Interventions sur "t2a"

...u projet de loi, pour le moins laconique, se borne à indiquer un calendrier sommaire de mise en œuvre étalée. Elle ne comporte aucune précision sur le champ des activités qui vont voir leur financement évoluer. Quid, par exemple, des maternités ou de la pédiatrie ? Quid de la gériatrie ? La seule finalité revendiquée de la réforme est de réduire la part de la tarification à l'acte (T2A), ce qui ne peut être une fin en soi. La Cour des comptes appelait récemment, comme la commission d'enquête l'an dernier, à ne pas minorer le rôle de la T2A. Il convient à notre sens d'examiner l'objectif fixé activité par activité. Une réforme du financement doit soutenir une stratégie d'offres de soins, et non l'inverse. L'étude d'impact ne dit rien non plus ni sur le coût de la réforme – c'e...

La sortie du « tout T2A », présentée comme une idée majeure, ne signifie pas grand-chose. Nous n'avons en effet jamais été dans un système « tout T2A », la part liée à l'activité n'ayant représenté dans les premières années que les deux tiers des ressources des établissements. Cette part a diminué au fur et à mesure que les dépenses liées aux listes en sus et aux missions d'intérêt général et d'aides à la contractualis...

L'article 23 est l'une des dispositions essentielles de ce PLFSS, puisqu'il applique l'engagement, pris par le Président de la République en 2017, en 2018 et de nouveau cette année, de réformer la T2A. La T2A représente actuellement 76 % du financement des actes de médecine-chirurgie-obstétrique-odontologie. En 2018, le Gouvernement avait pourtant annoncé sa volonté de plafonner à 50 % la part de la T2A dans le financement des établissements. La question que je me pose est la suivante : la sortie de la T2A va-t-elle se poursuivre, ou allons-nous-en rester à cette portion de tarification à l'...

Permettez-moi à mon tour de présenter la position de mon groupe sur l'article 23. La question de l'Ondam est essentielle – Alain Milon l'a rappelé. Mais l'Ondam étant ce qu'il est, il nous faut bien déterminer les modalités de répartition du financement des hôpitaux. Notre groupe a maintes fois réclamé une diminution de la part de la T2A, non pas par plaisir, mais pour faire en sorte que la T2A finance ce qu'il est utile qu'elle finance. Nous avons désormais l'expérience de différents modèles de financement – le prix de journée avant 1983, la dotation globale et un financement majoritairement par la T2A. S'il n'y a pas de système parfait, il importe de tirer des leçons des évolutions. En l'occurrence, il convient de réserver la ...

Cependant, l'amendement de la commission tend à tout reporter à 2028 ! Quel message cela revient-il à envoyer aux hôpitaux, qui réclament unanimement de revenir sur la T2A ? Il n'y a pas de débat entre nous : je ne suis pas pour supprimer totalement cette tarification ; je suis d'accord avec Alain Milon sur ce point. En 2023, nous disons aux hôpitaux que la réforme se fera en 2028. Nous passons un temps infini à changer les processus, ce qui est normal, car cette réforme est complexe. Mais, alors que cette réforme sera longue, la commission veut encore allonger le...

Nous ne souhaitons pas non plus repousser la date de ces changements, même s'ils sont très modestes, auxquels nous sommes favorables. S'il ne faut pas retarder cette échéance, c'est parce que de nombreux d'acteurs demandent depuis très longtemps que l'on réforme le financement de l'hôpital et que l'on diminue la part de la T2A, voire que cette dernière soit entièrement supprimée. En revanche, je rejoins le président de la commission sur l'une de ses remarques : cette réforme est prévue à enveloppe constante. Si la situation de l'hôpital était confortable, ou du moins acceptable, cela pourrait s'entendre, et les acteurs n'y verraient pas l'ombre d'un problème. Mais, tout le monde le sait, la moitié des hôpitaux sont e...

Le GEST non plus ne souhaite pas reculer l'échéance de remise en cause de la T2A à l'hôpital. La réforme de la T2A est tellement demandée qu'elle constitue une urgence pour l'hôpital. Mais elle ne suffira pas : il y a clairement un problème d'investissements dans les établissements hospitaliers. Pour avoir été membre du conseil de surveillance de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), j'ai constaté que nous étions obligés de vendre des terrains pour réaliser les tr...

L'article 23 est important, nous sommes tous d'accord. Il est urgent d'améliorer la situation de l'hôpital, du point de vue tant de son fonctionnement que de son financement. Concernant le financement, j'ai été président d'hôpital il y a plusieurs années. J'ai vécu le système du forfait, et je vous assure que, si l'on est passé à la T2A, c'est parce qu'il ne fonctionnait pas bien. Nous pouvons peut-être revenir sur certains dispositifs rattachés à la T2A, mais nous commettrions une erreur à tout supprimer d'un coup. Pour l'avoir vécu, le financement au forfait était un peu réalisé selon la tête du client : quand on était du bon côté du manche, proche du Gouvernement, on était bien servi ; quand c'était l'inverse, il y avait des...

Il y avait également des disparités entre les hôpitaux de l'Assistance publique à Paris et les hôpitaux de province. Telle était aussi la réalité : je vous parle de ce que j'ai vécu. Quand nous sommes passés à la T2A, nous avons applaudi. Mais, comme toute réforme a ses limites, on s'aperçoit désormais qu'il faut quelque peu revenir sur ce système. Même si le mélange n'est pas tout à fait défini, les principes du système énoncé par le ministre me conviennent, à condition, comme le rappelait Alain Milon, d'être proche du terrain, de vivre les réalités et d'écouter les directeurs d'hôpitaux et les élus. Venon...

Je m'étonne de la position de la commission. La demande de réformer la T2A date quasiment de la création de ce dispositif. Lors des auditions que nous avons organisées, nous avons tous été alertés. La Fédération hospitalière de France et les directeurs d'hôpitaux se montrent plutôt favorables à une réorganisation de la T2A et penchent pour l'améliorer à l'aide des trois piliers proposés par le Gouvernement. Or la commission insiste pour demander un report à 2028, soit...

Pourquoi remettre à demain ce que l'on peut commencer à faire aujourd'hui, alors que les impacts financiers sont peu importants, comme le Gouvernement l'indique ? Aujourd'hui, tous les acteurs appellent de leurs vœux cette réforme, qui prendra beaucoup de temps. Nos hôpitaux sont déjà mal en point, nous en avons longuement parlé. Il faut une réforme progressive de la T2A : cela devrait faire consensus dans cet hémicycle.

Monsieur le ministre, en l'état, je ne vois pas comment l'annexe 6 permettra de présenter les évolutions liées à la réforme, que nous approuvons, du mode de financement des hôpitaux. Néanmoins, si vous me certifiez que cette annexe sera transformée et que l'on pourra y suivre les évolutions de la T2A et la montée en gamme des autres dotations, je suis prêt à retirer mon amendement. Simplement, cela doit être clair !

La Mecss a décidé au début de l'année d'engager une réflexion sur le financement des établissements de santé. L'enjeu financier est en effet considérable : « l'Ondam hospitalier », qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, s'élève à 74 milliards d'euros en 2012 dont 55 milliards pour les établissements financés à l'activité dans le cadre de la T2A. Nos travaux concernaient les différents mécanismes de répartition de ces ressources et, plus spécifiquement, la T2A qui fait l'objet de jugements divers, et parfois très tranchés. Nous avons tout d'abord voulu comprendre son fonctionnement, puis évaluer ses effets en nous appuyant sur des données tangibles et sur les témoignages des acteurs de la communauté hospitalière. Même si, durant nos a...

Je vais maintenant évoquer la question de la qualité et de la pertinence des soins et des séjours. Tout d'abord, il est assez difficile d'isoler les effets propres de la T2A, dans la mesure où elle interagit avec d'autres facteurs. En outre, aucune étude ne paraît avoir été menée en France sur ce sujet. La T2A présente a priori un risque inflationniste. Il y a eu, c'est évident, un « effet codage », c'est-à-dire une meilleure description des séjours. Ce rattrapage dans l'exhaustivité des systèmes d'information est plutôt derrière nous et la pression ainsi exercée, a...

...essante, tout comme l'idée de contractualiser les tarifs de façon pluriannuelle. Sur ce point, ne risque-t-on pas de donner encore un peu plus de pouvoirs et de moyens de pression aux ARS ? La garantie de tarifs stables est cependant nécessaire et répond aux préoccupations concrètes d'établissements qui, pour le moment, parviennent difficilement à planifier leurs activités. Vous expliquez que la T2A est fondée sur le principe d'un paiement forfaitaire par groupe homogène de malade, quelque soit le patient. On prend en compte la maladie plus que le patient. Or, je m'interroge sur les questions d'inégalités d'accès aux soins. Je viens d'un territoire classé 342e sur 342 dans l'échelle des territoires de santé. Les patients arrivent à l'hôpital dans un état déjà critique, faute d'avoir été soig...

Vous proposez de recentrer la T2A sur les activités qui y sont réellement adaptées. Quelle serait la part des activités adaptées et non adaptées ? J'étais par principe plutôt favorable à la convergence tarifaire. Il est cependant vrai qu'il est préférable de commencer par remettre de l'ordre dans le système de tarification plutôt que d'essayer de faire converger dès maintenant les tarifs sur des bases fragiles. D'ailleurs, les r...

Ce rapport remet la T2A au centre de nos réflexions. Sans la condamner dans son principe, il souligne qu'elle ne doit pas être un outil coercitif qui serait ressenti négativement par les personnels soignants et les patients mais qu'il faut avant tout mettre l'accent sur l'appréciation qualitative de l'activité. Je soutiens l'idée de sortir les investissements immobiliers de la tarification. Il convient d'entamer à ce s...

Je retrouve dans ce rapport un peu de la sérénité sénatoriale et la volonté d'éviter l'idéologie et le dogmatisme. La porte d'entrée de la T2A est la pathologie. Or le malade doit être mis au centre et ses spécificités prises en compte. Il ne s'agit pas de rejeter la T2A mais d'être en mesure d'en retirer le meilleur. Les personnels soignants consacrent un temps important pour assurer leurs tâches administratives au détriment de l'accompagnement des malades. Les chefs de service se plaignent également de surcharges de travail. Cela doi...

La prise en charge du malade comporte un volet technique ainsi qu'un volet humain et social. La T2A a bien pris en compte le volet technique, au détriment du volet humain. J'ai exercé au service de neurologie de l'hôpital du Puy-en-Velay. Pour une personne hospitalisée en raison d'un AVC, la durée moyenne de séjour est estimée à six jours. Que faire quand le patient vit seul, vient d'un territoire isolé et qu'il n'existe aucune solution de prise en charge en aval ? On voit bien là les limites d...

... frais et sur le manque d'éducation à la santé. La politique menée par le précédent gouvernement a contribué à casser le système de santé publique, en particulier pour les maternités de proximité et les centres d'IVG. On a privilégié la technicité et vu des maternités de proximité fermer au profit de véritables « usines à bébés ». En outre, la course à l'acte constitue un aspect pernicieux de la T2A qui s'est traduit par le recours fréquent aux césariennes. La notion de parcours de santé évoquée dans le rapport est intéressante mais j'ai l'impression qu'on oscille sans choisir entre la T2A et des modes de financements alternatifs qui seraient liés au parcours. Le rapport effleure la question du rôle des ARS. Leurs pouvoirs sont aujourd'hui énormes. Cela pose plus globalement la question de...