Séance en hémicycle du 13 novembre 2020 à 14h30

Résumé de la séance

Les mots clés de cette séance

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La séance

Source

La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Vincent Delahaye.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour un rappel au règlement.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Ce rappel au règlement s’appuie sur l’article 32 de notre règlement, relatif à l’organisation des séances.

Ce matin, nous avons été invités à plusieurs reprises à accélérer le rythme des débats ; or la matinée s’est déroulée sur un rythme horaire de discussion des amendements parfaitement conforme à la moyenne habituelle de notre assemblée. Malheureusement, ce budget de la sécurité sociale est discuté durant une semaine de trois jours et demi, ce qui est insuffisant.

De plus, nous nous trouvons dans des circonstances particulières et, ainsi que nous l’avons dénoncé, il n’y a pas eu de loi de financement rectificative de la sécurité sociale depuis le début de la crise sanitaire, alors que nous en sommes au quatrième projet de loi de finances rectificative.

Il y a beaucoup de matière à discuter et nos échanges de ce matin ont encore montré que la variété des sujets abordés nécessitait que nous y consacrions un minimum de temps.

Nous en sommes presque arrivés à nous autocensurer en partie ; j’ai notamment à l’esprit des amendements très importants présentés par Alain Milon et concernant l’organisation du système de soins et son financement, qui ont été adoptés presque sans débat.

Nous ne freinons en aucune manière les débats pour quelque raison que ce soit, mais nous considérons que le vote du budget de la sécurité sociale est un acte parlementaire important et nous avons besoin de temps, simplement, pour en débattre.

J’appelle donc le Gouvernement et la conférence des présidents à considérer la nécessité de prévoir, l’année prochaine, un temps suffisant à cette fin.

Il n’est évidemment pas raisonnable de prétendre terminer l’examen de ce projet de loi ce soir. Il nous faudra donc siéger demain et, s’il nous fallait poursuivre au-delà, cela ne découlerait que de la nécessité du débat.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Acte vous est donné de votre rappel au règlement, mon cher collègue.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Mes chers collègues, nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre Ier de la quatrième partie, à l’examen des amendements à l’article 26.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre Ier

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Mes chers collègues, nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen des amendements à l’article 26.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 162 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 2

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Le II est ainsi rétabli :

« II. – Le Conseil national de l’investissement en santé définit des orientations nationales en matière de modernisation et d’investissement en santé. Il peut prévoir des déclinaisons territoriales des orientations retenues au niveau national, tenant compte des spécificités et priorités locales.

« Les demandes adressées au fonds prévu au I doivent s’inscrire dans les orientations nationales définies par le Conseil. Le Conseil assure la sélection des seuls projets dont le financement dépasse des seuils précisés par voie réglementaire.

« Les missions du Conseil, sa composition ainsi que les modalités de son fonctionnement sont fixées en tant que de besoin par voie réglementaire. » ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au IX, après le mot : « Mayotte » sont insérés les mots : «, Saint-Barthélemy, Saint-Martin ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Pour présenter cet amendement, je voudrais faire un point sur ce qui nous est proposé, au-delà des seules dispositions présentes à cet article.

Si celui-ci ne vise, juridiquement, qu’à transformer le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), il en modifie ainsi le champ comme les dépenses éligibles. Il s’agit bien d’une concrétisation du Ségur que l’on nous demande de mettre en œuvre, concernant, notamment, les 6 milliards d’euros d’investissements structurants promis pour la santé, pour l’hôpital, mais aussi pour le secteur médico-social.

Or force est de constater que, sur ces éléments financiers qui sont pourtant le nerf de la guerre, l’étude d’impact du PLFSS est relativement imprécise, voire parfois contradictoire. Ainsi, je me propose de vous présenter quelques éléments qui ont pu nuire, à mon sens, à la clarté des débats.

Le FMIS ne portera pas les 6 milliards d’euros d’investissement, mais 3, 9 milliards d’euros. La ventilation de ce grand plan entre les trois grands piliers que sont la santé, le numérique et le médico-social ne reprend néanmoins pas totalement ce qui relève du FMIS.

En outre, l’assurance maladie, contributeur du FMIS, continuera d’apporter une dotation annuelle au-delà du Grand plan, mais les fonds que la CNAM apportera, au titre des 6 milliards d’euros, seront, quant à eux, remboursés par l’Union européenne, à travers le plan de relance européen. L’assurance maladie sert donc d’avance à des crédits du plan de relance européen. Nous considérons que cela est original, pour ne pas dire mal venu.

On nous promet un fonds transversal visant à lancer des passerelles entre la ville et l’hôpital, entre le sanitaire et le médico-social. Soit, nous signons. Le Grand plan d’investissement contient lui-même, toutefois, trois sous-enveloppes qui distinguent bien entre sanitaire et médico-social.

Bref, vous l’aurez compris, si nous soutenons l’effort massif fait en destination des investissements de modernisation de la santé, nous sommes circonspects quant à la feuille de route financière qui nous est présentée. Je tenais à le souligner.

J’en viens à l’amendement déposé par notre commission, laquelle a souhaité, sur cet article au dispositif purement juridique de constitution du fonds, s’intéresser davantage à la gouvernance de celui-ci. Nous entendons le souhait du Gouvernement que cette gouvernance soit territorialisée et nous attendons que les contours du futur Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) soient précisés.

La commission a ainsi souhaité inscrire dans la loi le rôle général du CNIS. Notre préoccupation est bien que la future stratégie d’investissement en santé s’appuie sur les territoires, et, au-delà de la composition du CNIS, nous entendons que la feuille de route nationale appuie des priorités locales et tienne compte des spécificités de certains de nos territoires, notamment les territoires ruraux, mais aussi les outre-mer.

Aussi l’amendement que je vous propose vise-t-il à satisfaire certaines préoccupations qui se font jour dans les amendements relatifs au CNIS, notamment les amendements n° 883 rectifié ter et 814 rectifié, dont je demanderai le retrait en faveur de la rédaction que je vous soumets ici.

Enfin, nous avons souhaité préciser que les dispositions relatives au FMIS sont applicables dans l’ensemble des territoires ultramarins dans lesquels s’applique le droit commun de la santé.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Vous entendez fixer dans la loi le rôle du Conseil national de l’investissement en santé, prévu par le Ségur.

Compte tenu des enjeux relatifs à ce plan d’investissements massifs et à sa gouvernance, je souhaite, quant à moi, que l’on prenne le temps de la concertation afin de recueillir au préalable l’avis de l’ensemble des acteurs nationaux et locaux concernés.

Le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) ne s’occupait que de la question de l’hôpital, quand la vocation du CNIS est beaucoup plus large : elle embrasse l’hôpital, le médico-social et le numérique.

Nous devons donc aller au bout de cette concertation, dont je vous informe qu’elle a débuté et qu’elle se prolongera jusqu’à la fin de l’année. Quand elle sera terminée, le rôle du CNIS sera fixé par voie réglementaire et/ou par circulaire. Cela nous semble être la norme la plus pertinente, qui facilitera également d’éventuelles adaptations ultérieures visant à tenir compte des retours d’expérience des acteurs concernés.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 384 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat et B. Fournier, Mmes Deromedi, Bonfanti-Dossat et Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) Au premier alinéa, les mots : « et des groupements de coopération sanitaire, » sont remplacés par les mots : «, des groupements de coopération sanitaire, des structures d’exercice coordonné et des établissements et services médico-sociaux » ;

La parole est à M. Jean Sol.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean Sol

Cet article prévoit que le FMIS, qui sera doté de 6 milliards d’euros et dont la moitié sera consacrée à l’investissement en santé, soit réservé, en sus des établissements de santé, des services médico-sociaux et des groupements de coopération sanitaire, aux structures d’exercice coordonné de type communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), aux équipes de soins primaires et aux équipes de soins spécialisés.

Limiter l’accompagnement aux structures d’exercice coordonné ne serait pas favorable au développement du dossier médical partagé (DMP), au sujet duquel il faudrait d’ailleurs faire un point d’étape.

En outre, l’exclusion des cabinets libéraux hors CPTS, équipes de soins primaires et équipes de soins spécialisés, aurait pour conséquence le ralentissement de la modernisation des systèmes d’informatisation en médecine de ville et n’encouragerait pas les médecins à s’investir dans la synthèse du volet médical.

Cet amendement vise donc à rétablir cet équilibre.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 40 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bonne, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

L’amendement n° 104 rectifié quater est présenté par Mmes Lassarade, Bonfanti-Dossat et Malet, M. Bonhomme, Mme F. Gerbaud et MM. Rapin, Cuypers et Babary.

L’amendement n° 126 rectifié quater est présenté par Mme Raimond-Pavero et MM. Pellevat, Courtial, Lefèvre, Saury, Paccaud, Perrin, Rietmann et Bouloux.

L’amendement n° 593 est présenté par Mme Lienemann.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Remplacer les mots :

mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique ainsi que

par le mot :

et

2° Après le mot :

médico-sociaux

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 40 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 104 rectifié quater.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les amendements n° 126 rectifié quater et 593 ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements restant en discussion ?

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ces amendements visent à élargir le champ des bénéficiaires du FMIS, afin, notamment, de permettre à des cabinets libéraux d’y avoir accès.

La rédaction actuelle comprend les équipes de soins primaires, les équipes de soins spécialisés, les CPTS, les centres de santé et les maisons de santé. Certains des amendements visant à l’intégration de ces structures sont donc satisfaits sur ce point.

La suppression des références vise à élargir le champ des structures d’exercice coordonné. Il s’agit, ici, de prévoir l’éligibilité des cabinets libéraux au FMIS. Je partage cette préoccupation : beaucoup de cabinets libéraux font aujourd’hui des efforts et investissent pour répondre aux besoins en matière de numérique ; notre intention est bien de fluidifier l’usage du numérique à tous les niveaux de la prise en charge du patient. Je suis donc favorable à ce que le fonds leur soit accessible.

Je peine, en revanche, à distinguer la pertinence d’une suppression de la référence retenue pour les établissements médico-sociaux, dans la mesure où celle-ci n’exclut aucun établissement.

L’avis de la commission est donc défavorable sur l’amendement n° 384 rectifié, et favorable sur les amendements identiques n° 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Madame la rapporteure, à mon sens, ces trois amendements sont satisfaits et leur adoption irait à l’encontre de la philosophie même de l’article, lequel concerne bien la médecine coordonnée, une pratique que nous souhaitons soutenir à l’avenir. Personne n’est donc exclu, mais nous retenons tout de même une forme d’exercice, les CPTS et les équipes coordonnées, que nous entendons déployer et soutenir.

L’avis du Gouvernement est défavorable sur ces trois amendements.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 906 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après le mot :

objet

insérer les mots :

l’équipement,

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Cet amendement, présenté par Jean-Yves Roux, tend à ajouter un fléchage du fonds permettant aux maisons de santé et aux centres de santé de s’équiper de plateaux techniques – ce qui vient d’être dit me laisse penser que cette partie est satisfaite –, mais aussi de disposer d’une couverture numérique suffisante pour assurer la transmission des informations vers les hôpitaux et pour renforcer le lien entre la ville et l’hôpital ainsi que les processus de télésanté ou de e-santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Cet amendement porte en effet sur un alinéa relatif aux systèmes d’information. Il me semble donc satisfait.

Avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Guillotin, l’amendement n° 906 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 906 rectifié est retiré.

L’amendement n° 676 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam, Raimond-Pavero et Lavarde, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« …. – Les demandes de financement de projets mentionnés au III du présent article sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire. Elles sont examinées sans qu’il soit tenu compte de l’ordre de leur dépôt.

« Les projets sont sélectionnés par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis du comité consultatif d’allocation des ressources. La décision relative à l’allocation de ressources issues du fonds mentionné au I est motivée et publiée.

« Le présent paragraphe est précisé, en tant que de besoin, par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Les conclusions du Ségur ont acté la mise en place d’aides à l’investissement à hauteur de 19 milliards d’euros, dont 13 milliards d’euros consacrés au désendettement des établissements de santé relevant du service public hospitalier.

Les autres investissements seront prioritairement dédiés à la transformation, à la rénovation et à l’équipement des établissements médico-sociaux, pour 2, 1 milliards d’euros, aux projets hospitaliers prioritaires et investissements ville-hôpital, à hauteur de 2, 5 milliards d’euros, ainsi qu’aux enjeux sur le numérique, pour 1, 4 milliard d’euros.

Il ne s’agit malheureusement pas du premier plan de relance. Je vous rappelle qu’en 2012, ce sont 10 milliards d’euros qui ont été consacrés à l’hôpital. Pourtant, nous rencontrons toujours des difficultés.

La répartition de ces aides à l’investissement sera, pour la plus grande part, pilotée au niveau régional en accord avec les objectifs des projets régionaux de santé et sur la base de critères définis par les agences régionales de santé (ARS).

Compte tenu des enjeux majeurs que représentent les chantiers visés par ces aides et du caractère particulièrement structurant de ceux-ci pour l’offre de soins, il convient de garantir aux acteurs une visibilité du dispositif.

À cette fin, cet amendement vise à mettre en place une procédure spécifique d’attribution de ces aides permettant à tous les acteurs éligibles de déposer des dossiers de demande à des périodes déterminées.

Il est également proposé que le comité consultatif d’allocation des ressources, le nouveau Copermo, puisse être consulté sur la conformité des missions et des projets sélectionnés par les ARS aux critères définis par les dispositions réglementaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Cet amendement vise à préciser les modalités d’examen et de sélection des demandes de financement adressées au FMIS.

Je soutiens le principe selon lequel il ne doit pas être tenu compte de l’ordre d’arrivée des demandes, ainsi que la nécessité de leur motivation. Je doute, en revanche, de l’opportunité de l’inscription de ces modalités dans la loi.

En outre, les rôles du directeur de l’ARS et du comité consultatif d’allocation des ressources tels qu’ils apparaissent dans cet amendement me semblent trop contraignants, alors que les dispositions concernant ledit comité ne sont pas encore stabilisées.

Aussi, il me paraît plus pertinent de laisser au champ réglementaire la compétence de précision des modalités de traitement et de sélection des demandes.

L’avis est donc défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Je partage l’avis de Mme la rapporteure.

J’ajoute que 2, 5 milliards d’euros, ajoutés à la reprise de la dette des hôpitaux, cela correspond à 50 % du plan Hôpital 2007, plus le plan Hôpital 2012, soit deux plans cumulés. On ne saurait donc minimiser cet effort, que nous devons porter tous ensemble.

Sur la méthode, je rejoins l’avis de la commission.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 699 rectifié, présenté par MM. Lévrier, Iacovelli, Théophile, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi, Patient et Patriat, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Martin Lévrier.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

L’alinéa 10 du présent article vise à permettre aux établissements publics de santé de refuser le paiement des factures de leurs prestataires informatiques lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés.

L’objectif d’interopérabilité des logiciels en santé est partagé par tous ; celle-ci constitue d’ailleurs une condition au financement des dépenses engagées dans le cadre du volet numérique du FMIS.

Il convient ainsi de s’assurer a priori – c’est important ! – du respect des exigences d’interopérabilité des logiciels, lesquelles doivent être intégrées par les professionnels et les structures dans leur stratégie d’achat et comme critères dans les cahiers des charges d’achat de logiciels, avant tout paiement.

En permettant a posteriori aux établissements de s’exonérer du paiement de leurs factures de logiciels, l’alinéa discuté paraît redondant avec les dispositifs déjà prévus et, surtout, contraire aux principes de la commande publique, dans la mesure où il va à l’encontre d’une relation contractuelle existante entre l’établissement public de santé et son prestataire.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 329 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Malhuret, Menonville, Decool, Lagourgue et Médevielle, Mme Paoli-Gagin, MM. A. Marc, Guerriau, Wattebled, Capus, Verzelen et Daubresse, Mme Joseph, MM. Pellevat, Longeot, Guérini et E. Blanc, Mme Garriaud-Maylam et MM. Fialaire et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

et les structures mentionnées à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

La transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) permet d’inscrire le secteur médico-social comme bénéficiaire de ses actions.

Aussi proposons-nous d’étendre la faculté accordée aux établissements de santé de refuser le paiement de factures pour non-respect des référentiels d’interopérabilité au champ médico-social, cette garantie ayant la même importance pour les deux secteurs.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’amendement n° 699 rectifié vise à supprimer un ajout de l’Assemblée nationale ouvrant un droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels commandés ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité.

J’avais émis des réserves, dans mon rapport, quant à la conformité de ces dispositions au regard du droit de la commande publique et du respect des obligations contractuelles. Ces réserves me semblant fondées, l’avis de la commission est favorable sur cet amendement.

L’amendement n° 329 rectifié vise, au contraire, à étendre le droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité. L’avis de la commission y est donc défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

L’avis sera favorable sur l’amendement n° 699 rectifié, parce que nous souhaitons supprimer la possibilité pour un établissement de ne pas honorer ses factures si les logiciels ne sont pas interopérables. Cette possibilité, dénuée de validité juridique, permettrait de revenir sur une relation contractuelle entre un établissement et son prestataire.

C’est en amont de la délibération, de l’élaboration du cahier des charges et de la conclusion du contrat que les établissements doivent exiger l’interopérabilité.

Je suis donc favorable à cet amendement.

En revanche, je partage l’avis de Mme la rapporteure sur l’amendement n° 329 rectifié. La partie qui concerne les Ehpad relève bien du champ du Ségur, et donc du FMIS, alors que les établissements médico-sociaux, qui ne sont pas financés par l’assurance maladie et qui ne le seront pas plus, à l’avenir, par la nouvelle branche autonomie, ne relèvent pas du champ de l’Ondam, et donc pas du Ségur.

J’émets un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 329 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 883 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

….- Le chapitre 4 du titre I du livre Ier du code de la sécurité sociale, est complété par une section ainsi rédigée :

« Section…

« Conseil national d’investissement en santé

« Art. L. 144 -4 -2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à cent millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à cent millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers ;

« 5° D’élus locaux.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Le Ségur de la santé a prévu la disparition du Copermo au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) qui accompagnera les établissements sur les projets d’investissement les plus importants, en s’appuyant sur les recommandations d’un conseil scientifique et technique.

Afin de permettre l’exercice d’une pleine démocratie sanitaire sur des décisions structurantes pour notre système de santé et pour nos territoires, il est proposé que le CNIS intègre des représentants des fédérations les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, ainsi que des représentants des usagers du système de santé et des élus locaux, qui en font la demande dans la perspective d’une décentralisation plus importante au plus près des territoires.

Un rapport d’activité sera remis au Parlement chaque année ; l’activité du CNIS sera, en outre, contrôlée par la Cour des comptes.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 814 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis et Patient, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le chapitre 4 du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale complété par une section rédigée :

« Section …

« Conseil national d ’ investissement en santé

« Art. L. 144 -4 -2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à 100 millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à 100 millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Le Gouvernement s’est engagé, à l’issue du Ségur de la santé, à mieux ancrer les politiques de santé dans les territoires et à associer davantage les élus locaux aux décisions d’investissement, en particulier.

Il est ainsi prévu que le Copermo disparaisse au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS), lequel a vocation à accompagner les établissements sur les projets d’investissements les plus importants et devrait offrir un cadre de pilotage intéressant et, de ce fait, une meilleure lisibilité en ce qui concerne, notamment, la répartition des ressources.

Cet amendement vise donc à préciser dès à présent le rôle et la composition de cette nouvelle instance et à associer, aux représentants des services de l’État et des organismes nationaux de l’assurance maladie, des représentants des usagers et des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Il tend, enfin, à prévoir qu’un rapport d’activité soit remis chaque année au Parlement et que l’activité du CNIS soit contrôlée par la Cour des comptes.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Si je suis favorable à l’inscription du rôle du CNIS dans la loi, la codification de son existence ne me paraît pas pertinente.

En outre, les précisions apportées quant au fonctionnement du CNIS, sa composition et ses compétences, jusqu’aux modalités de traitement des demandes, excèdent largement ce qu’il est nécessaire d’inscrire dans le champ législatif. Je rappelle que le Copermo n’était pas prévu par la loi.

Alors qu’une concertation est en cours et que les préoccupations soulevées par ces amendements sont satisfaites, adopter ces dispositions reviendrait à figer des procédures et des modalités qui doivent être adaptables et souples.

Mes chers collègues, je vous propose donc de vous rallier à l’amendement de la commission et j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 53, présenté par M. Bonne, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Afin de pouvoir financer des mesures entrant dans le cadre d’une restructuration des systèmes d’information numériques, une fraction du fond pour la modernisation et l’investissement en santé tel que défini par l’article présent est allouée au fonds d’intervention régional défini par l’article L. 1435-8 du code de la santé publique en vue de la rediriger vers des projets visant à améliorer le lien ville-hôpital. Le montant annuel attribué par région et les modalités de calcul de celui-ci sont définis par arrêté.

La parole est à M. Bernard Bonne.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Bonne

Je vous remercie d’avoir remis dans le circuit cet amendement, qui avait d’abord été jugé irrecevable. Est-ce le fait que j’en sois le seul signataire qui m’a valu ce privilège ?

J’en profite pour m’étonner un peu : certains amendements sont retoqués parce qu’ils ne relèvent pas du champ des lois de financement, mais, si l’on aborde des sujets relatifs au financement, on subit le couperet de l’article 40 de la Constitution. Il est parfois bien difficile de déposer des amendements !

Cet amendement vise à allouer une fraction du fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) au fonds d’intervention régional (FIR), géré par les agences régionales de santé, afin d’apporter un soutien aux initiatives locales qui sont des sources d’innovation.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Cet amendement tend à flécher une fraction du FMIS vers le FIR, ce qui ne me paraît pas pertinent.

En effet, le FMIS est financé aujourd’hui par une dotation de l’assurance maladie et le FIR fait l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. L’adoption de cet amendement conduirait ainsi à établir, au sein de l’assurance maladie, des circuits de financement mal lisibles et peu opérants.

Si l’intention de son auteur est de faire bénéficier un échelon local des crédits du FMIS abondés par le plan de relance, il est préférable de s’inscrire dans les négociations menées par le Gouvernement en ce moment. Je vous rappelle que le FMIS doit faire l’objet d’une gouvernance territoriale.

Je vous propose donc le retrait de cet amendement ; à défaut l’avis serait défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 53 est retiré.

L’amendement n° 728 rectifié, présenté par MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’information, au plus tard le 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers, situés dans les zones de revitalisation rurales, identifiés pour bénéficier immédiatement de ce fonds pour la modernisation et l’investissement en santé. Il s’agit d’évaluer les effets immédiats de ce fonds opéré à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

La parole est à M. Patrice Joly.

Debut de section - PermalienPhoto de Patrice Joly

Les territoires ruraux sont confrontés à des fermetures d’établissements et de services, aux départs à la retraite de professionnels de santé sans remplacement et, d’une manière plus générale, à l’impossibilité de permettre un égal accès aux soins à leurs habitants.

La création du FMIS offre une opportunité pour ces territoires. Il est proposé, pour s’assurer que celle-ci est saisie, qu’un rapport soit présenté au Parlement au 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers situés dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), afin que ceux-ci bénéficient immédiatement de ces fonds.

Il s’agit donc d’évaluer dès 2021 les effets immédiats du fonds. Il me semble que c’est une solution possible, à défaut d’envisager que des crédits soient sanctuarisés pour ces territoires ruraux.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Je partage évidemment la préoccupation de notre collègue, mais, s’agissant d’une demande de rapport, l’avis est défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 26 est adopté.

I. – Afin de concourir à la compensation des charges nécessaires à la continuité, la qualité et la sécurité du service public hospitalier et à la transformation de celui-ci, les organismes de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale peuvent verser une dotation annuelle aux établissements mentionnés à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.

Le versement de cette dotation est soumis à la conclusion par chaque établissement concerné d’un contrat avec l’agence régionale de santé avant le 31 décembre 2021.

La somme de ces dotations est fixée par décret et ne peut excéder 13 milliards d’euros, correspondant au montant maximal prévu au C du II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

Les sommes transférées par la Caisse d’amortissement de la dette sociale en application du même C sont inscrites au bilan de la Caisse nationale de l’assurance maladie au moment du transfert à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Elles sont constatées en produits au compte de résultat de la Caisse nationale de l’assurance maladie au même rythme que l’ordonnancement des dotations annuelles mentionnées au premier alinéa du présent I dont elles assurent le financement.

II. – Pour déterminer le montant de la dotation mentionnée au I versée à chaque établissement contractant, sont notamment pris en compte les ratios d’analyse financière et les marges financières nécessaires à l’investissement.

III. – Les contrats mentionnés au I sont signés pour une durée maximale de dix ans par le directeur général de l’agence régionale de santé et les représentants légaux des établissements mentionnés au même I. Ils peuvent faire l’objet d’une révision par voie d’avenant pendant toute la durée du contrat. Les stipulations de ces contrats font l’objet d’un suivi par le conseil territorial de santé concerné. Ces contrats précisent :

1° Le mandat confié à l’établissement, notamment en matière de désendettement, d’investissement, d’amélioration de la situation financière et de transformation, et les charges mentionnées au I dont le financement est assuré par la dotation ;

2° Le montant de la dotation et les paramètres retenus pour son calcul ;

3° L’échéancier des versements annuels ;

4° Les indicateurs de suivi, les modalités d’évaluation et de contrôle ainsi que le mécanisme de reprise de financements en cas de surcompensation des charges mentionnées au I ou de non-respect des engagements pris par l’établissement dans le contrat. Les montants repris ne peuvent excéder, pour une année donnée, le montant de la dotation mentionnée au même I pour cette même année.

IV. – Lors du renouvellement des contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique, les agences régionales de santé s’assurent qu’ils sont cohérents avec les engagements et les moyens fixés dans le contrat mentionné aux I et III du présent article.

V. – La dotation qui sera versée à l’établissement est comptabilisée en capitaux propres en une fois et pour sa totalité, dès la signature du contrat.

VI. – Les conditions d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État, notamment :

1° Les paramètres servant à déterminer les compensations des obligations de service public hospitalier ;

2° Les modalités de détermination du montant des dotations mentionnées au I ainsi que de la publication par l’agence régionale de santé des modalités retenues le cas échéant ;

3° Les conditions de mise en œuvre et les modalités d’application du contrat mentionné au I et III ;

4° Les modalités de contrôle et de récupération des éventuelles surcompensations.

VII. – Le C du II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi rédigé :

« C. – La couverture de dotations de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale couvrant un soutien exceptionnel, qui ne peut excéder 13 milliards d’euros, au titre du désendettement pour favoriser les investissements dans les établissements de santé assurant le service public hospitalier est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les dates et montants de ces transferts sont fixés par décret. »

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le Sénat avait rejeté la reprise de la dette hospitalière par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à l’occasion de l’examen de la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie. Il avait alors estimé que cette dette, essentiellement immobilière et résultant de plans d’initiative gouvernementale, ne relevait pas de la dette sociale et, partant, n’avait pas à être amortie par la Cades. Le Gouvernement n’a cessé de soutenir sa position initiale au cours de la discussion parlementaire et le présent article vise à mettre en œuvre cette reprise.

Je rappelle que la commission ne rejette pas le principe de la reprise d’une partie de la dette hospitalière et que nous partageons le souci de rétablissement d’une bonne capacité d’autofinancement des hôpitaux. Cependant, nous estimons que les modalités retenues et traduites dans cet article ne sont pas toujours conformes aux exigences organiques. Il appartiendra au Conseil constitutionnel d’en juger.

Ces modalités conduisant à faire financer par la Cades la reprise d’une dette des établissements de santé qui relève, par essence, de l’État, elles privent la sécurité sociale d’une ressource nécessaire à son équilibre financier.

Ainsi la rédaction transmise par l’Assemblée nationale tend-elle à effacer le lien entre les dotations de la CNAM et les encours de dette des établissements au profit d’une mise en valeur de l’investissement. Le Gouvernement précise que la référence à des investissements futurs vise à garantir la conformité du dispositif à la réglementation européenne relative aux aides d’État, laquelle ne saurait admettre qu’une aide en vue d’investissements à venir.

Cet article donne donc lieu à un « en même temps » qui nous semble très gênant : cette reprise concernerait, selon le Gouvernement, une dette passée devant légitimement être amortie par la Cades et, en même temps, tout sauf une dette passée, de sorte qu’elle soit conforme à la réglementation européenne.

Cela renforce la démarche qui nous a conduits à demander la suppression de ces dispositions. La présentation de cet article après le raisonnement soutenu cet été sur la loi relative à la dette sociale est donc toujours paradoxale et contribue, je le dis de nouveau, à transformer dans les faits la Cades en fonds d’investissement pour les hôpitaux, ce qu’elle n’a pas vocation à être.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission a déposé un amendement de suppression de cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous soutenons cette demande de suppression exprimée par notre rapporteure Corinne Imbert, qui émane d’ailleurs de la commission des affaires sociales comme de la commission des finances. Cela nous semble cohérent avec la position exprimée par le Sénat lors de l’examen de la loi relative à la dette sociale.

La reprise partielle de la dette fait partie des annonces importantes du Gouvernement ces derniers mois. Cela aurait dû constituer une réponse au besoin d’amélioration de notre système de santé, mais cela n’a pas été le cas, j’y reviendrai.

Selon les chiffres donnés par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), l’encours de la dette des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif s’élève à 32 milliards d’euros en 2018. Ce sont 41 % des établissements qui se trouvent en situation d’endettement à la suite des plans Hôpital 2007 et 2012 et en raison des funestes emprunts toxiques.

Nous en connaissons tous les conséquences : les investissements et les modernisations ont chuté dans de nombreux établissements, laissant des bâtiments en mauvais état, voire délabrés, et entraînant des manques de matériels et d’équipements pourtant indispensables pour les soignants.

L’exemple de l’hôpital André-Grégoire de Montreuil est parlant. Le maire, mon ami Patrice Bessac, se bat depuis des mois pour faire annuler la totalité des 98 millions d’euros de dette qui pèsent sur le fonctionnement quotidien et sur l’attractivité de cet hôpital de Seine-Saint-Denis.

Cet article 27 pose problème pour deux raisons supplémentaires. Non seulement le Gouvernement ne reprend qu’un tiers de la dette, ce qui est insuffisant, mais, comme l’a dit Corinne Imbert, il se défausse sur la Cades, ce que dénonce à juste titre l’ensemble de la commission. Pourquoi l’État n’a-t-il pas fait le choix de mobiliser des crédits supplémentaires, plutôt que d’alourdir une nouvelle fois les déficits sociaux ?

De plus, cette reprise de la dette est conditionnée à la signature d’un contrat avec les ARS et nous craignons fortement que cette contractualisation ne serve de prétexte pour justifier de futures coupes budgétaires dans les établissements.

On le voit, cette mesure n’améliorera ni la situation dans les établissements ni les conditions de travail des soignants, pas plus que la prise en charge des patients. C’est pourquoi nous soutenons cet amendement de suppression.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Madame la ministre, il est vrai que beaucoup d’établissements sont en situation très difficile par rapport à leurs dettes. Mais il faut savoir également que les établissements sont contraints à des normes, à des exigences, à la certification, à l’accréditation. Tout cela nécessite des dépenses. Il faut des systèmes de backup pour certains équipements. Il faut également former les professionnels pour qu’ils soient habilités. Il y a des référentiels métiers qui entraînent des dépenses supplémentaires.

Par ailleurs, il y a des surcoûts, particulièrement en outre-mer, liés à l’insularité. Je défendrai un amendement dans le prolongement de celui qui a été présenté par Alain Milon précédemment concernant les coefficients géographiques. Mettez tout cela sur la table et examinez les tarifs pratiqués par certaines firmes !

J’ai évoqué en commission des affaires sociales les difficultés relatives aux équipements fermés pour lesquels il y a des certificats d’exclusivité, que ce soit au niveau de la maintenance préventive ou au niveau de la maintenance curative. Les experts visiteurs qui viennent chez nous, dans les outre-mer, ne prennent pas un train ni leur voiture personnelle. Ils prennent l’avion et leur billet est payé par les établissements, tout comme l’hébergement dans les hôtels. Cela entraîne des surcoûts, vous devez le savoir !

Les établissements sont, de fait, soumis à des règles, à des normes, ils doivent se mettre en conformité avec la législation, mais cela engendre des surcoûts considérables.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 93 est présenté par M. Klinger, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° 163 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 425 est présenté par Mme N. Goulet.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 93.

Debut de section - PermalienPhoto de Christian Klinger

Cet amendement, que je présente au nom de la commission des finances, tend à supprimer l’article 27 du PLFSS.

Cet article vise à préciser les modalités de reprise de la dette des hôpitaux par la Cades, qui a comme mission de financer la dette cumulée du régime général de la sécurité sociale.

Or l’essentiel de la dette hospitalière est lié à des investissements immobiliers et ne relève pas a priori de dépenses d’assurance maladie. Je vous rappelle qu’il y a un an le Gouvernement avait présenté les contours d’un programme massif de reprise de dette de 10 milliards d’euros sur trois ans, soit plus de 3, 3 milliards d’euros par an destinés à restaurer l’équilibre financier des établissements.

Un projet de loi devait être présenté au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques pour préciser les modalités de cette reprise.

Mes chers collègues, il semblait à l’époque que c’était à l’État et non à la Cades d’opérer cette reprise. Aux termes de deux lois du 7 août 2020, l’intervention de la Cades était en effet en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux afin d’éviter, selon l’étude d’impact, que le niveau d’endettement ne menace dans certains cas la pérennité de leur mission permanente de service public à laquelle ils ne peuvent se soustraire.

La rédaction de l’article 27 tend pourtant à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l’investissement et à la transformation de l’offre, en redonnant aux établissements des marges financières nécessaires.

Cet article contribue donc à créer les conditions d’un nouveau cercle vicieux au terme duquel la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) va financer un nouvel endettement, alors qu’un plan d’investissement devrait être supporté par le budget de l’État et par non celui de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, la suppression de l’article 27, c’est simplement du bon sens et le respect des périmètres budgétaires !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 163.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Il est défendu.

Je me réjouis que la commission des finances ait le même avis sur cet article que la commission des affaires sociales !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 425.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Ayant été rapporteur jusqu’à cette année des engagements financiers de l’État, les promesses qui avaient été faites l’année dernière et les engagements du Gouvernement pour rembourser la dette de l’hôpital ne m’avaient pas échappé puisque tout cela entrait en partie dans ma mission de contrôle de la dette. Nous nous posions la question, comme d’ailleurs pour la SNCF, de savoir où allaient tomber ces 10 milliards d’euros que l’on avait prévus pour l’hôpital à la suite de la crise de l’hôpital, mais aussi de celle des gilets jaunes l’année dernière.

C’est tout naturellement en voyant le PLFSS pour 2020 tel qu’il résulte de la lecture à l’Assemblée nationale que j’ai déposé cet amendement de suppression. Compte tenu des débats que nous avons eus en commission des finances l’an passé et que vient de rappeler notre collègue, il me semble parfaitement évident que cette dette n’a pas à être imputée à la Cades, on l’a dit et répété.

J’en profite pour attirer l’attention du Gouvernement et du Sénat sur les engagements hors bilan de l’État. À force de promettre, il va falloir un jour tenir. Or nous en sommes à plus de 4 000 milliards d’engagements hors bilan. Toutes ces dettes accumulées vont finir par devoir être payées. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé à titre personnel cet amendement de suppression.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

La reprise de la dette des hôpitaux par la Cades à hauteur de 13 milliards d’euros est non pas une fuite en avant, mais une mesure de solidarité et de refinancement.

C’est une mesure de solidarité, car elle vise à aider les établissements les plus fragilisés. C’est une mesure de refinancement, car elle permet aussi de s’appuyer sur des taux actuellement très bas. Les conditions de financement de la Cades sont en effet beaucoup plus favorables que pour les établissements de santé, surtout lorsque la durée d’amortissement est limitée.

Le Gouvernement a fait évoluer la mesure initialement prévue pour la réorienter plus explicitement vers l’investissement, vers la transformation de l’offre du service public hospitalier. Néanmoins, il sera évidemment tenu compte de la situation financière des établissements, notamment du poids de l’endettement, afin de ne pas pénaliser les plus vertueux.

Par conséquent, le dispositif tel qu’il est prévu vise à la fois à accompagner et à favoriser le désendettement. Il s’agit d’améliorer la situation financière des établissements concernés afin de leur redonner des marges de capacité nouvelles pour investir.

L’avis est défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain se joint volontiers à ces trois amendements et les votera. Les explications données ont été claires : ce n’est pas à la Cades de rembourser ce type de dette, c’est à l’État de faire son travail.

Je voterai aussi ces amendements pour une raison un peu personnelle, que les sénateurs d’outre-mer comprendront. Cette reprise de dette n’est dédiée qu’au financement de l’investissement, avec des aides en capital. C’est un cercle vicieux et les établissements reprendront la même trajectoire de dettes. Victoire Jasmin vient d’expliquer qu’il existe des surcoûts en outre-mer. Or vous ne proposez pas de reprendre la part de dette relevant du fonctionnement. Il y a donc moult raisons pour que le Sénat vote unanimement ces amendements de suppression.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je constate que l’on a parfois tort d’avoir raison trop tôt ! Le document sur lequel on se base pour reprendre la dette immobilière des hôpitaux est un rapport sénatorial de 2009 rédigé par Jacky Le Menn, alors sénateur d’Ille-et-Vilaine, et par moi-même.

Nous préconisions que la dette immobilière des hôpitaux ne soit plus incluse dans le budget des hôpitaux, mais qu’elle soit reprise par l’État d’une manière ou d’une autre. À l’époque, nous n’avions pas défini exactement les modalités de cette reprise, mais nous considérions que cette dette ne devait pas être prise en charge par la santé sur le territoire national.

Lorsque Mme Buzyn a déclaré l’année passée ici même, en tant que ministre de la santé, qu’une partie de la dette des hôpitaux serait reprise par l’État, j’étais évidemment, comme beaucoup de mes collègues, particulièrement satisfait. Quelle ne fut pas notre surprise ensuite d’apprendre que cette dette avait été reportée sur la Cades !

Je rappelle que la Cades a été créée dans les années 1990 pour rembourser la dette sociale. Reprendre une partie de la dette immobilière des hôpitaux pour la transférer dans la dette sociale, c’est considérer, encore une fois, que l’immobilier des hôpitaux est une dette sociale. Or nous estimons que les hôpitaux appartiennent non pas à l’assurance maladie, mais à l’État.

Ce n’est ni à la dette sociale, ni à la Cades, ni à l’assurance maladie de rembourser les intérêts des hôpitaux. Ou alors, comme je l’ai dit dans la discussion générale, il faut, par souci d’égalité, faire payer à l’éducation nationale des loyers pour les écoles, les collèges et les lycées !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 93, 163 et 425.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’article 27 est supprimé, et les amendements n° 556, 815, 491, 555, 473 rectifié bis, 1043, 1007 et 1058 n’ont plus d’objet.

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le chapitre préliminaire est ainsi modifié :

a) Le I de l’article L. 160-13 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce montant peut être réduit dans les cas mentionnés aux 3°, 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre. Cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas prévus à l’article L. 160-9, aux 11° et 15° de l’article L. 160-14 ainsi qu’aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code. » ;

b) Au premier alinéa de l’article L. 160-14, après le mot : « supprimée », sont insérés les mots : «, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I de l’article L. 160-13, » ;

2° L’article L. 162-22-8-2 est ainsi modifié :

a) Au début de la première phrase du second alinéa du 1°, les mots : « L’État » sont remplacés par les mots : « Le directeur général de l’agence régionale de santé » ;

b) Le même 1° est complété par un quatrième alinéa ainsi rédigé :

« La répartition de la dotation populationnelle entre les régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources régionales. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités ; »

c) Après le 3°, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Des recettes liées à la participation de l’assuré aux frais liés aux actes et prestations réalisés dans une structure de médecine d’urgence, mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13. » ;

3° À la première phrase du I de l’article L. 162-22-9-1, après la référence : « L. 162-22-6 », sont insérés les mots : «, à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2, » ;

4° Au 3° de l’article L. 162-22-10, après le mot : « nationaux, », sont insérés les mots : « à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2, » et, après la référence : « 2° », sont insérés les mots : « du présent I » ;

5° Le 2° de l’article L. 162-22-11-1 est complété par les mots : « ou la participation forfaitaire mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13 » ;

6° Au 4° de l’article L. 169-2, les mots : « au premier alinéa » sont remplacés par les mots : « aux premier et dernier alinéas ».

II. – A. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-20-1 est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Lorsqu’un patient relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français de sécurité sociale bénéficie d’une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations. » ;

2° L’article L. 162-22-6-1 est abrogé ;

3° À la deuxième phrase du I de l’article L. 162-23-16, les mots : «, tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, » sont supprimés ;

bis (nouveau) Au a du 1° du II de l’article L. 162-31-1, la référence : « L. 162-22-6-1, » est supprimée ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 174-15, la référence : « L. 162-22-6-1, » est supprimée.

B. – Le II de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est ainsi rédigée : « Jusqu’au 31 décembre 2021, par dérogation à l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, les tarifs applicables en 2020 dans chaque établissement de santé restent en vigueur et servent de base au calcul de la participation du patient, en ce qui concerne les activités mentionnées aux 2° et 4° de l’article L. 162-22 du même code. » ;

2° Le second alinéa est supprimé.

C. – L’article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifié :

1° Le V est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, la référence : « au 2° » est remplacée par les références : « aux 2° et 4° » ;

b) À la fin du même deuxième alinéa, les mots : « à la date prévue au VI de l’article 34 de la présente loi » sont remplacés par les mots : « le 1er janvier 2022 » ;

c) Le dernier alinéa est supprimé ;

2° Le VI est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est remplacé par sept alinéas ainsi rédigés :

« VI. – À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023, les tarifs servant de base au calcul de la participation du patient des établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant des activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 du même code sont affectés d’un coefficient de transition.

« Ce coefficient de transition est calculé pour chaque établissement afin de tenir compte des conséquences, sur ses recettes, de l’application de la tarification nationale journalière des prestations définie à l’article L. 162-20-1 dudit code en comparaison de la tarification journalière des prestations appliquée dans l’établissement concerné.

« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les modalités de calcul du coefficient de transition ainsi que, pour chaque année de la période concernée, le taux national de convergence des tarifs journaliers des prestations servant au calcul des coefficients de transition des établissements de santé concernés.

« La valeur du coefficient de transition ainsi que la valeur des tarifs journaliers des prestations de chaque établissement en découlant sont fixées par le directeur général de l’agence régionale de santé et prennent effet au 1er janvier de l’année en cours.

« Pour les hôpitaux d’instruction des armées, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et le ministre de la défense sont compétents pour fixer la valeur du coefficient de transition ainsi que la valeur des tarifs journaliers des prestations.

« Ce coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er janvier 2024.

« Les modalités d’application du coefficient de transition sont fixées par un décret en Conseil d’État. » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « de la date prévue au B du III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l’article L. 162-23-4 du même code, » sont remplacés par les mots : « du 1er janvier 2022 » ;

c) Au dernier alinéa, les mots : « de la date prévue au VI de l’article 34 de la présente loi » sont remplacés par les mots : « du 1er janvier 2022 » ;

3° Il est ajouté un VII ainsi rédigé :

« VII. – Par dérogation au II de l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les activités mentionnées aux 2° et 4° de l’article L. 162-22 du même code exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 dudit code, la base de calcul de la participation du patient demeure les tarifs des prestations d’hospitalisation ou les tarifs de responsabilité fixés par le directeur général de l’agence régionale de santé en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020.

« Du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les établissements mentionnés aux mêmes d et e exerçant des activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 du même code, les mêmes tarifs servent également de base au calcul de la dotation tenant compte de l’activité de l’établissement mentionnée à l’article L. 162-22-19 du même code. »

III. – Au I de l’article 66 de la loi n° 2011-1906 du 24 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, le mot : « neuf » est remplacé par le mot : « dix ».

IV. – Le III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Le B est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

– les références : « aux articles L. 162-23-2 et L. 162-23-3 » sont remplacées par la référence : « à l’article L. 162-23-2 » ;

b) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

– à la première phrase, les mots : « définies aux articles L. 162-23-2, L. 162-23-3 et L. 162-23-4 » sont remplacés par les mots : « liées aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L. 162-23-3 » ;

– à la deuxième phrase, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 ».

2° Le F est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, la date : « 28 février 2023 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 » et sont ajoutés les mots : « et, du 1er janvier 2021 au 28 février 2023, le montant lié aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L. 162-23-3 du code de la sécurité sociale n’est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l’article L. 174-2 dudit code » ;

b) Au quatrième alinéa, les mots : « du montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III » sont remplacés par les mots : « des montants mentionnés au premier alinéa du présent F ».

V. – La loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifiée :

1° Le IV de l’article 57 est ainsi modifié :

a) À la fin du deuxième alinéa et au troisième alinéa, la date : « 1er janvier 2021 » est remplacée par la date : « 1er septembre 2021 » ;

b) Au troisième alinéa, la date : « 30 juin 2020 » est remplacée par la date : « 1er mars 2021 » ;

2° Au III de l’article 64, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 ».

VI. – Les établissements de santé figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ne satisfaisant pas, au titre de l’année 2021, aux conditions fixées, en application du même article L. 6111-3-1, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 précitée, pour relever des dispositions applicables aux hôpitaux de proximité continuent de bénéficier, pour l’année 2021, du régime de financement dérogatoire prévu à l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

VII. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2021, à l’exception du 1°, du c du 2° et des 3° à 6°, qui entrent en vigueur le 1er septembre 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Feret

Cet article vise à introduire une participation forfaitaire de l’assuré, le « forfait patient urgences » (FPU).

De mon point de vue, cette mesure fragilisera encore davantage les publics en difficulté, malheureusement de plus en plus nombreux en cette période. Elle n’est absolument pas opportune dans un moment de crise sanitaire et sociale, et pénalisera certains patients qui n’ont parfois pas d’autre choix que de consulter les urgences. Elle pourrait ainsi limiter l’accessibilité des soins aux personnes précaires dans un contexte d’aggravation des inégalités sociales et de santé.

Au lieu d’apporter une réponse structurelle au désengorgement des urgences, le Gouvernement se limite une fois de plus à apporter une réponse d’ordre financier. Une telle mesure me semble inefficace et ne répond pas aux besoins des urgences aujourd’hui.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 789 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1 à 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

La réforme du financement de l’hôpital que vous nous présentez au travers de cet article 28 est d’une complexité confondante.

On parle de cet enjeu depuis plusieurs années et vous nous proposez une nouvelle expérimentation de cinq ans dont on peine à comprendre la mise en place concrète et les effets sur les finances des établissements. Comment sera déterminée la répartition entre la dotation socle et la part récente de tarification à l’activité (T2A) ? Quels critères présideront à la fixation des dotations socles ? Comment imaginez-vous l’évolution de cette dotation et celle de la T2A ? Quels critères présideront à la fixation de la dotation populationnelle ?

La T2A finançait jusqu’à maintenant l’année dite de « docteur junior », pendant le troisième cycle d’études médicales. Nous éprouvons quelques craintes quant à ce financement.

En outre, et j’en viens à mon amendement, nous ne trouvons rien dans ce PLFSS qui permettrait de travailler à une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital. C’est pourtant un sujet dont nous discutons également depuis de nombreuses années.

En revanche, vous nous proposez encore une fois un dispositif de financement sur les urgences : pas de surprise, il y en a un à chaque PLFSS !

En 2019, nous avions eu droit au forfait de réorientation, ajouté par Olivier Véran en tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale – nous espérons d’ailleurs qu’il viendra devant nous comme ministre de la santé à un moment ou un autre de notre discussion….

En 2020, c’est le député Thomas Mesnier qui proposait un dispositif de financement. Cette année vous nous présentez le « forfait patient urgences », immédiatement amendé à l’Assemblée nationale pour exonérer, à juste titre, un certain nombre de publics, pour envisager un coefficient de transition afin d’assurer la mise en place du dispositif voté l’année dernière – les dispositifs sont tellement complexes qu’il faut maintenant des coefficients de transition ! – et pour prévoir in fine une entrée en vigueur de ce nouveau forfait au 1er septembre 2021.

Madame la ministre, tout cela témoigne d’une façon d’aborder la question des urgences qui ne change rien ! C’est non par des mesures financières que l’on régulera l’accès de nos concitoyens aux urgences, mais par des mesures d’organisation. En aval, cela a déjà été fait, depuis le rapport Carli-Mesnier notamment. Mais en amont, vous vous obstinez à ne présenter aucune mesure. C’est la raison pour laquelle nous ne validons pas ce nouveau dispositif d’ordre financier.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1015, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

L’article 28 tend à remplacer le ticket modérateur par un forfait patient urgences sous la forme d’une participation forfaitaire d’un montant de 18 euros, à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés.

Je citerai Philippe Batifoulier, professeur d’université en santé et protection sociale : il estime que le nouveau forfait, comme la plupart des forfaits, est une aberration économique et pose un problème de santé publique. C’est une analyse que nous partageons.

Déplorant que le nombre de passages annuels aux urgences ait doublé depuis vingt ans, le Gouvernement ne dresse pas de bilan de son incapacité à construire une offre de soins cohérente sur le territoire. Au contraire, il élabore une réforme visant à modifier le comportement des usagers en ce qui concerne le recours aux urgences, réforme basée sur l’idée que les personnes iraient aux urgences sans motif valable, seulement en raison de leur gratuité. Il imagine ainsi que le fait d’introduire une incitation financière permettra sans doute à ces usagers d’être plus rationnels dans leur choix de consultation.

Cette mesure est en totale déconnexion avec le terrain. Étant donné les conditions d’accueil et les temps d’attente aux urgences, toujours plus catastrophiques en raison du manque de moyens criant des services et de la déficience des permanences de soins de la médecine de ville, comment peut-on voir un quelconque opportunisme des assurés dans leur choix d’aller aux urgences ?

De plus, cette mesure consiste à faire supporter aux individus des problèmes anciens de moyens structurels que le Gouvernement refuse de traiter autrement que par des politiques incitatives vouées à l’échec, comme le montrent toutes les évaluations.

Faire payer le passage aux urgences, c’est revenir sur le principe fondamental d’égalité des soins, lequel est au cœur du projet de l’hôpital public. Les conséquences risquent d’être dramatiques, avec une augmentation du renoncement aux soins indispensables, notamment de la part des personnes les plus fragiles. Pour rappel, 5 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé. On sait qu’aller se faire soigner est toujours une démarche difficile pour ces publics.

Cette mesure ouvre donc la porte à des reports de soins qui, in fine, engendreront des coûts importants pour la sécurité sociale. Elle ouvre aussi, bien évidemment, un nouveau marché aux complémentaires et constitue un pas de plus vers la marchandisation des soins. Une solution : le 100 % sécu pour tous et pour l’ensemble des soins !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 840 rectifié bis, présenté par Mme Le Houerou, MM. Jeansannetas, Bourgi, P. Joly et Antiste, Mmes Jasmin et Féret, M. Fichet, Mme Van Heghe, MM. Lurel et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Redon-Sarrazy et Kerrouche et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« La participation de l’assuré aux frais occasionnés par son passage non programmé dans une structure des urgences autorisée est fixée à un montant forfaitaire défini par arrêté pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

« Nonobstant toute disposition contraire, cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas mentionnés aux articles L. 160-9, aux 3°, 4°, 13° et 18° de l’article L. 160-14, à l’article L. 371-1, à l’article L. 16-10-1 et L. 169-1 et 15° de l’article L. 160-14. Cette participation est due pour chaque passage aux urgences dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 246 rectifié quater est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mmes Guillotin et Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph, MM. Daubresse, Pellevat et Fialaire et Mme N. Delattre.

L’amendement n° 613 est présenté par Mme Lienemann.

L’amendement n° 928 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4, avant-dernière et dernière phrases

Remplacer ces phrases par une phrase ainsi rédigée :

Cette participation est supprimée dans les cas prévus aux 3°, 4°, et 13° et 18° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, à l’article L. 160-9, aux 11° et 15° de l’article L. 160-14 ainsi qu’aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 246 rectifié quater.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Cet amendement vise à maintenir les situations d’exonérations existantes concernant le forfait unique, nouvellement créé, de passage aux urgences sans hospitalisation.

La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants ne saurait se traduire par un recul de droits pour les usagers. Or cette disposition vient créer un reste à charge jusqu’à présent inexistant, notamment pour les personnes bénéficiaires du dispositif de l’affection longue durée (ALD) lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de leur ALD, pour les donneurs en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits, ou encore pour les titulaires d’une pension d’invalidité.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 613.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Laurence Cohen et d’autres l’ont souligné, il paraît inconcevable de faire payer les urgences par les individuellement. Vous allez voir, les Français vont se révolter !

La régulation par l’argent en matière de santé, on connaît, hélas ! depuis un certain temps. Rappelez-vous, c’était en réduisant le nombre de médecins qu’on allait diminuer les dépenses… Bilan des courses, on n’a plus de médecins !

Ici, on nous explique que les gens abuseraient moins des urgences s’ils devaient payer. Il faut distinguer deux catégories. D’une part, il y a ceux qui, de toute façon, ne sont pas arrêtés par le prix. S’ils veulent « abuser », ce qui n’est tout de même pas le cas de figure le plus fréquent, ils pourront le faire. D’autre part, i y a ceux qui, avec ce mécanisme d’entrée financière, ne pourront plus accéder aux urgences, avec toutes les complications et les conséquences dramatiques que l’on connaît. C’est une aberration !

Néanmoins, partant du principe qu’éventuellement l’Assemblée nationale consolidera cette aberration, gardons a minima les droits constants. Mon amendement concerne les ALD.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Guillaume Gontard, pour présenter l’amendement n° 928.

Debut de section - PermalienPhoto de Guillaume Gontard

J’insisterai plus particulièrement sur le manque de consultations en amont.

Cette réforme, qui impacte les complémentaires d’assurance maladie, aurait dû faire l’objet d’une concertation. Elle touche aussi les usagers de la santé, en particulier les 3 millions de Français qui n’ont pas de mutuelle, soit près de 12 % de la population la plus précaire. La consultation de l’association France Assos Santé s’imposait également pour évaluer l’impact de cette mesure sur les inégalités de santé, le renoncement aux soins ou leurs reports.

Le principe de forfaitisation n’est pas en cause. Les tickets modérateurs à l’acte, même plafonnés, comportaient le risque de leur multiplication non pertinente et donc de gaspillage. Le risque est bien celui la hausse régulière de ce type de forfait qui ne saurait participer d’un report plus grand des frais de santé sur les usagers, directement ou via leurs mutuelles, qui se traduit par l’augmentation constante des tarifs.

Cependant, en n’excluant pas de ce forfait tous les patients précédemment exonérés de ticket modérateur, pour lesquels est prévu un forfait réduit, cette modification participe à l’augmentation du reste à charge dans un contexte particulièrement inopportun de crise sanitaire et sociale.

Cet amendement vise donc à maintenir leurs situations d’exonération en les excluant du paiement du forfait unique urgences, afin de ne pas altérer leurs accès aux soins.

Quel que soit le dispositif, l’amélioration de l’accès aux droits et à la santé est une préoccupation constante du groupe écologiste, ce qui explique son soutien aux politiques de lutte contre le non-recours.

Le modèle de financement des structures des urgences sera fondamentalement régulé par la réduction des causes du recours aux urgences pour des raisons sociales ou de carence de l’offre en ville, estimées à plus de 30 % par certains urgentistes.

Cela nécessite une réforme ambitieuse de l’organisation des soins en ville et sur l’ensemble du territoire, réforme qui devrait s’accompagner, à défaut de la précéder, d’une réforme du financement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1016, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer cette phrase.

2° Dernière phrase

Après la référence :

L. 16-10-1

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

et L. 160-9, aux 3°, 4°, 13° et 15° de l’article L. 160-14 et aux articles L. 169-1 et L. 371-1.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

Cet amendement de repli vise à exclure de l’application du FPU les patients bénéficiaires du dispositif de l’ALD.

Le remplacement du ticket modérateur par le « forfait patient urgences » semble créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour ces personnes. Actuellement, les bénéficiaires d’une ALD sont totalement exonérés du ticket modérateur. Avec le FPU, ils seront soumis uniquement au tarif réduit du forfait.

Cela revient à nier le principe même du régime de l’ALD, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 386 rectifié est présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat, B. Fournier et Houpert, Mmes Deromedi et Bonfanti-Dossat, M. Rapin, Mme Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury.

L’amendement n° 530 rectifié quinquies est présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Guerriau, Buis et Bargeton, Mme N. Goulet, M. Rambaud, Mme Havet et MM. Longeot, Yung, Patient et Hassani.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer les mots :

aux 3°, 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’

2° Dernière phrase

a) Remplacer la référence :

par les références :

2° Après la référence :

L. 169-1

insérer la référence :

, L. 371-1

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 386 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Martin Lévrier, pour présenter l’amendement n° 530 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1044, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après le mot :

prévus

insérer les mots :

à l’article L. 115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre et

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Les amendements n° 789 rectifié et 1015 visent à revenir sur la participation forfaitaire créée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, en lieu et place du ticket modérateur pour le passage aux urgences non suivies d’une hospitalisation.

Je partage le sentiment de perte de sens lié à des réformes par petites touches. Je souscris également au fait que le remplacement du ticket modérateur par une participation forfaitaire ne constitue pas une réforme structurelle pour les urgences hospitalières, comme l’a rappelé M. Jomier, sujet sur lequel nos collègues Laurence Cohen et René-Paul Savary ont travaillé de manière approfondie en 2017.

Cette réforme, avant tout technique, représente toutefois une simplification pour les hôpitaux alors qu’aujourd’hui une part significative des factures n’est pas recouvrée. C’est aussi un gage de meilleure lisibilité pour les patients. ¨Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Les autres amendements tendent, avec quelques nuances, à revenir sur le champ des exonérations à cette nouvelle participation forfaitaire « urgences ». Il s’agit de proposer l’exonération totale de forfait pour les personnes qui bénéficient à l’heure actuelle d’une exonération du ticket modérateur.

L’Assemblée nationale a déjà engagé une évolution en ce sens concernant les femmes enceintes ou les nouveau-nés. Je comprends que l’intention du Gouvernement était d’instaurer une plus grande mutualisation puisque les personnes en ALD, quand elles vont aux urgences pour un problème sans lien avec cette affection, ont en général un reste à charge élevé. Celui-ci serait plafonné avec le principe de forfaitisation.

Toutefois, la commission soutient, au nom d’une certaine équité, le maintien d’une exonération totale pour certaines catégories de patients aujourd’hui déjà exonérés, notamment ceux qui sont en ALD.

En revanche, l’exonération pour les donneurs d’organes prévue par les amendements identiques n° 246 rectifié quater, 613 et 928 ne me semble pas pertinente s’agissant d’un passage non programmé aux urgences.

Au final, la commission a émis un avis favorable sur les amendements identiques n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies. Par conséquent, elle demande aux auteurs des autres amendements, en large partie satisfaits, de s’y rallier. Elle demande donc le retrait des amendements n° 840 rectifié bis, 246 rectifié quater, 613, 928 et 1016. À défaut elle émettra un avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable, également, pour l’amendement n° 1044 de Mme Cohen, celui-ci étant déjà satisfait par le fait de viser l’article L. 212-1 du code des pensions militaires.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. L’avis est défavorable sur l’ensemble de ces amendements, qui tendent à supprimer le forfait de passage aux urgences. Je rappelle que cette mesure a été demandée par les urgentistes et validée par l’association France Assos Santé, qui représente les usagers.

Protestations sur les travées des groupes SER et CRCE.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Cette mesure vise trois objectifs.

Premièrement, elle vise la réduction des inégalités constatées puisque le montant de cette participation forfaitaire évite les restes à charge plus importants supportés aujourd’hui par certains patients. Par ailleurs, son montant est minoré pour les patients qui bénéficient d’un régime d’exonération.

Deuxièmement, elle vise la lisibilité du coût des passages aux urgences et du montant du reste à charge des patients.

Troisièmement, elle vise la simplification administrative, qui permet des gains de temps et de gestion pour les établissements. Ces derniers réclament ces simplifications afin de pouvoir se recentrer sur leurs missions essentielles, au profit de l’ensemble des patients.

Enfin, je rappelle que 96 % des assurés disposent d’une couverture complémentaire. Cette participation forfaitaire sera également prise en charge.

De surcroît, pour les ALD, c’est bien le forfait patient urgences bas, plus favorable que le régime actuel, qui s’appliquera.

Le forfait de réorientation a pour objectif d’alléger les services d’urgences. Par ailleurs, le FPU est une mesure de simplification et d’équité.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Madame la ministre, vous nous dites que les urgentistes vont pouvoir se consacrer à leur mission essentielle grâce au FPU : c’est une plaisanterie ! En quoi cela allégera-t-il leur travail ? Soyons sérieux !

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

J’ai parlé des patients, ne minorez pas mes propos !

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

D’ailleurs, leurs organisations ne soutiennent pas la mise en place de ce forfait, non pas pour des raisons philosophiques, mais tout simplement parce que c’est un outil inefficace.

Ce forfait est présenté dans ce projet de loi comme devant permettre une meilleure régulation de l’accès aux urgences. Or, vous le savez, cela n’aura aucun effet en la matière. Ces mesures sont vouées à l’échec. Le plus désolant, encore une fois, c’est que vous ne nous proposez aucune mesure structurelle de coopération entre la ville et l’hôpital, en amont des urgences, ou d’organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) qui, elle, aurait un impact sur la fréquentation des services d’urgences !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Raymonde Poncet Monge

J’approuve les propos de mon collègue. Nous demandons qu’aucun usager bénéficiant d’une exonération ne paie ce forfait.

Vous venez de confirmer, madame la ministre, que le forfait réduit s’appliquerait aux « trous dans la raquette ». On veut exclure les ALD, telle ou telle catégorie… Mais ce qu’il faut, c’est exclure toute personne exonérée aujourd’hui du ticket modérateur du paiement du forfait. Au lieu de quoi, vous leur faites l’aumône d’un forfait réduit ; or celui-ci s’applique aux personnes exonérées aujourd’hui, qui paieront demain !

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 246 rectifié quater, 613 et 928.

Les amendements ne sont pas adoptés.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies.

Les amendements sont adoptés.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1073, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 27

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au premier alinéa, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

II. – Alinéa 33

Remplacer les mots :

À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023

par les mots :

À compter du 1er janvier 2022 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2025

III. – Alinéa 38

Remplacer l’année :

par l’année :

IV. – Alinéas 42 à 44

Supprimer ces alinéas.

V. – Après l’alinéa 53

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Le E est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du 2° et au 6°, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 » ;

b) À la fin des a et b du 3°, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

VI. – Alinéa 55

Remplacer l’année :

par l’année :

et l’année :

par l’année :

VII. – Après l’alinéa 56

Insérer un alinéa et un paragraphe ainsi rédigés :

…° Au H, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

…. – Aux V et VI de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 précitée, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

VIII. – Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au VI de l’article 34, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Cet amendement vise à reporter au 1er janvier 2022 la mise en œuvre des réformes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie, et la réforme du ticket modérateur en médecine, chirurgie obstétrique (MCO).

Nous avons, comme vous le savez, engagé une réforme en profondeur du mode de financement des établissements de santé. Il s’agit, notamment, de remplacer progressivement la tarification à l’activité par des modes de financement plus mixtes, qui tiennent davantage compte de la pertinence et de la qualité des prises en charge.

Si le Ségur de la santé nous a conduits à réaffirmer cet objectif, la deuxième vague de la covid-19 et la crise sanitaire que nous traversons nous obligent à reporter cette réforme. Toutefois, report ne signifie pas suppression.

La réforme est présente dans nos esprits et reste au cœur de nos préoccupations. Je puis vous assurer que nous serons au rendez-vous et que nous poursuivons nos travaux pour la faire aboutir. Cependant, comprenez que les contraintes actuelles affectent la méthode de concertation et de travail des ARS, qui doivent se concentrer sur d’autres objectifs et sur d’autres urgences.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 677 rectifié, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le VI de l’article 34 est complété par les mots : «, à l’exception des établissements de santé mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et autorisés à exercer l’activité de soins de psychiatrie en application des dispositions du 4° de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique, pour lesquels les mêmes dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022. » ;

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Cet amendement vise à décaler d’un an la réforme du financement de la psychiatrie des établissements privés à but lucratif. En effet, l’année 2020 a été fortement marquée par la lutte contre l’épidémie de covid-19, à tel point que toutes les catégories d’établissements de santé ont été mobilisées, afin de faire face à l’urgence de la situation sanitaire.

L’année 2021 ne s’annonce pas moins préoccupante, et la mobilisation de tous les établissements de santé restera encore, ô combien nécessaire ! Pourtant, dans cette perspective de lutte prolongée contre l’épidémie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale maintient la mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins psychiatriques, dès le 1er janvier 2021. Une telle précipitation, en pleine période de gestion de crise sanitaire, n’apparaît ni raisonnable ni opportune, alors que nous voyons poindre chez nos concitoyens la multiplication des problèmes de santé mentale.

Cette réforme n’a été inscrite dans le droit positif qu’à la faveur de l’article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, qui a été promulgué le 24 décembre 2019. Compte tenu des événements sanitaires exceptionnels qui ont émaillé l’année 2020, il ne paraît pas opportun de la mettre en œuvre à la date prévue, aussi nécessaire et ambitieuse soit-elle. Un report d’un an laisserait le temps aux établissements de s’y préparer dans un contexte que nous espérons apaisé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 17 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, J.B. Blanc et Bonne, Mme Puissat, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa du VI de l’article 35, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 ».

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 531 rectifié quater, présenté par MM. Lévrier, Théophile, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, MM. Yung et Guerriau, Mme N. Goulet, M. Longeot, Mme Garriaud-Maylam, M. Regnard et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 62

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au plus tard jusqu’au 1er mars 2022, les établissements privés relevant du d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui, à la date de promulgation de la présente loi, par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du même code et de l’article L. 4113-5 du code de la santé publique, dérogent au paiement direct des honoraires médicaux et des auxiliaires médicaux et sont habilités au service public hospitalier, dans les conditions fixées par l’article L. 6112-3 du même code, peuvent exercer un droit d’option pour être rattachés à l’échelle des dotations et tarifs des établissements mentionnés au b et au c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

La demande doit être formulée auprès de l’Agence régionale de santé compétente, au plus tard le 15 janvier de l’année de prise d’effet du droit d’option.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Martin Lévrier.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

La mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, prévue à partir de 2021, avec des mesures transitoires, s’effectuera par étapes.

Pour accompagner la réforme et dans un souci de simplification, cet amendement prévoit que les établissements de santé privés sans but lucratif, sous objectif quantifié national (OQN), avec des « tarifs tout compris » incluant les honoraires médicaux des praticiens, pourront se rattacher au mode de financement des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) admis à participer au service public hospitalier.

En effet, les établissements qui bénéficient du prix de journée « tout compris » sont dans une situation tarifaire dérogatoire, car ils ne peuvent pas facturer d’honoraires médicaux. Pour rappel, ce régime dérogatoire a été mis en place dans certaines régions, sous l’impulsion des ARS.

La moitié de ces établissements sont financés par un prix de journée qui couvre la rémunération de médecins salariés, avec une totale absence de facturation aux patients. L’autre moitié fait intervenir des médecins et auxiliaires médicaux libéraux dont les honoraires sont facturés en sus du prix de journée.

Ce rattachement à la tarification des Espic admis à participer au service public hospitalier permet de simplifier les modes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, et de rétablir l’égalité tarifaire avec les autres catégories d’établissements de santé privés qui participent au service public hospitalier.

Cet amendement vise donc à mettre en œuvre un mécanisme transitoire, sur la base d’un droit d’option qui s’exercera d’ici à 2022. Les établissements concernés pourront ainsi être rattachés à l’échelle des tarifs qui s’appliquaient dans les établissements antérieurement sous dotation globale, puisque leur périmètre tarifaire est identique, avec des missions et obligations similaires.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La commission n’a pas pu se réunir pour examiner l’amendement du Gouvernement, puisqu’il a été déposé jeudi après- midi.

Cet amendement reporte plusieurs réformes, dont celle sur le reste à charge hospitalier, et celle sur le financement des activités de psychiatrie et de SSR.

Il revient sur des dispositions que le Gouvernement a introduites à l’Assemblée nationale, et qui portent sur la réforme du reste à charge hospitalier votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il reporte cette réforme à 2022, et prolonge de deux ans la période de lissage prévue, en en portant le terme à 2026 au lieu de 2024.

Cet amendement décale aussi, une nouvelle fois, d’un an le modèle transitoire de financement des activités de SSR, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Enfin, il reporte d’un an, à 2022, l’entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de psychiatrie votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

J’ai entendu les préoccupations des fédérations hospitalières, notamment celles du secteur privé, sur l’opportunité de mener ces réformes dans le contexte sanitaire actuel. Ces fédérations regrettent aussi l’absence de visibilité sur l’impact qu’auront ces réformes, et le manque de simulations à quelques semaines de leur entrée en vigueur.

Par conséquent, alors que la commission avait donné un avis favorable à l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer qui reporte la réforme de la psychiatrie pour les établissements privés, j’ai entendu les attentes que le secteur public nourrissait également à l’égard de réformes nécessaires du mode de financement des établissements de santé.

Je regrette, évidemment, que le Gouvernement ait déposé son amendement aussi tardivement, d’autant plus qu’il est conséquent. Dans la mesure où la commission n’a pas pu l’examiner, je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat, sans avoir à titre personnel d’opposition sur le fond.

Si cet amendement du Gouvernement était voté, les autres amendements en discussion commune seraient satisfaits, qu’il s’agisse de l’amendement n° 17 rectifié ter de M. Milon sur le report de la réforme du reste à charge hospitalier, de l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer sur le report de la réforme de la psychiatrie dans le secteur privé, ou de l’amendement n° 531 rectifié quater de M. Lévrier qui porte sur la réforme des SSR.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le Gouvernement demande le retrait de ces amendements, faute de quoi il émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Mme la ministre et nos collègues partagent le même constat, à savoir que la crise sanitaire a largement perturbé le fonctionnement des établissements, de sorte qu’il n’a pas été possible d’anticiper ou de préparer les réformes.

Quant au groupe CRCE, il est opposé à la réforme du financement de la psychiatrie. En effet, nous avions expliqué l’an dernier, combien il nous paraissait aberrant d’introduire une dose de T2A dans ce financement. C’est encore plus vrai, aujourd’hui, où tout le monde s’accorde à dire que la T2A n’est pas ou plus adaptée, d’une manière générale.

De même, nous avions dénoncé le recours à la « dotation qualité » comme l’une des composantes du nouveau mode de financement. À cet égard, nous avions relayé l’inquiétude des professionnels dans un secteur particulièrement sinistré. En effet, la mesure de la qualité des soins dépend de protocoles qui sont plus technocratiques que médicaux, si bien que tous les professionnels redoutent une standardisation des soins, une perte de temps à répondre à ces protocoles, au détriment du soin personnalisé qu’il faut apporter à chaque patient.

Par conséquent, nous ne voterons pas les amendements qui prévoient de reculer d’un an l’entrée en vigueur de cette réforme. Nous voulons redire ici notre attente d’une grande loi en faveur de la santé mentale, attente que partage l’ensemble du personnel des hôpitaux psychiatriques.

La santé mentale est une nouvelle fois la grande absente de ce PLFSS. Le moment était pourtant propice, puisqu’en pleine crise de la covid-19 le besoin d’un accompagnement psychologique et psychiatrique des patients se fait urgemment ressentir.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, les amendements n° 677 rectifié, 17 rectifié ter et 531 rectifié quater n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 749 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article 43 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est abrogé.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter le forfait de réorientation, qui avait été introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, et qui – je le précise – n’a toujours pas été mis en œuvre à ce jour.

Ce forfait de réorientation est dénoncé par l’ensemble du personnel soignant. Je rappelle, en effet, qu’il consiste à rémunérer ceux qui travaillent aux urgences pour ne pas prendre en charge des personnes qui s’y présenteraient. Le dispositif choque le personnel hospitalier, et les professionnels de santé de ville le rejettent clairement. En outre, il ne résout évidemment pas le problème de l’engorgement des services d’urgence.

L’examen du PLFSS nous a donné, à plusieurs reprises, l’occasion de rappeler l’importance d’engager un travail de fond sur les missions de l’hôpital public, en concertation avec les soignants. Toutefois, le ministre de la santé n’a pas souhaité intégrer cette réflexion dans le Ségur de la santé.

C’est pourtant une première pierre indispensable, non seulement pour déterminer le budget nécessaire à la réalisation des missions confiées à l’hôpital public, mais aussi pour améliorer la coopération en amont avec la médecine de ville.

En attendant, il faut cesser d’amonceler des mesures financières décidées sans réflexion ni cohérence, de sorte qu’elles finissent par constituer un maquis où il est bien compliqué de se retrouver.

Nous proposons donc de simplifier la loi en supprimant ce forfait qui n’a jamais été appliqué.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Le Sénat s’était opposé quasi unanimement à cette disposition lors de l’examen du PLFSS pour 2019, et la logique ne nous semble toujours pas vertueuse.

L’arrêté du 27 décembre 2019 a fixé le cahier des charges de l’expérimentation et, sur cette base, des appels à projets ont été lancés en région. Mme la ministre pourra peut-être nous indiquer où en sont ces projets.

Nous restons cependant constants dans l’opposition à ce mécanisme. Dans leur rapport de 2017 sur les urgences hospitalières, nos collègues René-Paul Savary et Laurence Cohen avaient formulé des propositions plus intéressantes.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Vous proposez de supprimer l’expérimentation du forfait de réorientation. Bien évidemment, ce dispositif ne peut suffire à résoudre l’engorgement des services d’urgence, qui sont confrontés depuis une vingtaine d’années à un afflux considérable de patients et à une hausse d’activité énorme.

Désengorger ces structures d’urgences hospitalières reste pourtant un objectif fort du Gouvernement. En effet, le forfait de réorientation s’inscrit dans le plan d’action beaucoup plus global et ambitieux que constitue le pacte de refondation des urgences. Le Ségur de la santé a été l’occasion d’en réaffirmer les mesures clés, avec notamment le lancement du service d’accès aux soins (SAS) qui se déploiera dans les tout prochains mois.

Le forfait de réorientation concourt à cet objectif majeur de recentrage des urgences, né d’un constat fort : selon un rapport de la Cour des comptes, 20 % des patients qui se présentent aux urgences n’auraient pas besoin de recourir à ce service, et pourraient être pris en charge directement en ville.

Vous soulignez à juste titre l’importance qu’il y aurait à mener une réflexion opérationnelle sur la coopération entre la médecine de ville et l’hôpital. Or l’expérimentation de forfaits repose, en premier lieu, sur un travail conjoint entre les urgentistes et les praticiens libéraux pour formaliser ces modalités de réorientation.

Enfin, contrairement à ce que vous dites, ce projet a suscité – contrairement à ce que vous avez dit – un fort intérêt au sein des établissements hospitaliers, puisqu’une cinquantaine d’entre eux ont déposé une candidature pour expérimenter le forfait de réorientation. La liste de ces établissements sera publiée dans les tout prochains jours.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 18 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet et Bonne, Mme Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Une tarification forfaitaire nationale des prestations, établie en fonction de catégories d’activité de soins et du niveau de charges des établissements et dont les modalités sont déterminées par voie réglementaire sert de base, à compter du 1er janvier 2022, au calcul de la participation à la charge des assurés mentionnée à l’article L. 160-13 du présent code. Cette participation forfaitaire des assurés est facturée à un guichet unique national assuré par l’assurance maladie obligatoire. »

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les règles actuelles de calcul du reste à charge en matière de prestations d’hospitalisation sont extrêmement complexes. Ce reste à charge repose sur plusieurs modalités dont les tarifs journaliers de prestation, le forfait journalier et la participation forfaitaire pour les actes coûteux. Les règles de calcul varient en fonction de chacune de ces modalités.

Si le reste à charge qui est effectivement payé par le patient, après intervention des organismes complémentaires, demeure globalement faible à l’hôpital public, les montants sont très variables et peuvent être très élevés dans certaines situations. La crise sanitaire en est un exemple flagrant, puisque les hospitalisations de patients « covid+ » ont pu donner lieu à des factures élevées à la charge de patients.

La répartition du reste à charge est en effet très inégale, avec une forte concentration sur les activités de médecine, les hospitalisations longues, les âges extrêmes de la vie et particulièrement sur les patients âgés.

De plus, ces restes à charge peuvent être très difficiles à supporter pour les patients qui n’ont pas de couverture complémentaire. Ce sont donc les patients les plus âgés, les plus malades et les plus démunis qui doivent s’acquitter des restes à charge les plus lourds, ce qui pose une question de justice sociale et de solidarité collective.

Par conséquent, dans la droite ligne de l’étude menée en 2019 par le ministère de la santé, en concertation avec les fédérations hospitalières, cet amendement prévoit de forfaitiser cette participation, afin de mieux répartir le reste à charge et de simplifier les règles de facturation.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La réforme du reste à charge hospitalier que nous avons votée l’an passé manque effectivement d’ambition, si l’on considère l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, l’article 28 prévoit une montée en charge de cette réforme, dont les conditions d’entrée en vigueur seront lissées jusqu’en 2026, puisque nous avons voté l’amendement n° 1073 du Gouvernement.

Rien ne s’oppose à ce que nous poursuivions, dans l’intervalle, la réflexion sur la remise à plat plus globale de ce chantier. La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Nous partageons l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, la réforme de la participation à l’hôpital, introduite à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tend d’ores et déjà à remplacer les tarifs journaliers de prestations par une nomenclature simplifiée et unifiée au niveau national, pour le calcul du ticket modérateur.

Cette nomenclature, dite « des tarifs nationaux journaliers de prestations », vise à une plus grande équité entre les patients. Elle permettra de simplifier, de manière significative, le processus de facturation.

Je rappelle, en effet, que plus de 96 % des assurés ont signé un contrat de complémentaire santé responsable, qui couvre obligatoirement la participation de l’assuré aux frais liés à la prise en charge de l’hôpital. Ce contrat doit permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant sur ces frais, à hauteur du ticket modérateur.

Par conséquent, cet amendement comporte un risque financier réel pour l’assurance maladie, en cas de difficultés de recouvrement de cette avance de frais.

Par ailleurs, je précise que pour tenir compte du contexte actuel, le Gouvernement a déposé un amendement visant à reporter d’un an l’entrée en vigueur de certaines réformes du financement des établissements de santé, prévues en 2021, dont la réforme du calcul du ticket modérateur.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement est excellent, car son auteur propose une solution destinée à mettre fin à une situation d’injustice et d’inefficacité qui dure depuis trop d’années, et dont nous sommes tous coresponsables.

Alain Milon ne le précise pas dans l’exposé des motifs, mais je ne doute pas qu’il souscrira à ce que je souhaite ajouter : la concertation doit se faire non seulement avec les fédérations hospitalières, mais aussi avec les associations de patients et le secteur des complémentaires de santé. Rien ne justifie que la prise en charge se fasse à 100 % pour une intervention chirurgicale à l’hôpital, mais que le reste à charge atteigne plusieurs centaines, voire milliers, d’euros, dès lors qu’un patient doit être hospitalisé pendant plusieurs jours.

Nous voterons cet amendement très intéressant.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 28 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 579, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – La prestation d’hébergement en chambre particulière est intégrée dans les tarifs nationaux journaliers de prestation. »

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Cet amendement prévoit d’intégrer la prestation d’hébergement en chambre particulière dans les tarifs nationaux journaliers de prestations, afin qu’elle ne soit plus facturée comme prestation hôtelière.

En effet, pendant cette période de covid, il est arrivé très fréquemment que l’on isole des patients dans des chambres particulières, ou bien que l’on transforme des chambres doubles en chambres particulières, pour éviter un risque de contamination. Dans ces conditions, il serait assez anormal que les patients aient à payer une prestation de chambre individuelle au titre de la prestation hôtelière.

En outre, on constate une tendance à privilégier les chambres particulières, dans le cadre de constructions ou de réhabilitations de bâtiments, et il faut l’encourager.

L’évolution tarifaire doit se faire, car les chambres particulières tendent de plus en plus à être considérées comme une prestation normale de qualité de soins.

Cet amendement prévoit une période limitée d’un an pour l’application du dispositif.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Il est vrai que les règles sanitaires actuelles conduisent à privilégier la chambre individuelle pour les hospitalisations.

Cependant l’amendement, tel qu’il est rédigé, ne me paraît pas répondre de manière satisfaisante au besoin de prise en charge de cette prestation, car il entraînerait une perte de recettes pour les établissements de santé. Il généralise, en outre, une situation qui est aujourd’hui justifiée par le contexte sanitaire de la covid-19.

Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 678 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. J.M. Boyer, Anglars, Bonne, B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas, MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Segouin et Genet, Mme de Cidrac et MM. Charon et Bouloux, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-13-…. – Chaque année, les agences régionales de santé présentent un bilan au ministère de la santé sur la répartition financière des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et des fonds d’intervention régionaux. Ce bilan est présenté par le ministère devant le Parlement. Il est accessible sur le site internet des agences régionales de santé. »

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Cet amendement tend à imposer un principe de transparence, car il prévoit que les ARS devront justifier l’utilisation des deniers publics devant la représentation nationale.

Il ne s’agit pas d’une demande de rapport. Je souhaiterais que les ARS présentent, chaque année, au ministre de la santé, un bilan qui pourra porter sur la répartition financière, les missions d’intérêt général, l’aide à la contractualisation et les fonds d’intervention régionaux.

Ce bilan sera ensuite présenté par le ministre devant le Parlement. Il sera également publié sur le site internet des ARS.

Le Parlement pourra ainsi exercer une forme de contrôle pour vérifier la bonne exécution de ce qu’il aura voté. La crise que nous traversons a montré l’importance que nos concitoyens accordent à la bonne utilisation de l’argent public et leur souhait de pouvoir disposer d’informations transparentes.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Cet amendement est satisfait, car il existe déjà un rapport annuel sur l’utilisation du FIR, qui est transmis au Parlement.

De plus, un rapport sur le financement des établissements de santé, établi en application de l’article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, présente en annexe la ventilation des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac).

Bien qu’il n’ait pas été transmis pendant plusieurs années, la version de ce rapport pour l’année 2020 a été adressée au Parlement, en octobre dernier. Ces rapports sont publics.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Même si nous travaillons dans un contexte d’urgence, et si ce texte n’est pas forcément le bon véhicule pour le faire, nous sommes nombreux sur ces travées à considérer qu’il faudrait revoir la gouvernance des ARS au regard de la crise que nous traversons. En effet, les collectivités locales et les élus ont souvent dû intervenir pour corriger les déboires de ces agences.

À cet égard, je présenterai un amendement qui tend à remettre les élus au cœur du dispositif des ARS, car les maires et les collectivités restent les premiers acteurs de la santé. Les maires sont les présidents des conseils d’administration des hôpitaux, qui sont très souvent les premiers employeurs des communes.

Même s’il est satisfait, l’amendement de Mme Boyer est l’occasion de réaffirmer le besoin de transparence de nos concitoyens et la nécessité d’une gouvernance partagée au sein des ARS.

J’espère que la Haute Assemblée veillera à se saisir du débat sur l’avenir des ARS et la recomposition de leur gouvernance, même si ce n’est pas dans le cadre du PLFSS. Les élus le méritent qui se sont impliqués avec toute leur énergie pour faire face à l’épidémie. Quant aux départements, ils ont retrouvé leur raison d’être dans la gestion de la crise.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

En dépit des améliorations rédactionnelles qu’on pourrait lui apporter, cet amendement reste bien fondé, car il pose un vrai problème. Comme l’a dit Nathalie Goulet, cette crise a été l’occasion de constater publiquement les dysfonctionnements de la gouvernance des ARS, tant en termes de régulation que de gestion.

En Guadeloupe, le directeur de l’ARS a sans doute cru qu’il dirigeait une caserne, où nous n’étions rien de plus que des petits soldats de plomb qu’il pouvait déplacer à son gré.

Mme la rapporteure considère que cet amendement est satisfait. Pourtant, en Guadeloupe, l’ARS ne nous a jamais fourni autre chose que de la publicité sur papier glacé, destinée à servir sa politique de communication. Jamais les élus n’ont pu obtenir d’informations les éclairant sur la situation, les investissements ou les répartitions opérées par l’agence.

J’en veux pour preuve le déplacement d’un projet régional de santé (PRS), lié à la décision unilatérale de l’ARS d’annuler l’installation d’un cyclotron et d’une Tep Scan.

Les élus n’ont rien vu venir, car on s’est contenté de leur envoyer des documents parfaitement ésotériques que personne n’a compris. Il fallait aller sur internet pour comprendre qu’on avait supprimé le cyclotron ! Nous avons dénoncé, avec d’autres collègues, et notamment Mme Jasmin, cette méthode un peu sournoise.

Par conséquent, il faut revoir la répartition des compétences entre les ARS et les collectivités, et faire évoluer le style de gouvernance vers plus de transparence.

Mme Victoire Jasmin applaudit.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Marie-Noëlle Lienemann

Je ne voterai pas cet amendement. Je vous rappelle que le principe d’existence des ARS et leur façon de fonctionner ont été définis dans la loi qui a également rendu possible la T2A. Quel était l’objectif ? Il s’agissait de distancier les choix hospitaliers de ceux de la société et des élus locaux.

J’ai connu des périodes où les élus avaient un pouvoir beaucoup plus important qu’aujourd’hui, ce qui leur donnait au moins l’impression de participer au processus de décision. Ils savaient pourquoi et comment chaque décision était prise, et cela même s’ils n’étaient pas d’accord.

Ce lien avec les élus s’est effacé devant une gestion technocratique pure, reposant sur l’idée que pour faire des économies, il faut tenir les acteurs locaux à distance et fuir tout ce beau monde qui voudrait vivre comme à Clochemerle, avec « chacun son truc chez soi », etc.

Nous traversons une crise majeure de pilotage de notre système de santé, tant à l’hôpital que dans les ARS. Il existe bien, ici ou là, quelques directeurs d’agence actifs et efficaces. Toutefois, par principe, les choix stratégiques se font à l’écart des élus et de la société, ce qui technocratise le pilotage de notre système.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Compte tenu des circonstances et de l’évolution du texte sur la création des ARS, il serait bon que la représentation nationale soit associée au moins une fois dans l’année, à l’échelle régionale ou nationale, aux choix qui se font au sein des ARS.

C’est vrai, nous disposons aujourd’hui d’informations, mais nous les obtenons de façon éparpillée et, vous le savez, avec difficulté ; il est donc extrêmement compliqué pour nous d’avoir une vision globale de ce qui se passe sur le territoire.

Par conséquent, puisque nous demandons de la proximité et que les collectivités territoriales ont été au premier rang – bien avant les ARS –, lors de la crise sanitaire, pour fournir des masques et des tests, voire pour mettre en œuvre des parcours de soins, il me semble nécessaire qu’à la faveur de cette crise très difficile l’on change de paradigme et que les ARS se tournent vers la représentation nationale. Ce serait la moindre des choses, ne serait-ce que pour nous permettre de voir comment les décisions adoptées sont appliquées, à l’échelon tant national que local.

Cette transmission organisée d’informations ne me semble pas exister et cette demande ne me paraît pas indécente, surtout au regard des circonstances actuelles.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je vous prie de m’excuser, mais je vais prendre le contre-pied de tout ce qui vient d’être dit.

Au cours des auditions de la commission d’enquête pour l’évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, que j’ai l’honneur de présider, je n’ai pas eu le sentiment que les ARS avaient été au-dessous de tout. Elles ont été convenablement gérées ; elles ont travaillé comme il le fallait avec les préfets et les élus de proximité ont été, me semble-t-il, bien informés des actions mises en place, même si, dans nombre de départements, les préfets ont pris le dessus par rapport à l’ARS ; après tout, les ARS agissent dans la région et les préfets dans les départements.

Par ailleurs, je suis président de la fédération hospitalière de ma région et nous sommes évidemment informés du budget de l’ARS et de la façon dont il est exécuté à l’échelle de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Je n’ai donc pas à me plaindre de cela.

Que les élus de la Nation demandent à être informés de l’utilisation de ces budgets, pourquoi pas ? Mais dans ce cas ce serait plutôt au ministère, qui contrôle l’action et les dépenses des ARS, de nous faire chaque année – par exemple dans le cadre de l’examen du PLFSS ou de la loi de règlement – une présentation de l’action des différentes ARS.

Même si la demande Valérie Boyer me paraît légitime, j’ai l’impression que l’on sous-entend qu’il y aurait, par moments, une utilisation sournoise ou bizarre des finances de l’État.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Or cela ne me semble pas être le cas. Je veux qu’il soit dit que l’argent est utilisé en fonction des directives données à l’échelon national et des discussions entre les directeurs d’hôpital, les élus locaux et les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Tout cela se fait dans la transparence la plus totale.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

C’est transparent, mais ce n’est pas organisé !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Ce sujet prend de l’importance avec la pandémie de covid-19, mais il y avait déjà des signes d’alerte auparavant.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascal Savoldelli

Aussi, je veux vous suggérer une méthode, madame la ministre.

Dès lors que l’on identifie ici, sur différentes travées, qui reflètent des analyses différentes – notre collègue Milon vient de le dire –, un problème relatif au fonctionnement, au rôle et à la transparence du financement des ARS, dès lors donc que ce sujet interpelle tous les élus de la Nation, quelle que soit leur sensibilité, eh bien, madame la ministre, inscrivez un débat à l’ordre du jour du Sénat ! On recueillera ainsi l’avis de l’ensemble des parlementaires et cela vous aidera à être force de proposition pour réformer les ARS.

La démocratie sanitaire requiert un peu de temps, elle doit s’appuyer sur des savoirs et des compétences et elle suppose d’analyser, de façon contradictoire, les processus de décision. Ensuite, nous délibérerons. Je ne dis pas que nous serons unanimes, mais au moins nous aurons une information cohérente et l’ensemble des parlementaires qui siègent dans cet hémicycle seront respectés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascale Gruny

Je voterai l’amendement de Valérie Boyer.

D’abord, ce qu’elle demande me paraît tout à fait justifié. Ensuite, je ne suis pas du tout d’accord avec notre excellent collègue Alain Milon. Dans ma région, nous n’obtenons jamais de réponse de l’ARS ; même le préfet, qui a pourtant beaucoup d’autorité, n’arrive pas à obtenir d’informations !

Lors du premier confinement, l’ARS des Hauts-de-France avait bloqué – on ne sait toujours pas pourquoi – une cargaison d’alcool d’une sucrerie qui devait être livrée, autour de Lille, à des pharmacies ou des usines fabriquant du gel hydroalcoolique. Le directeur de l’ARS ne me répond même plus à ce jour, alors que je reste assez calme dans mes demandes !

Je souhaite donc que, à tout le moins, ces agences soient placées sous la hiérarchie du préfet ; ou alors elles ne sont pas utiles…

Peut-être les choses se passent-elles mieux dans le Sud, mais il y a de véritables difficultés chez nous. Il me semble donc normal de savoir, au minimum, ce qu’elles font.

Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Luc Fichet

Il y a, sur les ARS, un véritable questionnement que l’on ne peut pas éluder.

Ces agences doivent répondre aux élus de la Nation mais également aux élus locaux. Ces derniers, même lorsqu’ils sont membres du conseil de surveillance d’une ARS, n’ont pas, ou ont très peu, de contacts avec celle-ci, alors qu’ils font face à des situations très compliquées.

J’habite un territoire dans lequel on attend depuis plus d’un an la nomination d’un directeur de centre hospitalier, à Morlaix. J’ai sollicité des rendez-vous auprès de l’ARS, mais notre rencontre est reportée de semaine en semaine ; cela fait ainsi plus d’un mois et demi que j’attends un rendez-vous nous permettant d’échanger sur la direction des hôpitaux. Les directeurs d’hôpital sont dans une totale solitude !

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

C’est totalement faux !

Debut de section - PermalienPhoto de Jean-Luc Fichet

Quand on interroge les ARS, celles-ci nous disent que les directeurs d’hôpital sont autonomes et libres de leurs décisions. Il y a donc un véritable questionnement sur le fonctionnement et la gouvernance des ARS et l’on ne pourra pas éviter un débat de fond sur cette question.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

J’adhère aux propos de Valérie Boyer, mais je rappelle l’objet de son amendement : il s’agit de demander la transmission d’un bilan des ARS au ministère, qui en ferait une présentation devant le Parlement.

Cela pourrait effectivement se faire, madame la ministre, à l’occasion d’un bilan annuel de votre action devant le Parlement, mais il peut aussi relever des groupes politiques d’organiser un débat sur les ARS dans le cadre de leur espace réservé dans l’ordre du jour.

Pour ce qui concerne les relations avec l’ARS, chacun aura son avis ; en ce qui me concerne, dans la région où je suis élue, les choses fonctionnent très bien. En revanche, ce qui apparaît clairement, c’est la difficulté des ARS à gérer les choses dans les grandes régions ; on voit là les limites de ces nouvelles régions dessinées, un dimanche soir, sur un coin de table… Il faudra donc – ce sera peut-être une proposition de la commission d’enquête sur la covid – travailler sur les délégations départementales.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Il y a un écart entre le dispositif de cet amendement, qui tend simplement à demander la transmission d’un rapport au Parlement, et les propos que je viens d’entendre, qui constituent un véritable tir groupé contre les ARS.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Non, ce n’est pas un tir groupé contre les ARS, c’est une demande d’information !

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Or ces agences sont actuellement sur le pont jour et nuit, et elles nous rendent compte de tout. En ce qui me concerne, en tout cas pour les ARS que je connais, j’ai toujours obtenu les informations que je demandais et ce n’est pas parce que je suis ministre, puisque c’était déjà le cas quand j’étais élue de territoire.

Il faut donc bien doser ses propos. Les ARS sont réquisitionnées en permanence et sont à notre disposition vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

C’est une demande d’information, pas une attaque en règle !

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Pendant le premier confinement et la première vague, il y a eu une articulation parfaite entre les préfets et les ARS. Je ne sais pas pourquoi, chez vous, cela n’a pas fonctionné, …

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

… mais partout ailleurs, cela a été salué par les élus locaux, notamment par les maires, qui étaient confrontés à la crise.

Nous ne devons pas faire, à l’occasion du débat sur votre amendement, le procès des ARS. J’aimerais bien que ces agences reçoivent un peu de soutien, car nous en avons besoin.

Debut de section - PermalienPhoto de Philippe Mouiller

Madame la ministre, je n’ai pas entendu, en tout cas du côté droit de l’hémicycle, d’attaque en règle des ARS. La question posée est celle de l’information. Le président Milon nous a expliqué que les outils existaient, mais cela dépend des territoires, de leur taille, du comportement de l’ARS et de l’implication des parlementaires ou des élus locaux, qu’ils soient ou non présents au conseil d’administration de structures de santé.

Ainsi, les situations diffèrent selon les territoires et il faut l’entendre, ne pas balayer la question d’un revers de la main. Je suppose que l’amendement sera retiré ou rejeté, mais notre message doit être entendu.

Par ailleurs, il faut savoir pondérer ses réactions…

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Bonjour les alliances !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

L’amendement n° 14 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Puissat, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-30-3, les mots : « peut fixer » sont remplacés par le mot : « fixe » ;

2° Au troisième alinéa de l’article L. 162-30-4, les mots : « ainsi qu’ » sont remplacés par les mots : « et peut fixer » ;

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La pertinence des soins est un enjeu majeur d’amélioration du système de santé. Il s’agit d’éviter les hospitalisations et actes inutiles, en faisant de la pertinence des soins un sujet de discussion entre les ARS et les établissements, au même titre que l’efficience ou la qualité des soins, afin de réorienter les ressources vers les soins pertinents et les actions de prévention menées au sein des établissements de santé.

Le dispositif du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes) vise à entreprendre localement l’analyse, objectivée avec les ARS, des écarts de pratiques médicales et à engager un dialogue contradictoire avec les acteurs locaux.

Cet amendement tend à renforcer les dispositions existantes en donnant une portée financière systématique à tout manquement objectivé et répété aux critères de pertinence des soins.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La commission, sensible à toute démarche en faveur de l’amélioration de la pertinence des soins, a émis un avis favorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Nous adhérons évidemment à l’objectif de pertinence des soins, puisque nous l’avons inscrit parmi les priorités.

Le dispositif introduit par la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est un nouvel outil, aux mains des ARS, de repérage des actes non pertinents et de lutte contre ces soins. Il s’agit de donner la possibilité aux directeurs d’ARS de contractualiser avec certains établissements, lorsqu’ils observent des situations de soins non pertinents. L’établissement en cause doit alors enclencher une démarche d’amélioration de ses pratiques et s’engager à conduire des actions, lesquelles feront l’objet d’évaluations. À l’issue d’une période de deux ans, le directeur de l’ARS procède à une évaluation de l’application du contrat.

Néanmoins, il s’agit d’une possibilité laissée aux mains de l’ARS et cela ne doit pas devenir, ainsi que vous le proposez, systématique, car cela serait contre-productif. En effet, si nous partageons tous votre souhait d’amélioration de la pertinence des soins, les ARS doivent mener une politique de ciblage pertinent, ne pas se disperser sur un nombre trop important d’établissements, afin que les objectifs restent réalistes et adaptés au profil des établissements.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix l’amendement n° 14 rectifié quater.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

L’amendement n° 820 rectifié bis, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, M. Rohfritsch, Mme Duranton et MM. Dennemont, Patient et Buis, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa de l’article L. 1431-1 est complété par les mots : « en garantissant la motivation des actes d’allocation de ressources qu’elles prennent » ;

2° Le b du 2° de l’article L. 1431-2 est complété par les mots : « . Elles publient l’ensemble des décisions d’allocation de ressources notamment celles mentionnées à l’article L. 1435-8 et à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale et attribuées aux établissements de santé ».

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Cet amendement est un peu le prolongement de l’amendement relatif aux ARS dont nous avons débattu précédemment.

Madame la ministre, en parlant de ces structures, on ne tape pas sur leur organisation ; on veut leur donner plus de visibilité et de transparence afin de leur permettre de se recentrer sur la mission de régulateur des soins. Puisque nous avons vu quelques exemples de dysfonctionnement, ici ou là – c’est le cas chez nous, même si les choses peuvent se passer très bien ailleurs –, il suffit d’instaurer un cadre donnant plus de lisibilité et de transparence à l’action des ARS.

Quand nous recevons les établissements privés non lucratifs, les cliniques ou les établissements publics, nous entendons des discours très différents sur la façon de répartir les fonds sur tel ou tel chapitre. Tout cela manque donc un peu de cadrage.

Dans la mesure où l’amendement n° 678 rectifié ter, adopté précédemment, répond largement à cet objectif et si vous consentez à faire un effort en ce sens, je retirerai mon amendement.

Néanmoins, j’y insiste, ce qui se passe aujourd’hui dans les ARS n’a rien à voir avec ce que nous évoquons. Ces agences sont effectivement sur le pont et accomplissent, dans l’urgence, un énorme travail. Nous parlons de ce que l’on observe depuis une dizaine d’années, à savoir les rapports très tendus avec les directeurs d’hôpital, certains directeurs d’ARS se comportant parfois comme les directeurs des directeurs d’hôpital, ce qui n’entre pas dans le cadre des missions qui leur sont dévolues.

Je retire donc mon amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 820 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 816 rectifié bis est présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

L’amendement n° 887 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing.

L’amendement n° 1045 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il informe au moins deux fois par an la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique d’allocation des ressources financières aux activités de santé. »

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 816 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

La réforme du financement des activités d’urgences, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation s’inscrit dans le cadre d’une régionalisation de l’allocation des ressources financières des activités de santé. La consolidation du rôle des ARS qui s’ensuit nécessite donc une plus grande transparence.

C’est pourquoi le présent amendement vise à fixer dans la loi la nécessité, pour le directeur général de l’agence régionale de santé, d’informer la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de l’allocation des ressources.

Les CRSA, créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « HPST », contribuent, par leurs avis, à la définition et à la mise en œuvre des politiques régionales de santé. L’amélioration de la communication entre cette instance et le directeur de l’ARS conduira à une plus grande transparence, au profit de tous les citoyens.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 887 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

Il est défendu, mais je veux tout de même rebondir sur le sujet des ARS. Le sujet n’est pas vraiment les agences en elles-mêmes ; ces organismes ont la compétence sanitaire sur leur territoire, personne ne le conteste.

En revanche, quand on ferme ou que l’on ouvre un service hospitalier, on pose effectivement la question du soin mais aussi celle de l’accès aux soins. Cela concerne donc les collectivités territoriales, qui ont la compétence de la mobilité, et les élus, qui sont en première ligne. En effet, quand un centre covid doit ouvrir ou fermer et que la réponse de l’ARS se fait attendre – je suppose qu’elle n’a pas que cela à faire –, les premiers à être interpellés sont les élus locaux.

Il est donc urgent, comme l’a montré le Ségur de la santé, de travailler à une forme de décentralisation, organisée avec les ARS et les collectivités.

Mme la ministre opine.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 1045.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ces amendements identiques visent à instaurer une obligation d’information, par le directeur général de l’ARS, de la CRSA sur l’allocation des ressources financières en matière d’activités de santé. Cela contribue à la nécessaire transparence.

La commission a émis un avis favorable sur ces amendements.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Ces amendements étant satisfaits, puisque des rapports sont remis par les ARS, le Gouvernement en demande le retrait.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 816 rectifié bis, 887 rectifié ter et 1045.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 817 rectifié bis est présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

L’amendement n° 886 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« La conférence régionale de la santé et de l’autonomie est consultée chaque année par le directeur général de l’agence régionale de santé sur les orientations régionales en matière d’allocation de ressources financières des activités de santé.

« La conférence régionale de la santé et de l’autonomie rend un avis annuel sur l’exécution des orientations régionales en matière d’allocation de ressources financières des activités de santé.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet un rapport semestriel à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie portant sur l’allocation des ressources du fonds d’intervention régional, des aides à la contractualisation, des aides à l’investissement, et la répartition des crédits délégués dans le cadre de la campagne tarifaire et budgétaire des établissements de santé, par bénéficiaire. »

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 817 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Je l’ai souligné en défendant l’amendement précédent, la CRSA est une institution essentielle pour la définition des politiques de santé à l’échelle régionale. Mais comment cet organe consultatif peut-il émettre des avis éclairés sans disposer de toutes les informations nécessaires ?

La transparence est cruciale pour toute politique publique. Aussi, cet amendement prévoit de donner les moyens à cette conférence d’être un acteur clé de la gouvernance de santé. Cela passerait tout d’abord par la consultation annuelle de cette instance sur les orientations régionales, par le directeur général de l’ARS ; il s’agirait ensuite de lui permettre de rendre un avis annuel sur l’exécution de ces orientations, sur le fondement de rapports semestriels du directeur général de l’ARS.

Ainsi, la conférence pourra prendre efficacement part à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 886 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ces deux amendements identiques me semblent alourdir le fonctionnement de la CRSA. Il faut garder un peu de souplesse. En outre, la loi n’a pas vocation à préciser toutes les modalités d’action de cette instance.

La commission, préférant s’en tenir au principe de l’information de la CRSA issu des trois amendements identiques précédents, demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Monsieur Théophile, l’amendement n° 817 rectifié bis est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 817 rectifié bis est retiré.

Madame Véronique Guillotin, l’amendement n° 886 rectifié ter est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 886 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 20 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, M. Savary, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 65 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est abrogé.

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

L’expérimentation, au travers du dispositif de facturation individuelle des établissements de santé (Fides), de la facturation directe à l’assurance maladie, introduite par l’article 54 de la loi du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, par les « établissements […] mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », a connu une montée en charge progressive pour l’activité relative aux consultations et aux actes externes sans hospitalisation.

Ce mode de facturation directe, substitutif d’un envoi mensuel à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), semble adapté aux actes et consultations externes, qui représentent une faible part de l’activité hospitalière. En revanche, au regard des risques financiers, organisationnels et techniques inhérents à l’extension de la Fides aux séjours hospitaliers, on demande sa suppression.

Les échanges et débats du Ségur de la santé ont permis de souligner l’extrême complexité de la facturation des prestations hospitalières et la lourdeur de ses circuits. Un objectif unanimement partagé de simplification impérative des règles et des circuits de facturation a été posé et repris dans les conclusions du rapport de Mme Notat.

Dans ce contexte, il paraît contradictoire, voire contre-productif, d’imposer aux établissements publics de santé, contre leur volonté, une facturation individuelle qui alourdirait et complexifierait de façon significative les tâches de facturation, et engendrerait des rejets à traiter et des retards de paiement.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Au travers de cet amendement, vous cherchez à répondre à un objectif de simplification des démarches administratives pesant sur les établissements de santé en matière de facturation des actes.

Toutefois, je ne suis pas certaine que le dispositif permette, en l’état, d’atteindre cet objectif de manière satisfaisante. Cet amendement tend en effet à abroger un article de la loi du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, lequel, justement, prolongeait une nouvelle fois, jusqu’au 1er mars 2022, le dispositif dérogatoire à la facturation directe et individuelle des établissements de santé pour les séjours d’hospitalisation et autres prestations. Ainsi, son adoption aboutirait à supprimer cette dérogation, ce qui me semble contraire à son objectif.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Même avis, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 20 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 578, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au plus tard un an après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les potentiels effets sur les assurés d’un passage à 100 % de remboursement par la sécurité sociale des soins de santé et, par conséquent, sur la suppression des complémentaires santé.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

La deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après le mot : « publique », sont insérés les mots : « . Elle participe également au financement » ;

2° Après le mot : « médicale », sont insérés les mots : « ou encore de ceux correspondant à la mise en place des dispositifs dédiés de prise en charge des femmes victimes de violences ». –

Adopté.

Après l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-23-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -23 -13 -1. – I. – Sans préjudice des autres recours, tout établissement de santé confronté à un différend d’interprétation des règles de facturation des prises en charge de moins d’une journée, établies en application du 1° de l’article L. 162-22-6, peut solliciter une prise de position formelle de l’administration sur sa situation.

« Il ne peut être procédé au prononcé d’une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation en application de l’article L. 162-23-13, pour ces prises en charge, si la cause de la sanction poursuivie par l’administration est un différend sur l’interprétation par l’établissement de santé de bonne foi des règles de facturation des prises en charge de moins d’une journée et s’il est démontré que l’interprétation sur laquelle est fondée la première décision a été, à l’époque, formellement admise par l’administration.

« Lorsque la situation de fait exposée dans la demande ou la réglementation au regard de laquelle cette situation a été appréciée ont été modifiées, l’établissement de santé ne peut plus se prévaloir de la prise de position qui a été, à l’époque, formellement admise par l’administration.

« II. – L’établissement de santé sollicite l’administration, qui se prononce dans un délai de trois mois lorsqu’elle est saisie d’une demande écrite, précise et complète par un établissement de santé de bonne foi.

« Le silence gardé par l’administration qui n’a pas répondu dans un délai de trois mois à un établissement de santé de bonne foi qui a sollicité de sa part, dans les conditions prévues au présent article, une interprétation des règles de facturation applicables à sa situation de fait ne vaut pas prise de position formelle.

« III. – Un établissement de santé ne peut pas solliciter une prise de position formelle de l’administration sur sa situation dans les cas suivants :

« 1° Lorsqu’un contrôle de la tarification à l’activité, prévu à l’article L. 162-23-13, sur ce séjour, a été engagé ;

« 2° Lorsqu’un contentieux en lien avec un contrôle de la tarification à l’activité, prévu au même article L. 162-23-13, sur ce séjour, est en cours.

« IV. – Une demande mentionnée au I présent article peut également être adressée par une organisation nationale représentative des établissements de santé ou une société savante pour le nom et le compte d’un ou plusieurs établissements de santé, dans les mêmes conditions que celles prévues aux II et III.

« Un décret précise les conditions d’application du présent article. » –

Adopté.

Après le premier alinéa du III de l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile figure parmi les catégories d’indicateurs pour lesquels des seuils minimaux de résultats sont requis. »

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 164, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’article 28 quater, inséré par l’Assemblée nationale, intègre le développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile parmi les indicateurs de qualité des soins soumis à un seuil minimal de résultat et pris en compte dans le calcul de la dotation IFAQ (incitation financière à l’amélioration de la qualité) des établissements de santé.

Les préoccupations des auteurs de cette disposition quant au développement insuffisant, en France, de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes ; à titre personnel, je les partage. Toutefois, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient.

De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif, puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire.

C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer cet article.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le facteur d’autodialyse et de dialyse à domicile nous paraît tout à fait adapté pour inciter au développement de ces prises en charge, et le dispositif de l’IFAQ est le levier idoine.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Mme la rapporteure a expliqué pourquoi elle souhaitait la suppression de l’article 28 quater, en raison notamment du caractère réglementaire des indicateurs de qualité.

Néanmoins, le développement de la dialyse est un véritable sujet. Nous avons entendu en audition sur ce sujet la Cour des comptes, qui avait produit un rapport à la demande de M. Milon, quand il présidait la commission des affaires sociales, et nous avions reçu des responsables de la dialyse à domicile ; enfin, nous sommes plusieurs dans cet hémicycle à avoir signé, cet été, un manifeste encourageant la dialyse à domicile.

J’entends bien les arguments de nature légistique de la rapporteure sur cet article, mais l’insuffisance du nombre de dialyses à domicile est une véritable question…

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je ne voterai pas l’amendement de Mme la rapporteure, pour les raisons que Mme la présidente a exposées.

La dialyse pose un véritable problème sur le territoire national. Nous avons vu ce qui s’est passé à La Réunion ; je ne souhaite pas que cela se produise sur le territoire métropolitain.

Pour côtoyer des insuffisants rénaux, je peux vous affirmer que l’autodialyse est rarement préconisée de façon prioritaire par la plupart des néphrologues, pour des raisons que je ne m’explique pas toujours. Je ne voterai donc pas cet amendement, car je souhaite que l’autodialyse soit promue sur le territoire national. Au-delà, je souhaite que cela conduise à davantage de greffes de rein, car les systèmes varient d’une région à l’autre et ils ne sont pas faciles à comprendre.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’article 28 quater est supprimé, et l’amendement n° 806 rectifié n’a plus d’objet.

Dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’application de l’article 33 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020. Ce rapport présente l’état d’avancement de la mise en œuvre du dispositif de financement des hôpitaux de proximité ainsi que celui de leur labellisation.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 165, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Il s’agit d’un amendement de suppression de cet article, dont la portée se limite à une demande de rapport.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous voulons profiter de cet amendement pour revenir sur la définition des hôpitaux de proximité et nous opposer à celle qui est promue par le Gouvernement.

Les Français sont attachés à leurs hôpitaux de proximité. Pour essayer de faire taire la contestation contre leur fermeture programmée, Mme Buzyn, alors ministre des solidarités et de la santé, avait réduit, au travers de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les missions de ces établissements, en y maintenant exclusivement une activité de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Par conséquent, le rôle de ces établissements consiste essentiellement à réorienter les patients vers des hôpitaux de niveaux 2 ou 3, en fonction de la gravité des cas et de la spécificité des traitements.

Nous avions dénoncé la création d’un accès aux soins à deux vitesses, avec des hôpitaux de seconde zone dans les territoires ruraux et périurbains, et des services spécialisés de pointe dans les métropoles et les grands pôles urbains. Tel est d’ailleurs le sens de la proposition de loi visant à redéfinir les missions des hôpitaux de proximité que nous avons déposée en juillet 2019.

Le maillage des hôpitaux de proximité doit être, selon nous, totalement différent. Non seulement il doit, évidemment, être maintenu, mais il doit surtout être développé, en l’inscrivant dans une politique d’aménagement du territoire. Tout le monde ressent, sur toutes les travées de la Haute Assemblée, cette nécessité.

Selon nous, l’hôpital de proximité doit être un établissement doté d’un service d’urgences, d’une maternité de niveau 1, au minimum, et de services de médecine. Ces établissements doivent aussi avoir un service de soins de suite et une structure pour les personnes âgées. Enfin, ils doivent être un lien avec la médecine de ville et, éventuellement, avec les centres de santé et la psychiatrie de secteur.

C’est ainsi, me semble-t-il, que nous pourrons redonner envie aux jeunes médecins de venir s’installer dans des territoires plus isolés et de travailler à l’hôpital public.

Cet article est important, car il ne suffit pas d’élaborer de nouvelles dispositions : encore faut-il en dresser le bilan, évaluer leur utilité ou leur nocivité. Il est essentiel, pour les parlementaires que nous sommes, de disposer d’une évaluation de la labellisation et du développement des hôpitaux de proximité.

Aussi, tout en connaissant la position du Sénat sur les demandes de rapport, nous sommes hostiles à cet amendement de suppression, car le rapport prévu par l’article pourrait vraiment nous renseigner à bon escient.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’article 28 quinquies est supprimé.

I. – À compter du 1er janvier 2021 et pour la durée de l’expérimentation prévue au II du présent article, les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant des activités de médecine au sens de l’article L. 6122-1 du code de la santé publique, à l’exclusion de ceux mentionnés à l’article L. 6111-3-1 du même code, qui en font la demande bénéficient, par dérogation au 1° de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, d’une dotation socle.

La liste des établissements volontaires est dressée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le montant de la dotation socle est calculé sur la base d’un pourcentage des recettes de l’assurance maladie issues de l’activité des séjours de médecine réalisés l’année précédente au sein de l’établissement concerné.

Les recettes résultant de l’activité des séjours de médecine réalisés au sein de l’établissement concerné durant l’année en cours tiennent compte de la dotation socle.

Les modalités d’entrée et de sortie de la liste des établissements volontaires, les modalités de détermination et de calcul de la dotation socle ainsi que son montant sont fixés par décret.

II. – Une expérimentation portant sur un financement des activités de médecine des établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, composé d’une dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles, d’un paiement à l’activité et à l’acte et d’un financement à la qualité est mise en œuvre pour une durée de cinq ans à compter de la publication du décret en Conseil d’État mentionné à l’avant-dernier alinéa du présent II, qui ne peut être postérieure au 31 décembre 2021.

Pour la mise en œuvre de cette expérimentation, il peut être dérogé :

1° Aux règles de financement des établissements de santé, de facturation et de tarification mentionnées aux articles L. 162-22, L. 162-22-6, L. 162-22-8, L. 162-22-8-1, L. 162-22-8-3, L. 162-22-10, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 162-23-15, L. 162-23-16, L. 162-26 et L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale ;

2° À l’article L. 162-2 du même code, en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade.

Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation, notamment les conditions d’entrée dans le dispositif, les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

Un rapport d’évaluation est transmis au Parlement au plus tard le 30 juin 2026.

III. – La dotation prévue au II se substitue à la dotation socle prévue au I lorsque l’établissement de santé qui bénéficie de la dotation socle participe à l’expérimentation prévue au II.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Le Houerou

Je rappelle tout d’abord que nous venons de voter un plan d’investissement : le Gouvernement nous proposait une reprise de dette de nos hôpitaux.

L’état de vétusté de nos hôpitaux et leurs difficultés financières s’expliquent par les modalités de financement de nos hôpitaux publics, fondées sur la T2A, laquelle est totalement inadaptée à la prise en compte de la pertinence des soins et de la qualité de la prise en charge globale du patient.

La tarification actuelle ne permet pas de rémunérer les dépenses engagées par l’hôpital public. Le Gouvernement en est conscient. De ce point de vue, la stratégie Ma Santé 2022 était prometteuse, mais il faut passer aux actes.

Ce n’est pas l’expérimentation du modèle mixte de financement des activités de médecine prévu à l’article 29 qui va redonner du souffle à nos hôpitaux publics. Répondre à une prise en charge globale a un coût. Celui-ci n’est pas rémunéré à sa juste valeur. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, vous n’apportez pas, madame la ministre, de réponse structurelle de long terme au problème de financement des hôpitaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Madame la ministre, vous proposez, à l’article 29, une expérimentation, soit les prémices de la réforme du financement des hôpitaux qui va s’engager.

Je veux me faire la voix des territoires, notamment de la Guadeloupe.

Comme je l’ai déjà rappelé, la T2A a fait de nombreux dégâts. Il fut un temps où, à la fédération, nous défendions le principe de cette tarification mais celle-ci n’a pas donné les résultats escomptés, compte tenu du niveau d’activité par rapport aux territoires. D’autres modes de financement existent. Je pense aux Migac, notamment les activités de recherche.

Par ailleurs, certaines pathologies n’entrent pas aujourd’hui dans le cadre de la T2A, comme la drépanocytose, et les urgences dans les territoires d’outre-mer se trouvent dans une situation plus qu’exceptionnelle. La mission « Recherche et enseignement supérieur » étant insuffisamment dotée, nous avons réclamé une Migac aux Antilles pour pouvoir répondre à ces besoins.

Il y aura, semble-t-il, à côté de la T2A, une partie sous forme de dotation. J’aurais souhaité que cette dernière puisse tenir compte des difficultés que j’évoque.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de onze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 166, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

et pour la durée de l’expérimentation prévue au II du présent article

par les mots :

et pour une durée de trois ans

II. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

l’année précédente

par le mot :

antérieurement

III. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce décret précise également les indicateurs de pertinence et de qualité des prises en charge ainsi que de coordination des parcours de soins pris en compte pour l’évaluation de ce mode de financement et l’ajustement du montant annuel de la dotation socle.

IV. – Alinéas 6 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’article 29 ouvre la voie à une évolution en deux temps et selon deux modalités du mode de financement des activités de médecine des établissements de santé, sur la base du volontariat.

Je vous propose, par cet amendement que je présente au nom de la commission, de circonscrire le champ de cet article qui répond à une ambition louable, mais qui nous semble traduire une certaine impréparation.

En effet, si nous partageons l’objectif d’une diversification des financements de l’hôpital, les contours du dispositif proposé sont, à ce stade, très imprécis.

Je comprends que le Gouvernement entende poursuivre ses travaux. Un travail de coconstruction avec les acteurs concernés est évoqué. Cela est, bien entendu, nécessaire.

Toutefois, rien n’est dit à ce stade sur le champ des activités concernées, la coopération avec le secteur ambulatoire ou encore l’articulation avec d’autres dispositifs sur lesquels nous n’avons pas encore de retour, comme le financement forfaitaire des pathologies chroniques voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Or le contexte actuel me semble peu propice à l’incertitude sur le financement des établissements de santé.

L’amendement vise donc à s’en tenir à la première étape envisagée, à savoir la dotation socle, opérationnelle dès 2021. Cela permettra d’offrir une option aux établissements volontaires, dont le premier bilan sera utile pour se prononcer, dans un prochain PLFSS, sur les contours plus précis de l’expérimentation et d’apprécier son potentiel impact financier.

Cet amendement tend par ailleurs à introduire une évaluation sur la base, notamment, d’indicateurs liés à la pertinence et à la qualité des prises en charge, ainsi qu’à la coordination ville-hôpital-médico-social, critères essentiels, selon nous, à la prise en charge des pathologies chroniques ou des patients âgés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 10 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bonne et Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Pointereau et Gremillet, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

L’amendement n° 793 rectifié est présenté par Mme Le Houerou, MM. Fichet et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne, Féret, Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 1

1° Remplacer les mots :

mentionnés à

par les mots :

mentionnés aux a, b, c, d et e de

2° Après le mot :

médecine

insérer les mots :

de chirurgie et d’obstétrique

3° Supprimer les mots :

, à l’exclusion de ceux mentionnés à l’article L. 611-3 du même code,

II. – Alinéa 2

Remplacer le mot :

dressée

par le mot :

fixée

II. – Alinéa 3

1° Après le mot :

socle

insérer les mots :

prévue en application du I

2° Remplacer les mots :

des recettes de l’assurance maladie issues de l’activité des séjours de médecine

par les mots :

de la valorisation économique des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique

IV. – Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

La valorisation de l’activité des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique réalisée par l’établissement concerné durant l’année en cours tient compte de la dotation socle déterminée en application du présent I.

V. – Alinéa 5

Remplacer le mot :

modalités

par le mot :

conditions

VI. – Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. – L’État peut autoriser, pour une durée de cinq ans et à titre expérimental, un financement des activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique composé d’une dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles, d’un paiement à l’activité et à l’acte et d’un financement à la qualité.

VII. – Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

…. – À compter du 1er janvier 2021 et pour la durée de l’expérimentation prévue au II, par dérogation à l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, les professionnels de santé libéraux qui en font la demande bénéficient d’une dotation socle. Le montant de la dotation est calculé en référence à un pourcentage de leur chiffre d’affaires.

…. – L’évolution du montant de la dotation socle est déterminée en fonction des résultats de chaque acteur dans la mise en œuvre d’un programme de pertinence et de prévention défini en concertation avec l’Agence régionale de santé.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 10 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

La dotation populationnelle vise à réduire la part du financement T2A dans les établissements et à réduire les inégalités de ressources entre régions. Elle doit aussi favoriser les coopérations à l’échelle du territoire, au service d’une meilleure pertinence des soins et de la prévention.

À ce titre, cet amendement a pour objet d’étendre le périmètre de la dotation populationnelle aux activités de chirurgie et d’obstétrique pour les établissements, d’une part, et aux acteurs de santé de ville, d’autre part.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 793 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les trois amendements suivants sont également identiques.

L’amendement n° 234 rectifié quater est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mme Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph et MM. Daubresse, Nougein, Pellevat, Fialaire, Perrin, Rietmann et Gremillet.

L’amendement n° 305 rectifié bis est présenté par M. Henno, Mmes Létard, Guidez et Sollogoub, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Moga et Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Détraigne, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mme Morin-Desailly.

L’amendement n° 679 rectifié ter est présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mmes Micouleau, Dumas et Deromedi, MM. Anglars, Bonne, B. Fournier et Bouchet, Mmes Bonfanti-Dossat et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Rapin et Charon.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation notamment les conditions d’entrée dans le dispositif dont le respect d’objectifs de qualité des prises en charge, et de réponse aux besoins du territoire, les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 234 rectifié quater.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Le présent amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec l’ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse aux besoins du territoire tiendra bien compte de la nécessaire coordination ville-hôpital.

En effet, dans certains territoires, cette coordination dans le domaine de la cancérologie était déjà fragile avant l’épidémie de covid-19. Les structures ambulatoires de soins curatifs et palliatifs étaient inégalement disponibles en fonction des lieux de vie des individus. Par conséquent, a fortiori pendant cette période de crise, certains acteurs de terrain ont témoigné de situations très difficiles pour les personnes malades, contraintes d’être soignées à domicile : isolement extrême, interruption de certains soins pendant la période du confinement, gestion des soins palliatifs par les aidants et difficile coordination entre les services d’hospitalisation à domicile (HAD) et les hôpitaux.

Afin de s’assurer que ce besoin de coordination essentiel aux territoires, et surtout aux personnes malades, sera pris en compte dans les conditions d’entrée dans le dispositif, le présent amendement tend à modifier l’article 29 pour y inclure l’objectif annoncé par le Gouvernement dans son exposé des motifs.

La satisfaction de ce besoin de coordination pourrait notamment s’apprécier au regard des moyens alloués par l’établissement à la création de postes d’infirmiers de coordination.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 305 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour présenter l’amendement n° 679 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Il est absolument nécessaire de s’assurer de la coordination des soins en cancérologie.

Mon amendement vise à mesurer la prise en compte du besoin de coordination en fonction du nombre d’infirmiers de coordination.

On a vu que les réseaux de soins en cancérologie ont parfois été mis à mal par la crise du covid. Il est absolument indispensable pour cette maladie en particulier, mais aussi pour d’autres, de s’assurer que la coordination ville-hôpital existe.

Même si la situation s’améliore un peu aujourd’hui, on a trop souffert du manque de coordination entre la ville et l’hôpital, et même de l’ignorance de la médecine de ville et du secteur privé par l’hôpital, lors du pic de l’épidémie durant le premier confinement. Les malades du cancer et leur famille sont extrêmement angoissés, voire perdus.

J’espère que cet amendement pourra être adopté, permettant des réalisations sur le terrain.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1068, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Supprimer les mots :

ainsi que son montant

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, qui vise à supprimer la fixation du montant de la dotation sociale du décret simple d’application de l’article 29. Ce montant sera fixé par arrêté, qui est le niveau réglementaire le plus adéquat.

Par conséquent, le décret d’application précisera les modalités d’entrée et de sortie de la liste des établissements volontaires, ainsi que les modalités de détermination et de calcul de la dotation socle.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 277 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Bouloux, Mme L. Darcos, MM. Bonne, Sol, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

dispositif

insérer les mots :

dont le respect d’objectifs de qualité des prises en charge, et de réponse aux besoins du territoire

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec l’ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse aux besoins du territoire tiendra bien compte de la nécessaire coordination ville-hôpital, primordiale lorsqu’un patient est atteint par la maladie du cancer.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 297 rectifié ter, présenté par M. Henno, Mmes Guidez, Sollogoub et Létard, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Moga et Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Détraigne, Hingray, Lafon, Le Nay, Cazabonne et Duffourg et Mmes Doineau et Morin-Desailly, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, ainsi que les modalités de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires

La parole est à M. Olivier Henno.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

Il s’agit simplement d’ajouter les modalités de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires, comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 626 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 492 rectifié, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Conconne, M. Antiste, Mme Lepage, M. P. Joly, Mme Préville et MM. Temal et Tissot, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les dotations prévues aux I et II tiennent compte, pour les établissements concernés, des coefficients géographiques actualisés mentionnés au 3° de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Je m’associe à ce qu’ont déjà dit mes collègues, dans la mesure où nos amendements se recoupent en partie.

Je souhaite revenir sur la question du coefficient géographique. Un amendement du sénateur Milon a déjà été adopté en ce sens, mais je veux tout de même évoquer la difficulté que représentent les évacuations sanitaires sur les territoires.

Dans certains territoires, il est évidemment facile de se rapprocher d’un établissement socle et de se trouver à proximité des plateaux techniques pertinents pour la prise en charge des patients et la qualité des soins.

Vous devez savoir que les territoires d’outre-mer sont particulièrement touchés par le cancer. Je pense aux cancers consécutifs aux différents essais nucléaires menés en Polynésie française, comme à Mururoa, ou aux nombreux cancers liés au chlordécone. C’est un véritable sujet.

Mais, pour beaucoup de personnes, les plateaux techniques ne sont pas forcément performants, non par manque de compétences mais faute de disposer de tous les moyens nécessaires. Il faut vraiment que nous travaillions à lever ces limites.

Si la commission sollicite le retrait de l’amendement, je le retirerai. Cependant, il faut faire attention aux choix que nous faisons.

Si, aujourd’hui, l’évolution de la médecine permet évidemment à des personnes de vivre mieux et plus longtemps, la covid a permis de montrer jusque dans l’Hexagone les difficultés de nos territoires. Le ministre des solidarités et de la santé a déclaré récemment qu’il fallait aider les familles pour les évacuations sanitaires et l’accompagnement. C’est un problème que nous connaissons depuis très longtemps. Certaines pathologies nécessitent de se déplacer, quelquefois aux frais des familles, parce que tout n’est pas forcément pris en charge.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Les amendements présentés à cet article sont incompatibles avec celui que j’ai présenté au nom de la commission, à l’exception de l’amendement n° 1068 du Gouvernement, sur lequel la commission a émis un avis favorable, puisqu’il vise à apporter une précision bienvenue.

J’invite les auteurs des autres amendements à se rallier à la position de la commission des affaires sociales, donc à retirer leurs amendements au profit de l’amendement n° 166.

Pour ce qui concerne les amendements identiques n° 10 rectifié ter et 793 rectifié, je constate, comme leurs auteurs, le manque d’ambition du dispositif proposé, mais compte tenu de l’imprécision à ce stade de ses contours, il me semble prématuré d’en étendre le périmètre à l’ensemble du champ de la chirurgie et de l’obstétrique. L’amendement de la commission prend toutefois lui aussi en compte la nécessité d’une coordination avec les prises en charge en ville.

Les amendements identiques n° 234 rectifié quater, 305 rectifié bis et 679 rectifié ter me semblent satisfaits, du fait de la prise en compte des objectifs de qualité des prises en charge et de l’évaluation du dispositif de dotation socle.

C’est aussi le cas des amendements n° 277 rectifié quater et 297 rectifié ter, qui insistent à juste raison sur la nécessaire articulation avec les acteurs de l’ambulatoire. Je propose dans mon amendement de définir un critère d’évaluation.

Enfin, l’amendement de Mme Jasmin est effectivement satisfait. Les coefficients géographiques applicables aux établissements d’outre-mer s’appliquent aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels. Il semblerait normal que ce soit aussi le cas de la dotation socle.

Pour résumer, la commission sollicite le retrait des amendements n° 10 rectifié ter, 793 rectifié, 234 rectifié quater, 305 rectifié bis, 679 rectifié ter, 277 rectifié quater, 297 rectifié ter et 492 rectifié, faute de quoi elle émettra un avis défavorable. Elle est favorable à l’amendement n° 1068 du Gouvernement.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Je retire mon amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 492 rectifié est retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Madame la rapporteure, vous voulez supprimer l’article 29, qui prévoit l’expérimentation de la dotation populationnelle, et adapter les modalités de la dotation socle.

L’article 29 n’avait, pour nous, qu’un objectif : répondre à notre volonté de descendre la part de T2A sous la barre des 50 %.

L’approche populationnelle traduit notre recherche d’une plus grande qualité et d’un moindre volume. D’ailleurs, les travaux de coconstruction du modèle avec les établissements volontaires démarrent dès 2021. Ils font partie intégrante de cette expérimentation.

Le décret qui précisera les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation sera publié dans le courant de l’année 2021, ce qui nécessite le maintien de cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Monsieur Théophile, la dotation populationnelle est particulièrement adaptée aux hôpitaux d’outre-mer, dont le caractère insulaire ne permet pas de rentabiliser les activités de médecine.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur tous les amendements.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, les amendements n° 10 rectifié ter, 793 rectifié, 234 rectifié quater, 305 rectifié bis, 679 rectifié ter, 277 rectifié quater et 297 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 1068.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 29 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 275 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, M. Bonne, Mmes Puissat et Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également porter un objectif d’externalisation des soins réalisés en hôpital de jour via l’hospitalisation à domicile, dont les modalités sont précisées à l’article R. 6121-4-1 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Alain Milon.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Cet amendement vise à insérer dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, les fameux Caqes, un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées via l’hospitalisation de jour, particulièrement la chimiothérapie, en les réalisant via l’hospitalisation à domicile.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Le développement de l’hospitalisation à domicile me semble entrer dans le cadre de l’objet des Caqes quand il a pour effet d’améliorer la prise en charge des patients.

Je partage l’objectif de l’amendement, mais je ne sais pas s’il est nécessaire d’inscrire son dispositif dans la loi. Cela étant, comprenant l’esprit de l’amendement, la commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Je sollicite le retrait de cet amendement, qui est déjà satisfait.

Cet objectif, que nous partageons, est pris en compte dans les axes stratégiques du développement de l’HAD et décliné dans les travaux menés par les services du ministère concernant le financement des activités de soin.

Pour rappel, le nombre de journées d’hospitalisation à domicile a augmenté de 7 % en 2019, après des années d’évolution positive.

La réforme en cours du financement de l’HAD prévoit la mise en place d’un compartiment incitatif à la qualité. Les modalités financières de prise en compte de ce recours à l’hospitalisation à domicile dans le parcours global du soin du patient doivent être étudiées dans le cadre de cette réforme, ainsi que le niveau et les modalités de la compensation financière éventuelle pour les établissements de santé.

À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Monsieur Milon, l’amendement n° 275 rectifié quater est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix l’amendement n° 275 rectifié quater.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 29.

L’amendement n° 112 rectifié, présenté par Mmes Malet, Dindar, Dumas et Lopez, MM. Gremillet, Savary et Bascher, Mmes Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. B. Fournier et Moga, Mme Guidez, M. Poadja, Mme Petrus, M. Genet, Mme Jacques et MM. Charon et Lagourgue, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de quatre mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Debut de section - PermalienPhoto de Viviane Malet

Cet amendement vise à demander une étude – je n’ose dire « rapport » – sur la révision du coefficient géographique pour les établissements publics de santé ultramarins.

En effet, le coefficient actuel n’est plus adapté aux réalités des coûts locaux.

Pour La Réunion, par exemple, le coefficient a connu une augmentation d’un point en douze ans.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Nous avons déjà prévu, à l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, la remise d’un rapport sur le financement des établissements hospitaliers dans les collectivités territoriales définies à l’article 73 de la Constitution et dans la collectivité de Corse, afin justement d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les modes de financement dont ils font l’objet.

L’amendement est donc déjà satisfait… sauf que nous n’avons toujours pas eu le rapport.

La commission sollicite le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Pour la raison évoquée par Mme la rapporteure, le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

La date de remise du rapport est un peu différée en raison du covid. Je vous prie de m’excuser pour ce retard.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Malet, l’amendement n° 112 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Viviane Malet

Non, je le retire, monsieur le président.

Nous espérons recevoir le rapport rapidement !

I. – Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« CHAPITRE III TER

« Maisons de naissance

« Art. L. 6323 -4. – Les maisons de naissance sont des structures sanitaires au sein desquelles des sages-femmes, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-4 relatifs à l’exercice de leur profession, assurent l’accouchement des femmes dont elles ont suivi la grossesse. Les maisons de naissance s’inscrivent dans une offre de soins diversifiée pour assurer aux femmes le choix de l’accouchement le plus adapté à leurs besoins. La direction médicale des maisons de naissance est assurée par des sages-femmes.

« Chaque maison de naissance doit être à proximité immédiate d’un établissement de santé autorisé pour l’activité de soins de gynécologie-obstétrique, avec lequel elle conclut une convention prévoyant, notamment, les modalités d’un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité.

« Art. L. 6323 -4 -1. – Les maisons de naissance sont créées et gérées par :

« 1° Plusieurs sages-femmes associées pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice ;

« 2° Un organisme à but non lucratif autre qu’un établissement de santé ;

« 3° Un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou un groupement de coopération sanitaire.

« Art. L. 6323 -4 -2. – Les projets relatifs à la création d’une maison de naissance sont soumis à l’autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé. L’autorisation est accordée pour une durée de sept ans renouvelable.

« L’autorisation est accordée lorsque le projet répond aux besoins de la population et permet le respect des conditions de fonctionnement prévues à l’article L. 6323-4-3.

« Art. L. 6323 -4 -3. – Les conditions techniques de fonctionnement des maisons de naissance sont fixées par décret. La prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés est conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles établies par la Haute Autorité de santé.

« Art. L. 6323 -4 -4. – Lorsqu’il est constaté un manquement compromettant la qualité ou la sécurité des soins, une méconnaissance des dispositions législatives et réglementaires relatives aux maisons de naissance, ou en cas d’abus ou de fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale ou des assurés sociaux, le directeur général de l’agence régionale de santé dispose des pouvoirs et met en œuvre la procédure prévus, pour les centres de santé, à l’article L. 6323-1-12.

« Art. L. 6323 -4 -5. – Sauf dispositions contraires, les modalités d’application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d’État. »

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 1111-7, après les mots : « par des centres de santé, », sont insérés les mots : « par des maisons de naissance, » ;

2° À la fin de la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 1435-3, les mots : « et les maisons de santé » sont remplacés par les mots : «, les maisons de santé et les maisons de naissance » ;

3° À la première phrase de l’article L. 6323-5, après les mots : « maison de santé », sont insérés les mots : «, maisons de naissance ».

III. – À la première phrase du I de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « en maison de santé », sont insérés les mots : «, en maison de naissance ».

IV. – Le présent article entre en vigueur à une date fixée par le décret prévu à l’article L. 6323-4-5 du code de la santé publique, et au plus tard le 1er novembre 2021.

Les maisons de naissance autorisées sur le fondement la loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l’expérimentation des maisons de naissance, en fonctionnement à la date d’entrée en vigueur du présent article, disposent d’un délai de trois mois à compter de cette date pour demander l’autorisation prévue à l’article L. 6323-4-2 du code de la santé publique. Elles doivent se conformer dans ce délai aux dispositions relatives aux maisons de naissance prévues au chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique. Elles peuvent poursuivre leur activité jusqu’à ce qu’il soit statué sur leur demande. L’absence de notification d’une décision de l’agence régionale de santé dans un délai de quatre mois à compter de la réception de la demande vaut autorisation.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Nous allons donc parler maintenant de l’expérimentation des maisons de naissance.

Je veux, à cette occasion, rappeler que la loi du 6 décembre 2013 avait été portée par notre ancienne collègue centriste Muguette Dini.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Au nombre de huit, ces lieux de suivi de grossesse et d’accouchement sont gérés par des sages-femmes libérales dès lors que la grossesse, l’accouchement et le post-partum ne présentent pas de complications. Elles offrent ainsi aux femmes qui ne veulent pas accoucher à l’hôpital la possibilité d’accoucher sans hospitalisation.

L’expérimentation devait se terminer à la fin de cette année. Nous avons été plusieurs sénateurs, notamment la présidente de la commission des affaires sociales, mais aussi Bernard Jomier, à nous émouvoir de la réponse tardive du Gouvernement quant à l’absence de visibilité subie par les huit maisons de naissance. La loi du 17 juin dernier a prolongé leur expérimentation d’un an.

L’article 30 du présent PLFSS vise désormais à pérenniser et à développer ces structures. Je m’en réjouis vraiment, d’autant que les résultats sont très positifs à tous les niveaux : sécurité et pertinence des prises en charge, efficacité des soins, attention particulière accordée à la parentalité, à la logique de prévention et d’accompagnement personnalisé de la mère et de l’enfant.

Loin de se substituer aux maternités classiques, les maisons de naissance renforceront utilement le maillage sanitaire de nos territoires.

Je tiens, pour terminer, à saluer le rôle des sages-femmes, qui sont impliquées à tous les niveaux de gestion et qui ont permis à chaque maison de naissance de s’adapter à son contexte local.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 884 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Malhuret, est ainsi libellé :

Alinéa 4, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les maisons de naissance peuvent également mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique, notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes, et constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des étudiants sages-femmes et des étudiants en médecine de troisième cycle tels que défini à l’article R. 6153-2 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 252 rectifié quater.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 252 rectifié quater, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mme Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph, MM. Daubresse, Fialaire et Pellevat, Mmes F. Gerbaud et Berthet et M. Gremillet, et ainsi libellé :

Alinéa 4, après la deuxième phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les maisons de naissance peuvent également mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes et constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

L’article 30 prévoit de pérenniser les maisons de naissance, structures autonomes de suivi de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites, placées sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, propices à la tenue d’actions de prévention et d’éducation thérapeutique.

La pérennisation des maisons de naissance pourrait aussi être une opportunité de suivre les recommandations émises dans le rapport de Nicole Notat. Celle-ci préconisait d’amplifier « la diversification des stages en centres hospitaliers, en Ehpad, en maison de santé pluridisciplinaire, en libéral » pour les étudiants en médecine. Or, dans le cadre de leur formation, ceux-ci doivent assurer le suivi médical des grossesses physiologiques et les soins du post-partum. Ainsi, les maisons de naissance pourraient constituer des lieux de stage en vue de la formation des étudiants sages-femmes, mais aussi des étudiants en médecine de troisième cycle.

Cette mutualisation des compétences favorisera, par ailleurs, un meilleur exercice interprofessionnel futur. Aussi, afin de tirer le plus grand profit de la pérennisation des maisons de naissance, l’amendement n° 884 rectifié ter vise à leur ajouter de nouvelles attributions en matière de prévention et d’accueil de stagiaires.

L’amendement n° 252 rectifié quater a le même objet.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 434 rectifié bis, présenté par Mmes Billon, C. Fournier, Perrot, Jacquemet, Vérien, Vermeillet, Tetuanui et Létard, MM. Cadic, J.M. Arnaud, Longeot, Levi, Détraigne et Kern, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Janssens, Canevet et Delcros, Mmes de La Provôté et Gatel et MM. Lafon, Hingray, Poadja et Duffourg, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6323-4-…. – Outre les activités mentionnées à l’article L. 6323-4, les maisons de naissance peuvent :

« 1° Mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes ;

« 2° Constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.

La parole est à Mme Annick Billon.

Debut de section - PermalienPhoto de Annick Billon

Les maisons de naissance sont des structures au sein desquelles les femmes enceintes ont la possibilité de bénéficier d’un accompagnement global, associant une femme et une sage-femme. Comme Élisabeth Doineau l’a expliqué, leur expérimentation, lancée en 2015, a été prolongée jusqu’en 2021.

À ce jour, il existe seulement huit maisons de naissance, qui offrent une pleine satisfaction aux usagers mais peinent à répondre à toutes les demandes, démontrant qu’elles représentent une diversification de l’offre de soins périnatale attendue par de nombreuses femmes qui souhaitent, en outre, accoucher dans un environnement différent.

Afin de répondre à cette demande croissante, cet amendement tend à offrir aux étudiants et aux sages-femmes qui le demandent la possibilité de se former au sein de ces maisons de naissance, de manière à mieux appréhender les accouchements ainsi que la prise en charge globale des femmes. En effet, ces maisons de naissance constituent aujourd’hui les meilleurs lieux de stage pour se former à cette prise en charge recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS).

L’adoption de cet amendement répondrait donc, en réalité, à la fois à la demande des sages-femmes et des professionnels de santé et, surtout, à celle des femmes.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 434 rectifié bis. Son adoption permettrait de satisfaire les deux autres amendements, dont je sollicite le retrait.

Autant je partage l’idée de faire des maisons de naissance des lieux de stage pour la formation des sages-femmes, autant en faire des lieux de stage pour les étudiants en médecine, comme le prévoit l’amendement n° 884 rectifié ter, me semble poser plus de questions dans la mesure où il n’y a pas de médecins dans ces structures.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Vous proposez de compléter les missions des maisons de naissance.

L’article 30, tel qu’il vous est soumis, définit avec clarté ce qui fait l’essence même des maisons de naissance : le suivi de la grossesse et la réalisation des accouchements.

Néanmoins, l’expérimentation qui a été menée ces dernières années et qui a fait l’objet d’évaluations a montré que, au-delà de ce socle de missions, d’autres approches pouvaient et devaient être développées par les maisons de naissance, comme le suivi postnatal ou le soutien à la parentalité. Je suis convaincue que c’est l’un des atouts de ce modèle qui va venir compléter l’offre en place.

Ne pas mentionner dans le texte législatif d’autres missions, telles que la prévention ou l’éducation, n’empêchera pas leur réalisation par les sages-femmes et autres professionnels qui exerceront dans ces maisons, dans la mesure où ces missions font partie de leur champ de compétences.

Cette possibilité étant préservée, j’émets un avis défavorable sur les amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Je veux d’abord remercier Olivier Véran d’avoir inscrit la pérennisation des maisons de naissance dans le projet de loi.

Élisabeth Doineau l’a rappelé, le parcours des maisons de naissance a débuté au Sénat, avec l’initiative de Muguette Dini, puis s’est poursuivi. Nous avons déposé au printemps dernier une proposition de loi, dont l’essentiel est repris à l’article 30 du PLFSS. Je salue cet engagement du ministre des solidarités et de la santé.

Les amendements qui viennent d’être présentés sont intéressants. Ils portent sur les fonctions des maisons de naissance. Tout le monde s’accorde, y compris Mme la ministre que j’ai bien écoutée, à reconnaître que ces structures ont vocation à les assumer, mais elles n’auront une réalité que si les maisons de naissance se développent réellement, y compris sur le plan de la formation des sages-femmes.

On compte, à l’heure actuelle, huit maisons de naissance sur les territoires, six en métropole et deux outre-mer. C’est extrêmement peu. Le nombre de femmes qui ont accès à ce dispositif est, pour le moment, très réduit.

Je souhaite interroger Mme la ministre sur les intentions du Gouvernement en la matière : sauf erreur de ma part, celui-ci fixe, dans l’exposé des motifs, un objectif de vingt-deux maisons de naissance à créer à l’horizon 2022, soit moins d’une par département. Nos tentatives pour amender cette vitesse de développement se sont évidemment heurtées à l’article 40 de la Constitution. Nous nous y attendions, mais j’aimerais entendre le Gouvernement sur cette question.

Posera-t-il une borne quantitative à ce développement, une fois la procédure d’agrément fixée ? Estimera-t-il au contraire que tous les projets qui respectent la loi et les dispositions qui auront été prises pourront être agréés ? C’est alors que nos amendements feront sens.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Raymonde Poncet Monge

Je veux partager le plaisir que j’ai à voir cette expérimentation passer dans la loi.

Je ne pense pas que l’offre ambulatoire de santé périnatale complémentaire des maternités soit une offre concurrentielle – j’aurai peut-être l’occasion d’y revenir.

Il faudra peut-être aussi ouvrir un jour le débat nécessaire sur le droit à l’accouchement à domicile. Je pense que ce débat sera plus contradictoire.

En ce qui concerne les maisons de naissance, il conviendra de renforcer le modèle économique, en permettant une juste tarification de la prestation de suivi et d’accompagnement global, ce qui rejoint les demandes des sages-femmes et de leurs syndicats : reconnaissance des astreintes du dernier mois, de la surveillance du travail d’accouchement, du post-partum immédiat, ou encore indemnité de garde…

Il s’agit d’un suivi global, et tous ces éléments de reconnaissance devront être pris en charge dans la tarification, pour que le modèle économique soit viable et pour qu’il s’étende.

Selon nous, l’installation de ces maisons de naissance associées aux maternités vient compléter l’offre de proximité des territoires, ce qui va justement permettre d’endiguer la fermeture des petites maternités, et non bien sûr de l’accélérer.

Seule la pertinence du modèle économique permettra de renforcer le maillage du territoire national et d’installer une ou plusieurs maisons de naissance dans chaque département afin de permettre à chaque femme, à chaque couple, de choisir librement son mode d’accouchement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Frédérique Puissat

Je voudrais apporter mon témoignage, puisque deux des six maisons de naissance de métropole se trouvent dans le département dans l’Isère.

Adossées à deux hôpitaux – Bourgoin-Jallieu et Grenoble –, nous les avions notamment soutenues pour répondre aux interpellations de médecins libéraux, qui nous expliquaient que les femmes voulaient de plus en plus accoucher chez elles, ce qui constituait une vraie difficulté pour eux.

Je suis très heureuse de voir inscrit dans le texte cet article, qui vise à pérenniser ces structures qui sont financièrement fragiles par essence, puisqu’il s’agissait d’une expérimentation.

Toutefois, il ne faut pas oublier que la sécurisation doit toujours primer dans nos choix

Mme la présidente de la commission approuve.

Debut de section - PermalienPhoto de Frédérique Puissat

et que les maternités doivent demeurer. Soyons prudents et rappelons toujours les réalités qui s’imposent en ce qui concerne la sécurité de la mère et du nourrisson.

Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

Comme plusieurs de nos collègues, je me réjouis que le Gouvernement ait décidé de passer de l’expérimentation à la pérennisation des maisons de naissance dans le PLFSS.

Toutefois, certaines interventions m’obligent à préciser un point : les maisons de naissance ne peuvent être et ne seront en aucun cas une solution de rechange aux maternités.

On ne peut pas expliquer à nos concitoyens, dans les territoires, que l’on va fermer une maternité et la remplacer par une maison de naissance. D’une part, parce que 30 % seulement des femmes qui s’inscrivent dans une maison de naissance y accouchent in fine – la grande majorité a donc relevé, soit au cours de la grossesse, soit au moment de l’accouchement, d’un suivi en structure hospitalière. D’autre part, parce que toute maison de naissance doit être adossée à un hôpital ou à une maternité proche.

Il faut faire très attention à ne pas entretenir une confusion qui pourrait amener les élus locaux à faire preuve de méfiance à l’égard des maisons de naissance, de peur que celles-ci ne provoquent la fermeture des maternités.

Par ailleurs, en matière de santé sexuelle et reproductive des femmes, le fil rouge doit toujours être celui du choix : choix de la contraception, choix du suivi pendant la grossesse, choix du type d’accouchement…

Si des femmes souhaitent effectuer un accouchement physiologique et que celui-ci est possible dans une maison de naissance, elles doivent trouver cet accompagnement. À terme, il est donc nécessaire d’augmenter considérablement le nombre des maisons de naissance.

Le développement de ces maisons a d’ailleurs amené les services de maternité à réfléchir à la place de l’accouchement physiologique par rapport à celle de l’accouchement plus médicalisé et à développer en leur sein des salles physiologiques. Les maisons de naissance doivent donc être d’autant plus soutenues qu’elles font évoluer la pratique hospitalière.

Pour ces raisons, nous voterons à la fois ces amendements et l’article 30.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Mélot, les amendements n° 884 rectifié ter et 252 rectifié quater sont-ils maintenus ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les amendements n° 884 rectifié ter et 252 rectifié quater sont retirés.

Je mets aux voix l’amendement n° 434 rectifié bis.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 380, présenté par M. Théophile, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4, dernière phrase

1° Après les mots :

direction médicale

insérer les mots :

et la gestion

2° Remplacer les mots :

est assurée

par les mots :

sont assurées

II. - Alinéa 6

Supprimer les mots :

et gérées

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Cet amendement vise à sécuriser la place et le rôle des sages-femmes au sein des maisons de naissance dont elles ont la charge.

Depuis cinq ans, c’est-à-dire depuis le début de l’expérimentation prévue par la loi du 6 décembre 2013, la gestion médicale, technique, administrative et financière de ces structures a été assurée exclusivement par des sages-femmes, dans le respect strict du cahier des charges de la Haute Autorité de santé.

Le rapport de l’Inserm sur la qualité des soins en maison de naissance et celui que le Gouvernement nous a remis en juin dernier ont d’ailleurs dressé un bilan très positif de cette expérimentation.

À l’Assemblée nationale, en première lecture, un amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales est venu préciser que la direction médicale de ces maisons était bien confiée aux seules sages-femmes.

Nous proposons d’aller plus loin, en leur confiant, comme c’est déjà le cas, la direction médicale, mais aussi en leur permettant de profiter d’une vraie sécurité juridique. Il s’agit d’éviter que des investisseurs puissent ouvrir des maisons de naissance, transformant les sages-femmes en simples salariées.

Cet amendement ne vise donc pas à empêcher les maisons de naissance de nouer des partenariats ou d’avoir recours à des acteurs extérieurs, mais bien de garantir aux sages-femmes la place centrale qu’elles méritent.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 558, présenté par M. Lurel, Mmes Conconne et Jasmin, MM. Antiste et Assouline et Mmes Préville et Le Houerou, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après les mots :

direction médicale

insérer les mots :

, technique, administrative et financière

La parole est à M. Victorin Lurel.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Mes propos s’inscrivent dans la continuité de ceux de Dominique Théophile et de Laurence Rossignol.

Nous sommes d’accord sur les trois prismes que sont la liberté, la sécurité et le risque quelque peu rampant de privatisation. Il faut maintenir un équilibre entre ces trois éléments.

Si l’on laisse n’importe quel investisseur prendre la direction de ces maisons de naissance, une privatisation s’opérera peu à peu, quelles que soient les contraintes géographiques ou de sécurité – « proximité » ou « proximité immédiate » d’un hôpital ou d’une maternité…

Si les sages-femmes n’opèrent pas elles-mêmes un contrôle, des occasions d’investissement se présenteront qui, à terme, pourraient emporter les conséquences désagréables évoquées par notre collègue : fermetures de maternité, déclassements, éloignements amenant les investisseurs privés à remplacer le service public de santé, en particulier en néonatalogie.

Au travers de cet amendement, il s’agit donc de préserver l’esprit qui anime aujourd’hui nos travaux.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 349 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault, Cazabonne, Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après le mot :

médicale

insérer les mots :

, financière et administrative

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 2 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis, Patient et Yung, est ainsi libellé :

Alinéas 6 à 9

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6323 -4 -1. – Les maisons de naissance sont créées et gérées par plusieurs sages-femmes associées pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice.

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 347 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Détraigne et Levi, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault, Cazabonne, Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéas 8 et 9

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 751 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéas 8 et 9

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale, soit par des établissements publics de santé, soit par des personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé, à but non lucratif.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Il me semble que la position du Gouvernement mérite débat sur un point : savoir qui peut gérer une maison de naissance.

J’avais fait le choix, dans la proposition de loi que j’ai présentée, en concertation avec les associations qui gèrent les huit maisons de naissance actuellement, de limiter le champ des organismes pouvant créer et gérer des maisons de naissance à des organismes à but non lucratif. Ce n’est donc pas tant la question du secteur public ou privé que celle du but lucratif ou non qui importe.

Le Gouvernement ne retient pas cette option puisqu’il permet aux groupements d’intérêt public, les GIP, aux groupements d’intérêt économique, les GIE, et aux groupements de coopération sanitaire, les GCS, de créer et de gérer des maisons de naissance. Ces appellations recouvrent un large champ d’acteurs, dont les objectifs peuvent être éloignés de ceux que visent les structures de santé publique à but non lucratif.

D’ailleurs, des dérives s’observent déjà : certaines structures récentes, qui se font appeler « maisons de naissance » hors du cercle des huit maisons officielles, s’éloignent de l’état d’esprit né de l’expérimentation. On constate ainsi une absence de tarifs affichés sur le site internet, un marketing luxueux, et même parfois des demandes de devis…

Je pense qu’il nous faut sécuriser ces nouvelles structures en posant des garde-fous. Les maisons de naissance doivent rester accessibles à toutes les femmes à bas risque obstétrical, sans condition de ressources.

Ne soyons pas naïfs, ce secteur présente une manne financière potentielle. Il nous semble donc important de limiter le champ des acteurs à des organismes soit publics soit privés à but non lucratif exerçant dans le domaine de la santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 397 est présenté par M. Théophile.

L’amendement n° 433 rectifié bis est présenté par Mmes Billon, C. Fournier, Perrot, Jacquemet, Vérien, Vermeillet et Tetuanui, MM. Cadic, J.M. Arnaud, Longeot, Levi, Détraigne et Kern, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Janssens, Canevet et Delcros, Mmes Guidez et Gatel et MM. Lafon, Capo-Canellas, Hingray, Poadja et Duffourg.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 9

Supprimer les mots :

Un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 397.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Contrairement aux GCS, les GIE et les GIP ne peuvent pas porter une autorisation d’activité de soins et ne constituent pas des formes de coopération adaptées à l’objet même des maisons de naissance ou aux acteurs qui y participent.

Cet amendement vise donc à retirer aux GIE et GIP l’autorisation de créer et de gérer des maisons de naissance.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Annick Billon, pour présenter l’amendement n° 433 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Annick Billon

Je souhaite que la commission soutienne ces amendements identiques, comme elle l’a fait pour l’amendement n° 434 rectifié bis.

Je souhaiterais surtout que le Gouvernement en fasse de même, car ces amendements sont demandés par les professionnels de santé, notamment les sages-femmes, et par les femmes qui désirent avoir le choix. Madame la ministre, de grâce, montrez-nous que la grande cause du quinquennat s’applique aussi dans cet hémicycle !

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La commission est défavorable à l’ensemble de ces amendements, qui visent à restreindre le type de structures pouvant porter une maison de naissance.

En ce qui concerne les amendements n° 349 rectifié bis, 380 et 558, la direction médicale des maisons de naissance par des sages-femmes est déjà réaffirmée dans le texte, ce qui confirme l’orientation prise dans le cadre de l’expérimentation.

Faut-il ne confier leur gestion qu’à des sages-femmes ? Peut-être est-ce restrictif pour envisager le développement de ces structures… Ouvrir la gestion à d’autres types d’organismes ne me paraît pas mettre en péril l’indépendance des sages-femmes dans leur exercice professionnel.

Les amendements n° 2 rectifié, 347 rectifié bis et 751 rectifié, ainsi que les amendements identiques n° 397 et 433 rectifié bis, visent à restreindre le type de structures susceptibles de créer et de gérer des maisons de naissance.

Dès lors que le rôle central des sages-femmes dans ces structures me semble déjà garanti, je ne vois pas d’obstacle à élargir les possibilités de coopération pour faciliter le montage des projets, ne serait-ce que pour des questions de locaux ou de financement. Le cadre purement associatif des maisons de naissance a présenté certaines limites en phase expérimentale, comme le reconnaissent des représentants de ces structures.

Je rappelle également que le PLFSSS ne prévoit pas encore d’avancées sur le financement pérenne de ces structures, qui doivent pourtant passer de huit à vingt.

Pour ces raisons, mes chers collègues, je vous propose de vous en tenir au texte. Je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

L’esprit des maisons de naissance, comme vous l’avez rappelé, est de permettre la réalisation du suivi des grossesses et des accouchements sous la responsabilité des sages-femmes, dans le respect de leur champ de compétence.

Comme vous l’avez souligné, madame Rossignol, la notion de sécurité est essentielle, avec l’adossement nécessaire de ces structures aux maternités et aux hôpitaux.

En revanche, il ressort de la phase expérimentale que l’implication d’autres professionnels dans la gestion des maisons de naissance peut être une valeur ajoutée et se révéler utile au bon fonctionnement de ces structures. Il me semble donc important de permettre aux sages-femmes de gérer les maisons de naissance sans l’imposer dans tous les cas de figure, pour ne pas bloquer certaines initiatives intéressantes.

Pour ces raisons, le Gouvernement demande le retrait de ces amendements ; à défaut, il émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Les sages-femmes qui ont travaillé dans les huit maisons de naissance ont fait l’objet d’une évaluation de leurs pratiques par l’Inserm, qui a publié un rapport.

On voit bien que ce sont des personnes responsables : elles ont rédigé des procédures, elles ont soumis leurs pratiques aux ARS, comme en Guadeloupe, et elles ont invité les élus à visiter les lieux, pour mieux en comprendre le fonctionnement.

Ces différents amendements tendent tous à encadrer le dispositif. Je crois qu’il faut rassurer les sages-femmes et inscrire leurs souhaits dans le marbre de la loi. Madame la ministre, vous avez évoqué ce qui figure déjà dans le texte. Mais les sages-femmes veulent que leurs demandes soient explicites et tracées dans le PLFSS. Elles ont besoin d’être rassurées.

Les maisons de naissance sont destinées en priorité aux parturientes sans problème de santé ni pathologies particulières et pour lesquelles une naissance presque normale est prévue. Toutefois, il faudrait pouvoir signer des conventions avec les services de néonatologie et de réanimation de proximité, pour assurer la sécurité des patientes et de l’enfant à naître.

Les sages-femmes sont volontaires ; il n’est que de voir le nombre d’écoles de sages-femmes et le nombre de diplômées. Cette solution de rechange leur permettra d’innover et de faire évoluer leurs pratiques. Je crois que nous devrions davantage travailler avec elles et satisfaire leurs demandes.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, les amendements n° 558, 349 rectifié bis et 2 rectifié n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 347 rectifié bis.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’amendement n° 751 rectifié et les amendements identiques n° 397 et 433 rectifié bis n’ont plus d’objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 345 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault et Cazabonne, Mme de La Provôté, M. Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier, M. P. Martin, Mme Létard et MM. Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure partenaire.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Toujours dans l’idée qu’il ne s’agit pas de remplacer les maternités, ni même de leur faire concurrence, je propose de compléter l’alinéa 4 par les termes : « L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure partenaire. »

Cette disposition, en œuvre lors de l’expérimentation, permettrait de lever toute ambiguïté concernant une éventuelle concurrence entre maisons de naissance et maternités avoisinantes.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1017, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sont comptabilisés dans le volume d’activité de l’établissement de santé auquel la maison de naissance est rattachée par convention.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Nous soulignons tous qu’il ne faut pas mettre les maternités et les maisons de naissance en rivalité.

En 2013, lors du lancement des maisons de naissance, les membres de notre groupe étaient assez dubitatifs : quelque 40 % des maternités avaient fermé, et nous nous inquiétons du risque d’une accélération des fermetures. On voit bien, aujourd’hui, que ces structures sont complémentaires et qu’elles reposent sur une demande très forte des femmes. La sécurité est assurée par l’adossement des maisons de naissance aux hôpitaux et maternités.

Afin de consolider et de sécuriser encore davantage ces structures, cet amendement vise à compléter l’article en précisant que « Les accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sont comptabilisés dans le volume d’activité de l’établissement de santé auquel la maison de naissance est rattachée par conventions. »

Il s’agit d’assurer la sécurité des femmes et des structures dans un souci de bien-être des parturientes.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La loi de 2013 ouvrant l’expérimentation avait en effet prévu de comptabiliser l’activité de ces établissements avec celle de la maternité partenaire, comme vous le proposez, afin d’éviter une concurrence entre les structures.

Toutefois, un tel dispositif nous priverait de la visibilité sur l’activité des maisons de naissance pourtant indispensable à leur suivi et à leur évaluation. Ce sont plus les conditions d’implantation des maisons de naissance qui importeront pour prévenir les effets de concurrence.

Or toute maison de naissance devant être adossée à une maternité, il ne me semble pas imaginable qu’elle puisse être installée à côté d’une maternité à l’activité déjà déclinante.

Pour ces raisons, la commission demande le retrait de ces deux amendements ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Même avis, monsieur le président.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, l’amendement n° 1017 n’a plus d’objet.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 344 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault et Cazabonne, Mme de La Provôté, MM. Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Chaque maison de naissance conclut avec un établissement de santé autorisé pour l’activité de soins de gynécologie-obstétrique une convention prévoyant, notamment, les modalités d’un transfert sécurisé, facile et rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité. Ces modalités sont fixées par décret et précisées dans les décisions d’autorisation des maisons de naissance.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Toutes les données scientifiques dont nous avons connaissance sont positives quant à la qualité des soins en maison de naissance, sans qu’il y ait forcément une obligation de contiguïté.

Le taux de transfert évoqué dans le débat parlementaire porte essentiellement sur des transferts non urgents. Comme l’explique l’étude de l’Inserm, les urgences majeures sont celles qui relèvent de l’hémorragie du post-partum. Pour l’année 2018 sur laquelle porte cette étude, on relève ainsi 31 transferts en post-partum, soit 6 % des accouchements, généralement à la suite d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rétention du placenta.

Dans le premier cas, les gestes suffisants ont toujours été effectués par la sage-femme, et il n’est à déplorer aucun cas d’hospitalisation en unité de soins intensifs ou de réanimation. C’est donc non pas la contiguïté, mais le travail des sages-femmes et la qualité du partenariat et de la communication avec la maternité partenaire qui assurent le bon niveau de sécurité.

La condition prévue par le texte actuel d’une convention « prévoyant, notamment, les modalités d’un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité » paraît donc nécessaire et suffisante, sachant que les modalités pratiques permettant d’assurer ce transfert rapide seront cadrées dans les textes réglementaires s’appuyant sur le cahier des charges de la HAS et sachant que les ARS seront attentives sur ce point lors de l’instruction des demandes et lors du contrôle des maisons de naissance.

Aussi, le présent amendement vise à supprimer l’obligation de « proximité immédiate », laquelle n’est pas justifiée scientifiquement par des raisons de sécurité.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 378 rectifié ter, présenté par Mmes Lassarade et V. Boyer, M. B. Fournier, Mmes Deromedi et Dumas, MM. Panunzi et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. D. Laurent, Mmes Malet et Raimond-Pavero, MM. H. Leroy et Bonhomme, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Mandelli et Savary, Mmes Boulay-Espéronnier, Di Folco, Garriaud-Maylam et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et Cuypers, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Remplacer les mots :

à proximité immédiate d’un

par les mots :

contiguë à

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Debut de section - PermalienPhoto de Florence Lassarade

Lors de la première lecture à l’Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, l’article 30 relatif aux maisons de naissance a été modifié, afin, notamment, d’assouplir le critère de contiguïté des maisons de naissance à un établissement de santé autorisé pour l’activité de soins de gynécologie-obstétrique, en le remplaçant par les termes « proximité immédiate ».

Or une telle modification est porteuse de risque en cas de complication périnatale. Le rapporteur général de l’Assemblée nationale l’a souligné lors des débats, en indiquant que le critère de la contiguïté est essentiel. En effet, il ressort de l’expérimentation menée depuis 2013 que les transferts d’une maison de naissance vers une maternité concernent en moyenne 22 % des accouchements durant le travail, sans parler des transferts postnataux.

La loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l’expérimentation des maisons de naissance avait bien pris en compte ce risque, en prévoyant que la maison de naissance soit attenante à un établissement de soins. La contiguïté à une maternité disposant d’un plateau technique pouvant gérer les complications éventuelles est indispensable.

Mon expérience de pédiatre de maternité me ramène aux années quatre-vingt : nous étions alors obligés d’aller chercher les nouveau-nés dans plusieurs petites maternités à proximité des hôpitaux ! Aujourd’hui, dans un contexte de pénurie de pédiatres, de réanimateurs et d’obstétriciens, il va devenir difficile de traverser la ville pour aller chercher une femme ou un nouveau-né.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 557, présenté par M. Lurel, Mme Conconne, MM. Antiste, P. Joly et Assouline et Mmes Préville et Le Houerou, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Supprimer le mot :

immédiate

La parole est à M. Victorin Lurel.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Cet amendement est diamétralement opposé à celui que Mme Lassarade vient de présenter.

J’avoue que l’affaire est délicate, puisqu’il s’agit de trouver un équilibre entre libre-choix, sécurité et gestion des sages-femmes. À l’Assemblée nationale, un amendement de notre collègue Hélène Vainqueur-Christophe visait à remplacer le critère de contiguïté par celui de proximité. Le Gouvernement y a ajouté par voie de sous-amendement le qualificatif d’« immédiate » – je puis le comprendre, mais je me demande tout de même comment cela peut fonctionner…

Dans mon département, par exemple, où il y a deux hôpitaux, les critères de « proximité immédiate » ou de « contiguïté » limiteraient la création de maisons de naissance à deux ou trois. Pour autant, je suis pour le service public et j’ai apprécié les propos de M. Jomier, voilà quelques instants, qui soulignaient l’importance d’assurer une gestion par des groupements à but non lucratif.

Cet amendement vise donc à supprimer l’adjectif « immédiate », laissant le soin aux établissements concernés d’apprécier ensuite la distance de sécurité nécessaire pour donner à chacun la liberté de choisir.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Des sages-femmes exerçant en maison de naissance ont en effet considéré l’exigence de contiguïté avec un service de maternité comme étant parfois une fausse sécurité, notamment dans des situations où le transfert, même rapide, n’est pas possible pour la santé de la femme ou du nouveau-né.

Cependant, il me semble plus sage, dans un premier temps, de maintenir cette exigence. Je rappelle que le taux de transfert en cours d’accouchement est assez élevé, de l’ordre de 22 %.

Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements n° 344 rectifié bis et 557, qui tendent à assouplir cette condition.

Selon moi, il n’y a pas une grande différence entre la « proximité immédiate » adoptée par l’Assemblée nationale et la « contigüité immédiate ». Pour autant, je ne vois pas d’obstacle à revenir aux termes de la loi de 2013 : la commission est donc favorable à l’amendement n° 378 rectifié ter.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le Gouvernement sera défavorable à ces trois amendements.

L’article 30, tel qu’il vous est soumis, mesdames, messieurs les sénateurs, vise à définir les conditions de fonctionnement des maisons de naissance assurant la sécurité des soins dispensés aux parturientes et aux nouveau-nés.

Au-delà des situations d’hémorragie du post-partum que vous avez évoquées et qui composent la majeure partie des urgences maternelles, on ne peut écarter d’autres situations graves pour la mère, comme pour le nouveau-né, qui justifient une proximité immédiate avec la maternité.

À l’occasion des débats à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a accepté de passer de la notion de « contiguïté » à celle, plus souple, de « proximité immédiate », mais la garantie des conditions de sécurité dues aux parturientes et à leur bébé ne permet pas d’envisager d’aller plus loin, avec le recul dont nous disposons aujourd’hui à la suite à l’expérimentation.

Je vous propose donc d’en rester à l’équilibre qui a été trouvé, et j’émets un avis défavorable sur tous ces amendements.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Rossignol

« Contiguïté », « proximité » ou « proximité immédiate » : ces notions ont fait l’objet de discussions pointues avec les professionnels et les associations qui portent les maisons de naissance.

Avec la « proximité immédiate », je crois que l’Assemblée nationale a trouvé un bon équilibre. En effet, la contiguïté peut être interprétée de manière très restrictive par les établissements hospitaliers. Il faut tout de même avoir en tête que la création d’une maison de naissance, avec l’exigence bien normale de l’adossement sur une maternité, suppose une certaine bénévolence de la part de l’équipe de la maternité et de la structure hospitalière.

L’exigence de contiguïté – les locaux doivent communiquer de l’intérieur – pourrait conduire à renoncer à la création d’une maison de naissance dans un bâtiment séparé.

C’est souvent le cas dans les établissements hospitaliers un peu anciens, où il y a plusieurs pavillons les uns à côté des autres. Parfois, certains pavillons se trouvent à quelques minutes du service de maternité. Par conséquent, si l’on exige la continuité, on limite la création des maisons de naissance au sein des établissements de caractère hospitalier des maternités.

La « proximité immédiate » me paraît donc constituer un bon équilibre. C’est la raison pour laquelle nous voterons contre ces trois amendements, afin de conserver l’équilibre trouvé par l’Assemblée nationale.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Si l’on analyse les données existantes sur les maisons de naissance – elles sont peu nombreuses en France, mais plus fournies en Grande-Bretagne, où les maisons de naissance sont parfois bien plus éloignées des maternités –, les indicateurs de complications graves ou de mortalité ne sont absolument pas dégradés pour ces établissements.

Pour autant, nous sommes en train de créer un nouveau dispositif. Il faut donc entendre les réserves qui peuvent s’exprimer et prendre en compte le fait que la proximité immédiate est demandée, y compris pour une raison évoquée par un certain nombre de collègues, à savoir la crainte que les maisons de naissance finissent par se substituer à des maternités – n’éludons pas cet aspect.

D’après moi, dans la mesure où nous cherchons un accord, nous devrions conserver le choix opéré par l’Assemblée nationale. On peut ouvrir le dictionnaire : Laurence Rossignol a très bien distingué la « contiguïté » de la « proximité immédiate » ; pour autant, la différence entre ces deux notions est ténue.

La formulation retenue par nos collègues députés permet à la fois de poser le principe de lien direct et immédiat avec la maternité de référence et de ne pas imposer un bâtiment commun.

Dès lors, il me paraît raisonnable de ne retenir ni les amendements visant à distendre ce lien – leurs dispositions peuvent se justifier sur le strict plan scientifique de l’analyse du risque, mais posent des questions politiques –, ni ceux qui tendent à le resserrer, car cela compliquerait la suite de la discussion avec nos collègues députés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Raymonde Poncet Monge

Il faut tout de même rappeler que les deux structures de santé, à savoir les maisons de santé et les maternités, concluront une convention. C’est dans ce texte que devra être précisée la juste distance entre les deux établissements, pour respecter la sécurité sans exiger une stricte continuité.

Cette convention sera examinée par l’ARS, au regard des recommandations de bonne pratique. Laissons donc aux deux structures définir ce que doit être la juste distance entre elles.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Ce que je viens d’entendre m’a convaincu. J’étais déjà conscient du caractère délicat de trouver la bonne mesure en matière de proximité, pour éviter les grands business, tout en laissant aux femmes le choix du lieu de naissance.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 557 est retiré.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

On peut trouver tous les termes que l’on veut, mais, dans un cas d’urgence, lorsque cela se met à saigner et que le tableau est dramatique, il faut prendre ses responsabilités. Dans ces cas-là, il faut agir vite. La maternité ne doit donc pas être loin, afin d’éviter tout transfert. Si l’on commence à mettre un malade dans un camion, avant de le transporter jusqu’à la salle d’opération, c’est fichu !

Il faut donc être réaliste : le malade doit rester sur une table d’accouchement mobile, la structure étant contiguë. On peut faire quelques mètres dans un couloir, mais il faut éviter un transport ou une rupture de charge qui mettrait la personne en péril.

Telle est la raison pour laquelle l’amendement défendu par Florence Lassarade me semble correspondre à la réalité. Les deux établissements doivent être très proches. Ne prenons pas de risques en la matière, car cela pourrait créer des complications très lourdes.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Les maisons de naissance, telles qu’elles ont été conçues et telles qu’elles existent, sont faites pour des accouchements dits « normaux », ce qu’ils sont généralement, sauf quand, à la plus grande surprise, ils ne le sont pas.

Or, si quelque chose n’est pas prévu dans un accouchement – j’en ai fait des centaines –, si quelque chose d’imprévisible arrive, je sais ce que veut dire « contiguïté », mais je ne sais pas ce que signifie « proximité immédiate », et j’aimerais bien qu’on me l’explique.

Si cela signifie que la maison de naissance est située à un kilomètre de l’hôpital, en pleine campagne, ce n’est pas un problème. Mais si cela signifie qu’elle est à un quart d’heure de l’hôpital en pleine ville, c’est un problème insoluble.

Je préfère donc de très loin le terme de « contiguïté » à celui de « proximité ».

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Florence Lassarade

Les hôpitaux, on le sait, ont des difficultés à trouver du personnel médical et paramédical. J’insiste encore sur ce point, nous n’avons que très peu d’obstétriciens, d’anesthésistes et de pédiatres. Plus vous éloignez le professionnel de l’endroit où il doit intervenir, plus vous faites courir de risques à l’enfant.

Je le rappelle, la France se situe, en Europe, au vingt-troisième rang sur vingt-huit pour ce qui concerne la mortalité néonatale. Il s’agit de ne pas aggraver les choses.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Je veux apporter mon soutien à l’amendement de Florence Lassarade.

Je suis vraiment favorable aux maisons de naissance, dont j’avais voté le principe au moment de leur mise en place. Je souhaite que l’expérimentation soit pérennisée. Néanmoins, la sécurité de la mère et de l’enfant est un point essentiel.

On me dit qu’il y aura une proximité, mais on ne connaît pas la distance. On me dit que les collectivités pourront porter les projets… Bon courage aux collectivités qui prendront la responsabilité d’implanter une maison de naissance à une certaine distance d’une maternité !

Les collectivités naviguent déjà dans des zones dangereuses en termes de responsabilité. Nous devons prendre nos propres responsabilités en la matière. C’est la raison pour laquelle je voterai l’amendement de Mme Florence Lassarade.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 752 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les maisons de naissance pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l’article L. 160-10 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Cet amendement a pour objet que les maisons de naissance soient accessibles au plus grand nombre de femmes, quel que soit leur niveau de revenu, grâce au mécanisme du tiers payant.

Ce point devrait être une évidence, mais il n’a pas été retenu, à mon grand étonnement, par le Gouvernement. Celui-ci envisage-t-il que les maisons de naissance, à la suite de toute la philosophie dont nous venons de débattre, puissent ne pas pratiquer le tiers payant, pour être des établissements s’adressant à des femmes disposant de revenus plus élevés ? Ou estime-t-il qu’une telle mesure est automatiquement appliquée ? Si tel était le cas, je retirerais bien évidemment mon amendement.

Je souhaiterais donc entendre Mme la ministre sur cette question.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Depuis 2017, les bénéficiaires de l’assurance maternité bénéficient déjà du tiers payant pour la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. C’est inscrit dans le code de la sécurité sociale. Il ne semble donc pas nécessaire de prévoir des dispositions particulières pour les maisons de naissance.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle se verrait contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Les actes réalisés pour la prise en charge des femmes enceintes relevant de l’assurance maternité à compter du sixième mois sont d’ores et déjà dans le champ du tiers payant obligatoire, qu’il soit réalisé en maison de naissance ou non.

Le Gouvernement est donc également défavorable à cet amendement.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Monsieur Jomier, l’amendement n° 752 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 752 rectifié est retiré.

L’amendement n° 810 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis et Patient, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer le mot :

sept

par le mot :

huit

La parole est à M. Dominique Théophile.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Cet amendement vise à donner plus de visibilité aux gestionnaires des maisons de naissances, en allongeant la période d’autorisation d’une année, ce qui correspond à mon avis au temps d’un retour sur investissement et de l’amortissement des investissements.

Il s’agit donc de faire concorder les investissements réalisés et le temps d’autorisation.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La durée de sept ans est cohérente, car elle est calée sur celle des autorisations d’activités de soins.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle se verrait contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Monsieur Théophile, l’amendement n° 810 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 810 rectifié est retiré.

L’amendement n° 348 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault et Cazabonne, Mme de La Provôté, M. Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéa 12, seconde phrase

1° Supprimer le mot :

enceintes

2° Remplacer les mots :

est conforme aux

par les mots :

s’appuie notamment sur les

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Selon la Haute Autorité de santé, « les recommandations de bonnes pratiques n’ont pas vocation à décrire l’ensemble de la prise en charge d’un état de santé ou d’une maladie. Elles devraient se limiter aux points d’amélioration de cette prise en charge, identifiés à l’aide d’études de pratiques ou, en l’absence de telles études, à l’aide des avis et de l’expérience des professionnels de santé concernés par le thème. »

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La commission est favorable à cet amendement de précision rédactionnelle.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

La mention de l’opposabilité des recommandations de la HAS relatives aux maisons de naissance, en particulier du cahier des charges qui leur est directement applicable, doit être préservée.

Pour cette raison, je suis défavorable à cet amendement.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 754 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Après le mot :

chapitre

insérer les mots :

ainsi que les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Il est tout de même curieux que cet article figure dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, alors qu’il ne comporte aucun élément relatif au financement des maisons de naissance…

Mon amendement tend à préciser que le décret en Conseil d’État doit prendre en compte les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels exerçant dans les maisons de naissance, à savoir les sages-femmes.

En effet, si l’objectif du Gouvernement est non seulement de pérenniser, mais aussi de promouvoir le développement de ces structures essentielles à la diversification de l’offre périnatale et au choix des femmes, il est essentiel de prévoir au plus vite les modalités de leur financement pérenne. Cela passe notamment par la reconnaissance du travail des sages-femmes en maison de naissance, donc par la définition de la rémunération de leurs actes.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Comme les auteurs de l’amendement, je regrette que la pérennisation des maisons de naissance ne s’accompagne pas d’un modèle de financement pérenne.

Ces structures devraient rester financées par le FIR, le fonds d’intervention régional, alors que le rapport d’évaluation de l’expérimentation transmis au Parlement a montré le besoin de trouver un meilleur modèle économique. En effet, les astreintes des sages-femmes ne sont pas bien prises en charge par les forfaits de prise en charge.

Néanmoins, cet amendement ne me semble pas pleinement satisfaisant, dans la mesure où les modalités de prise en charge par l’assurance maladie n’ont pas à être fixées par décret.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrais contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Il est prévu de déléguer à ces structures des financements complémentaires, par l’intermédiaire du fonds d’intervention régional.

Nous prenons en compte le fait que le financement par l’assurance maladie des actes réalisés par les professionnels ne suffit pas pour assurer l’équilibre économique des maisons de naissance, en raison du poids de certaines dépenses. Un tel dispositif ne remet pas en question, bien au contraire, la pérennité de ces structures.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

L ’ article 30 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 566 est présenté par Mme Doineau.

L’amendement n° 857 rectifié est présenté par Mmes Berthet, Dumas et Deromedi, MM. Sol, Brisson et Bonne, Mmes Bonfanti-Dossat, Gruny, Sollogoub et Malet, MM. Rapin, Bascher, Bouloux, Savary et Belin, Mme Thomas, M. Bonhomme, Mme F. Gerbaud, MM. Saury et Mandelli, Mmes Guidez et de La Provôté, M. Decool, Mmes Garriaud-Maylam, Di Folco et Delmont-Koropoulis et M. Gremillet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à l’occasion des soins qu’il est amené à lui dispenser. »

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 566.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

Les sages-femmes, à l’occasion du suivi des grossesses ou du suivi gynécologique et de contraception, sont amenées à prescrire des examens, afin, entre autres choses, de dépister d’éventuelles situations pathologiques.

À ce titre, l’article L. 4151-4 du code de la santé publique prévoit que les sages-femmes peuvent prescrire tous les « examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession ».

Or la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 a instauré un dispositif reposant sur le choix, par chaque assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus, d’un médecin traitant dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés.

Ce dispositif, louable dans son principe, a totalement oublié les sages-femmes dans le dispositif de suivi normal et banal des femmes. Ces dernières ne doivent pas être pénalisées lorsqu’elles sont orientées par une sage-femme vers un médecin spécialiste. Les sages-femmes doivent pouvoir exercer dans le respect des recommandations professionnelles et de leurs obligations législatives et déontologiques.

L’obligation d’adresser à un médecin en cas de situation pathologique ne concerne pas uniquement le médecin gynécologue ou généraliste.

Cette situation va dans le sens d’une altération du parcours de soins des femmes enceintes et à une non-économie pour les finances de la sécurité sociale. La reconnaissance des sages-femmes dans le cadre du parcours de soins coordonnés s’inscrirait également dans une démarche de maîtrise les dépenses de santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 857 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ces amendements ont pour objet que la majoration pour non-respect du parcours de soins coordonnés ne s’applique pas si le patient est adressé vers le médecin traitant par une sage-femme.

Je ne sais pas si cette précision est utile, dans la mesure où certaines spécialités, notamment la gynécologie, sont déjà en accès direct, sans passer au préalable par le médecin traitant. Pour les autres spécialités, le rôle pivot du médecin traitant me semble important.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle se verrait contrainte d’émettre un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

J’entends ce que dit Corinne Imbert. Toutefois, ne l’oublions pas, les sages-femmes ont une profession médicale et non pas paramédicale. Par ailleurs, elles sont la première entrée dans le parcours légitime d’une femme en termes de santé sexuelle, et tout particulièrement d’une femme enceinte.

Élisabeth Doineau pointe une faille, un défaut du parcours de soins coordonnés, à savoir la pénalisation des femmes qui entrent dans leur parcours de grossesse par le biais d’une sage-femme.

Pour ma part, je soutiendrai donc l’amendement proposé par Mme Doineau, qui me semble de bon sens.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

C’est d’autant plus vrai que, dans certains territoires, il n’y a pas suffisamment de gynécologues-obstétriciens.

Selon moi, il s’agit là d’une très bonne proposition.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 566 et 857 rectifié.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 30.

I. – Après l’article L. 6111-1-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-1-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 6111 -1 -6. – Sans préjudice des dispositions de l’article L. 6111-1-5, les établissements de santé peuvent mettre en place un dispositif d’hébergement non médicalisé en amont ou en aval d’un séjour hospitalier ou d’une séance de soins pour des patients dont l’état de santé ne nécessite pas d’hébergement hospitalier pour leur prise en charge.

« L’établissement de santé peut déléguer la prestation à un tiers par voie de convention. »

II. – Le b du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

III. – Les modalités d’application du présent article, notamment les conditions d’accès et les critères d’éligibilité des patients au dispositif mentionné à l’article L. 6111-1-6 du code de la santé publique, les conditions et les modalités de contribution de l’assurance maladie à son financement, en particulier pour sa mise en place et les conditions de choix et de conventionnement des tiers qui peuvent se voir déléguer par les établissements la réalisation de la prestation d’hébergement, sont fixées par décret en Conseil d’État.

Un cahier des charges fixe les conditions d’accès à ce financement. Son contenu est établi par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation au plus tard le 31 décembre 2022. Ce rapport intègre une évaluation de la prise en charge des publics isolés, notamment dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l’article.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

À l’instar des maisons de naissance, dont nous venons de parler, ou de la proposition d’expérimenter l’orientation des patients en amont des urgences par le biais de la téléconsultation, l’article 31 vise à désengorger l’hôpital et à le recentrer sur sa mission de soins médicaux.

Il s’agit de poursuivre le travail amorcé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, qui a lancé l’expérimentation des hôtels hospitaliers. Ce sont 41 sites d’établissements de tous statuts, répartis sur l’ensemble du territoire national, qui ont participé à l’expérimentation dans le cadre d’un appel à projets national.

Les résultats transmis semblent bien répondre aux objectifs et aux enjeux de l’expérimentation. Les hébergements non médicalisés ont bien bénéficié aux patients éloignés géographiquement, dans le cadre de prise en charge en ambulatoire, pour des affections peu sévères.

Le niveau de satisfaction de ces patients est élevé, puisqu’il dépasse 90 %. Leur parcours semble s’être déroulé dans un cadre sécurisé, avec peu de dysfonctionnements signalés.

Aussi l’article 31 tend-il à renforcer le soutien au développement des hôtels hospitaliers, pour rendre ce dispositif plus attractif pour le plus grand nombre d’établissements de santé et plus accessible pour les patients le souhaitant, ce dont je me réjouis.

La montée en puissance du dispositif permettra également de mieux définir son modèle médico-économique à long terme.

Je souhaite cependant appeler l’attention de Mme la ministre, sur le cas de patients en situation de handicap ou en perte d’autonomie, qui ont besoin d’être accompagnés par un aidant pour accomplir leurs démarches.

Dans la perspective d’une société plus inclusive et d’une reconnaissance du rôle crucial des proches aidants, je sollicite votre avis, madame la ministre, sur l’ouverture aux aidants familiaux de l’accès aux hôtels hospitaliers sans reste à charge.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

L’article 31 entend développer le soutien aux hôtels hospitaliers. Ces structures d’hébergement non médicalisées portent l’ambition de réduire les durées d’hospitalisation, en permettant un séjour avant ou après une intervention programmée à l’hôpital. Ces hôtels hospitaliers sont un appui à la médecine ambulatoire et répondent à la composition de la carte sanitaire.

Si, dorénavant, ce ne sont pas dans les hôpitaux locaux que certains soins sont prodigués, les patients devront se déplacer plus loin, parfois le jour même de leur hospitalisation. Il est donc essentiel de pouvoir compter sur des solutions d’hébergement à proximité des hôpitaux.

Le CHU de Nantes dispose d’ailleurs déjà d’une maison hospitalière, gérée par une association délégataire. On peut aisément penser que les nuitées assurées dans ces hôtels permettront de mieux utiliser les chambres hospitalières et de maîtriser les dépenses de santé.

Toutefois, si nous sommes favorables au développement de ces structures, il nous a semblé nécessaire d’apporter quelques garanties pour ce qui concerne les usagères et les usagers les plus précaires. Ainsi, nous ne pourrions soutenir le recours accru à ces hôtels, s’il s’avérait qu’il introduit une augmentation du reste à charge par rapport à l’hospitalisation classique.

Faute d’avoir été considéré comme recevable, notre amendement visant à permettre la prise en charge du coût de l’hôtellerie hospitalière pour les plus précaires ne pourra pas être examiné. En revanche, nous proposerons, par un autre amendement, que soit évalué le montant de ce reste à charge, notamment pour le public précaire ou isolé.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1018, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Debut de section - PermalienPhoto de Laurence Cohen

Cet article sur les hôtels hospitaliers fait suite à un amendement adopté lors du PLFSS 2015, sur l’initiative du ministre de la santé, à une époque où celui-ci était député et appartenait à une autre famille politique.

Plus récemment, le Ségur de la santé a proposé la généralisation de cette expérimentation. À l’époque, on avait vanté une nouvelle manière de réduire la durée d’hospitalisation et de favoriser l’ambulatoire. Aussi séduisants que soient ces arguments, cinq ans plus tard, on ne peut considérer ce dispositif de la même manière.

Bien évidemment, comme tout le monde, je suis sensible au confort des patients et je ne revendique pas le tout-médical. Mais comment ne pas voir que le développement de l’ambulatoire s’accompagne en parallèle d’un large mouvement de fermetures de lits ? Ainsi quelque 100 000 lits ont-ils disparu en vingt ans, mes chers collègues, dont 3 400 en 2019.

Le résultat, nous le connaissons : nos capacités hospitalières explosent et les soignants passent leur temps à chercher des lits disponibles, des lits d’amont et des lits d’aval. Bien souvent, les patients restent des heures sur les brancards.

Ensuite, la saturation des hôpitaux permet de justifier un confinement total de la population, comme nous l’avons vécu au printemps dernier, et comme nous sommes en train de le vivre. Telle est la réalité !

Alors je ne peux m’empêcher de penser que ces hôtels hospitaliers sont une façon d’externaliser nos capacités hospitalières et de les privatiser.

Par ailleurs, je m’interroge sur la pertinence de cette généralisation. Alors que l’objectif quantitatif de ces hôtels hospitaliers avait été fixé à 35 000 séjours et 56 000 nuitées d’hébergement non médicalisées, les résultats sont nettement en deçà, avec seulement 7 800 séjours et 17 500 nuitées, d’après l’annexe 9 du PLFSS.

Bien sûr, j’entends l’argument relatif à la montée en puissance de ce dispositif encore trop méconnu, ainsi que celui sur la satisfaction des patients. Mais quand je constate que les questions de financement ne sont pas réglées, je m’interroge vraiment sur l’aspect prématuré d’une telle généralisation et sur sa dangerosité.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’expérimentation des hôtels hospitaliers permise par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a néanmoins connu des résultats positifs, avec quelques difficultés, il faut le reconnaître, de montée en charge pour certains hôpitaux.

En effet, ces hôtels hospitaliers améliorent le parcours de soins des patients, en leur offrant un hébergement non médicalisé, en amont ou en aval de leur séjour à l’hôpital. Ils se révèlent également utiles pour des soins itératifs.

Les enquêtes de satisfaction effectuées auprès des patients sont d’ailleurs très positives. Pour les établissements, ces hébergements permettent de rationaliser le parcours de soins et d’offrir, en leur sein, un hébergement médicalisé de meilleure qualité aux patients qui le nécessitent.

Enfin, je le précise, le Gouvernement a engagé des travaux avec les fédérations hospitalières pour proposer un accompagnement financier suffisant permettant aux établissements de déployer les hôtels hospitaliers de façon soutenable.

La commission soutient la généralisation de ce dispositif. Elle a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Je partage les remarques de Mme la rapporteure.

Ces hébergements s’inscrivent en effet dans une dynamique de virage ambulatoire, tout en assurant, pour les patients résidant loin des structures de soins, un accès aux services hospitaliers quand ils en ont besoin.

Nous souhaitons généraliser le dispositif des hébergements temporaires non médicalisés, dont l’expérimentation a démontré les bénéfices en termes d’accès aux soins.

Je le souligne, les services d’oncologie ont particulièrement apprécié cette approche. À mes yeux, il s’agit non pas d’un service en moins, mais d’un service en plus. Tout n’est pas fait en vue d’éventuelles diminutions de dépenses ; il s’agit parfois du confort de vie des patients.

S’agissant de la présence des aidants, je suis très sensible à cette question, que vous avez soulevée, madame Meunier. Nous y travaillerons, afin de vous apporter une réponse le plus rapidement possible.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 1019, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Debut de section - PermalienPhoto de Cathy Apourceau-Poly

Il s’agit d’un amendement de repli.

L’alinéa 3 de cet article permet à un hôpital de sous-traiter à un acteur privé la mise en place d’un dispositif d’hébergement non médicalisé pour les soins ambulatoires. Dans un contexte où les établissements de santé ont du mal à assumer leurs dépenses de fonctionnement, cela ouvre la voie à une privatisation rampante du service hospitalier.

Cette mesure s’inscrit également dans la poursuite du virage ambulatoire, à l’origine de la fermeture, dans les hôpitaux, de lits dont nous manquons aujourd’hui pour faire face à la crise sanitaire.

Or le développement des hôtels hospitaliers procède de la même logique, par l’externalisation de capacités hospitalières. Il s’agit en effet de continuer à remplacer les hospitalisations par des séjours en hôtels non médicalisés, afin de réaliser des économies.

Il faut cesser de penser que l’hôpital est une compilation de services que l’on peut décider de privatiser lorsqu’il ne s’agit pas directement de soins.

En réalité, l’hébergement est une composante du soin, car l’hôpital est un tout. Si la qualité des chambres d’hospitalisation est bien moindre à l’hôpital public que dans les hôtels hospitaliers, c’est en raison du désinvestissement financier de l’État depuis de nombreuses années.

Pour toutes ces raisons, nous demandons de limiter le recours à ces hébergements à des opérations simples et à des patients bien identifiés dans un cadre public.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ma chère collègue, votre amendement vise à supprimer la possibilité de recourir à un tiers pour externaliser la prestation d’hébergement hôtelier hors de l’établissement de santé.

Or c’est le principe même de l’hôtel hospitalier : offrir la possibilité aux établissements de santé d’externaliser l’hébergement de patients ne nécessitant pas de prise en charge médicalisée, afin de mieux organiser les parcours de soins. J’ai rappelé précédemment l’intérêt de ce dispositif pour les patients et pour les établissements.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Je n’ai rien à ajouter à ce que vient de dire excellemment Mme la rapporteure, si ce n’est que le décret d’application encadrera les conditions d’accueil, qu’il faut bien sûr garantir.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 494 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel et Antiste et Mme Conconne, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après les mots :

en particulier pour sa mise en place

insérer les mots :

, notamment dans les départements ruraux, insulaires ou enclavés

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Debut de section - PermalienPhoto de Victoire Jasmin

Cet amendement vise justement à conforter la pratique des hôtels hospitaliers.

Je vis sur un archipel, celui de la Guadeloupe, qui comprend aussi Marie-Galante, les Saintes et La Désirade ; un service est également fourni à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy, comme vous le savez.

Ce genre de structures pourrait permettre, d’une part, de maîtriser les dépenses – cela a été dit par ma collègue Mme Meunier – et, d’autre part, d’anticiper. Très souvent, en effet, il faut recourir à l’Évasan, c’est-à-dire à l’évacuation sanitaire ou médicale, et au Dragon 971 – j’en ai parlé.

Dans un certain nombre de cas, ce sont des urgentistes qui sont obligés de se déplacer pour aller chercher les personnes en attente de soins, pas forcément parce qu’il y avait une urgence, mais tout simplement parce que, faute d’anticipation, les conditions de transfert le nécessitent. Ainsi, depuis la fermeture de la maternité de Marie-Galante, à chaque accouchement dans l’île, il faut que l’hélicoptère aille chercher la parturiente.

Je pense également aux patients qui subissent des chimiothérapies ; certains d’entre eux, faute de solution de rechange, sont obligés, alors qu’ils sont encore malades et vomissent, d’aller tout de suite à l’aéroport et de prendre l’avion pour Saint-Martin ou Saint-Barthélemy.

Ce dispositif est donc une très bonne chose. Nous devons évidemment le codifier comme il se doit, en fonction de l’aménagement du territoire, pour prévenir les dérives. J’ai entendu mes collègues qui se sont précédemment exprimés : il ne s’agit pas de privatiser, mais de rendre un service nécessaire aux populations de territoires enclavés, parfois insulaires, qui n’ont pas de solution de rechange au regard du plateau technique existant sur place.

Il faut donc vraiment que nous puissions travailler pour tenir compte de ces données-là, et non pas procéder n’importe comment et de façon catégorielle.

Nous avons parlé des déserts médicaux ; c’est aussi un vrai sujet. Dans certains endroits, on manque de médecins. Il faut que le cas des patients qui arrivent par bateau ou par avion à leurs rendez-vous médicaux soit pris en compte, ne serait-ce que pour ne pas faire perdre de temps aux médecins.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Il s’agit d’un amendement de précision.

Il vise à ce que le décret en Conseil d’État fixant les modalités d’application et de financement du dispositif, en particulier pour sa mise en place, prenne en compte la situation des départements ruraux, insulaires ou enclavés. Rien ne s’oppose, selon moi, à ce que l’on prenne en considération ce type de spécificités.

La commission a donc émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Cet amendement est satisfait. Il est bien précisé que le financement afférent à cette modalité d’hébergement sera généralisé sur l’ensemble du territoire français, dont les zones éloignées disposant d’une offre de soins limitée. Autrement dit, votre territoire est concerné, madame la sénatrice.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

L’amendement de Mme Jasmin a un mérite : mettre un coup de projecteur sur un rôle de l’hôtel hospitalier dont nous n’avons pas parlé. On a tendance à voir l’hôtel hospitalier comme un simple facteur de raccourcissement de la durée d’hospitalisation.

Toutefois, c’est le domicile que l’hôtel hospitalier, de fait, remplace, en aval de l’hospitalisation, pour des personnes qui vivent dans des territoires éloignés d’une offre de soins : elles ne peuvent tout simplement pas quitter l’hôpital car leur domicile est trop éloigné, et elles ont besoin d’une certaine surveillance. Cette fonction-là de l’hôtel hospitalier est extrêmement importante, particulièrement pour ces territoires.

Au fond, l’hôtel hospitalier, c’est la langue d’Ésope : la meilleure et la pire des choses.

C’est la pire des choses si on le conçoit uniquement comme une source d’économies et de réduction de la durée des séjours hospitaliers. C’est la meilleure des choses, en revanche, s’il représente une transition et une coordination entre la ville et l’hôpital, donc s’il permet, quand c’est possible, de réduire la durée de séjour, parce que personne n’a envie de rester à l’hôpital plus longtemps que nécessaire, mais à la condition qu’en ce lieu s’organise, comme je l’ai dit, la transition entre les soins hospitaliers et les soins de ville.

Alors que cette expérimentation a été lancée en 2015, on peut tout de même regretter le caractère extrêmement faible de son développement : le rapport de juin 2020 porte sur l’existant, c’est-à-dire sur 28 seulement des 41 hôtels hospitaliers dont la création avait été autorisée. Il faut les concevoir comme utiles, à la fois en tant que substituts à l’hôpital quand l’hospitalisation n’est plus nécessaire et en tant qu’appuis au domicile.

De manière générale, penser que le virage ambulatoire est une source majeure d’économies est une erreur : le virage ambulatoire ou la réduction de la durée des séjours nécessite d’investir dans le système de santé et dans la coordination. Si l’on part de l’idée que l’on va s’en servir pour faire des économies, c’est l’échec assuré.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Annie Delmont-Koropoulis

Je voterai cet amendement. Des personnes qui, justement, se trouvaient en Guadeloupe m’ont fait part d’expériences de ce type. Je crois donc que cette précision serait bienvenue.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

J’entends Mme la ministre nous dire que cet amendement est satisfait. J’aimerais avoir un peu plus d’explications…

Notre collègue Victoire Jasmin a évoqué les surcoûts inhérents à un territoire comme le nôtre, qui est « archipélique », comme je dis toujours, plutôt qu’« archipélagique ». C’est un archipel : on doit prendre l’avion ou, selon l’urgence, le bateau, par exemple lorsque l’on vient de Marie-Galante. Il faut une régulation des prix pour éviter tout surcoût. En quoi cette exigence est-elle satisfaite ?

Les choses vont mieux, selon moi, en les disant, en les précisant et, s’il le faut, en les codifiant. Si, au cours de la navette, vous vous rendez compte que cette disposition est véritablement satisfaite, le Parlement fera son travail.

Toutefois, il me semble de grande sagesse de voter cet amendement, qui me paraît une disposition de bon sens, tenant compte des réalités géographiques qui sont celles de l’archipel guadeloupéen, mais aussi des autres îles – la Polynésie, qui a certes la compétence en matière de politique de santé, est composée de 118 îles ; et lorsqu’il faut faire des Évasan en Guyane ou en Nouvelle-Calédonie, cela coûte affreusement cher.

Il faudrait une précision, à mon sens, pour que les choses soient claires et non pas sujettes à interprétation. Nous présenterons d’ailleurs tout à l’heure un amendement qui vise à répondre à une situation analogue : sur la base de la simple interprétation d’un décret, on décide de couler tout un secteur, celui des transports sanitaires.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 876 rectifié bis, présenté par Mmes Meunier et Féret, M. Fichet, Mmes Préville et Poumirol, MM. Jeansannetas et Vaugrenard, Mme Van Heghe, M. Gillé, Mme Jasmin, MM. P. Joly, Mérillou, Lurel, Redon-Sarrazy et Tissot, Mme Artigalas, MM. Antiste et Assouline, Mme Le Houerou et MM. Montaugé et Kerrouche, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Après le mot :

isolés

insérer les mots :

ou précaires

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et évalue les éventuels restes à charge pour les patients par rapport à l’hospitalisation complète

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Mme Michelle Meunier. Il me semblait que cet amendement avait été frappé du sceau de l’irrecevabilité, monsieur le président… Mais je le défends volontiers !

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Il s’agit d’inclure, dans le rapport, une analyse des éventuels restes à charge pour les personnes isolées et précaires, par rapport à la couverture correspondant à une hospitalisation complète.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Même si ce sujet est important, je ne suis pas certaine, compte tenu de l’absence de normativité des demandes de rapport, qu’il soit utile d’introduire cette précision dans la loi.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 876 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’article 31, modifié.

L ’ article 31 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 559 est présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin et Conconne, MM. Antiste et Assouline, Mme G. Jourda et M. P. Joly.

L’amendement n° 809 rectifié est présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mme Duranton, M. Dennemont, Mme Schillinger, M. Patient et Mme Havet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En Guadeloupe, les frais d’un transport effectué par une entreprise de transport de personnes à mobilité réduite ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec l’organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles régionales les plus représentatives du secteur, détermine, les tarifs de responsabilité et fixe les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais. Les modalités d’application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d’État. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour présenter l’amendement n° 559.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Voilà une affaire importante et délicate.

Mes chers collègues, vous noterez que ce sont les sénateurs des outre-mer, en particulier de la Martinique et de la Guadeloupe, qui ont signé cet amendement.

Il s’agit en effet d’une spécificité de la Guadeloupe : il y a une vingtaine d’années, la caisse générale de sécurité sociale, la CGSS, avait décidé, pour faire face à la pénurie d’ambulances et de taxis, de passer convention avec des transporteurs privés, qui sont équipés selon des modalités imposées par les textes, pour le transport des personnes à mobilité réduite, le TPMR.

Chaque année, ces contrats individuels étaient renouvelés par tacite reconduction. Or, depuis quelques mois, le directeur général de la CGSS de la Guadeloupe a décidé d’euthanasier toute une filière, une quarantaine d’entreprises, près de 350 salariés. Et jusqu’ici, l’État ne bouge pas.

Quatre jours avant sa nomination, j’ai appelé le directeur de cabinet du Premier ministre, M. Revel, qui m’a répondu que le cabinet s’occuperait de cette affaire et trouverait une solution amiable. Ces jours-ci, un décret est signé – je vous épargne le numéro ! Le directeur général de la CGSS de la Guadeloupe décide, lui, que ce problème n’existe pas, ou plutôt que le décret lui donne le droit de ne pas prendre en compte la vie des entreprises.

Je m’explique en deux mots : l’un de mes amis possédait une entreprise de transports de personnes à mobilité réduite. Il a vendu son fonds de commerce, mais l’entreprise a gardé sa raison sociale et l’équipe est restée la même : seul le gérant a changé.

Or le directeur général de la caisse de sécurité sociale a décidé que l’on ne pouvait pas céder le fonds de commerce, donc que l’entreprise devait mourir. C’est le problème qui, historiquement, se posait en Guadeloupe aux transporteurs de personnes à mobilité réduite : au contraire des taximen, ils ne pouvaient pas vendre leur fonds de commerce.

Or, l’adoption de cet amendement et la pérennisation du secteur des entreprises de transport de personnes à mobilité réduite, pourquoi pas pour cinq ans – nous verrons –, ne changeraient rien à la situation actuelle des ambulanciers et des taximen, du point de vue des coûts notamment – depuis 2015, me semble-t-il, les tarifs n’ont jamais été revalorisés.

Pour couler des entreprises, il faut une base juridique ! Notre question fait l’objet d’un décret, mais le texte en est interprété unilatéralement par ce directeur de la caisse de sécurité sociale.

Voilà l’objet de cet amendement : régulariser une situation et sauver 350 emplois.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 809 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Dominique Théophile

Mes chers collègues, retenez bien que 350 emplois sont en jeu et que la Guadeloupe est le deuxième ou troisième département le plus âgé de France.

Cette activité fonctionne depuis près d’une dizaine d’années ; il lui faut un cadre juridique pour pouvoir perdurer. À défaut, 350 personnes perdront leur emploi – et, en Guadeloupe, il faut multiplier ce chiffre par quatre ou cinq pour obtenir le nombre de personnes affectées.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Le code de la sécurité sociale encadre déjà les relations entre les prestataires de transports sanitaires et les organismes d’assurance maladie.

Vous indiquez d’ailleurs, dans l’objet de votre amendement, que ces entreprises de transport de personnes à mobilité réduite sont déjà soumises à des conventions avec la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe.

Par conséquent, il ne m’apparaît pas opportun de créer dans la loi un régime dérogatoire et spécifique à la Guadeloupe pour ces entreprises.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission sur ces amendements identiques serait donc défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Victorin Lurel

Je n’ai pas entendu l’avis de Mme la ministre !

Madame la rapporteure, le régime ainsi créé n’était pas dérogatoire, puisque, pendant près de vingt ans, il n’y avait pas de système vraiment officiel, mais une simple convention, conclue sur l’initiative de la caisse générale de sécurité sociale, renouvelée annuellement.

Curieusement, on décide désormais que l’on ne peut pas vendre le fonds de commerce ; on viole donc cette fois, si j’ose dire, le code de commerce. Et cela ne pose aucun problème budgétaire…

Alors que la DEAL, la direction de l’environnement, de l’aménagement et du logement, a donné l’autorisation de circuler, alors que toutes les autorisations préalables ont été délivrées, comment est-il possible que le directeur de la CGSS décide de ne pas rembourser une entreprise au motif que le gérant a changé ?

Quant à ce que dit Mme la rapporteure, je ne suis pas d’accord : elle interprète les textes, sachant que le décret d’application de la loi n’a pas précisé les choses. Nous demandons, nous, la régularisation. S’il le faut, au cours de la navette, vous rectifierez. Mais il est certain que l’on ne peut pas laisser faire.

Je conclus sur un point : la presse vient d’annoncer que Bridgestone allait fermer son site de Béthune. L’État, dit-on, n’a rien pu faire pour sauver 860 emplois ! Et ici, vous mettriez en cause, dans un petit département qui a 25 % de chômeurs et où 57 % des jeunes de moins de 25 ans ne travaillent pas, 350 salariés et, comme le dit Dominique Théophile, leurs familles, pour des motifs fallacieux ? Le vécu, la réalité, c’est que, par une décision unilatérale et personnelle d’un directeur, on va euthanasier une filière, la filière TPMR, en Guadeloupe !

Je demande à nos collègues de nous aider sur ce sujet, et de voter ces deux amendements identiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 559 et 809 rectifié.

Les amendements ne sont pas adoptés.

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur la mise en place de la nouvelle tarification des transports bariatriques, dans le cadre du renouvellement de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les entreprises de transports sanitaires privées et les caisses d’assurance maladie, telle que prévue à l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, et devant aboutir à des conclusions au plus tard en décembre 2020. Ce rapport participe de la bonne information du Parlement en ce qui concerne l’égalité d’accès aux soins pour les personnes obèses.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 860 rectifié, présenté par MM. Lévrier, Iacovelli, Théophile, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Première phrase

Supprimer les mots :

dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi

et les mots :

et devant aboutir à des conclusions au plus tard en décembre 2020

II. – Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ce rapport est remis dans un délai d’un an après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification.

La parole est à M. Martin Lévrier.

Debut de section - PermalienPhoto de Martin Lévrier

Le rapport demandé dans cet article permettra d’éclairer utilement le Parlement sur le sujet des transports bariatriques.

Toutefois, afin de s’assurer de la montée en charge de la nouvelle tarification, nous proposons, par cet amendement, d’adapter les délais de production de ce rapport. Celui-ci serait ainsi remis dans un délai d’un an après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification, afin que ses auteurs puissent s’appuyer sur des données effectivement disponibles.

La qualité des données étant cruciale pour la qualité du rapport, il semble essentiel de modifier ainsi les délais.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Avis favorable également.

L ’ amendement est adopté.

L ’ article 31 bis est adopté.

La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale relative aux actes de téléconsultation est supprimée jusqu’au 31 décembre 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Nous allons parler, à l’article 32, des téléconsultations. La mise en place de la télémédecine ne date pas du confinement. L’assurance maladie en rembourse les actes depuis 2018, au même titre qu’une consultation en cabinet médical, avec ticket modérateur de 30 % pris en charge par les complémentaires.

Néanmoins, c’est bien le confinement qui en a permis l’essor. Ainsi, entre février et avril, le nombre de téléconsultations a été multiplié par plus de cent. Lors du premier confinement, ces actes ont été pris en charge intégralement par la sécurité sociale. C’est probablement le confinement plus que la prise en charge intégrale qui aura permis cet essor, n’en doutons pas.

L’évidence est là : la téléconsultation fait désormais partie des nouvelles pratiques médicales. Pour autant, s’il faut s’en réjouir, la télémédecine ne doit pas devenir l’alpha et l’oméga du suivi de santé de demain.

En effet, le meilleur écran et la meilleure « appli » qui soient ne remplaceront jamais le contact humain, lorsque de mauvais résultats d’analyse doivent être annoncés, par exemple. De même, une bonne télémédecine doit venir compléter la médecine « palpatrice », de chair et d’os, qui constitue la base du soin pratiqué par le médecin traitant, et doit s’insérer dans le cadre du parcours coordonné de soins.

La téléconsultation est aussi un allié des territoires, à condition que les infrastructures numériques soient déployées. Elle peut pallier l’absence de médecins de campagne, et elle permet à tout patient d’avoir recours à la téléexpertise médicale sans avoir à se déplacer.

Enfin, dernière réserve, n’oublions pas qu’un fossé numérique éloigne bon nombre de patients et de patientes du recours à cette médecine. Le Défenseur des droits nous a alertés sur les 13 millions de nos concitoyens qui ne maîtrisent pas les usages numériques. Envoi de documents, forfait téléphonique avec data : restons attentifs à ce qui permet ces consultations et levons les éventuels freins.

Je soutiendrai donc l’initiative présentée par notre rapporteure visant à limiter la prise en charge intégrale aux téléconsultations réalisées dans le parcours de soins, avec une exception pour les consultations rendues nécessaires par la covid-19, qui doivent, elles, être intégralement remboursées, même hors parcours.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 450 rectifié bis, présenté par MM. Henno et P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Hingray, Lafon, Le Nay, Cazabonne et Chauvet et Mme Morin-Desailly, est ainsi libellé :

Après le mot :

téléconsultation

insérer les mots :

conformes au parcours mentionné au cinquième alinéa de l’article L. 162-5-3 du même code ou relatifs à l’épidémie de la covid

La parole est à M. Olivier Henno.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

Il s’agit de la régulation de la téléconsultation, dont le développement constitue bien une priorité : elle permet aux Français de disposer d’une offre diversifiée d’accès aux soins.

La téléconsultation a fait, ces derniers mois, la démonstration de sa pertinence, en rendant possibles, en pleine crise pandémique, des consultations en lien avec la covid-19, mais aussi, dans une moindre mesure, des consultations nécessaires aux parcours de soins classiques ou au suivi des maladies chroniques.

Tout prête à croire – cela a été dit – que l’essor de la téléconsultation, à l’usage et l’expérience aidant, sera durable. La mesure proposée, à savoir la prise en charge à 100 % des téléconsultations indépendamment de leur nature, ne nous semble cependant pas totalement pertinente. Elle revient à considérer que cette forme de consultation pourrait se soustraire à la logique du parcours de soins, qui responsabilise le patient en l’invitant à des pratiques vertueuses.

Ainsi le parcours de soins coordonné incite-t-il financièrement les patients à éviter le nomadisme médical et à ne pas multiplier les téléconsultations pour une même pathologie. Rien ne justifie aujourd’hui, ni d’un point de vue sanitaire ni du point de vue des finances publiques, de lever le principe du parcours de soins pour toutes les téléconsultations.

Au contraire, la dématérialisation inhérente à ce type de consultations, possibles depuis chez soi et par le biais de plusieurs opérateurs différents, peut inciter le patient à multiplier les téléconsultations, notamment pour se rassurer sur le diagnostic proposé.

Il est donc nécessaire de considérer que la téléconsultation est une consultation à part entière, qu’elle a toute sa place dans le parcours de soins et que, en conséquence, elle est soumise aux mêmes règles de responsabilisation des patients.

Tel est l’objet de cet amendement, qui vise à rappeler que la participation de l’assuré est liée au respect du parcours de soins et à préciser que les téléconsultations en lien avec la covid-19 sont intégralement prises en charge par la sécurité sociale.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 756 rectifié, présenté par Mme Meunier, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après le mot :

téléconsultation

insérer les mots :

dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, décrit à L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, ou ceux liés à l’épidémie de covid-19

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Durant le premier confinement, le Gouvernement a fait le choix que la téléconsultation, qui est un acte de médecine, soit prise en charge en totalité par l’assurance maladie.

Cet article prévoit une prolongation de l’application ce dispositif jusqu’au 31 décembre 2021. Nous soutenons cette démarche ; elle est adaptée à l’incertitude sanitaire, qui se poursuit. Nous devons favoriser le recours à la téléconsultation pour ne pas retarder des diagnostics ni reporter des soins.

Cependant, tel qu’il est rédigé, cet article manque d’encadrement ; son application pourrait conduire à des pratiques dégradées de la téléconsultation, éloignées du dialogue habituel entre les patients et leurs médecins traitants.

C’est la raison pour laquelle le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain propose, via cet amendement, que cette prise en charge à 100 % ne soit accordée qu’aux actes de consultation intervenant dans le cadre du parcours de soins coordonné.

Cet encadrement, nous le motivons essentiellement par un souci d’égalité de traitement avec les consultations effectuées en cabinet. Il convient en outre de conserver les garde-fous que les parcours de soins instaurent contre certains comportements marginaux – tendance au nomadisme médical ou à la multiplication des consultations –, qui ne sont pas souhaitables pour la maîtrise des dépenses de santé.

En revanche, compte tenu du contexte pandémique lié à la covid-19, notre groupe précise que les téléconsultations effectuées hors parcours de soins, mais en rapport avec l’épidémie seront, elles, bien prises en charge à 100 %.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 167 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Remplacer les mots :

31 décembre 2021

par les mots :

30 juin 2021, pour les actes s’inscrivant dans un parcours de soins coordonné en application de l’article L. 162-5-3 du même code et ceux liés à l’épidémie de la covid-19

La parole est à Mme la rapporteure.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Cet amendement vise, d’une part, à réduire la durée de la prise en charge à 100 % des téléconsultations à six mois au lieu d’un an, afin d’en réexaminer l’utilité selon l’évolution de la situation sanitaire, et, d’autre part, à s’assurer du lien essentiel à préserver avec la logique du parcours de soins, afin de garantir la qualité de la pratique, dans le cadre d’organisations territoriales coordonnées.

J’ajoute, comme je l’ai indiqué en commission, que j’ai rectifié l’amendement pour prendre en compte explicitement les actes liés à la covid-19, puisque c’est le contexte sanitaire qui justifie cette mesure dérogatoire.

La téléconsultation, quel que soit son intérêt, notamment dans le contexte sanitaire actuel, ne peut remplacer le contact physique intrinsèque à l’exercice de la médecine – notre collègue Mme Meunier vient de le rappeler.

La prise en charge à 100 % répond par ailleurs davantage à un objectif pratique qu’à une logique de santé publique : alors que cette mesure résulte d’un déploiement insuffisant des outils permettant la facturation des actes à distance, l’étude d’impact ne s’appuie sur aucune perspective quant à la diffusion de ces outils auprès des professionnels de santé.

Cela justifie selon moi de circonscrire la portée de cette mesure dérogatoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les cinq amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 97 rectifié bis est présenté par M. Pellevat, Mme Gruny, M. D. Laurent, Mme Micouleau, MM. Segouin, Panunzi et Saury, Mme Deromedi, MM. Karoutchi, Brisson et Charon, Mmes Raimond-Pavero et F. Gerbaud, M. Le Gleut, Mme Dumont, M. Lefèvre, Mme Thomas, MM. Joyandet, Courtial, B. Fournier et Rapin, Mme Dumas, MM. Bouchet, Cuypers, Frassa et Grosperrin, Mme Berthet, M. Bouloux, Mmes Paoli-Gagin, Canayer et Lavarde, M. Genet, Mme Di Folco et MM. Pointereau et Gremillet.

L’amendement n° 263 rectifié quinquies est présenté par MM. Milon, Grand, Burgoa, Calvet, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Retailleau, Mme L. Darcos, MM. Bonne, Sol et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et Babary.

L’amendement n° 507 rectifié est présenté par M. Canevet, Mme N. Goulet, MM. Le Nay, Delahaye et Cadic, Mme Vermeillet et MM. Kern, Moga, Détraigne, P. Martin, Longeot, Cazabonne et Capo-Canellas.

L’amendement n° 525 rectifié quinquies est présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Guerriau, Buis, Bargeton et Rambaud, Mme Havet et MM. Yung, Patient, Allizard et Hassani.

L’amendement n° 680 rectifié ter est présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Daubresse, Mme Joseph, MM. J.M. Boyer, Anglars et Houpert et Mme Drexler.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par les mots :

conformément au cinquième alinéa de l’article L. 162-5-3 du même code, ainsi qu’à ceux liés à l’épidémie de la covid-19

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 97 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Pascale Gruny

Dans sa rédaction actuelle, l’article 32 ouvre la possibilité d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des téléconsultations par l’assurance maladie, dans le parcours de soins et hors de ce parcours, jusqu’au 31 décembre 2021.

Une telle possibilité constituerait une dérogation aux conditions conventionnelles, qui prévoient que la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie est conditionnée notamment au respect du parcours de soins, pour les consultations comme pour les téléconsultations.

En l’état, l’article fait ainsi peser un risque important de dérégulation du secteur de la téléconsultation et d’augmentation des dépenses de santé afférentes. En effet, la prise en charge à 100 % de l’ensemble des téléconsultations par l’assurance maladie risque d’entraîner une déresponsabilisation des patients, ainsi que le développement de pratiques opportunistes de la part de certains professionnels de santé.

Par ailleurs, elle aura pour effet de fragiliser le modèle économique des acteurs de la téléconsultation, qui ont avant tout besoin d’un cadre réglementaire et financier stable.

Pour éviter le risque inhérent à une telle prise en charge, nous proposons, par le présent amendement, de clarifier l’article 32 en précisant que les modalités de remboursement des téléconsultations par l’assurance maladie seront identiques à celles qui président aux consultations en cabinet.

La prise en charge à 100 % des téléconsultations par l’assurance maladie ne s’appliquera donc que pour celles qui sont effectuées dans le cadre du parcours de soins et pour celles qui sont liées à la covid-19.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 263 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 507 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour présenter l’amendement n° 525 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour présenter l’amendement n° 680 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Valérie Boyer

Cet amendement a été excellemment défendu par ma collègue Pascale Gruny. Il faut vraiment préserver le parcours de soins et faire en sorte que la téléconsultation soit considérée comme une véritable consultation, qui, à ce titre, n’a pas à être exclue dudit parcours.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Mes chers collègues, je vous propose de vous rallier à l’amendement n° 167 rectifié de la commission, qui satisfait vos demandes sur l’intégration de ces actes dans un parcours de soins coordonné tout en ciblant les actes liés à l’épidémie de covid-19.

Cet amendement vise de surcroît à restreindre la durée de la dérogation.

Je demande donc aux auteurs des amendements n° 450 rectifié bis et 756 rectifié et des amendements identiques n° 97 rectifié bis, 263 rectifié quinquies, 525 rectifié quinquies et 680 rectifié ter de bien vouloir les retirer, au profit de l’amendement n° 167 rectifié. À défaut, l’avis de la commission serait défavorable sur ces amendements.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

L’article 32 du présent PLFSS ne déroge pas aux conditions conventionnelles de réalisation et de prise en charge des téléconsultations.

Le respect du parcours de soins coordonné est l’une des conditions fixées par les conventions. Les téléconsultations qui seraient réalisées hors parcours ne seront donc pas prises en charge intégralement ; autrement dit, mesdames, messieurs les sénateurs, vos amendements sont satisfaits sur ce point.

Quant aux téléconsultations en lien avec la covid-19, c’est-à-dire celles qui sont réalisées pour des patients présentant des symptômes de l’infection ou reconnus atteints de la covid-19, elles peuvent être prises en charge à 100 % jusqu’au 31 décembre 2020, même si le parcours de soins coordonné n’est pas respecté. Cette dérogation prévue par décret pourra bien sûr être prolongée en fonction de l’évolution du contexte sanitaire.

Je partage votre vision de la téléconsultation. Elle a rendu de grands services pendant cette crise sanitaire, notamment sur les territoires touchés par la désertification médicale.

Pour autant, le lien humain doit être préservé. Tel est bien le sens de cet article 32, qui, donc, n’est pas dérogatoire.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de René-Paul Savary

Un mot pour dire que ce service de téléconsultation, qui est, me semble-t-il, une voie d’avenir, pourrait être adossé aux services de régulation des urgences.

On pourrait imaginer un numéro de téléphone permettant d’accéder à une téléconsultation en cas d’urgence. Les services d’urgence seraient ainsi moins fréquentés par les patients, grâce à une éducation préventive rendue possible par l’utilisation de ces outils modernes. Assortis d’une tarification adaptée, ces outils pourraient permettre de résorber un certain nombre de difficultés bien connues.

Songez-y, madame la ministre, lorsque vous travaillerez sur l’évolution de la prise en charge de la santé.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Monsieur le président, pour la clarté de nos débats et en application de notre règlement, la commission demande le vote par priorité de son amendement n° 167 rectifié présenté par Mme Imbert.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis donc saisi, par la commission, d’une demande de vote par priorité de l’amendement n° 167 rectifié.

Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, la priorité est de droit lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Favorable, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La priorité est ordonnée.

Je mets aux voix l’amendement n° 167 rectifié.

L ’ amendement est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, les amendements n° 450 rectifié bis et 756 rectifié, ainsi que les amendements identiques n° 97 rectifié bis, 263 rectifié quinquies, 525 rectifié quinquies et 680 rectifié ter n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 757 rectifié, présenté par Mme Meunier, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après le mot :

téléconsultation

insérer les mots :

, à condition que les tarifs pratiqués relèvent des tarifs fixés par la convention médicale,

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Debut de section - PermalienPhoto de Michelle Meunier

Nous proposons de limiter la prise en charge intégrale aux actes de téléconsultation réalisés par des praticiens conventionnés du secteur 1.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Les conditions de prise en charge de la téléconsultation sont définies par l’avenant n° 6 à la convention médicale : ces actes sont rémunérés à hauteur des tarifs des consultations en présentiel.

Si je comprends et partage la volonté de mieux encadrer la prise en charge dérogatoire des téléconsultations prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, il paraît souhaitable de s’en tenir à ces stipulations, résultant d’un accord conventionnel.

La commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 931, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après le mot :

supprimée

insérer les mots :

pour les deux premières téléconsultations effectuées par l’assuré

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Debut de section - PermalienPhoto de Raymonde Poncet Monge

Si la télémédecine a montré toute son utilité pendant la crise sanitaire, elle ne doit pas se substituer aux consultations en présentiel.

Nous tenons à alerter sur le fait que la dématérialisation de la consultation médicale altère – ou, pour le moins, transforme – le contact humain entre les praticiens et les patients. Ces rapports sont primordiaux : ils ne peuvent être remplacés par la technologie. De plus, certains examens médicaux ne peuvent pas être réalisés à distance.

Alors que, pour être efficace, la télémédecine doit rester complémentaire d’un vrai suivi médical, une tendance au tout-numérique pourrait, d’ailleurs bien au-delà du champ de la santé, se pérenniser à l’issue de la crise sanitaire que nous traversons, ou plutôt, à la faveur de celle-ci. D’aucuns rêvent d’une société sans contact, qui limiterait les relations, tant individuelles que collectives, y compris dans les services publics…

Cet amendement vise à poursuivre l’utilisation de la télémédecine, sans la généraliser. Il s’agit de permettre aux assurés de bénéficier de téléconsultations, tout en limitant le recours à cette modalité de la médecine – hors covid, bien entendu. Le dispositif serait valable jusqu’au 31 décembre 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La condition consistant à rester dans le parcours de soins coordonné répond à votre préoccupation d’éviter des dérives. Vous êtes donc partiellement satisfaite, ma chère collègue.

La commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Poncet Monge, l’amendement n° 931 est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 931 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 630 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 123 rectifié quinquies, présenté par Mme Raimond-Pavero, MM. D. Laurent et Pellevat, Mme Deromedi, MM. Courtial, Lefèvre, Saury et Paccaud, Mme Dumas, MM. Sautarel et Calvet, Mme Thomas, M. Cuypers, Mme Lherbier, MM. Babary et Bouloux, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Savin, Bonhomme, Piednoir et H. Leroy, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Au plus tard dix-huit mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conséquences, pour les comptes sociaux, du présent article.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Deromedi

L’article 32, en permettant une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des téléconsultations jusqu’au 31 décembre 2022, comporte des implications budgétaires qui nécessitent une vigilance, afin d’éviter tout débordement financier.

Cet amendement, dont Mme Raimond-Pavero est la première signataire, vise à faire établir un bilan d’étape – c’est l’autre nom pour « rapport »… – qui rende compte du dispositif au bout d’un an.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Sur cette demande de rapport, la commission émet un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je salue l’effort de sémantique

Sourires.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix l’amendement n° 123 rectifié quinquies.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 91 rectifié ter est présenté par MM. Bonne, Bonhomme, Brisson et Charon, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. B. Fournier et Gremillet, Mmes Gruny et Joseph, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Lavarde, MM. Lefèvre, Moga, de Nicolaÿ, Paccaud, Panunzi, Paul et Pellevat, Mme Raimond-Pavero, M. Rapin, Mme Richer, M. Somon, Mmes Thomas et Di Folco et M. H. Leroy.

L’amendement n° 267 rectifié quinquies est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer et Deromedi, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. Mandelli, Sautarel et Piednoir, Mmes Borchio Fontimp et Delmont-Koropoulis et M. Regnard.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° du I de l’article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) La quatrième phrase est complétée par les mots : «, sauf lorsque l’acte de téléconsultation est réalisé au titre d’un second avis médical tel que prévu à l’article L. 1111-4-1 dudit code et auprès de patients atteints d’une ou des pathologies listées à l’arrêté mentionné au même article L. 1111-4-1 » ;

b) Après la quatrième phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Lorsque l’acte de téléconsultation est délivré dans le cadre d’un second avis médical, sa prise en charge est subordonnée à la transmission au professionnel de santé délivrant l’acte de téléconsultation des documents médicaux lui permettant de prendre connaissance de l’état de santé du patient. » ;

c) La cinquième phrase est complétée par les mots : «, sauf lorsque l’acte de télésoin est effectué auprès de patients atteints d’une ou plusieurs des pathologies listées par arrêté à l’arrêté mentionné à l’article L. 1111-4-1 du même code et à condition que l’auxiliaire médical ait pu prendre connaissance de l’état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis » ;

2° La deuxième phrase du 15° de l’article L. 162-16-1 est complétée par les mots : «, sauf lorsque l’acte de télésoin est effectué auprès de patients atteints d’une ou plusieurs des pathologies listées par arrêté à l’arrêté mentionné à l’article L. 1111-4-1 dudit code et à condition que le pharmacien ait pu prendre connaissance de l’état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis ».

La parole est à Mme Christine Lavarde, pour présenter l’amendement n° 91 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Christine Lavarde

Cet amendement, déposé par Bernard Bonne, a pour objet les conditions de remboursement des téléconsultations.

Il s’agit de déroger à l’obligation de vidéotransmission, qui peut paraître inadaptée dans certains cas, pour les seconds avis médicaux dans le contexte de pathologies graves, en prévoyant que la transmission et l’analyse approfondie du dossier médical s’y substituent.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 267 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La condition de vidéotransmission pour la prise en charge des actes de téléconsultation ou de télésoin constitue, en effet, un obstacle dans certaines situations.

C’est d’ailleurs ce qui a conduit le Gouvernement à y déroger face à l’épidémie de covid-19, en autorisant la consultation par téléphone dans certaines situations, notamment pour des patients âgés. Je ne vois pas d’obstacle à prolonger ces modalités dans les cas peu nombreux visés par les amendements.

La commission émet donc un avis favorable sur ces amendements identiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 91 rectifié ter et 267 rectifié quinquies.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 836 rectifié, présenté par M. Levi, Mme Tetuanui, M. Delahaye, Mmes N. Goulet et Vérien, M. Kern, Mme Vermeillet, M. Moga, Mme Gatel, MM. Détraigne, P. Martin et Lafon, Mme Férat, M. Capo-Canellas, Mme Billon, MM. Hingray et Le Nay, Mmes Guidez et de La Provôté et M. Chauvet, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le 5° du I de l’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi rétabli :

« 5° À compter de l’échéance mentionnée au présent I, les professionnels réalisant des actes de téléconsultations doivent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. »

La parole est à Mme Nathalie Goulet.

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

Face à la désertification rurale, la télémédecine est une partie de la solution, mais une partie seulement.

C’est pourquoi notre collègue Levi propose que le tiers payant s’applique aux téléconsultations au plus vite et de façon définitive, et non uniquement, comme il est prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, jusqu’au 31 décembre 2021. Il s’agit d’encourager les patients à y avoir recours, notamment les plus précaires, qui pourraient être contraints d’y renoncer pour des raisons financières.

De fait, la situation de précarité de nombre de nos concitoyens, qui va malheureusement s’amplifier avec la crise économique à venir, risque d’en conduire certains à renoncer à des consultations, au risque de voir leur pathologie s’aggraver.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé permet déjà l’application du tiers payant par les professionnels de santé sur les dépenses relevant de l’assurance maladie obligatoire.

Le présent amendement tend à le généraliser pour les professionnels réalisant des téléconsultations ; contrairement à ce qu’indique son objet, il ne vise pas le tiers payant intégral, qui couvre aussi la part prise en charge par les organismes complémentaires.

Notre commission maintient sa préférence pour une possibilité, plutôt qu’une obligation imposée aux professionnels de ville. En pratique, pour les téléconsultations, le tiers payant est plus commode, et la prise en charge à 100 % en simplifie l’application, sans reste à charge pour les patients.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Goulet, l’amendement n° 836 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Nathalie Goulet

L’explication est claire. Je retire donc l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 836 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 32, modifié.

L ’ article 32 est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 343 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, M. Duffourg, Mme Saint-Pé, MM. Louault, Cazabonne et S. Demilly, Mme de La Provôté, MM. Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le 1° de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Aux consultations psychiatriques réalisées en télémédecine ; ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Debut de section - PermalienPhoto de Elisabeth Doineau

À titre temporaire, la prise en charge intégrale des actes réalisés en téléconsultation pour l’ensemble des assurés est une mesure bienvenue dans la situation que nous traversons.

Toutefois, elle se révèle insuffisante pour la psychiatrie, spécialité durablement sinistrée. En effet, la prise en charge à 100 % ne dispense pas le patient de respecter le parcours de soins, notamment le critère de territorialité, pour être remboursé de sa téléconsultation.

Cet amendement vise à répondre à des situations de véritable détresse. La psychiatrie est une spécialité très inégalement répartie sur le territoire : la densité des psychiatres libéraux varie de 1 pour 100 000 habitants en Haute-Marne, dans le Cantal ou dans la Meuse à 59 dans le bassin parisien… De ce fait, le délai de consultation dépasse parfois neuf mois dans certains territoires !

Dans ces conditions, il importe de compléter l’article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale par une mesure spécifique en faveur de la téléconsultation de psychiatrie, dérogatoire à la logique de l’organisation territoriale. Je puis témoigner que, dans les situations de détresse dont je parle, une téléconsultation peut permettre de suivre avec un malade son évolution !

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Alors que des discussions conventionnelles sont engagées entre les syndicats de médecins et l’assurance maladie sur la télémédecine, il me paraît préférable de renvoyer ces sujets aux discussions en cours. De manière générale, je considère que la logique d’organisation territoriale coordonnée devrait primer.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Madame la sénatrice, je partage votre constat que les conditions actuellement prévues pour le remboursement des téléconsultations dans certaines spécialités peuvent, notamment dans certaines zones, poser des difficultés.

C’est précisément pour cela que nous avons demandé à l’assurance maladie d’engager des négociations avec l’ensemble des médecins libéraux, y compris les psychiatres. Ces négociations étant en cours, je considère que votre amendement est satisfait.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Doineau, l’amendement n° 343 rectifié bis est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 343 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L’amendement n° 98 rectifié bis est présenté par MM. Pellevat, Sol et D. Laurent, Mme Micouleau, MM. Paccaud, Segouin, Panunzi, Bascher et Saury, Mme Deromedi, M. Karoutchi, Mme Procaccia, MM. Brisson et Charon, Mme Raimond-Pavero, M. Le Gleut, Mme Dumont, M. Lefèvre, Mme Thomas, MM. Joyandet, Courtial, Cuypers, Frassa et Grosperrin, Mme Berthet, M. Bouloux, Mmes Canayer et Lavarde, MM. Genet et Rapin, Mmes Di Folco et de Cidrac et M. Gremillet.

L’amendement n° 243 rectifié bis est présenté par MM. Guerriau et Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Lagourgue, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin et MM. Verzelen et Wattebled.

L’amendement n° 264 rectifié quinquies est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer et Dumas, MM. Grand, Burgoa, Calvet, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme L. Darcos, MM. J.B. Blanc et Bonne, Mme F. Gerbaud, MM. Piednoir et Savary, Mmes Borchio Fontimp et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier.

L’amendement n° 508 rectifié est présenté par M. Canevet, Mme N. Goulet, MM. Le Nay, Delahaye et Cadic, Mme Vermeillet et MM. Kern, Moga, Détraigne, P. Martin, Longeot, Cazabonne et Capo-Canellas.

L’amendement n° 634 est présenté par M. Bonhomme.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 1° du I de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) Soutenir le développement de la téléconsultation en amont de la consultation d’une structure d’urgence autorisée ; ».

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 98 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 243 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Colette Mélot

Il s’agit de développer l’offre de téléconsultation en amont du passage dans le service d’urgences d’un établissement de santé. Nous devons trouver des solutions pour désengorger les urgences !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 264 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 508 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 634 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Je souscris à l’objectif d’une meilleure orientation des patients en amont des services d’urgences, dont la fréquentation a plus que doublé en vingt ans.

La Commission a jugé intéressante l’idée proposée et décidé, sur ces amendements identiques, de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le Gouvernement considère les amendements comme satisfaits. Il émet donc un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je mets aux voix les amendements identiques n° 98 rectifié bis, 243 rectifié bis, 264 rectifié quinquies et 508 rectifié.

Les amendements sont adoptés.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 99 rectifié bis est présenté par MM. Pellevat et D. Laurent, Mme Micouleau, MM. Paccaud, Segouin et Saury, Mme Deromedi, MM. Brisson et Charon, Mme Raimond-Pavero, M. Le Gleut, Mmes Dumont et Thomas, MM. Courtial et Joyandet, Mme Dumas, MM. Bouchet, Cuypers et Grosperrin, Mme Berthet, M. Bouloux, Mmes Canayer et Lavarde et MM. Genet et Gremillet.

L’amendement n° 265 rectifié quinquies est présenté par M. Milon, Mme V. Boyer, MM. Grand, Burgoa, Calvet, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme L. Darcos, MM. J.B. Blanc et Bonne, Mme F. Gerbaud, M. Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier.

L’amendement n° 635 est présenté par M. Bonhomme.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois qui suivent la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’intérêt, pour la santé publique comme pour les comptes publics, du développement d’un service de téléconsultation intégré aux services d’urgences et destiné à orienter les patients, selon leurs besoins, au sein des urgences ou vers une offre en médecine ambulatoire.

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 99 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Deromedi

Selon la Cour des comptes, en 2014, près de 3, 6 millions de passages aux urgences auraient dû être réorientés vers une prise en charge en ville.

Si le projet de numéro unique prévu dans le cadre du service d’accès aux soins contribuera à la bonne orientation d’une partie des patients, il ne pourra pas éviter les nombreuses arrivées directes de patients au sein des services d’urgence.

À ce titre, la téléconsultation offre l’occasion de faciliter le triage des patients au sein même des établissements de santé disposant de services d’urgence. Les infirmiers organisateurs de l’accueil pourraient ainsi disposer d’une salle spécifique permettant d’effectuer les téléconsultations, afin d’orienter les patients, le cas échéant, vers une offre en de médecine ambulatoire.

Les téléconsultations seraient assurées par des médecins du territoire, candidats pour assurer ce type de prise en charge, renforcés en tant que de besoins par des médecins organisés au sein de plateformes de téléconsultation, en mesure de libérer le temps médical nécessaire à une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept. Ces prises en charge devront bien sûr être enregistrées au sein du dossier médical partagé du patient.

Aujourd’hui, le développement de services ou d’expérimentations d’une solution d’orientation des patients aux entrées des urgences par le biais d’un espace attenant de téléconsultation est freiné par le mode de rémunération de l’hôpital.

En effet, ce service attenant, faisant intervenir du personnel hospitalier pour accueillir et orienter les patients et recourant à une plateforme de téléconsultation opérationnelle vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, ne peut être financé ni par l’hôpital ni par le patient.

Cette innovation organisationnelle destinée à fluidifier les urgences doit s’accompagner d’une innovation structurelle et d’un financement spécifique.

Pour impulser une volonté et une action collectives en faveur d’un tel dispositif, il est nécessaire d’identifier et de valoriser de façon objective les apports de la téléconsultation au sein des services d’accueil d’urgences, pour la santé publique comme pour les comptes publics.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 265 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Je retire donc l’amendement, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 265 rectifié quinquies est retiré.

L’amendement n° 635 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Au-delà de la question de la demande d’un rapport, l’adoption des amendements précédents satisfait celui-ci.

La commission émet donc un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Deromedi, l’amendement n° 99 rectifié bis est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 99 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 409 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes Guidez, Doineau, Sollogoub et Jacquemet, MM. Duffourg, Le Nay et Cazabonne, Mme Morin-Desailly et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Au plus tard six mois avant le terme de ces expérimentations, un comité scientifique détermine les conditions appropriées pour leur éventuelle pérennisation. »

La parole est à M. Olivier Henno.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

Les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours de santé ont été instituées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et confirmées en 2018. Ces étapes encouragent et soutiennent financièrement le déploiement de projets de télémédecine sur l’ensemble du territoire.

La loi prévoit qu’un rapport d’évaluation pour l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé sera remis à la fin du mois de juin 2021, après validation par la Haute Autorité de santé.

Les auteurs du présent amendement proposent que, à l’appui de ce rapport d’évaluation, un comité scientifique soit chargé de déterminer les conditions appropriées pour anticiper l’éventuelle pérennisation de ces expérimentations.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

L’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a maintenu les actions de télésurveillance dans un cadre expérimental pour quatre ans, soit jusqu’en 2022, alors que la téléconsultation et la téléexpertise entraient dans le droit commun.

Ces dispositions encadrent les conditions d’évaluation de ces expérimentations, en vue de leur éventuelle généralisation.

Une évaluation d’étape devait être réalisée par la Haute Autorité de santé en 2019, en liaison avec les auteurs. En outre, la HAS doit remettre au Parlement avant le 30 juin 2021 un rapport procédant à une évaluation médicale, économique et sociale, qualitative comme quantitative, des expérimentations, en vue d’une généralisation ; ce rapport sera établi en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes locaux d’assurance maladie, les professionnels de santé, les centres de santé, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux participant à l’expérimentation.

Ce cadre concerté et ouvert issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 me paraît suffisant ; un comité scientifique ad hoc n’est pas nécessaire.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Olivier Henno

Je retire l’amendement, monsieur le président !

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 409 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 67 rectifié ter est présenté par Mme Deseyne, M. Cambon, Mme Lassarade, MM. Boré, Le Rudulier et Panunzi, Mme Belrhiti, MM. B. Fournier et Grosperrin, Mmes Dumas et Deromedi, MM. Houpert, Brisson, Cardoux et Duplomb, Mme Gruny, MM. Piednoir, Bascher et Meurant, Mme Thomas, M. Bonhomme, Mme Chauvin, MM. Saury, Rapin, Mandelli et Savary, Mmes Di Folco et Garriaud-Maylam, MM. Daubresse, Gremillet et Regnard et Mme Noël.

L’amendement n° 239 rectifié quinquies est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Wattebled, Verzelen et E. Blanc, Mme Joseph, M. Nougein, Mmes F. Gerbaud et Berthet et MM. Pellevat et Fialaire.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – l’État peut autoriser, pour une durée de deux ans et à titre expérimental, le financement de protocoles de télémédecine impliquant les opticiens-lunetiers par le fonds régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique.

À cet effet, l’État peut autoriser l’utilisation de matériels d’exploration non invasifs automatisés par les opticiens-lunetiers, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes.

II. – Les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation prévue au I sont définies par voie réglementaire, au plus tard au 1er juin 2021. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à l’expérimentation mentionnée au premier alinéa du présent article, dans la limite de quatre régions.

III. – Dans un délai de six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d’évaluation, qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 67 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Chantal Deseyne

Pour répondre aux difficultés d’accès aux soins visuels, les auteurs de cet amendement proposent, à titre expérimental, de développer le recours à la télémédecine en ophtalmologie, en impliquant l’opticien dans les protocoles.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 239 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Favoriser l’accès aux soins et poursuivre la structuration de la filière visuelle sont des objectifs louables.

Dans un rapport de janvier 2020, l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, a avancé plusieurs propositions à cet égard, dont l’extension des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes en autonomie, sous le contrôle des ophtalmologistes, et l’élargissement de la téléexpertise aux relations entre ophtalmologistes et orthoptistes ou opticiens-lunetiers.

Plus globalement, l’IGAS préconisait de lancer une réflexion avec les professionnels de la filière sur la façon dont les nouveaux outils pourraient faire évoluer les stratégies de téléexpertise et de dépistage, ainsi que sur l’utilisation des réseaux en place, en particulier celui des opticiens-lunetiers.

L’expérimentation proposée par les auteurs de l’amendement ne consiste qu’en une évolution ponctuelle, concernant les seuls opticiens. Elle mériterait de s’inscrire dans une réflexion plus globale avec les autres acteurs de la filière, notamment les orthoptistes et les ophtalmologistes.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Deseyne, l’amendement n° 67 rectifié ter est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les amendements n° 67 rectifié ter et 239 rectifié quinquies sont retirés.

Par dérogation au premier alinéa du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, l’échéance de la convention nationale prévue à l’article L. 162-5 du même code et régissant les rapports entre l’assurance maladie et les médecins libéraux, conclue le 25 août 2016 et approuvée le 20 octobre 2016, est reportée au 31 mars 2023.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 256 rectifié est présenté par MM. Maurey et Longeot, Mmes Gatel, Loisier et Létard, MM. P. Martin, Détraigne, S. Demilly et Delcros, Mmes Vérien, Férat et Guidez, MM. Kern, Le Nay et Mizzon, Mme N. Goulet, MM. Louault et Poadja, Mme Vermeillet, MM. Levi et Capus, Mme Joseph, MM. de Nicolaÿ, D. Laurent, Pointereau, Belin et Bouchet, Mme Bonfanti-Dossat, M. A. Marc, Mme Canayer, M. Lefèvre, Mme Garriaud-Maylam, MM. Le Gleut, Pellevat, Paccaud, Daubresse, Laugier, Guerriau, Anglars, Decool, Hingray et Vogel, Mmes Paoli-Gagin et Noël, MM. Sautarel et Reichardt et Mme Billon.

L’amendement n° 653 rectifié bis est présenté par Mme Micouleau, M. Chatillon, Mme Boulay-Espéronnier, MM. Bouloux, Brisson, Calvet, Cambon et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi, Di Folco, Dumas et Goy-Chavent, M. Gremillet, Mme Jacques, MM. H. Leroy, Rapin et Sido et Mme Thomas.

L’amendement n° 888 rectifié quinquies est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier, Roux et Menonville, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Wattebled, Chasseing et Malhuret.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 256 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Jocelyne Guidez

La défense de cet amendement vaudra aussi pour l’amendement n° 257 rectifié, dont les coauteurs sont également Hervé Maurey et Jean-François Longeot.

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé prévoit que la convention entre les médecins et l’assurance maladie détermine les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins.

L’adoption de cette disposition a été obtenue de haute lutte par le Sénat, sur l’initiative de notre commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

La Haute Assemblée l’avait adoptée une première fois en 2015, sur l’initiative de la commission des affaires sociales, dans le cadre du projet de loi portant modernisation de notre système de santé, mais la disposition avait été supprimée du texte définitif par l’Assemblée nationale.

Cette mesure constitue une solution de substitution à la mise en place d’une régulation de l’installation des médecins par le conventionnement, qu’appellent de leurs vœux nombre de parlementaires et d’associations de patients et même la Cour des comptes, face à l’aggravation particulièrement préoccupante des déserts médicaux dans nos territoires, et compte tenu de l’inefficacité et du coût des dispositifs incitatifs actuels.

Pour les auteurs de cet amendement, l’obligation de négocier sur les installations en zones sous-denses et sur-denses lors du renouvellement de la convention médicale représente un minimum pour marquer la nécessité d’une participation des médecins à l’effort national qui doit être accompli afin de rapprocher l’offre de soins des patients et de lutter contre les déserts médicaux.

La situation dramatique de nos territoires en matière d’accès aux soins n’autorise pas de repousser à plus tard cette négociation, comme le propose le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer le report d’un an et demi, exagérément long, envisagé par le Gouvernement. Son adoption laisserait un délai de six mois à l’issue des élections syndicales pour négocier, comme le prévoit la législation actuelle.

Quant à l’amendement n° 257 rectifié, qui sera appelé en discussion dans quelques instants, il vise à instaurer une marge supplémentaire de trois mois, correspondant à l’étude de représentativité qui, selon le Gouvernement, devrait précéder la négociation.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 653 rectifié bis.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 653 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 888 rectifié quinquies.

Debut de section - PermalienPhoto de Véronique Guillotin

L’article 33 prolonge la validité de l’actuelle convention régissant les liens entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les médecins libéraux jusqu’au 31 mars 2023.

Un tel report ne nous paraît pas raisonnable.

La médecine libérale n’a pas été la grande gagnante du récent Ségur ni des différents plans qui se sont succédé. Des renégociations de cette convention et des revalorisations nous paraissent donc urgentes. Il est essentiel, particulièrement dans le contexte de la covid, de revaloriser la visite à domicile, qui n’est pas rémunérée comme elle devrait l’être.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Ces amendements visent à supprimer le report du renouvellement de la convention médicale au 31 mars 2023.

Mes chers collègues, je vous rejoins tout à fait pour considérer que le report à l’échéance, lointaine, de 2023 est injustifié.

Toutefois, il paraît nécessaire de proroger de quelques mois la convention médicale de 2016, qui arrivera normalement à échéance en octobre 2021. En effet, les élections aux unions régionales des professionnels de santé, dont les résultats servent à déterminer la représentativité des syndicats, doivent se tenir en avril 2021.

Or il faut prévoir environ neuf mois avant le renouvellement d’une convention pour procéder à une enquête de représentativité et mener à bien les négociations préalables à la signature de la convention.

La commission propose donc un report au 31 mars 2022, plus court d’un an que celui qui est envisagé par le Gouvernement. J’invite nos collègues à se rallier à notre position et à retirer leurs amendements. S’ils les maintenaient, l’avis serait défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Guidez, l’amendement n° 256 rectifié est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Madame Guillotin, l’amendement n° 888 rectifié quinquies est-il maintenu ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 888 rectifié quinquies est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 256 rectifié.

L ’ amendement n ’ est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 125 rectifié quinquies, présenté par Mme Raimond-Pavero, MM. D. Laurent et Pellevat, Mme Deromedi, MM. Courtial, Lefèvre, Saury, Paccaud, B. Fournier, Perrin et Rietmann, Mmes F. Gerbaud et Dumas, MM. Sautarel, Calvet et Houpert, Mme Lherbier, MM. Babary et Bouloux, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Piednoir et H. Leroy, est ainsi libellé :

Remplacer l’année :

par l’année :

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Deromedi

Les attentes des médecins libéraux sont légitimes et nombreuses, en matière tant de conditions d’exercice que d’attractivité financière de leur profession. Or ils sont exclus, pour l’instant, de toute vision d’avenir.

De fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 repousse l’échéance conventionnelle au 31 mars 2023, ce qui leur semble beaucoup trop tardif. C’est pourquoi Mme Raimond-Pavero vous propose d’avancer cette date au 31 mars 2021.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 228 rectifié ter, présenté par Mmes Lassarade et V. Boyer, M. B. Fournier, Mmes Deromedi et Dumas, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. D. Laurent, H. Leroy, Bonhomme, Rapin et Mandelli, Mmes Garriaud-Maylam et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Gremillet et Cuypers, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer la date :

31 mars 2023

par la date :

31 décembre 2021

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Debut de section - PermalienPhoto de Florence Lassarade

Je retire cet amendement au profit de celui de Mme la rapporteure, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 228 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 257 rectifié, présenté par MM. Maurey et Longeot, Mme Gatel, MM. Détraigne et P. Martin, Mmes Létard, Loisier et Billon, MM. Delcros et S. Demilly, Mmes Vérien, Férat et Guidez, MM. Kern et Mizzon, Mme N. Goulet, M. Louault, Mme Vermeillet, M. Vogel, Mmes Paoli-Gagin et Noël, MM. Sautarel, Reichardt, Pointereau, Levi, Pellevat, Paccaud, Daubresse, Laugier, Guerriau, Anglars, Decool, Hingray, Le Nay et Gremillet, Mme Garriaud-Maylam, M. Capus, Mme Joseph et MM. de Nicolaÿ, D. Laurent, Chasseing, Belin, Bouchet et Poadja, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer la date :

31 mars 2023

par la date :

31 janvier 2022

Cet amendement est déjà défendu.

L’amendement n° 794 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Remplacer les mots :

au 31 mars 2023

par les mots :

à une date n’excédant pas douze mois après la tenue des élections des organisations syndicales reconnues représentatives mentionnées à l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale

La parole est à M. Bernard Jomier.

Debut de section - PermalienPhoto de Bernard Jomier

Dans cette affaire, nous aimerions comprendre pourquoi le Gouvernement veut reporter cette échéance électorale de deux ans.

Comme l’a expliqué Mme la rapporteure, on comprend qu’il faille attendre le résultat des élections aux unions régionales des professionnels de santé, au printemps prochain, et l’enquête de représentativité qui s’ensuivra pour engager les discussions dans de bonnes conditions. Mais cela ne nécessite qu’un report d’un an. Il y a donc autre chose. Mais quoi ?

En 2022, il y aura une élection présidentielle : au fond, c’est probablement le problème… De fait, comme le disait une ancienne ministre de la santé, dont je tairai le nom, il est très compliqué de faire une convention médicale juste avant une élection présidentielle, parce que, forcément, il y a des mécontents…

Ainsi, comme s’il ne suffisait pas que le rythme politique de notre pays soit entièrement réglé sur l’élection présidentielle, au point que notre démocratie parlementaire est singulièrement affaiblie, voilà maintenant que la démocratie sociale doit aussi être subordonnée à l’élection présidentielle !

S’il existe une autre raison, madame la ministre déléguée, donnez-la-nous. Si l’explication est cohérente, je suis prêt à souscrire au report de deux ans. En tout cas, on n’a pas besoin d’un an et demi pour mener l’enquête de représentativité et les négociations conventionnelles : le report d’un an, certes nécessaire, est aussi largement suffisant.

Peut-être Mme Deroche demandera-t-elle la priorité sur l’amendement de la commission – c’est de bonne guerre… –, mais nous ne retirerons pas le nôtre, vu qu’il a exactement le même objet.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 168 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 213 rectifié ter est présenté par MM. Karoutchi et Regnard, Mme Micouleau, MM. Cambon et Daubresse, Mme Jacques, MM. del Picchia, Reichardt, Houpert et Chaize, Mme Belrhiti, MM. Rietmann et Perrin, Mme F. Gerbaud, MM. Sido, Menonville et Courtial, Mme M. Mercier, M. Pellevat, Mme Deromedi, M. Vogel, Mmes Garriaud-Maylam et Dumas, M. Sautarel, Mmes Raimond-Pavero et L. Darcos, MM. Levi, D. Laurent, Panunzi, Bascher, Frassa et Chauvet, Mmes Joseph et Estrosi Sassone, MM. de Nicolaÿ, Lefèvre, B. Fournier, Calvet, Grosperrin et Bacci, Mme Richer, M. Decool, Mme Paoli-Gagin, MM. Bonnus et Belin, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Saury, Le Gleut et Cuypers, Mme Lherbier, MM. Piednoir, Bonhomme, Bouchet, Charon, Wattebled, Genet, Capus, Darnaud, Duplomb, Brisson, Rapin, Babary, Segouin, E. Blanc, H. Leroy, Bouloux, Gremillet et Mandelli et Mme de Cidrac.

L’amendement n° 418 rectifié est présenté par M. Henno, Mmes Guidez, Doineau, Sollogoub et Jacquemet, MM. Duffourg, Le Nay et Cazabonne, Mme Morin-Desailly et les membres du groupe Union Centriste.

L’amendement n° 889 rectifié quinquies est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et Bilhac, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier et Roux, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Chasseing et Malhuret.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Remplacer l’année :

par l’année :

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 168.

Debut de section - PermalienPhoto de Corinne Imbert

Voici donc l’amendement que j’ai annoncé tout à l’heure et qui tend à limiter à un an le report du renouvellement de la convention médicale. L’échéance serait avancée du 31 mars 2022 au 31 mars 2023.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 213 rectifié ter.

Debut de section - PermalienPhoto de Jacky Deromedi

Nous le retirons au profit de l’amendement identique de la commission, monsieur le président.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

L’amendement n° 213 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 418 rectifié.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 889 rectifié quinquies.

Debut de section - Permalien
Brigitte Bourguignon

Le présent article reporte la fin de la convention médicale actuelle au 31 mars 2023.

Cette échéance prend en compte la période propre aux élections aux unions régionales des professionnels de santé et à la campagne électorale, jusqu’en avril 2021, puis le temps nécessaire pour déposer et réaliser les examens de représentativité – au minimum cinq à six mois – et celui nécessaire pour ouvrir et conduire les négociations, soit six à sept mois.

Compte tenu de ce calendrier, il n’est possible ni de maintenir le terme initial de la convention ni de le fixer à la date proposée par les auteurs des amendements.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Debut de section - PermalienPhoto de Catherine Deroche

Monsieur le président, en application de notre règlement, la commission demande que les amendements identiques n° 168, 418 rectifié et 889 rectifié quinquies soient mis aux voix par priorité.

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, la priorité est de droit lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Debut de section - PermalienPhoto de Vincent Delahaye

La priorité est ordonnée.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

J’ai entendu la question de Bernard Jomier ; je n’ai pas entendu la réponse de Mme la ministre…

Debut de section - PermalienPhoto de Alain Milon

Lorsque les syndicats de médecins et l’Uncam concluent une convention, c’est pour une durée fixée, au terme de laquelle une renégociation doit être ouverte. Il faut, certes, tenir compte des élections aux unions représentatives des professionnels de santé – mais pourquoi cette contrainte n’a-t-elle pas été anticipée lors de la dernière négociation ?