou si toutes les situations avaient été planifiées - c'est le rôle de votre commission d'enquête -, une autre est de savoir si nous avons su nous adapter et faire face à l'imprévu, en nous transformant, en sortant des sentiers battus.

Cette crise dure depuis bientôt six mois. À la mi-janvier, nous avons été alertés sur l'existence d'un nouveau coronavirus. Le 20 janvier, j'ai indiqué à mes équipes que nous allions devoir nous préparer à une alerte sanitaire ; le 22 janvier, avec l'accord du préfet de région, j'ai présenté devant le comité de l'administration régionale les données que nous avions sur cette épidémie, sa contagiosité, ses modes de transmission, sa létalité, mais à cette date, nous ne savions pas grand-chose. Le 24 janvier, les deux premiers patients ont été pris en charge à l'hôpital Bichat.

Dès le 23 janvier, nous avons commencé à définir, avec l'AP-HP, une stratégie globale de montée en charge du système de santé, en associant les patrons des services d'infectiologie et de virologie et des services les plus concernés par l'épidémie. L'AP-HP représente la moitié des lits d'hospitalisation publique en Île-de-France.

Le 26 janvier à 4 heures et demi du matin, nous avons mis en place le premier accueil médicalisé aux aéroports pour les avions en provenance de Chine et, le même jour, j'ai décidé de mobiliser l'intégralité des médecins de l'agence sur cette épidémie.

Au cours du mois de février, le dispositif est monté en puissance. Le 12 février, nous avons déclenché le premier niveau du plan d'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (Orsan). On a pris les premiers contacts, notamment avec l'Association des maires d'Île-de-France, pour diffuser de l'information au cours de la semaine du 20 février. Le 5 mars, le premier centre covid+ pour personnes précaires a été ouvert. Le 12 mars, j'ai demandé aux établissements de déprogrammer l'intégralité des activités de chirurgie, mais aussi de médecine. Le 28 mars, alors que la vague commençait à monter fortement, j'ai demandé aux acteurs privés de monter 1 000 lits de réanimation complémentaires. Le 27 mars, j'ai demandé l'engagement d'évacuations sanitaires - 285 patients franciliens seront ainsi évacués. Nous avons atteint le pic de l'épidémie le 8 avril avec 333 patients admis en réanimation. Début avril, nous avons lancé une campagne de tests de l'intégralité des résidents et des personnels en Ehpad.

Les équipes travaillent encore sur la trentaine de clusters actifs dans la région. Nous poursuivons notre stratégie de dépistage renforcé. Nous avons ainsi mené plus d'une centaine d'opérations d'installation de barnums dans les villes, où le virus a beaucoup circulé, avec l'obsession de ne pas avoir d'angle mort. Avec l'assurance maladie, nous avons envoyé plus de 1,4 million de bons pour se faire tester. Nous continuons à développer les tests dans les aéroports. Nous nous assurons que les établissements sanitaires et médico-sociaux soient prêts à faire face à une nouvelle résurgence de l'épidémie. Pour cela, nous procédons à des retours d'expérience avec tous nos partenaires afin de pouvoir nous adapter et nous améliorer dans les semaines et mois à venir. Les équipes se préparent à une possible nouvelle vague et à l'apparition de clusters critiques qui constitueraient le point de départ de ces nouvelles vagues.

L'ARS d'Île-de-France compte un peu moins de 1 100 agents, dont la moitié dans les délégations départementales de l'agence. Malgré le confinement, 400 personnes ont continué à travailler en présentiel. La gestion de crise ne constitue pas une nouveauté pour les ARS, qui sont d'ailleurs nées, en partie, du constat de l'échec du pilotage de certaines crises antérieures, comme celle du SRAS. Plus récemment, elles ont dû intervenir pour assurer le suivi et la gestion des impacts sanitaires des manifestations des gilets jaunes ou les conséquences sanitaires de l'incendie de Notre-Dame de Paris. Nos procédures étaient donc éprouvées au début de la crise et les acteurs se connaissaient. Notre dispositif de gestion de crise existait, mais la crise a été marquée par son amplitude, la complexité des questions auxquelles nous étions confrontés et le caractère inédit de certaines d'entre elles, comme la pénurie simultanée d'équipements de protection et de médicaments critiques partout dans le monde. Ces éléments ont mis à l'épreuve la robustesse de notre dispositif, mais nous possédions déjà d'une culture de gestion de crise.

Notre mode d'intervention a été conçu dès le départ comme très différencié. L'ARS, selon les textes, exerce la tutelle du système de santé : selon les sujets, nous avons tantôt exercé une mission de pilotage, de régulation, de coordination, de soutien pour assurer la transparence de l'information, ou de relais pour assurer l'adaptation de certaines normes aux situations locales. Nous avons, dans tous les cas, constamment échangé avec les acteurs.

J'en viens à nos missions. La première est la veille sanitaire que nous assurons déjà régulièrement sur la tuberculose, la méningite ou la rougeole. Dans ce cadre, nous cherchons à tracer, identifier, isoler les personnes atteintes et à circonscrire les clusters. Nous avons ainsi pris en charge les premiers clusters dans le Val-d'Oise. À la fin du mois de février, on comptait plus de 300 nouveaux cas chaque jour. L'enjeu pour nous était alors de ralentir la progression du virus pour gagner du temps et préparer le système de santé. Nous n'avions aucun doute que la phase 3 de l'épidémie allait arriver. Nous avons simultanément dû assurer la montée en puissance du système de santé, notamment des capacités de réanimation, en appui, mais aussi en orientation. Notre stratégie consistait à développer nos capacités de réanimation à partir des plateaux de soins critiques existants, en les mettant à niveau. J'ai aussi décidé de mobiliser, dès le départ, la totalité des capacités d'hospitalisation de l'Île-de-France, y compris privées. Grâce à cela, l'âge moyen des patients en réanimation est resté stable durant la crise - 61 ans -, comme en 2018 ou 2019. Les critères de prise en charge des patients n'ont pas changé.

Notre troisième mission est de protéger les plus fragiles et de projeter du soin pour les personnes âgées dépendantes grâce à nos fonctions de tutelles simultanées du système de santé et du système médico-social, même si nous partageons cette responsabilité avec les conseils départementaux. En nous appuyant sur les établissements de santé ou les professionnels libéraux, nous avons pu projeter du soin dans les Ehpad pour ne pas laisser les résidents isolés sans réponse. Notre mission est aussi de mettre à l'abri les publics précaires et d'aller vers eux. Avec le préfet de région, nous avons conduit une action déterminée pour protéger ces publics et inventer de nouveaux dispositifs. Depuis le 11 mai, nous systématisons le triptyque « tester, tracer, isoler » pour essayer de détecter les cas, en allant vers ceux qui sont le plus éloignés de l'accès aux soins.

La mise en oeuvre de notre politique était guidée par quelques grands principes. Il fallait d'abord assurer la complémentarité entre tous les acteurs. Dès le 25 janvier, nous avons demandé aux services de soins de suite et de réadaptation de libérer des lits pour accueillir des malades qui étaient hospitalisés dans les services de l'hôpital Bichat. Nous avions chaque jour une conférence téléphonique avec les directeurs d'établissement et les médecins directeurs médicaux de crise des établissements, qu'ils soient publics ou privés, relevant ou non de l'AP-HP, pour partager l'information et répartir les tâches. Nous sommes parvenus à partager les informations et la stratégie : 40 % des lits de réanimation de la région ont été tenus par l'AP-HP, 30 % par le secteur public hors AP-HP, 17 % par le secteur privé, 11 % par le secteur privé non lucratif et 3 % par le service de santé des armées.

Nous voulions aussi associer le sanitaire, le médico-social et les professionnels de ville : au total, 264 centres covid+ ont été installés dans la région.

Nous avons aussi bénéficié de l'expérience des autres régions, car l'Île-de-France a été touchée plus tardivement, et nous avons utilisé ces semaines pour analyser ce qui se passait dans le Grand Est ou en Italie par le biais des réanimateurs qui étaient en lien permanent avec leurs collègues italiens.

Il ne s'agissait pas que d'une crise hospitalière ; elle rendait nécessaire la mobilisation des professionnels de ville. Le 15 avait pour fonction d'orienter les malades avec comme objectif d'éviter que les salles d'attente des médecins ne deviennent des lieux de contamination. Un autre sujet était évidemment le manque d'équipements de protection individuelle qui a retardé la mobilisation des libéraux : dès le 10 mars, nous avons instauré une conférence téléphonique quotidienne avec les représentants de l'Union régionale des professionnels de santé libéraux et l'ordre des médecins, mais on se heurtait toujours à la question de ces équipements de protection individuelle.

L'ARS ne se concevait pas comme un acteur exclusif, mais a travaillé en lien quotidien avec le préfet de région et le préfet de police, avec les collectivités - nous échangions tous les jours avec Mme Valérie Pécresse, Mme Anne Hidalgo ou les présidents de conseils départementaux. Je n'ai pas hésité à demander l'appui des collectivités, quand c'était nécessaire : le Centre régional d'information et de prévention du sida et pour la santé des jeunes d'Île-de-France (Crips) nous a ainsi aidés à constituer des équipes mobiles pour aller vers les publics précaires.

Nous avons été amenés à sortir très régulièrement de nos compétences, par exemple le 17 mars pour créer une application Renforts-Covid qui avait pour objectif de mettre en correspondance les volontaires et les établissements : 30 000 personnes se sont inscrites et la plateforme a permis l'affectation de 16 000 volontaires dans les établissements de santé ou médico-sociaux et de 3 000 renforts dans les Ehpad. Nous n'avions évidemment aucune compétence pour faire cela ; une startup nous a aidés à créer l'application gratuitement.

Nous avons aussi lancé la plateforme MaPUI pour avoir connaissance, en temps réel, des stocks de molécules critiques et de médicaments dans tous les établissements publics et privés. Grâce à cette application, l'hôpital privé d'Antony a, pendant quelques jours, envoyé son curare au centre hospitalier de Pontoise. Le dispositif a ensuite été généralisé au niveau national.

Nous avons dû adapter en permanence l'organisation de l'agence, qui, comme la région Île-de-France, s'est transformée aussi en plateforme logistique avec un appui majeur des armées : nous avons constitué, à partir de dons, un stock tampon de masques et nous avons distribué plus de 9,5 millions de masques, notamment aux établissements médico-sociaux. Nous avons dû construire une cellule funéraire pour prendre en charge les corps. De même, 150 agents travaillent sur le tracing.

Il a aussi fallu différencier nos interventions selon les départements : chaque département a eu son approche pour venir en soutien des Ehpad, en fonction de la réalité locale, de l'engagement des professionnels libéraux, etc. J'avais fixé à mes équipes une obligation de résultat et non une obligation de moyens ou de méthode.

Nous avons dû apprendre à communiquer et à donner les informations sur ce que l'on savait et sur ce qu'on ne le savait pas. Nous avons été amenés à nous adapter sans cesse en fonction des données disponibles - je pense en particulier à nos efforts pour comprendre la surmortalité en Seine-Saint-Denis. Cette crise aura été pionnière en la matière.

Pour conclure, je vous livrerai quelques convictions. Le fait de disposer d'une compétence large sur différents acteurs a été un atout. Nous n'aurions pas pu activer 29 filières gériatriques, mettre en place une plateforme téléphonique fonctionnant en permanence, envoyer 3 000 personnes en renfort dans les Ehpad, si nous n'avions pas eu des compétences dans la santé, le médico-social, la médecine de ville et la prévention. Dire cela ne rime pas avec l'expression d'un égoïsme institutionnel ou la défense d'un pré carré, car cette crise montre l'impérieuse nécessité de ne pas s'enfermer dans des jeux de rôles ou dans des postures. Pendant des semaines, nous avons fait le point chaque jour sur la crise avec le préfet de police et le préfet de région. Nous nous répartissions les rôles. Sans cela, nous n'aurions pas pu faire face. Nos concitoyens n'auraient pas accepté que l'État, au sens large, ne parle pas d'une seule voix.

Nous devons aussi être capables de différencier nos politiques de santé selon les territoires et d'impliquer les collectivités territoriales dans ce travail sur le diagnostic : tous les territoires n'ont pas les mêmes besoins et nos outils de différenciation sont encore trop frustes. Toutefois, si nous n'avions pas eu une approche régionale très ferme, par exemple sur la régulation des lits de réanimation, les inégalités d'un département à l'autre auraient été encore plus fortes. Les pistes pour parvenir à cette meilleure différenciation sont nombreuses ; Valérie Pécresse en a évoqué certaines. En tout cas, nous n'avancerons sur les chantiers principaux qu'en cultivant cette dynamique collective.

Cette crise a aussi révélé les inégalités en matière de santé. Nous devons donc nous atteler à renforcer nos politiques de prévention et de santé publique. Réduire les écarts de mortalité entre les départements constitue, pour moi, un chantier majeur.

Enfin, la crise nous a contraints, avec une intensité inédite, à manier l'incertitude. Pour une administration, il n'est jamais facile de reconnaître ce que l'on sait et ce que l'on ne sait pas. Derrière l'affirmation, en apparence simple, qu'il faut faire preuve de transparence, force est de constater que cet effort ne suffit pas à lever la suspicion d'une partie de la population. Nos concitoyens ne comprennent pas toujours que des questions restent sans réponse. Le chantier est immense pour apprivoiser cette culture de l'incertitude et savoir nous adapter en temps réel aux données dont nous disposons.

Debut de section - Permalien
Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP

L'une des particularités de la crise a été le temps particulièrement long qu'il a fallu aux experts pour converger vers une analyse commune de la crise. Ce n'est que le 12 ou 13 mars qu'ils considèrent que l'on risque d'avoir 100 000 patients en réanimation si l'on ne fait rien. Au début, les experts considéraient qu'il fallait plutôt cerner le virus, isoler les clusters, mais ils n'envisageaient pas à quel point la crise allait mettre notre système de soins sous tension. La prise de conscience a été très lente. Le 29 février, Aurélien Rousseau, moi-même et d'autres responsables avons réuni les experts pour leur demander, s'il ne fallait pas changer de doctrine et se préparer à un autre scénario.

Le 1er mars, nous avons décidé de mettre en place un système commun entre l'hôpital et la ville pour pouvoir suivre des patients n'ayant pas besoin d'être hospitalisés à domicile avec leur médecin traitant en lien avec des médecins hospitaliers - c'est l'application Covidom qui bénéficiera à 70 000 patients. Pour mémoire, à l'AP-HP, nous avons accueilli 15 000 patients en réanimation et, dans l'ensemble des hôpitaux d'Île-de-France, le chiffre doit avoisiner les 30 000 patients. Un médecin généraliste sur deux a participé à ce dispositif qui constitue une innovation majeure, susceptible de changer considérablement les modalités de suivi des patients entre la médecine de ville et l'hôpital. En tout cas, elle a tout changé dans la crise. Une enquête a été faite sur 10 000 patients suivis sur Covidom : 40 % d'entre eux répondent que, sans l'application, ils seraient allés aux urgences.

On peut parler des masques, des blouses, des surblouses, des gants, des respirateurs, mais le problème majeur a été celui du personnel. Je reconnais que l'AP-HP est entrée dans cette crise dans les pires conditions, avec un manque d'infirmières, de personnels paramédicaux, de manipulateurs radio, etc. Ces difficultés s'aggravaient depuis dix-huit mois, si bien que des lits de soins critiques étaient fermés faute de personnel. La question avait été soulevée depuis un certain temps, mais elle était sans réponse à ce stade.

Nous avons donc dû bousculer toutes les organisations de travail : moins de congés, moins de repos, des journées plus longues, des journées qui s'enchaînaient, etc. Permettez-moi à cet égard de rendre hommage aux personnels et à leurs représentants.

Nous avons aussi fait appel à des renforts grâce à une infrastructure considérable : des milliers de professionnels sont venus dans les hôpitaux. Il faudra réfléchir à la manière de faire encore mieux appel à de telles réserves - internes, externes, régionales, extra-régionales - dans les situations de crise.

Dans les années qui viennent, les hôpitaux auront besoin de s'adapter pour faire face à des épidémies ou à d'autres catastrophes, qu'elles soient prévisibles ou imprévisibles. Le fonctionnement ne sera pas toujours le même toute l'année.

Pendant cette crise, de nombreux professionnels n'ont pas joué leur rôle habituel : des élèves infirmiers ou des élèves médecins sont devenus infirmiers ou préleveurs, quand des médecins devenaient infirmiers, etc. Cela peut être vu comme un dysfonctionnement ou comme une capacité d'adaptation que l'on peut désormais prévoir, organiser, reconnaître et mieux prendre en compte.

Les difficultés rencontrées en matière d'approvisionnement ont déjà été évoquées. Nous avons réalisé que notre pays ou notre continent ne pouvait pas, en deux ou trois semaines, se mettre à fabriquer massivement des masques. Notre dépendance à l'égard de l'extérieur est l'un des facteurs sur lequel nous pourrions agir. Nous devrions être capables de monter un système, dans lequel l'industrie européenne peut basculer vers une production européenne.

Les données ont été fondamentales pour gérer cette crise : la question de notre souveraineté européenne en matière de données est donc majeure. Si un conflit diplomatique ou commercial devait bloquer nos données dans un cloud, nous serions dans une bien mauvaise posture !

Permettez-moi de revenir sur le programme Covisan évoqué par la présidente de la région. Dès le lendemain du premier pic - le 9 avril -, notre préoccupation a été d'éviter le pic suivant. Il a fallu renouer avec une tactique assez claire : casser les chaînes de contamination, repérer les personnes contaminantes et les isoler. Ce travail s'est mis en place dès le 9 avril et s'est concrétisé dès la semaine suivante avec la médecine de ville et la médecine hospitalière, sous l'égide de l'ARS et de la préfecture et en associant les différentes collectivités. Madame la présidente de région, l'État ne vous a pas sortie de Covisan, mais a basculé vers un autre dispositif piloté par l'assurance maladie : Covisan persiste avec ses différents partenaires et permet de mettre en place, là où l'ARS le demande, des équipes de préleveurs. Il s'agit d'une force de frappe d'un millier de personnes prêtes à aller prélever et à donner un coup de main aux autres acteurs, lorsque cela est nécessaire. C'est une initiative très importante et c'est la démonstration qu'en période de crise, l'hôpital n'est pas une institution qui attend que les patients viennent à elle, mais qu'il est un opérateur qui va au-devant des questions de santé publique.

Nous avons vécu une coopération exemplaire avec les autres établissements de santé, publics comme privés. Cela s'est traduit très concrètement par l'ouverture de lits de soins critiques et leur régulation 24 heures sur 24, y compris lorsqu'il a été choisi de laisser quelques lits disponibles dans les établissements de référence. Les évacuations sanitaires n'ont pas été faites à la place des opérateurs de la région ; elles n'ont pas été décidées au moment où nous étions saturés, mais au moment où nous prévoyions la possibilité d'une saturation. Cela nous a permis d'accueillir tous les patients et de passer ce pic.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je vous remercie tous les trois.

J'ai peu de questions pour vous, madame la présidente de région, car vous n'aviez pas de responsabilités institutionnelles, mais vous vous êtes mobilisée pour faire face au mieux à cette crise qui touchait les habitants de votre région, comme partout sur le territoire. Dans une tribune, vous avez exposé les réflexions que vous menez avec vos homologues sur la place des régions dans l'organisation de notre système de santé. Vous avez été ministre, notamment du budget. Lors d'auditions à l'Assemblée nationale, d'anciens ministres de la santé ont évoqué la question budgétaire pour justifier leurs décisions d'achat de masques. La place de la santé dans l'appareil d'État et la décision publique est-elle la bonne ? Quelles éventuelles modifications suggéreriez-vous ?

Monsieur le directeur général, je salue le rôle de l'AP-HP et des hôpitaux en général. Nous avons tous constaté leur engagement et nous sommes tous conscients de tout ce qui a bien fonctionné, mais nous recherchons les marges de progression. La table ronde précédente a fait apparaître une certaine mise à l'écart de la médecine de ville, au moins en début de crise - comme cela avait été le cas avec la crise de la grippe H1N1, pour d'autres raisons. D'après les personnes auditionnées, le lien avec l'AP-HP était compliqué, avec une multitude d'interlocuteurs, et la transition en sortie d'hôpital vers la médecine générale était complexe.

Monsieur le directeur de l'ARS, le code de la santé publique prévoit que le préfet est pilote dans les crises sanitaires, même si, bien entendu, l'ARS a un rôle fondamental. L'ARS est-elle organisée de manière adéquate à l'échelle des territoires ? Avec 50 % de ses effectifs au siège et 50 % dans les délégations territoriales, l'organisation des ARS n'est-elle pas insuffisamment territorialisée ?

En début d'épidémie, nous avons connu une phase d'incertitude. Puis, fin février, nous avons commencé à avoir un certain nombre d'éléments sur la maladie. Vous l'avez rappelé, l'épidémie présente des caractéristiques sociales, territoriales et populationnelles. Cette découverte date probablement de la fin du mois de mars. Mais ce n'est que fin avril qu'une politique adaptée, allant vers les populations les plus touchées, a été mise en place : pourquoi ce décalage ? Par manque de tests ? En raison de l'envahissement par la question hospitalière ? Les ARS ne sont-elles pas encore trop prisonnières de leur histoire et des anciennes agences régionales de l'hospitalisation ? En effet, elles ont été très actives sur le volet hospitalier, mais ont été beaucoup plus en difficulté, avec toutefois une grande hétérogénéité selon les territoires, pour animer la partie ambulatoire, ainsi que le lien avec les élus locaux et les acteurs non hospitaliers.

Vous nous avez dit que vous aviez préparé une stratégie fin janvier : quelle était la place des acteurs de ville à ce moment-là ? Vous avez reconnu qu'au 10 mars vous n'aviez pas les moyens de protéger les professionnels de ville et vous avez donc décidé de ne pas les mettre en première ligne. Cela a le mérite de donner une explication claire à la non-sollicitation immédiate de la médecine de ville, au-delà de la question un peu technocratique des trois phases de lutte contre une épidémie.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Au fil des auditions, il est apparu que, dans toutes les régions, la proximité a été un facteur majeur, à la fois pour les professionnels de santé des territoires qui ont apprécié d'avoir un dialogue avec les délégations territoriales, mais aussi avec les préfets et les collectivités locales.

Existe-t-il des différenciations territoriales au sein du périmètre géographique de l'ARS ? Lors de l'audition consacrée à la région Grand Est, l'ARS est apparue mal formatée pour assurer des tâches logistiques : c'est là que le bât a blessé et que les ARS sont apparues peu réactives, notamment sur la question des équipements de protection individuelle. Le fameux triptyque « tester-isoler-tracer » n'a été mis en place que depuis peu, hormis dans certains clusters. D'autres pays l'ont développé à une plus grande échelle, ce qui a permis de meilleurs résultats.

Monsieur Hirsch, pouvez-vous nous préciser ce que vous entendez par « experts » ? Nous avons entendu tellement d'experts à la télévision, que l'on ne sait plus qui est réellement expert !

Comment la régulation a-t-elle été conduite ? Au départ, il était prévu qu'il y aurait des hôpitaux de première, de deuxième et de troisième ligne. Cette organisation ne s'est-elle pas révélée quelque peu illusoire ? Les patients ont-ils été orientés vers certains établissements en fonction de leur état de gravité ? Quelle a été la place de l'AP-HP par rapport aux autres établissements ?

Les essais menés à l'AP-HP sur des protocoles de soins ont-ils été proposés à d'autres établissements ? Dans quelle proportion ?

Dans l'hypothèse d'une résurgence du virus, faut-il poursuivre notre stratégie de maintien à domicile ou en Ehpad ou au contraire la réviser afin de rapprocher rapidement les patients de structures hospitalières dès les premiers signes cliniques ou biologiques de dégradation de leur état de santé, notamment au stade de l'orage cytokinique ?

Debut de section - PermalienPhoto de Sylvie Vermeillet

Je remercie nos trois intervenants. Je salue l'engagement et l'effort de l'Île-de-France qui a montré son agilité. Je salue aussi, madame la présidente de région, votre combat pour les transports franciliens.

Monsieur Hirsch, vous semblez considérer l'application Covidom comme fondamentale, voire providentielle. Pourtant, lors de la table ronde précédente, aucun médecin généraliste ne nous a parlé de cette application.

Lors de la prochaine crise et dans l'hypothèse où nous aurions des stocks de matériel suffisants pour les protéger, envisagez-vous d'associer d'abord les médecins généralistes, sans envoyer les patients directement à l'hôpital ? Ma question s'adresse également à M. Aurélien Rousseau. Par ailleurs, quels ont été vos liens avec Santé publique France et quelle a été sa réponse à vos besoins ? De quel stock de tests disposez-vous et quelle est votre capacité à répondre aux besoins ? Comment sont associés les laboratoires, publics ou privés ? Comment se fait-il que vous n'ayez pas réquisitionné les masques commandés par la région Île-de-France, alors que l'État a réquisitionné ceux qui avaient été commandés par la région Bourgogne-Franche-Comté, qui pourtant ne dépassaient pas les 5 millions ? Pourquoi cette différence ?

Debut de section - Permalien
Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France

Parce que nous avons spontanément donné à l'État les deux premiers millions et demi : ils n'ont pas eu besoin de les prendre !

Monsieur Jomier, le sujet est financier, mais il concerne aussi les moyens humains. J'ai toujours été contre les numerus clausus et leur levée aura impact positif sur notre système de santé, quand les nouveaux médecins seront formés. Ce malthusianisme dans les formations des personnels médicaux et paramédicaux est compliqué à gérer en Île-de-France, car nos professionnels ont le même salaire que s'ils étaient installés en Corrèze, alors que le coût de la vie n'est pas le même - nous nous battons pour les garder !

Sur la question financière, il y a à la fois un sous-financement des investissements hospitaliers et du gaspillage. C'était également le cas dans les universités françaises, lorsque j'étais ministre. L'organisation du système génère du gaspillage, alors même qu'il y a peu d'argent. C'est le cas des transports sanitaires qui devraient être gérés par l'autorité organisatrice des transports afin de faire de la mutualisation et donc de générer des économies pour l'assurance maladie. C'est aussi le cas des urgences qui, grâce au développement de la télémédecine, ne devraient plus constituer le premier recours systématique de bien des patients. Ce ne sont que deux petits exemples ; il y en a beaucoup d'autres. Le système de santé doit être mieux financé et mieux organisé.

Debut de section - Permalien
Aurélien Rousseau, directeur de l'ARS d'Île-de-France

Il n'y a aucun doute que la gestion de la crise sanitaire relevait de la responsabilité du préfet de zone et du préfet de département. Le code de la santé publique prévoit que les moyens de l'ARS sont mis à la disposition du préfet. Cette crise a été pendant longtemps une crise essentiellement sanitaire. Les compétences propres de l'Agence ont été mobilisées. Il ne me semble pas que la répartition des compétences ait été un obstacle à la rapidité de notre réaction.

Cette crise va nécessairement réinterroger nos organisations. Jusqu'à présent, en Île-de-France, les délégations départementales de l'ARS étaient des miroirs du siège, avec les mêmes départements. Or il est apparu que la gestion des lits de réanimation a été gérée au siège, tandis que l'installation de barnums avec les collectivités ou le contact quotidien avec les 700 Ehpad de la région doive être assuré au niveau des délégations. Mais on se tromperait, si l'on pensait que la prise en compte des territoires relève des seules délégations : les équipes du siège doivent aussi prendre en compte cette dimension dans leurs décisions. La culture de l'agence doit encore évoluer.

La covid-19 a été une chambre d'écho « au carré » des inégalités : elle touchait plus fortement les personnes obèses et les personnes diabétiques, maladies dont la prévalence est encore plus forte dans les quartiers populaires. Nous le réalisons petit à petit. Le 22 mars, en pleine crise, j'ai commandé une étude sur la surmortalité à l'observatoire régional de santé, car j'étais inquiet d'éventuelles inégalités dans la prise en charge à l'hôpital. Cette étude a mis en lumière un renoncement aux soins : les gens sont arrivés plus tard à l'hôpital, certains sont morts aux urgences, sans même atteindre le service de réanimation. Alors que les premiers résultats de cette étude me sont remis à la toute fin du mois de mars, dès le 4 avril, le Président de la République fait un déplacement dans une maison de santé pluriprofessionnelle de Pantin pour parler du renoncement aux soins et de l'accès aux maisons de santé pluriprofessionnelles, car le renoncement aux soins dans les quartiers populaires a un effet « au carré » sur le taux de mortalité. Ces éléments populationnels ont été confirmés par des données internationales en provenance notamment de Grande-Bretagne et des États-Unis, qui évoquent ces données de manière beaucoup plus directe et prennent moins de précautions que nous.

Il n'y a pas eu de volonté de mettre les libéraux de côté. L'Agence a certes un coeur hospitalier et heureusement ! Car notre défi premier a été de faire monter en puissance le système de santé. Nous avons été concentrés sur ce défi.

Permettez-moi de préciser l'un de mes propos précédents : le sujet des équipements de protection a pesé sur nos relations avec les médecins généralistes. Nous avons très vite développé des protocoles pour une prise en charge dans les cabinets de ville, mais au départ, nous ne disposions que du stock stratégique de l'État que beaucoup considéraient comme insuffisant ; dès que nous - ou la région - avons eu un stock complémentaire, nous avons renforcé les dotations en direction des médecins libéraux. Avec les représentants des médecins libéraux et les élus locaux, nous avons ouvert 264 centres covid+ qui permettaient d'orienter le patient vers un centre dédié. Mais au pic de l'épidémie, ces centres n'accueillaient qu'une trentaine de patients par jour en moyenne - c'est peu. A posteriori, nous aurions peut-être dû organiser une prise en charge dans les cabinets. Mais ces centres nous ont néanmoins été très utiles pour projeter des équipes vers les Ehpad, ainsi que pour les équipes chargées des prélèvements.

Nous avons collectivement sous-estimé l'effet du renoncement aux soins, y compris vers les médecins dont le cabinet était resté ouvert. La communication que nous avons mise en place lorsque nous avons constaté la baisse de 65 % des consultations chez les spécialistes a eu beaucoup moins d'impact que celle que nous avions martelé au cours des premières semaines sur le recours au 15. C'est un sujet sur lequel nous devrons retravailler.

Les centres covid+ ont été insuffisamment sollicités, mais ils ont permis de mobiliser les acteurs, notamment les élus locaux. À partir du 10 mars, nous avons organisé un point quotidien avec les médecins libéraux ; c'est ainsi que nous avons mis en place un protocole pour organiser la prise en charge des sorties d'hospitalisation. J'espère que ce travail fructifiera et que nous pourrons capitaliser dessus.

Nous avons constaté des différences entre départements, notamment sur les gradients socio-économiques ; les départements les plus proches de l'Oise ont été plus touchés, en raison des clusters de l'Oise ; en revanche, tous les départements de la région ont été touchés par les effets du cluster majeur de Mulhouse, avec le retour des communautés en Île-de-France. À partir du 1er mars, le virus circule activement dans tous les départements de la région et nous activons alors les dispositifs qui relèvent de la phase épidémique.

Heureusement que nous avions une régulation régionale de la réanimation ! Lorsque nous sommes passés en orange, alors que les autres régions étaient en vert, nous étions encore au-dessus des 40 % de lits de réanimation occupés. Mon obsession a toujours été que chaque département ne gère pas ses propres lits. Nous avions aussi 17 % ou 18 % des lits de réanimation qui relevaient de l'hospitalisation privée. Nous nous sommes posé la question d'ouvrir des lits dans tous les établissements ou de rapatrier les respirateurs et les personnels. Des équipes de l'ARS sont allées voir les équipements sur place. Finalement, le taux de mortalité en réanimation a été le même partout dans la région.

Nous avons géré les afflux de patients par phase : d'abord dans les établissements de santé de référence, puis dans les établissements privés, afin de conserver le plus longtemps possible des marges de manoeuvre à l'AP-HP pour faire face à la dernière vague.

Nous avons insuffisamment communiqué, notamment en Île-de-France, parce que pendant une semaine il y a eu un effet « drôle de guerre ». J'avais prescrit la déprogrammation, mais les établissements privés ne voyaient pas de malades. L'interrogation a duré une semaine ; ensuite, toutes les capacités privées ont été saturées. Même de grands groupes comme Ramsay ont fait comme le public, à savoir faire venir des soignants et du matériel du reste de la région. Nous ne l'avons pas cité, mais 500 soignants sont venus en renfort du reste de la France durant la semaine du 1er avril.

Je ne me prononce pas globalement sur les ARS quant à la préparation à la gestion de crise. Les compétences et les savoir-faire sur le papier sont éprouvés par les événements. À Paris, de nombreux événements nous ont conduits à vérifier cela. Depuis deux ans que je suis directeur général de l'ARS, j'ai dû activer la cellule de crise à plusieurs reprises, pilotée avec le préfet de police et le préfet de région. Il y avait des équipes, elles étaient prêtes.

Il y a eu un choix d'allouer directement les équipements de protection individuelle du national aux établissements sanitaires et médico-sociaux par le biais des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Les ARS étaient chargées de vérifier ces éléments d'allocation. À partir du 10 mars, nous avons mis en place une cellule avec un référent par GHT pour vérifier que nous n'avions pas oublié un Ehpad ou que nous ne nous étions pas trompés de destination. Très vite, en complément de la politique nationale, sur les modalités de distribution logistique, mais aussi sur les catégories de soignants visés, nous avons mis en place un dispositif pour lequel nous avons fait appel aux dons pour constituer un stock tampon. Ces dons sont venus de grandes entreprises et de collectivités territoriales, comme la région Île-de-France et la ville de Paris, qui a aussi beaucoup aidé l'AP-HP. Nous avons projeté ces ressources dans les Ehpad ou pour des publics qui n'étaient pas identifiés par la circulaire nationale - je pense notamment aux personnes à la rue et aux publics précaires à Paris. Ces dons nous ont permis de doubler la dotation aux Ehpad. La région était totalement transparente avec nous sur les commandes, sur ce qu'elle recevait et les difficultés à les recevoir. Cela a parfois été un film à rebondissements... Dès lors que nous étions « alignés », la région a complété les dotations de l'État, tout en respectant la priorisation fixée par l'État - je n'avais aucune raison de solliciter quelque réquisition que ce soit.

Nous avons aussi travaillé avec beaucoup de transparence avec le national : si nous n'avions pas été appuyés, notamment sur les évacuations sanitaires, nous n'aurions jamais pu faire des opérations de l'ampleur de celles que nous avons décidées le 27 mars. Ce jour-là, il y avait 1 125 patients détectés positifs à la covid en réanimation. Les capacités n'étaient pas saturées, mais avec un solde de 150 admissions supplémentaires par jour, nous savions que nous risquions la saturation cinq ou six jours après. Nous avons donc demandé des évacuations sanitaires vendredi 27 mars. Les premières sont intervenues le 28 et le 29 mars, et beaucoup plus le mardi et le mercredi, alors que nous étions en limite de capacité.

La politique « tester, tracer, isoler » a été mise en place dès le départ. Peut-être que je me trompe, mais durant toutes ces semaines de janvier et de février, notamment dès le 24 janvier, madame Deroche, nous avions deux patients touristes chinois résidant dans un Airbnb des Hauts-de-Seine. Le soir même, les médecins de veille de l'Agence étaient au pied de leur lit pour reconstituer tout leur parcours : ils étaient allés chez Louis Vuitton, sur un bateau-mouche, au Bon marché, au Louvre... Nous avons fait une typologie pour savoir quel était le degré de risque et contacté des dizaines et des dizaines de personnes pour les interroger sur la nature de leurs relations avec ces personnes, faire livrer des kits de masques et de gel hydro-alcoolique à domicile. Nous avons fait cela durant tout le mois de février. Je crois que cela a contribué à ralentir la progression de l'épidémie. Nous avons été en saturation sur cette politique au début du mois de mars, notamment quand nous avons été percutés par l'effet Mulhouse, avec de nombreux cas. Mais nous avons été capables de traiter les clusters de l'Oise et du Val-d'Oise.

En Île-de-France, la cellule d'intervention en région (CIRE) de Santé publique France, localisée à l'ARS, a de bonnes relations avec nous. Nous avions beaucoup travaillé ensemble sur les impacts sanitaires de Notre-Dame de Paris. Il y avait des réflexes. Il est certain que la structuration des systèmes d'information pour la remontée d'informations pour le nombre de cas positifs à la covid en Ehpad nous a demandé de mettre en place des dispositifs de contrôle. Cela s'est plutôt bien passé. En mars, j'ai décidé avant le national de mettre en place un système d'information pour faire remonter la situation et les besoins des Ehpad. Cela ne marchait pas très bien par téléphone. Un dispositif national a été mis en place le 27 mars, mais nous avons maintenu le nôtre durant quelques semaines, car il permettait la remontée des besoins, ce qui me semblait utile. Globalement, la relation était de qualité, même si nous n'étions pas dans la même fonction.

Il y a actuellement 538 lieux de prélèvement en Île-de-France, laboratoires habilités à faire des tests PCR. Nous sommes dans une phase de forte tension avec la conjonction de plusieurs phénomènes : l'augmentation du nombre de tests, avec les bons de l'assurance maladie, les départs en vacances pour lesquels il est demandé un test, la reprise de l'activité chirurgicale, où un test est demandé, et le départ en vacances du personnel de laboratoire.

Nous veillons à maintenir cette capacité. La semaine dernière, il y a eu une avancée importante avec l'autorisation des techniciens de laboratoire à faire les prélèvements, de même que nous avions obtenu, plusieurs semaines avant, que les étudiants en médecine puissent le faire.

Tous les deux jours, je tiens une conférence téléphonique avec les patrons de laboratoire. Nous devrons être extrêmement mobilisés pour que les personnes symptomatiques aient accès aux tests et que les laboratoires continuent de prioriser les tests PCR. Il y a eu, là aussi, un petit effet « drôle de guerre » : on les a beaucoup sollicités et le décollage des tests n'est survenu que quelques jours ou quelques semaines après. C'est maintenant qu'il faut être à la hauteur de cette mission de santé publique ; tous les jours, le nombre de tests augmente. Je compléterai tout cela en répondant à vos questions écrites. Actuellement, l'Île-de-France effectue plus de tests par habitant que la moyenne nationale et j'espère que nous irons encore plus loin, sans forfanterie aucune, car les plus gros risques sont ici en raison de la densité de la population. Nous devrons être encore plus proactifs.

Debut de section - Permalien
Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP

Sur les relations avec les médecins de ville, le diagnostic n'est pas que cela n'a pas bien fonctionné pendant cette période, mais que cela ne fonctionnait pas très bien avant. Cela a bien fonctionné pendant la crise. Ce n'est pas simplement vu de l'AP-HP. Contrairement aux habitudes, on n'a pas d'abord défini des dispositifs, puis demandé aux médecins de ville s'ils voulaient monter à bord. Dès la décision de créer Covidom le 1er ou le 2 mars, nous avons eu le président de l'URPS au téléphone pour savoir s'il voulait participer à la conception du dispositif. Même chose pour Covisan. Dès le départ, les deux grands programmes majeurs ont été conçus avec les représentants de la médecine de ville. Un médecin généraliste sur deux en Île-de-France était impliqué dans Covidom ; 84 % d'entre eux recommanderaient ce dispositif.

Lorsqu'après la première vague nous avons reçu les membres du directoire de l'URPS, nous leur avons demandé comment faire pour continuer dans les mêmes conditions et ne pas retomber dans les travers précédents. La crise a permis aux différents acteurs de travailler comme jamais ils ne l'ont fait ensemble auparavant.

Lorsque j'évoque les experts, je ne parle pas du Conseil scientifique, créé la deuxième semaine de mars, mais des spécialistes du coronavirus consultés en janvier et février. Ils nous appelaient à être extrêmement vigilants, à isoler les malades, mais ils n'ont pas extrapolé la situation chinoise, en nous disant qu'il faudrait multiplier par trois le nombre de lits en réanimation... Ils imaginaient qu'on pourrait avoir quelque chose de circonscrit, et non ce qui s'est passé sur la planète entière. Ce n'est pas une mise en cause de leur expertise. Parfois, dans certaines crises, vous pouvez enquêter sur les raisons pour lesquelles les pouvoirs publics n'ont pas écouté les experts. Mais ici, experts et pouvoirs publics ont partagé les incertitudes. Je n'ai pas vu se préciser précocement le scénario vécu...

Sur la régulation, le directeur général de l'ARS vous a répondu en grande partie. L'utilisation des lits et des activités a été faite le mieux possible. Dans nos lits de réanimation, un peu plus de 10 % des patients avaient besoin d'une assistance circulatoire extérieure, signe de grande gravité. C'est peu le cas dans d'autres établissements en Île-de-France ou ailleurs, où ce taux est plutôt de 1 % ou 2 %. Vous pourrez vérifier cela par la grande cohorte des réanimations qui a été mise en place.

Les essais cliniques ne se sont pas arrêtés aux frontières de l'AP-HP. Ils ont souvent été étendus aux hôpitaux hors Assistance publique d'Île-de-France, à la médecine de ville parfois, et il y a également un plan national.

Debut de section - PermalienPhoto de Roger Karoutchi

Je remercie Valérie Pécresse, parce que les communes des Hauts-de-Seine se sont lancées, fin mars, début avril, dans la bataille homérique pour acheter des masques, du gel hydro-alcoolique et des équipements, alors qu'elles ne sont pas équipées pour cela. La plupart sont passées par la centrale d'achat de la région pour sécuriser leurs achats. C'est très bien de la part de Valérie Pécresse de l'avoir fait, mais est-ce normal ? En période de crise, l'État aurait dû avoir un système ultraperformant de commande ; il ne l'avait pas ! On nous a annoncé que l'État avait commandé 1,2 milliard de masques, mais où sont-ils ? Depuis qu'ils ont été commandés, soit ils sont venus à dos de yack, soit ils ne sont jamais arrivés... Actuellement, lorsqu'on demande au ministère de la santé, on est bien loin du milliard de masques. Nous avons aussi entendu en visioconférence Jean Rottner. Heureusement que les collectivités se sont impliquées dans cette crise, car au début c'était très préoccupant et anxiogène.

Pendant toute la période du confinement, la communication sur la gestion de la crise a été catastrophique. Confiné dans un appartement, inquiet perpétuel, mieux valait que je n'écoute pas les médias, sous peine de devenir dépressif... Peut-être qu'à votre niveau, vous estimiez agir au jour le jour et faire au mieux, mais l'opinion publique était tétanisée.

Tout à l'heure, les médecins et infirmiers nous ont tous dit que les relations structurelles avec les administrations de santé ont été catastrophiques. Ne faut-il pas trouver une autre forme d'organisation ? N'y a-t-il pas trop de strates, de structures de santé par rapport à ce dont on a besoin pour être rassuré ? Ne faudrait-il pas un monsieur ou madame crise sanitaire dans chaque région ou département ?

J'étais régulièrement en audioconférence avec le préfet des Hauts-de-Seine. Il était accompagné des représentants de toutes les administrations. Théoriquement représentant de l'autorité, il passait son temps à donner la parole aux uns et aux autres qui ne disaient pas tous la même chose. Résultat, à la fin de la réunion, les parlementaires en savaient moins qu'au début et étaient plus inquiets...

Certes, c'est difficile, et une pandémie comme celle-là ne se prévoit pas. C'est un choc. Mais nous avons quand même eu l'impression d'un manque de psychologie par rapport à la population au regard de ses inquiétudes et d'un déficit de prise en compte de l'aspect strictement humain, personnel.

Certes, M. Hirsch a rappelé l'évolution des traitements dans les hôpitaux. Mais les médias nous disaient : il y a 30 000 morts et il n'y a pas de traitement. Trouvez les moyens de redonner un peu de sérénité ! Si vous voulez une reprise, que les gens recommencent à vivre - tout en faisant attention -, il faut retrouver au moins un peu de confiance.

J'ai posé la question, mais on ne sait pas combien exactement il y a de lits de réanimation en Île-de-France, quel est le stock de médicaments... Le Président de la République affirme qu'il y a 10 millions de tests en réserve. C'est un chiffre qui semble impressionnant, mais il n'est pas grand-chose en cas de deuxième vague : il sera épuisé en un à deux mois...

Est-on réellement mieux préparé aujourd'hui qu'il y a quatre mois en cas de seconde vague ? Les critiques des uns et des autres sur le fonctionnement et la structuration de la gestion de la crise ont-elles eu des effets ? Les gens pourront-ils se dire : « certes, la pandémie est là, mais nous avons le sentiment que c'est traité » ?

Debut de section - PermalienPhoto de Angèle Préville

Madame Pécresse, quelle action avez-vous prévue pour équiper les lycéens et résorber la fracture numérique ? Réinterrogez-vous vos politiques ? Vous nous avez indiqué que les masques étaient là, mais qu'une distribution n'était pas possible ; durant combien de temps, pourquoi et à cause de quels freins ?

Monsieur Rousseau, nous pouvions imaginer qu'il y aurait des soucis dans les Ehpad, car les personnes étaient confinées, tandis que le personnel entrait et sortait. Y a-t-il eu des clusters dans les Ehpad d'Île-de-France ? Combien y a-t-il eu de décès, en pourcentage ? Dans les Ehpad où des tests ont été réalisés, quel était le pourcentage de tests positifs ?

Vous avez mentionné la culture de l'incertitude. Le discours a-t-il fait en sorte que les Français puissent avoir une culture de l'incertitude ?

Monsieur Hirsch, je partage vos propos sur les données de santé. Comment faire comprendre qu'il y a des risques à mettre des données de santé dans un cloud ?

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Madame Pécresse, vous avez évoqué ce que vous avez mis en oeuvre dans votre champ de compétences, mais je crois que tout ne s'est pas très bien passé... J'ai l'impression, en vous entendant, vous et le directeur de l'ARS, que chacun avait ses compétences et que tout s'est bien passé. Mais un des vice-présidents de la région, M. Patrick Karam, a démissionné justement, parce qu'il y avait des difficultés et qu'il ne voulait être ni responsable ni coupable. Il y a eu un hic, car il y avait probablement une centralisation des différents services et particulièrement de l'État. Pouvez-vous nous en dire davantage ?

Monsieur Hirsch, on a vu se développer plusieurs applications pour les données. Chacun a essayé de faire au mieux. Comment allez-vous récupérer l'intégralité des données ? Dans le cadre du big data, vous avez la possibilité d'avoir toutes les données qui concernent les patients ou les pathologies, vous aviez déjà des dispositifs assez opérationnels. Comment allez-vous réussir à mettre dans vos bases de données les informations recueillies durant la crise de la covid ?

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L'investissement des collectivités a été fondamental, compte tenu des manques de l'État. Madame Pécresse, vous mettez en avant le rôle de la région et prônez la régionalisation et la différenciation territoriale. Plus on est proche des populations, mieux c'est. Je suis pour aller encore plus près des citoyens, dans les départements, et synchroniser avec la région, peut-être sous forme d'assemblées régionales.

En période de crise, ne faut-il pas avoir une organisation exceptionnelle, avec un seul pilote sur le terrain, une cellule de crise qui centralise les choses ?

Monsieur Rousseau, vous avez évoqué l'évacuation des patients qui a permis de ne pas saturer les services. Mais ces évacuations ont été jugées, y compris par des professionnels de santé, comme n'étant pas la meilleure solution, car pouvant aboutir à des pertes de chances. Avez-vous un bilan plus précis sur ces évacuations ?

Nous constatons, partout sur le territoire, que les laboratoires sont saturés et n'arrivent pas à faire face et à donner les résultats en temps voulu. Les temps d'attente sont très longs. Comment réagissez-vous à cela ? Êtes-vous en mesure d'organiser les choses pour ne pas rester sur cet état de fait ?

Êtes-vous en mesure d'avoir les masques FFP2 commandés ? Peuvent-ils être stockés en Île-de-France ?

Monsieur Hirsch, vous nous avez donné des éléments, mais est-ce que vous prévoyez de revoir la politique de l'AP-HP sur la fermeture des lits ? Le problème numéro un était le manque de personnel, mais il existe aussi une politique de fermeture de lits, remise en cause par le personnel soignant en lutte.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

Merci, madame la présidente et messieurs, de votre implication durant toute la crise. Vous étiez au four et au moulin...

Madame Pécresse, je n'ai rien contre la décentralisation ou la déconcentration, mais il peut y avoir derrière un problème de communication, un sentiment de concurrence, au lieu d'une nécessaire complémentarité en cas de crise. Comme le disait M. Karoutchi, les Français étaient terriblement inquiets, voire angoissés. L'État avait commandé un milliard de masques, l'Île-de-France 25 millions, soit moins de 1 % du volume de l'État. C'est très bien, mais il y a eu ce risque de concurrence, alors qu'il est très important de travailler en complémentarité. On nous dit tous les jours que le Gouvernement ne fait rien, alors que les collectivités font beaucoup. C'est vrai que les collectivités font beaucoup, mais comment trouver ce bon équilibre pour éviter des conflits qui n'ont pas lieu d'être en temps de crise ?

L'État dit qu'il peut faire 700 000 tests par semaine ; or on en est à 320 000 aujourd'hui. Selon les médecins, les patients attendent très longtemps pour faire ces tests. C'est inquiétant, alors que le tracing est essentiel.

Les hôpitaux nous ont dit qu'ils s'en sont sortis, car ils ont travaillé ensemble et qu'on les a laissés en paix. Ils ont été totalement libres de s'organiser, certes avec l'accord de l'ARS, mais cela allait très vite. Avez-vous eu le sentiment qu'il fallait améliorer les relations avec les hôpitaux et faire plus confiance au terrain ou cela n'a-t-il rien à voir ?

Entre l'ARS et l'AP-HP, ce sont deux monstres qui travaillent ensemble. Mais si vous travaillez mal ensemble, que se passera-t-il ? Le nombre de lits relève plus de l'ARS que de l'AP-HP. Que faites-vous pour que cela se passe bien ?

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Il y a eu un gros travail d'organisation et de communication. Nous avons déjà beaucoup travaillé sur la mise en réseau des hôpitaux publics et privés et ceux de l'AP-HP. Cela a bien marché durant cette crise, car tout le monde s'est entraidé. J'ai demandé que nous auditionnions le directeur général de l'hôpital Avicenne, M. Pascal de Wilde, et le Pr Emmanuel Martinod, chef du service de chirurgie thoracique, qui ont fait un travail de coordination remarquable.

Beaucoup de choses importantes ont été faites, comme l'ouverture en urgence des centres d'accueil dédiés au dépistage. Je remercie la région, l'ARS d'Île-de-France et son antenne de Seine-Saint-Denis qui ont largement répondu présents. Les deux centres covid sur Aulnay-sous-Bois ont bien tourné et ont permis de prendre en charge une grosse partie de la population qui n'avait pas de médecin traitant.

Les médecins et infirmiers salariés qui se sont mobilisés dans ces centres m'ont fait part, monsieur Rousseau, de difficultés de portage salarial pour leur rémunération. Pouvez-vous les rassurer ?

En ce qui concerne les tests PCR, il faut les réaliser de façon massive, systématique et réitérée. Nous pourrons ainsi confiner les gens qui sont atteints du covid. C'est le seul moyen dont nous disposons actuellement pour réussir à gérer cette crise.

Concernant les tests sérologiques rapides, de nombreux professionnels de santé ont dénoncé leur manque de fiabilité - il y a eu beaucoup de faux négatifs. Dans ces conditions, est-il pertinent de les mettre à disposition en pharmacie ?

Je suis médecin dans le secteur médico-social et une question me tient particulièrement à coeur, celle de l'admission en réanimation des résidents lourdement handicapés des établissements sociaux et des Ehpad. J'ai été témoin de cas particulièrement choquants ; c'est une question éthique de première importance. Des directives ne pourraient-elles pas être adoptées afin que de telles dérives ne se reproduisent pas ?

Debut de section - Permalien
Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France

Sur la fracture numérique, madame Préville, nous avions proposé en septembre 2019 aux équipes pédagogiques d'équiper les lycées d'Île-de-France en tout numérique. La moitié des lycées avait répondu oui. Compte tenu de ce que nous avons constaté au printemps, nous distribuerons ces équipements à tous les lycées l'année prochaine. Ainsi, chaque collégien qui rentrera au lycée aura droit à une tablette ou à un ordinateur, sauf si ses parents le refusent - ils peuvent considérer qu'ils ont déjà des équipements ou qu'ils ne veulent pas d'ordinateur chez eux. Les équipes pédagogiques ne pourront pas refuser sous peine de mettre à mal la continuité pédagogique, ce qui n'est pas acceptable. Nous serons donc à un taux d'équipement de 100 % et cela coûtera ce qu'il faut !

Pour les étudiants qui entrent à l'université, nous avons préparé un fonds d'aide à l'équipement informatique. C'est un point particulièrement important compte tenu de l'appauvrissement des étudiants et au moment où ils n'ont plus de petits boulots pour leur apporter des ressources complémentaires.

Il a fallu attendre entre deux et trois semaines entre le moment où nous avons reçu des masques et celui où nous avons pu les distribuer, notamment aux agents de police, de transport ou de sécurité. Nous avons reçu notre première livraison le 28 mars - un million -, puis une commande importante le 2 avril - cinq millions. Les premiers masques ont d'abord été donnés aux soignants, dans les Ehpad et à l'ARS ; nous les avons donc donnés à l'État qui n'en avait pas - il n'y a donc pas eu, monsieur Lévrier, de concurrence. Nous les avons ensuite donnés aux communes qui n'en avaient pas non plus à cette époque. En fait, nous avons été livrés plus rapidement.

J'ajoute que les entreprises de transport n'en disposaient pas non plus. M. Farandou, président de la SNCF, Mme Guillouard, présidente de la RATP, et moi-même avons plaidé auprès de l'État pour que leurs agents soient également équipés. Ce n'est qu'au bout de quelques semaines, lorsque des agents ont été malades, que nous avons obtenu gain de cause.

Pour la police, l'affaire a été encore plus rocambolesque, puisque nous n'avions d'abord pas le droit de les donner et que le ministère de l'intérieur a finalement accepté que nous en donnions aux syndicats de policiers, pas aux agents directement... C'est donc ce que nous avons fait !

Monsieur Lévrier, j'ai à l'époque proposé à l'État de créer un fonds commun de masques entre l'État et la région, mais c'était évidemment à la condition que les masques de la région ne soient distribués qu'en Île-de-France. J'avais aussi proposé qu'on adopte une doctrine de déploiement prioritaire, les masques devant être distribués dans les régions les plus touchées par la maladie, mais l'État n'a pas accepté de mettre en place une telle doctrine.

Mme Jasmin m'a demandé pourquoi Patrick Karam avait démissionné. Nous avons eu un désaccord. Patrick Karam a joué un rôle extrêmement important dans l'approvisionnement de la région Île-de-France en masques, notamment parce qu'en tant que vice-président chargé de la citoyenneté il avait noué des liens étroits avec les Franco-Chinois de la région, mais il était choqué par le fait que nous n'ayons pas le droit de les distribuer librement. Il souhaitait aussi que les tests soient réalisés en masse sans délai. Il a alors attaqué en justice les directeurs généraux de l'ARS et de l'AP-HP, ce qui n'était pas la voie que j'avais choisie, et il a été débouté. Je n'étais pas favorable à ce que nous nous divisions durant cette crise ; je pensais au contraire que nous devions nous serrer les coudes, même si nous ne comprenions pas pleinement la stratégie de l'État. Patrick Karam a voulu, avec la fougue que vous lui connaissez, porter ces questions sur la place publique ; nous étions en désaccord sur ce point et sur la stratégie à adopter. Ce désaccord est désormais derrière nous, puisqu'il est récemment redevenu vice-président de la région Île-de-France.

Madame Cohen, je crois que les départements ont un grand rôle à jouer dans la gestion de notre système, mais l'Île-de-France a une particularité dont il faut tenir compte et qui rend difficile de « départementaliser » l'ARS : l'existence d'un acteur surpuissant, l'AP-HP, qui représente la moitié du système hospitalier francilien. Or cinq millions d'habitants vivent en grande couronne. C'est pourquoi la gestion de l'aménagement médical du territoire et de l'offre de soins doit se faire au niveau régional en lien avec l'AP-HP et en prenant en compte de manière forte les quartiers populaires et les territoires ruraux. Je ne vois pas comment donner à des départements d'Île-de-France comme l'Essonne ou la Seine-et-Marne le pouvoir de gérer un système hospitalier qui est aujourd'hui très déséquilibré et très centralisé autour de l'AP-HP. L'échelon régional est aussi le plus adapté pour assurer la péréquation entre les territoires.

Monsieur Lévrier, je crois que je vous ai répondu. Pour moi, il n'y a pas eu de concurrence, y compris en ce qui concerne la distribution des masques dans les transports en commun, puisque l'État n'en avait pas, au moins au départ. D'ailleurs, si l'État en avait eu, je n'aurais pas eu besoin d'en commander et de dépenser l'argent du contribuable... J'ajoute que cette politique a été décidée à l'unanimité des groupes politiques du conseil régional.

Madame Delmont-Koropoulis et monsieur Karoutchi, je vous remercie de vos gentilles paroles. Je laisserai naturellement les professionnels répondre sur la question des tests, mais je pense qu'il y a une complémentarité très utile entre les tests PCR et sérologiques - ils n'ont pas le même usage. Les tests sérologiques validés par la Haute Autorité de santé sont évidemment fiables.

Debut de section - Permalien
Aurélien Rousseau, directeur de l'ARS d'Île-de-France

Monsieur Karoutchi, je ne considère pas que tout était sous contrôle pendant la crise. J'ai été directeur adjoint du cabinet du Premier ministre pendant les attentats de 2015 et j'ai eu beaucoup moins peur à l'époque que durant cette épidémie. Tout n'a pas été sous contrôle, mais nous nous sommes battus sur tous les fronts. La bagarre n'a pas toujours porté ses fruits, mais je le redis nous nous sommes battus sur tout.

Je retiens de votre intervention deux questions de fond.

Tout d'abord, être attentif à la psychologie et à la communication. Nous sommes parfois soumis à des injonctions contradictoires. Nos concitoyens aimeraient qu'on leur dise que tout va bien, que tout est sous contrôle, qu'on « sait ». Or, dans une crise aussi longue et profonde, il faut savoir dire, justement, qu'on ne sait pas tout. Je crois d'ailleurs que ce type de crise va se reproduire, notamment dans le domaine environnemental. Pour autant, je comprends que ce soit un facteur d'angoisse, en particulier pendant un confinement, c'est-à-dire à un moment où on est isolé. J'étais très soucieux de ne pas dire des choses qui se révèleraient fausses quelques semaines ou mois après. C'est ce qui a motivé mes différentes interventions dans les médias. Autant vous dire que j'aurais moi aussi préféré savoir !

Ensuite, sur votre deuxième question, sommes-nous mieux préparés aujourd'hui qu'hier ? J'ai tendance à vous répondre oui, sans beaucoup d'hésitation. Nous n'allons pas nécessairement reproduire tout ce qui a été fait ; nous amenderons naturellement certains éléments de notre stratégie. J'ai entendu une partie de votre audition précédente qui rassemblait des professionnels de santé libéraux et j'en retire des enseignements : par exemple, j'avais l'impression que nos contacts, quotidiens, avec les ordres et les URPS permettaient de transmettre des informations, ce qui n'a manifestement pas été le cas, et nous en sommes naturellement responsables.

Par ailleurs, je pense que nous sommes mieux armés en ce qui concerne les masques et sur nos connaissances vis-à-vis de ce virus et de cette maladie. Il existe encore de nombreuses incertitudes : durée de protection par les anticorps, immunité croisée, contamination du foetus, etc. Nous apprenons chaque jour des choses, ce qui nous enseigne la modestie.

Nous avons aussi éprouvé les dispositifs que nous avions construits dans l'urgence, puis adaptés en cours de route, même si nous devrons faire attention au fait que les personnels sont fatigués et ont beaucoup souffert. Je vous assure que je n'ai pas hâte d'une deuxième vague pour qu'elle confirme ma démonstration, mais je crois vraiment que nous serons mieux préparés. Nous sommes encore dans la crise et il peut être rude d'entendre toutes les critiques, mais nous essayons de nous adapter et de tirer les enseignements de ce qui s'est passé - encore une fois, votre audition précédente est importante de ce point de vue.

Je reviens aux autres questions. Il y a en effet eu des clusters dans des Ehpad. En Île-de-France, nous avons constaté 4 600 décès en Ehpad et 7 500 à l'hôpital. Les situations ont été très différentes selon les établissements : 90 % des sept cents Ehpad de la région ont eu des cas de covid ; dans certains, nous avons perdu le contrôle et le nombre de décès a été élevé, ce qui explique le nombre total de décès, mais globalement la mortalité a été relativement faible. Je pourrai vous donner des réponses plus précises par écrit, si vous le souhaitez.

Pour répondre à Mme Cohen, certains ont dit que les évacuations sanitaires ont occasionné des pertes de chances. Je ne partage pas du tout cette analyse ! Nous avons réalisé 265 évaluations sanitaires ; 39 personnes sont décédées, soit un taux de mortalité de 15 %, tandis qu'en réanimation, le taux de mortalité moyen en Île-de-France a été de 32 %. Il est normal que le nombre de décès parmi les personnes évacuées ait été plus faible, car si elles ont été évacuées, c'est qu'elles étaient transportables. Toutefois, les 39 cas ont été déclarés comme « événements indésirables graves » pour que nous comprenions pourquoi les personnes sont décédées.

Surtout, si ces personnes ont été évacuées, c'est parce qu'elles ne pouvaient pas être hospitalisées ailleurs qu'en réanimation. Dans la nuit du 30 mars au 1er avril, on comptait 2 615 patients en réanimation atteints de covid en Île-de-France. Si l'alternative était de choisir entre ces évacuations et faire attendre des patients dans des lits sans respirateur ni médicaments, j'assume tout à fait la décision de procéder à des évacuations sanitaires. J'en ai fait la demande le 27 mars, car je savais que, dès la semaine suivante, nous risquions de ne plus avoir de lits. J'ai pris cette décision en conscience avec l'accord des familles. Certaines ont refusé. La mortalité est terrible, c'est un fait, mais on ne peut pas dire que les évacuations ont mis en danger la vie de certaines personnes. Cette décision était lourde à prendre et j'ai attendu le dernier moment, en consultant les médecins, notamment le directeur médical de crise de l'AP-HP.

Les temps d'attente pour les tests sont aujourd'hui notre priorité. L'enjeu est notamment de tester les personnes symptomatiques, car on sait que ces personnes ont le risque de contagiosité le plus fort. On travaille avec les laboratoires pour les identifier.

En ce qui concerne l'organisation, les soignants et les directeurs considèrent que cette période était « agréable », car tout allait vite - je préfère cent fois ces conditions d'exercice à celles qui sont les miennes au quotidien s'agissant de la vitesse d'exécution. Une quinzaine de recours a été déposée contre les décisions que j'ai prises, notamment pour ouvrir des lits de réanimation. Le fait que la contrainte financière n'ait jamais été un sujet dans la crise a libéré tout le monde. Tout a été fait pour le soin.

Cette crise a été très administrée. Je sais, comme Martin Hirsch, où l'on a trouvé les cent derniers respirateurs pour atteindre le chiffre de 2 600, car nous avons dû aller les chercher... De même, lorsque nous donnions les autorisations de réanimation, on vérifiait au préalable le taux de mortalité pour s'assurer qu'il ne serait pas de 100 %. En tout cas, la crise a été administrée différemment, y compris au sein des établissements et parmi les médecins, chez lesquels il existait une adhésion collective.

Vous avez évoqué la contrainte financière. Il m'appartient, en raison de mes fonctions, de la faire appliquer, mais je me réjouis si les enveloppes votées par le Parlement se desserrent.

Je ne suis pas en mesure de répondre sur le portage salarial dans l'immédiat.

La moyenne d'âge des patients n'a pas changé pendant la crise et est restée stable par rapport aux années précédentes. Cela signifie que les critères d'hospitalisation n'ont pas été modifiés et sont restés ceux déterminés par les sociétés savantes. En Italie, en revanche, la moyenne d'âge est tombée à 45 ans, contre 61 ans. Au pic de la crise, on comptait 14 000 patients hospitalisés atteints du covid-19 en Île-de-France. Leur moyenne d'âge était de 69 ans ; 28 % avaient plus de 80 ans, 8 % plus de 90 ans. L'hôpital n'a pas tourné le dos aux Ehpad. Les critères d'hospitalisation n'ont pas changé, mais nous avions réfléchi au scénario à appliquer, si le nombre de personnes envoyées en réanimation passait de 3 000 à 5 000. Dans ces cas-là, effectivement, on aurait dû privilégier les personnes avec le plus de chances de sortir de réanimation. Heureusement, nous n'avons pas eu à appliquer ces critères que les sociétés savantes avaient commencé à définir, au cas où la vague nous aurait submergés. Les digues ont tenu bon...

Les tests sérologiques sont un outil indispensable. Sans eux, nous n'aurions pas pu savoir s'il s'agissait de contaminations récentes ou anciennes, lorsque l'on a détecté de nombreux cas positifs aux tests PCR à Sarcelles. Certes, le délai pour valider ces tests a été important, mais il faut reconnaître que les inconnues, par exemple sur les anticorps, étaient nombreuses et beaucoup restent d'ailleurs d'actualité. Nous utilisons systématiquement ces tests pour vérifier l'historique de la contamination.

Debut de section - Permalien
Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP

Madame Préville, oui, il est imprudent de confier les données de santé à n'importe qui ! Oui, il est important de confier ces données au système sécurisé qui permet aux acteurs de santé de s'occuper des patients.

Madame Jasmin, les dispositifs que l'on a mis en place l'ont été selon les mêmes critères que pour les autres applications que nous développons à l'AP-HP afin que les données recueillies avec le consentement des patients soient intégrées dans la base des données de santé.

Madame Cohen, il ne faut pas s'appuyer uniquement sur cette crise pour prendre des décisions sur les fermetures de lits. Il serait ainsi dangereux de fermer des lits en Aquitaine ou en Bretagne au prétexte que ces régions ont accueilli, même au plus fort de la crise, beaucoup moins de patients que leur capacité de lits de réanimation ne le permettait. Il n'est pas automatique non plus que le nombre de lits de réanimation en Île-de-France dépende de ce que l'on a observé au cours de cette crise. On pourrait peut-être se demander quel aurait été l'effet d'un confinement décidé quelques jours plus tôt sur le nombre de patients en réanimation. Cela dit, nous revoyons tous nos projets à l'aune de cette crise, mais sur la base d'un raisonnement médical et non strictement mécanique, en tenant compte de l'évolution des conditions de prise en charge, etc. Le nombre de lits à l'hôpital Nord du Grand Paris sera très certainement différent de celui prévu initialement.

Monsieur Karoutchi, on peut dire que les équipes ont exceptionnellement réagi pour être à la hauteur des défis, dans des conditions exceptionnellement difficiles et que la reconnaissance de la nation qui s'est exprimée encore hier n'est pas usurpée. Cela ne signifie pas pour autant que tout était sous contrôle. J'ai d'ailleurs expliqué dans mon propos liminaire que nul n'avait prévu ce qui s'est passé.

Vous prétendez que vous n'êtes pas courageux, mais je vous sais téméraire... Si vous avez été tétanisé par ce que vous avez vu à la télévision, ce n'est peut-être pas une mauvaise chose. Il s'est en effet produit quelque chose de remarquable : des dispositions très restrictives, mais indispensables, ont été appliquées. Ce n'était pas la peur de la sanction, mais la prise de conscience du danger. Les Français voyaient les hésitations et les contradictions des experts, parfois les mêmes à quelques jours d'intervalle, et la plupart ne croyaient pas, à juste titre, au remède miracle. Finalement, la peur a été le début de la sagesse.

Il est certainement possible de faire mieux, y compris sur le plan de la communication. Je ne recommanderai pas, toutefois, à votre commission d'interdire aux professeurs de médecine d'aller sur les plateaux de télévision, mais un conseil de modération serait peut-être utile, car ces paroles ont un impact très fort. La collégialité est précieuse. Les propos ne sont pas les mêmes, lorsqu'un individu s'exprime en son nom ou lorsqu'une personne restitue les avis d'un collège d'experts après qu'ils ont débattu. S'il est utile que des voix dissonantes s'expriment, il faut veiller à une responsabilité dans l'expression, qui est la même que dans l'exercice médical.

Debut de section - Permalien
Aurélien Rousseau, directeur de l'ARS d'Île-de-France

Le 6 avril, j'ai décidé de lancer une campagne de tests systématiques dans tous les Ehpad de la région pour tester 60 000 résidents et 40 000 personnels. En trois semaines, l'intégralité des Ehpad a été testée. Cela nous a permis de détecter et d'isoler des personnes asymptomatiques et, inversement, de sortir de l'isolement des personnes atteintes d'autres pathologies pulmonaires. On a pu aussi identifier la proportion de personnels asymptomatiques qui s'élevait à 5 %.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 21 h 15.